Enfermedades inflamatorias intestinales

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Enfermedades inflamatorias intestinales

  1. 1. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 1Generalidades del Intestino Delgado Su función es la digestión y la absorción de los componentes de los alimentos unavez que salen del estomago. Este proceso conlleva múltiples factores estructurales,fisiológicos, endocrinos y químicos. Las secreciones exocrinas del hígado y del páncreaspermiten la digestión completa de las diversas partículas alimenticias, por ende el área desuperficie extendida de la mucosa del intestino delgado absorbe estas sustanciasnutritivas. El intestino delgado también representa el órgano endocrino más grande en elorganismo y es uno de los órganos más importantes de la función inmunitaria.Embriología El intestino primitivo se forma durante la 4ta semana de la gestación fetal humana.La capa endodérmica da origen al revestimiento epitelial y glandular digestivo del tubodigestivo y el mesodermo esplácnico que rodea al endodermo origina el tejido conjuntivomuscular y las diversas capas del intestino. En la 9na semana de gestación el intestino esta revestido por una lamina de célulascuboidales e inicia la formación de vellosidades. La formación de criptas comienza en la 10ma – 12va semana de gestación, y es el sitio derenovación celular y proliferación continua. Se diferencian 4 tipos de células: 1. Enterocitos: para la absorción que constituyen el 95 % de la población celular. 2. Células Caliciformes: secretan moco. 3. Células de Paneth: secretan lisozima, factor de necrosis tumoral y criptidinas. 4. Células Enteroendocrinas.Anatomía:El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta el ciego, mide de 270 a 290 cm; lalongitud duodenal mide 20 cm, la longitud del yeyuno mide de 100 – 110 cm y la del íleon150 – 160 cm. El yeyuno-íleon comienza en el ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz)el cual es apoyado por el ligamento de Treitz (pliegue peritoneal) hasta la válvula ileocecal. La diferencia entre yeyuno e íleon consisten en: • Por lo general el yeyuno ocupa el abdomen alto, en especial a la izquierda, está en contacto con el páncreas, bazo, colon, riñón izquierdo y glándula suprarrenal del mismo lado. • El yeyuno constituye las 2/5 partes proximales, mientras que el íleon representa las 3/5 partes.
  2. 2. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 2 • Suele haber más grasa en el mesenterio del íleon que en el yeyuno. • El yeyuno tiene una circunferencia mas grande, es mas grueso que el íleon, y solo una o dos arcadas emiten vasos rectos largos al borde mesentérico. • La irrigación del íleon puede contener de 4 a 5 arcadas separadas con vasos rectos más cortos. • La mucosa del intestino delgado se caracteriza por pliegues transversos (pliegues circulares) que sobresalen en la parte distal del duodeno y el yeyuno.Suministro Neurovascular y Linfático La irrigación de esta, con excepción del duodeno proximal que es irrigado porramas del tronco celiaco, proviene enteramente de la arteria mesentérica superior, que seorigina de la aorta abdominal (2 cm por debajo del tronco celiaco). Esta arteria sigue sutrayecto por delante del gancho del páncreas y la 3era porción del duodeno, donde sedivide para irrigar páncreas, duodeno distal, intestino delgado y el colon derecho. Las principales ramas de la arteria mesentérica superior son: Arteriapancreatodudodenal inferior, cólicas y arteria ilecólica, yeyunales e ileales; las que sedividen en 2 grupos: o Grupo superior: De cuatro a seis arterias destinadas a la flexura duodenoyeyunal y las primeras asas yeyunales. o Grupo Inferior: De seis a ocho arterias que irrigan al yeyuno e íleon restante. En el mesenterio estas arterias se anastomosan con sus vecinas formando arcos deprimer y segundo orden, de donde nacen los vasos rectos. Las ramas terminales son dos arterias ileales: la penúltima y la última arteria ileal. Drenaje venoso: Esta dado por la vena mesentérica superior, la cual se une a lavena esplénica por detrás del cuello del páncreas para formar la vena porta. La formación de la vena mesentérica superior se presenta por la unión de las venashomónimas a las arterias. La inervación es proporcionada por divisiones simpáticas y parasimpáticas delSistema Nervioso Autónomo, que a su vez proporciona los nervios eferentes al intestinodelgado. Las fibras parasimpáticas se derivan del vago y atraviesan el ganglio celiaco yafectan secreción, motilidad y todas las fases de la actividad intestinal. Las fibrassimpáticas provienen de 3 series de nervios esplácnicos y tienen sus células ganglionaresen un plexo que rodea la base de la arteria mesentérica superior. Los impulsos motoresafectan la motilidad de los vasos sanguíneos y la secreción intestinal.
