Clase completa de neurologia pdf

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Clase completa de neurologia pdf

  1. 1. Clase 1 de neurología Dr. Velázquez Jueves, 15 de septiembre 2011 Lo que vamos a aprender en este curso es, a cómo abordar un paciente ensentido general, a cómo hacer un examen neurológico, en un paciente con unapatología X, pero también, a cómo hacer un examen neurológico en un paciente conuna enfermedad neurológica propiamente dicha. Cuando ustedes se enfrenten a un paciente con una enfermedad, por ejemplo auna neurológica, como estas dan muchos signos positivos a simple vista,generalmente el médico que no tiene mucho conocimiento acerca de estas se asusta. Y por ejemplo vamos a suponer, que “Le llega un paciente que no mueve lasextremidades, de la cintura hacia abajo o un paciente que llego con un hemicuerpoparético (es decir paralizado) o un paciente convulsionando que se desmaya, conhisteria. Esta clase nos va ayudar a nosotros a aprender a diferenciar, cuando es, unaenfermedad neurológica y cuando es una histeria. Entonces aquí vamos a conocer lasenfermedades más frecuentes por lo cual esos pacientes van acudir al médico. La neuroanatomía y la neurología son importantes, porque tu puedes tener unpaciente con un déficit de cualquier cosa y puede vivir con eso, pero uno no puedevivir sin cabeza, por lo tanto la cabeza es el computador del cuerpo humano ydebemos conocer al máximo las funciones, porque todas las funciones del organismo,sin excepciones tienen relación, desde las hormonas que no se ven, hasta los huesos. Cuando nosotros vamos a valorar un paciente con una enfermedadneurológica, le realizamos un examen neurológico. La evaluación comienza, tanpronto nosotros nos ponemos frente al paciente, es decir inmediatamente el pacienteabre la puerta, si lo vemos normal perfecto, pero normalmente hay algo que nos llamala atención. Comienza con la historia clínica, en sentido general, con la inspección, aunqueyo no estoy hablando todavía del examen físico, se comienza con la inspección, pero,inmediatamente usted se pone en contacto con el paciente, lo mira y siempre debehaber algo que le llame la atención, ya sea la marcha, alguna posición con la cualllegue o los ojos, que los tenga viscos, lo que se conoce como (estrabismo) etc. oquizás no le llame la atención nada, porque hay pacientes en los que hay que ir unpoquito más allá para ver qué es lo que tienen. Vamos a hacer una historia clínica igual que en un paciente normal, como leenseñaron en semiología. Vamos a realizar la anamnesis o historial clínica, con datos
  2. 2. generales, nombre, edad etc. La edad es importante, porque no es lo mismo evaluarun paciente por encima de 14 años, que un paciente por debajo de 14 años, porqueen un paciente por debajo de 14 años, hay que preguntarle a la madre, porquegeneralmente llegan con su madre a esa edad, entonces se le pregunta a la madre losantecedentes perinatales de ese paciente, los antecedentes del desarrollo, ya porencima de los 14 a 15 años, se le da importancia también porque de esto va adepender, el descubrir la patología que este tenga y ayuda a entender los síntomasque el paciente este presentando en ese momento. También es importante el estatusmarital, porque no es lo mismo un paciente soltero, que uno casado, por ejemplo, siun paciente me llega a mí, de 35 a 45 años, con muchos dolores de cabeza, que nopuede dormir, que llega con insomnio, que llega con depresión, llora mucho, estepaciente vive con su mama (jamona), entonces… ¿Qué pasa?... Que la calidad de vida de las personas solteras, añosas es diferente, es másbaja que la calidad de vida de una mujer de esa misma edad, pero que sea casada, noes el mismo control emocional. También debemos preguntarle al paciente sobre suocupación. Hay que preguntarle ¿En que usted trabaja? Porque si me llega unapersona de 45 años, con las mismas condiciones que mencionamos anteriormente,cuando yo le pregunto ¿que usted hace?, ella dice, yo soy ama de casa ¿cuánto hijos tútienes? y me contesta 5, pues ya uno sabe que la mujer esta estresada, con muchapresión en el trabajo, en la casa y con los hijos. Aparte de eso, con relación a la ocupación, podemos hablar de una persona quellegue con dolor de espalda, cojeando a la consulta, tu le preguntas, ¿en que trabajas?y te dicen yo soy mecánico o yo cargo sacos, entonces inmediatamente, no es que unova hacer un diagnostico sin evaluar a ese paciente, pero ya uno se va orientadodependiendo de la ocupación que tenga el paciente. Los síntomas igual que en la semiología. ¿cómo comenzaron? Por eso hoyquería comenzar con el dolor de cabeza, porque es el síntoma numero uno deconsulta a nivel mundial no solamente de los neurólogos sino de las consultas generales.Entonces como es, el síntoma más frecuente, nosotros debemos de saber, de ese dolorde cabeza, varias cosas y se hacen algunas preguntas, como por ejemplo…¿Cuándo comenzó?Es una de las preguntas más importantes, porque no es lo mismo una cefalea quecomenzó, cuando la doña estaba lavando, a una cefalea que comenzó hace 15 días, auna cefalea que la paciente la tiene desde que era joven, pero que es esporádica, o seaque viene y que va.Entonces con relación al dolor de cabeza se hacen preguntas porque ninguno es igual,debido a que por ejemplo, un dolor de cabeza que inicia en horas de actividad, cuando