  3. 3. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 3 Los linfáticos se observan en depósitos sobre todo en las Placas de Peyer, quedrenan en los ganglios regionales adyacentes a las arcadas arteriales mesentéricas, quefluyen hacia la cisterna del quilo y luego asciende al conducto torácico. El drenajelinfático constituye una vía importante para el transporta de lípidos absorbidos hacia lacirculación como también desempeña una función importante en la defensa inmunitaria yen la diseminación de las células que se originan en canceres de intestino.Capas intestinalesLa pared intestinal consta de 4 capas: 1. Serosa: La mas externa formada por peritoneo visceral. 2. Muscular: Consta de dos capas: longitudinal externa delgada y circular interna gruesa. Entre estas dos capas se encuentran células ganglionares del plexo mientérico (de Auerbach) que emite fibras neurales hacia ambas capas. 3. Submucosa: Es el componente más fuerte y contiene un extenso plexo de fibras nerviosas y ganglionares (plexo de Meissner). 4. Mucosa: Tiene tres capas: muscular, lamina propia y epitelial, que cubre a su vez las vellosidades y reviste las criptas.Fisiología El proceso complejo de digestión y absorción final de sustancias nutritivas, agua,electrolitos y minerales es la principal función del intestino delgado. El estomago inicia elproceso de digestión de los sólidos que son descargadas al duodeno, donde las enzimaspancreáticas, la bilis y las enzimas del borde en cepillo continúan el proceso de digestión yla absorción final a través de la pared intestinal.Motilidad Las partículas alimenticias son propulsadas a través del intestino delgado por unaserie complejas de contracciones musculares. La Peristalsis consiste en contraccionesintestinales que pasan en sentido aboral a una velocidad de 1 – 2 cm/segundo. La principalfunción de la Peristalsis es el movimiento del quimo intestinal a través del intestino Enfermedades Inflamatorias Intestinales Son trastornos crónicos en los que se inflama el intestino, ocasionando a menudoretortijones abdominales recurrentes y diarrea.
  4. 4. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 4 Los dos tipos de enfermedad inflamatoria del intestino son la enfermedad deCrohn y la Colitis ulcerosa, que tienen muchas similitudes, siendo a veces difícil distinguiruna de otra. No se le conoce la causa de estas enfermedades. Enfermedad de Crohn Es un padecimiento granulomatosa crónica del sistema digestivo cuya causa sedesconoce. Puede afectar cualquier parte del sistema digestivo desde la boca hasta el ano,pero es muy común que afecte al intestino delgado y el colon. El primer caso documentado de enfermedad de Crohn fue descrito por Morgagnien 1761. En 1913 el cirujano escocés Dalziel describió 9 casos de enfermedad inflamatoriaintestinal. Sin embargo, es en el escrito crucial en el año 1932 cuando Crohn, Ginsburg yOpenheimer publicaron un informe donde se obtuvo una descripción clara y completa dela propia enfermedad. Los diferentes términos para describir este proceso patológico, son: Ileitis regional,Colitis segmentaria, Enteritis transmural y Enteritis granulomatosa, pero debido a susmúltiples apariencia clínicas y ya que la enfermedad no esta limitada al íleon terminal, entodo el mundo se acepta el termino de Enfermedad de Crohn.Incidencia y Epidemiología La enfermedad de Crohn es el padecimiento quirúrgico primario más frecuente delintestino delgado, con una incidencia anual de cerca de tres a siete casos por 100,000habitantes, la frecuencia mas elevada en Norteamérica y en el norte de Europa. Laenfermedad de Crohn ataca principalmente a adultos jóvenes en el segundo y tercerdecenio de vida. Esta enfermedad es más común en residentes urbanos y aunque en losinformes previos se sugería una predominancia un poco mas elevada en las mujeres, losdos géneros son afectados con la misma frecuencia. El riesgo de desarrollar enfermedadde Crohn es casi dos veces mas alto en fumadores que en no fumadores. Es pocofrecuente en la raza negra.Etiología Sigue sin conocerse la causa de la enfermedad de Crohn. Se ha propuesto una seriede causas potenciales y las posibilidades mas factibles son infecciosas, inmunológicas ygenéticas. Otras posibilidades que son aceptadas son los factores ambientales yalimentarios, tabaquismo y factores psicosociales. Las causas infecciosas reciben gran interés porque incluyen Mycobacterias, enespecial Mycobacteria Paratuberculosis y M. Avium y además se han asociado causaspotenciales que incluyen al virus del Sarampión y Yersenia Enterocolitica.Anatomía Patológica
  5. 5. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 5 La enfermedad de Crohn es un padecimiento inflamatoria transmural que serelaciona con grados variables de fibrosis. Puede afectar cualquier porción del tubodigestivo pero los sitios más comunes de presentación son el intestino delgado y el colon.La afección del colon y del intestino delgado se ha presentado en cerca de 55% de lospacientes. El 30% presenta únicamente enfermedad del intestino delgado y en 15% laenfermedad al parecer esta limitada al intestino grueso. El proceso patológico esdiscontinuo y segmentario. En individuos con enfermedad colonica, es característico quela enfermedad de Crohn respete el recto, lo que ayuda a distinguirla de la colitisulcerativa. Características microscópicas: se va a observar edema intenso de mucosa ysubmucosa, la primera lesión patológica es una ulcera aftosa superficial, luego laulceración se torna mas intensa y se presena inflamación transmural completa. Lareacción inflamatoria se caracteriza por edema e hiperemia intensa, linfagiectasia,infiltración notables de células mononucleares e hiperplasia de folículos linfoides. Características macroscópicas: en la intervención quirúrgica se observan asas deintestino engrosadas de color rosa-grisáceo o rojo-purpura mate, con áreas de exudadoblanco-grisáceo, viscoso o fibrosis de la serosa. Un hallazgo notable en la operación deeste padecimiento es una envoltura extensa de grasa originada por el crecimientocircunferencial de la grasa mesentérica alrededor de la pared del intestino.Manifestaciones Clínicas Se presenta a cualquier edad, pero el paciente típico es un adulto joven que seencuentra en su segundo o tercer decenio de vida, pero en la mayoría de los casos sepresenta antes de los 40 años. El inicio de la enfermedad es a menudo insidioso, con unaevolución lenta y prolongada. Es característico que existan periodos sintomáticos deduración variable. Con el tiempo, los periodos sintomáticos gradualmente se vuelven más frecuentes,más graves y de duración mas prolongada. El síntoma más común es el dolor abdominalintermitente tipo cólico, que con frecuencia se observa en la parte inferior del abdomen.Sin embargo el dolor puede ser mas grave y estar circunscrito y semejar los signos ysíntomas de la apendicitis aguda. La diarrea es el siguiente síntoma mas frecuente y se presenta, por lo menos demanera intermitente, en casi un 85% de los pacientes. Los síntomas sistémicos no específicos incluyen febrícula, perdida de peso, perdidade la fuerza y malestar.Principales Complicaciones
  6. 6. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 6 Las principales complicaciones son la obstrucción intestinal y la perforación. Laobstrucción ocurre como resultado de lesiones fibrosantes crónicas y estrechamiento dela luz intestinal, puede ser parcial o completa. Las perforaciones libres hacia la cavidad peritoneal que conducen a una peritonitisgeneralizada pueden presentarse en las personas con enfermedad de Crohn, pero estapresentación es rara. Es más común que las fístulas y abscesos ocurran entre los sitios deperforación y órganos adyacentes, como asas de intestino delgado y grueso, vejiga,vagina, estomago y a veces piel. La enfermedad de Crohn crónica predispone al cáncer tanto del intestino delgadocomo del colon. El riesgo relativo para el adenocarcinoma del intestino delgado en laenfermedad de Crohn es por lo menos 100 veces mayor que en los sujetos con controlequiparables. Las enfermedades peri anales (fisura, fístulas, estenosis o abscesos) soncomunes y ocurren en 25% de los casos de enfermedad de Crohn limitada al intestinodelgado, en 41% de los pacientes con íleo colitis y en 48% de aquellos con afeccióncolonica sola. La enfermedad peri anal es la única manifestación de presentación en 5% delos enfermos y antecede al inicio de la enfermedad intestinal en meses o incluso años. Sesospecha enfermedad de Crohn en todo sujeto con múltiples fístulas peri anales múltiples,crónicas o recurrentes. Las manifestaciones extraintestinales, se presentan en un 30 % de los pacientes,incluyen artritis, artralgia, iritis, hepatitis, pericolangitis, eritema nodoso y piodermagangrenoso.Diagnostico Las modalidades diagnosticas mas utilizadas incluyen estudios con bario comocontraste y examen endoscópico, también se utilizan Radiografías, TAC de abdomen,Resonancia magnética y ultrasonografía, sigmoidoscopia y colonoscopia.Diagnostico Diferencial 1. La inflamación bacteriana, como la ocasionada por Salmonella, Shiguella y tuberculosis intestinal. 2. Las infecciones por protozoarios, como amebiasis. 3. El síndrome de intestino irritable. 4. Colitis ulcerativa, colitis por radiaciones, trastornos vasculares, enfermedad Diverticular, carcinomas y colitis por fármacos.Tratamiento no Quirúrgico No hay curación para la enfermedad de Crohn, de manera que tanto el tratamientomédico como el quirúrgico son más que nada paliativos y se orientan al alivio de lasexacerbaciones agudas o las complicaciones de la enfermedad. 1. Antibióticos intraluminales: Sulfasalacina (azulfidine).
  7. 7. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 7 2. La corticosteroides: Prednisona. 3. Los agentes inmunosupresores: Azatioprina y 6- Mecaptopurina.Tratamiento Quirúrgico La mayoría de los sujetos con enfermedad de Crohn requiere cirugía en algúnmomento durante la evolución de su padecimiento. En los individuos con más de 20 añosde enfermedad la probabilidad acumulada de intervención quirúrgica es de un 78%. Lasindicaciones para la operación están limitadas a complicaciones que incluyen obstrucciónintestinal, perforación intestinal con formación de fistula o absceso, perforación libre,hemorragia gastrointestinal, complicaciones urológicas, cáncer y enfermedad perianal. Losniños con enfermedad de Crohn y síntomas sistémicos resultantes se benefician con laresección. El tratamiento operatorio en pacientes con enfermedad de Crohn debe dirigirseespecíficamente a la complicación y solo se reseca el segmento intestinal afectado por elproceso que causa la complicación. Aun cuando zonas adyacentes del intestino esténclaramente enfermas, deben ignorarse. La cirugía laparoscópica puede ser factible en aquellos con abscesos circunscritos,fistulas intraabdominales simples y enfermedad recurrente perianastomica.Tratamiento de Problemas EspecíficosObstrucción Es la indicación más común para el tratamiento quirúrgico. Se requiere laintervención quirúrgica en casos de obstrucción compleja y en pacientes con obstrucciónparcial que se resuelve con el tratamiento no quirúrgico. El tratamiento de elección es laresección del segmento afectado con reanastomosis primaria. Esto implica resección ensegmentos y anastomosis primaria de un corto segmento de Íleon si este es el sitio de lacomplicación. En algunos individuos con obstrucción debida a estenosis, una opción consiste enllevar a cabo una estenosplastia que efectivamente ensanche la luz pero que evite laresección intestinal.Hemorragia Gastrointestinal La frecuencia de hemorragia es más común en pacientes que afecta al colon másque al intestino delgado. Al igual que con las otras complicaciones, es necesario resecar elsegmento afectado y restablecer la continuidad intestinal.Enfermedad Colorrectal Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son faltas de respuesta altratamiento médico o complicaciones de Colitis de Crohn.
  8. 8. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 8Pronóstico Las operaciones dirigidas a la enfermedad de Crohn no son curativas. Proporcionana los enfermos alivio sintomático a menudo importante. Se detectan datos endoscópicosde recurrencia en aproximadamente 70% de los pacientes al cabo de un año de laoperación y en 85% hacia los 3 años. Las tasas de mortalidad estandarizadas son más elevadas en aquellos cuyaenfermedad comenzó antes de los 20 años de edad y en los que han tenido la enfermedadpor más de 13 años. Los estudios de supervivencia a largo plazo han sugerido que losindividuos con la enfermedad de Crohn tienen una taza de mortalidad que esaproximadamente de 2 a 3 veces más alta que la observada en la población general. Colitis ulcerosa La Colitis ulcerosa es un proceso crónico en la que el intestino grueso se inflama yulcera, provocando diarrea con sangre, retortijones y fiebre. También llamada Colitisulcerativa mucosa y Colitis ulcerativa idiopática. La Colitis ulcerativa se identifico desde elsiglo XIX cuando se publicaron varios casos en Hospitales de Londres. Lockhart-Mummeryy Morson publicaron la invasión del colon por inflamación transmural, diferenciando laEnfermedad de Crohn de la Colitis ulcerativa.Incidencia y Epidemiologia Esta enfermedad puede comenzar en cualquier década de la vida, pero la edadmás común es entre los 15 y los 35 años y afecta con mayor frecuencia a hombres. Unaminoría de los afectados sufre su primer ataque entre los 50 y los 70 años. El tabaco seconsidera un factor protector para la Colitis ulcerosa.Etiología La etiología de esta enfermedad es de causa desconocida, pero se le atribuyendiversos factores como:1. Factores genéticos. Son apoyados por datos epidemiológicos y por la asociación más frecuente con ciertos HLA, como el HLA-BW35 y DR2.2. Factores autoinmunes. Considerado que en el 60% de los casos presentan un suero anticitoplasma de los neutrofilos.3. Posible existencia de anormalidades estructurales en las células intestinales que las predispongan a la acción de agentes infecciosos o toxinas.4. Posibilidad de un aumento de la permeabilidad intestinal.5. Se ha sugerido que intervengan agentes infecciosos, pero no se han demostrado.Anatomía patológica
  9. 9. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 9 A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa generalmente no afectaal grosor completo de la pared intestinal y nunca al intestino delgado. La enfermedad suele comenzar en el recto o en el colon sigmoideo, extendiéndosede forma parcial o total por el intestino grueso. Afecta fundamentalmente a la mucosa, yen casos graves, a la parte superficial de la submucosa. En el 25% de los casos, la enfermedad está limitada al recto, 25 a 50% recto ysigma o colon descendente, y en un tercio, la enfermedad se extiende proximalmente alángulo esplénico, incluso produciendo una pancolitis. Sólo se afecta el colon, aunque ocasionalmente en pacientes con pancolitis puedeafectarse el íleon terminal. La lesión es siempre continua, de forma que no hay zonassanas dentro del área afectada. Histológicamente los cambios precoces son: congestión vascular con aumento decélulas inflamatorias en la lámina propia y distorsión de las criptas de Lieberkühn. En lafase activa, las células inflamatorias son polimorfonucleares que se acumulan cerca delepitelio e invaden las criptas, concentrándose en la luz y formando microabscesos, que asu vez pueden romperse en su vértice vertiendo su contenido a la luz intestinal o hacia subase, facilitando entonces la necrosis y el desprendimiento de la mucosa suprayacente yprovocando úlceras superficiales que se extienden hasta la lámina propia. Los cambios endoscópicos, en los casos leves, consisten en una ausencia del patrónvascular normal de la mucosa con fina granularidad, hemorragias puntuales y exudaciónde moco. Los moderados consisten en granulación gruesa, ulceraciones puntuales,hemorragias confluentes con mayor cantidad de moco; todo ello puede progresar hastaformar gruesas ulceraciones con hemorragias espontáneas y exudación de pus. Alcicatrizar, el patrón vascular puede aparecer distorsionado, y en casos avanzados,aparecen pólipos inflamatorios aislados o múltiples. En casos muy severos o con megacolon tóxico, la inflamación y necrosis seextiende por debajo de la lámina propia para alcanzar la submucosa y las capasmusculares, con gran riesgo de perforación. Tras larga evolución, suelen aparecer zonasde displasia que predisponen al desarrollo de adenocarcinoma. Cerca del 10% de las personas que parecen estar afectados de colitis ulcerosa sufreun único ataque. Sin embargo, algunos de estos casos pueden deberse a una infección nodetectada, más que a la propia patología.
  10. 10. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 10Diferencia entre la Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa Segmentaria Continua Recto preservado Afectación rectal Mucosa ulcerada o en empedrado Mucosa granular Fisuras y fistulas No fisuras ni fistulas Transmural Hasta la submucosa Serositis Serosa normalManifestaciones Clínicas Los síntomas dependen de la extensión y de la gravedad de la inflamación. Lafragilidad de la mucosa provoca sangrado con facilidad, lo cual explica la rectorragia. Lospacientes con proctitis presentan sangrado rectal y eliminación de moco y pus. Laconsistencia de las heces es variable e incluso puede estar estreñido y dependiendo de laextensión de la afección puede aparecer diarrea en general sanguinolenta. Un ataque puede ser súbito e intenso, produciendo diarrea violenta, fiebre alta,dolor abdominal y peritonitis. El paciente presenta debilidad, falta de apetito, pérdida depeso y lo más frecuente es que los ataques comiencen gradualmente y que la personasienta una necesidad urgente de defecar, retortijones leves en la región baja delabdomen, y sangre y moco presentes en las heces. Cuando la enfermedad se limita al recto y al colon sigmoideo, las heces pueden sernormales o bien duras y secas; sin embargo, durante las deposiciones, o entre las mismas,se expulsa por el recto moco acompañado de un gran número de glóbulos rojos y blancoso pus. Si la afección se extiende más arriba por el intestino grueso, las heces se vuelvenmuy blandas y el paciente puede tener de 10 a 20 evacuaciones al día. Va a presentar retortijones intensos y espasmos rectales, angustiosos y dolorososque se acompaña de urgencia de defecar. No se alivia durante las noches.
  11. 11. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 11ComplicacionesHemorragia Es la más frecuente, a menudo causa anemia por déficit de hierro. En un 10% de losafectados, existe un primer ataque progresivo y grave, con hemorragia masiva,perforación o infección diseminada.Colitis Tóxica Complicación grave en la que se daña la totalidad del grosor de la pared intestinalesta lesión causa un íleo dinámico o íleo paralitico y se desarrolla una distensiónabdominal. Conforme empeora la colitis toxica, el colon pierde su tono muscular y en elplazo de días comienza a dilatarse. Las radiografías de abdomen muestran gas dentro dela porción del intestino paralizado. Cuando el colon se distiende exageradamente, seconoce como megacolon toxico. El estado general del afectado es grave y puede tenerfiebre alta y dolor abdominal espontáneamente o a la palpación y un aumento en elrecuento de glóbulos blancos.Cáncer de Colon El riesgo de este es más alto en las personas con colitis ulcerosa extensa y de largaevolución.Complicaciones Extraintestinales Al igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa se acompaña de trastornosque afectan a otras estructuras del cuerpo. Cuando la colitis ulcerosa causa unareactivación de los síntomas intestinales, produce artritis, Episcleritis, conjuntivitis, iritis,eritema nodoso y Pioderma gangrenoso. Cuando esta no genera síntomas intestinalesproduce espondilitis Anquilosante, Sacroileitis y uveítis. La mayoría de los pacientes con colitis que presentan afectación vertebral osacroilíaca tienen también signos de uveítis, y viceversa. Estos trastornos pueden precedera la colitis en muchos años e incluso aparecer sin una enfermedad intestinal coexistenteen familiares de pacientes con colitis. Además, tanto la espondilitis anquilosante como lauveítis, se acompañen o no de colitis, presentan una asociación muy estrecha con elantígeno HLA-B27. Estas observaciones sugieren la existencia de un solapamientogenético entre la colitis, la espondilitis, la uveítis y el genotipo B27.
  12. 12. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 12 Las personas afectadas de la enfermedad en su forma grave pueden padecerenfermedades hepáticas pero alrededor del 1 al 3% presentan síntomas. La enfermedad hepática puede manifestarse en forma de hígado graso o, de modomás grave, como hepatitis crónica activa, colangitis esclerosante primaria o cirrosis.La colangitis esclerosante primaria es una complicación detectada con frecuenciacreciente, en particular en los pacientes en los que la colitis se inició a una edad temprana.Se diagnostica con la colangiografía retrógrada endoscópica mejor y mas factible que conla biopsia hepática. Una posible complicación tardía de este trastorno asociado a la colitises el cáncer de las vías biliares que puede aparecer hasta 20 años después de lacolectomía. Más del 50 % de los casos de colangitis esclerosante primaria ycolangiocarcinoma de los países occidentales se producen en pacientes con colitisulcerosa.Diagnostico Los síntomas del paciente y un examen de las heces ayudan a establecer eldiagnostico. Análisis de sangre que ponen de manifiesto la presencia de anemia, incremento delnúmero de glóbulos blancos, valor disminuido de la albumina y una velocidad desedimentación globular acelerada. La sigmoidoscopia confirma el diagnostico y la visualización de la intensidad de lainflamación. Aunque es necesaria una colonoscopia completa para evaluar la extensión yen algunos casos facilitar la diferenciación con la enfermedad de Crohn. Una radiografía del abdomen puede indicar la gravedad y la extensión de laenfermedad.Diagnostico Diferencial Debe realizarse con varias enfermedades infecciosas, como Mycobacterium avium,C. difficile, C. yeyuni o amebiasis, V. Cholerae, Citomegalovirus, Colitis isquémica, Colitisinducida por medicamentos (AINES), Colitis post irradiación, Colitis por diversión,Diverticulitis aguda.Tratamiento no Quirúrgico El tratamiento va dirigido a controlar la inflamación, reducir los síntomas yreemplazar la perdida de líquidos y nutrientes.
  13. 13. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 13 Debe evitarse el consumo de frutas y vegetales crudos para reducir las lesiones delrevestimiento inflamado del intestino grueso. Dieta libre en productos lácteos paradisminuir los síntomas. Administración de suplementos de hierro para compensar lasanemias. Para la diarrea leves administrar fármacos anticolinérgicos o loperamida, si ladiarrea es intensa dar difenoxilato o tintura de opio alcanforada o codeína, yantidiarreicos para evitar un megacolon toxico. Sulfasalacina y aminosalicilatos (Mesalamina, Olsalazina y Balsalacida) sirven parael tratamiento de mantenimiento de la Colitis ulcerosa, una vez ha remitido el broteagudo y para prevenir las recidivas postoperatorias. Antibióticos se utiliza sobre todo el Metronidazol, se utilizan en las formas severascon el fin de mejorar el pronóstico en caso de perforación. Sin embargo alrededor del 50% de estos pacientes requieren tratamientoquirúrgico.Tratamiento Quirúrgico Las indicaciones para cirugía incluyen enfermedad activa que no responde altratamiento medico, riesgo de cáncer y hemorragia grave. La Colitis toxica es una urgencia. Tan pronto se detecta que puede desarrollarse unmegacolon se suprimen los fármacos anti diarreicos, se mantiene al paciente en ayunoabsoluto, se le coloca sonda por la nariz hasta el estomago o intestino y se le conecta a unsistema de aspiración intermitente. Todos los medicamentos, líquidos y nutrientes se le administran por víaendovenosa. Si estas medidas no dan resultados se le realiza una cirugía de urgencia, queconsiste en eliminar todo o gran parte del intestino grueso. Si se detecta un cáncer serealiza una cirugía programada. La colectomía subtotal con ileostomía y fístula mucosa rectosigmoidea suele ser laintervención de elección, puesto que la proctocolectomía total con resecciónabdominoperitoneal supera lo que la mayoría de los pacientes en estado crítico puedentolerar. El muñón rectosigmoideo puede resecarse más adelante o bien puede procedersea la exéresis de su mucosa y anastomosis ileorrectal mediante la técnica de pullthrough con o sin reservorio intestinal intrapélvico. En cualquier caso, no debe permitirse
  14. 14. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 14que se mantenga de forma indefinida el muñón rectal intacto dado el riesgo de activaciónde la enfermedad o degeneración maligna. La cirugía electiva está indicada para las displasias mucosas de alto grado o lasospecha clínica de carcinoma, para todas las estenosis sintomáticas, para el retraso delcrecimiento en los niños o, más a menudo, en los casos de enfermedad crónica rebelde altratamiento que conducen a invalidez o dependencia de dosis altas de corticoides. La colitis ulcerosa se cura con la extirpación quirúrgica total del colon y del recto.La consecuencia de este procedimiento es que el paciente debe vivir con una ileostomíapermanente.Procedimientos Quirúrgicos Alternativos La proctocolectomía total cura de forma permanente la colitis ulcerosa crónica. Laileostomía permanente ha sido la contrapartida tradicional de esta curación, aunquehabitualmente se opta por diversas intervenciones alternativas (p. ej., la ileostomíacontinente o, sobre todo, técnicas de reversión endorrectal) en el intento de evitar lanecesidad de una bolsa externa.Criterios Clínicos de la EnfermedadCriterios de Truelove y Witts: • Leve: o Menos de 4 deposiciones por día con sangre asociada o sin ella. o Sin alteraciones sistémicas. o Eritrosedimentación normal. • Moderada: o Más de 4 deposiciones por día con sangre. o Evidencias de trastornos sistémicos:  Fiebre.
  15. 15. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 15  Taquicardia.  Anemia. o Eritrosedimentación mayor de 30.Criterios Sigmoidoscopicos: 0. Mucosa normal. 1. Perdida del patrón vascular. 2. Mucosa granular, no friable. 3. Fiabilidad al frotar. 4. Sangrado espontaneo, ulceración.Criterios Histopatológicos: • 1: o Ausencia de inflamación clínica. o Ausencia de las criptas. o Destrucción del epitelio. • 2: o Inflamación leve a moderada:  Edema.  Aumento de la vascularidad.  Epitelio intacto. • 3: o Inflamación severa:  Infiltrado denso de células inflamatorias agudas.  Abscesos de las criptas.  Exudado purulento.Pronóstico
  16. 16. Enfermedades Inflamatorias Intestinales 16 Un episodio inicial rápidamente progresivo puede ser fulminante en alrededor del10 % de los pacientes, con complicaciones de hemorragia masiva, perforación o sepsis ytoxemia. En otro 10 % de los pacientes puede haber una recuperación completa despuésde un único episodio. La incidencia del cáncer de colon aumenta cuando está afectado todo el colon y laenfermedad dura más de 10 años, cualquiera que sea su actividad. Después de 10 años, elriesgo de cáncer en la colitis ulcerosa generalizada es de 0,5-1. El riesgo aumentasignificativamente con la extensión de la colitis por encima del colon sigmoides, aunqueno afecte la totalidad del colon. El hallazgo de una displasia mucosa de alto grado, o incluso de bajo grado, enpresencia de una lesión o masa macroscópica constituye una clara indicación para lacolectomía, puesto que la probabilidad de un carcinoma colorrectal concomitante oinminente se sitúa entre el 30 y el 80 %.Los pacientes con una proctitis ulcerosa localizada tienen el mejor pronóstico. Lasmanifestaciones sistémicas graves, las complicaciones tóxicas y la degeneración malignason poco probables, y la extensión de la enfermedad sólo se produce en el 10 % de loscasos.

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