  3. 3. la paciente esta lavando, planchando, peleando con los muchachos, este dolorcomenzó brusco e intenso y no se ha quitado en el transcurso del día, que por elcontrario va aumentando, eso debe ser muy sugestivo o prenderle a usted la bombillade que podría ser una ruptura de un aneurisma a nivel cerebral, eso es cuando eldolor es agudo e intenso.Un dolor de aproximadamente 8-15 días, que se acompaña de nauseas, fiebre ymalestar general, puede ser una cefalea tensional, puede ser una sinusitis o puede seruna cefalea secundaria. Las cefaleas secundarias son generalmente secundarias a unaotitis, a una amigdalitis, una infección de los riñones, que está a propósito da muchacefalea, característicamente una cefalea de meses de evolución.Ejemplo:Doctora a mi me da dolor de cabeza por lo menos 6-8 veces al mes o en la semana meda varias veces y se acompaña de mareo o se acompaña a veces de una sensacióncomo nauseas o siento el estomago raro a veces vomito con el dolor, me molesta la luz,me molestan los sonidos fuertes y se me mejora con el sueño…¿Qué le hace pensar eso a ustedes?.............MigrañaO una paciente te dice, Doctora yo tengo un dolor de cabeza, que yo no lo aguanto, escomo si tuviera un cinturón que me apretara y se me irradia al cuello y cuando yoestoy leyendo el libro de Gayton, ahí es cuando me da más. Entonces es una cefaleatensionar, porque todos estamos sometidos a tensión y por lo tanto el dolor decabeza tensionar generalmente es opresivo porque el cráneo tiene músculos y estos setensan y los del cuello también.¿Cuando comenzó el dolor?Es bueno preguntarlo, para uno más o menos irse ubicando, porque uno comomédico, cuando tiene un paciente en frente, con un dolor de cabeza normal, vaorganizando lo que el paciente te dice, lo que tu encuentras y lo que encuentras conlos estudios Entonces aparte de eso vamos a preguntar¿Cómo comenzó?Si fue una cefalea abrupta, si fue una cefalea de tipo insidiosa que (significa que fuecomenzando paulatinamente) o si fue una cefalea esporádica, que es aquella que dacada cierto tiempo.¿Donde es la localización en la cabeza?Generalmente yo le pregunto ¿Donde es que te duele? ¿En qué parte? no es lo mismouna cefalea frontal o bi-temporal, que una cefalea holo-craneana, a una cefalea connucalgia, a una cefalea hemicraneana, cada una tiene sus características.
  4. 4. Por ejemplo la cefalea hemocraneana son características de la migraña. La cefaleaholocraneana irradiada al cuello de tipo opresiva, generalmente es característica de lacefalea tensional. La cefalea en forma de calambre en el cuello es cefalea tensional.La cefalea holo craneana, que generalmente se acompaña de nauseas, vomito y quedespierta al paciente cuando esta acostado, generalmente es característica dehipertensión endocraneana, es decir aumenta el liquido cefalo raquídeo, por la razónque sea, eso da mucho dolor.¿Cuáles son los síntomas acompañantes de la cefalea? -Nauseas -Mareos -Vomitos -Fotofobía -Sonofobía -Malestar gástricoEstos dan generalmente para la migraña pero si esa cefalea se acompaña de fiebre,usted debe investigar un foco infeccioso obligatoriamente, porque ojo… paciente condolor de cabeza y con fiebre no cierre los ojos y lo mandes para la casa, dependiendode la intensidad del dolor de cabeza y de otro síntoma acompañante, aparte de lafiebre, entonces usted debe hacerle analítica, porque si usted le encuentra a esepaciente una rigidez de nuca, ¿qué le da eso a pensar? Cefalea, fiebre y rigidez de lanuca… Meningitis, entonces la fiebre con cefalea, puede ser por una infección propiadel sistema nervioso o puede ser porque la cefalea sea secundaria a un problemasistémico, como infecciones de los riñones, de las vías urinarias, ya que estás danmucha cefalea y muy intensa, generalmente una cefalea holo-craneana.También aparte de eso las vaginitis, pero que las vaginitis o en los procesos pélvicosinflamatorios generalmente hay dolor pélvico, es decir siempre va haber otrossíntomas que te orienten. Las infecciones de los oídos dan fiebre y dan dolor de cabezay acuérdense que las infecciones de oídos pueden dar meningitis también. Lasamigdalitis dan fiebre y dan dolor de cabeza y la sinusitis, en etapa aguda da muchacefalea, si no es una sinusitis etmoidal, se acuerdan ¿del etmoides? De la laminacribosa del, etmoides(la crista galli), ahí cuando hay una sinusitis de ese lado, se daun dolor de cabeza profundo; El paciente te dice Doctora, yo tengo un dolor decabeza pero yo no sé donde es y eso puede dar meningitis aparte de eso la cefalea poruna sinusitis maxilar generalmente el paciente tiene convulsiones. Son puntitos queustedes deben ir sacando al paciente dependiendo de los síntomas que el paciente levaya diciendo, usted va haciendo un abanico de posibilidades. Otro síntomaacompañante es la intensidad del dolor.
  5. 5. ¿Cómo es la intensidad del dolor?En cuanto a la intensidad nosotros generalmente la graduamos para adultos en unaescala del 1 al 10. Nosotros le preguntamos al paciente Del 1 al 10 ¿Cuánto es tu dolorde cabeza? una cefalea de un 50% ya uno sabe que generalmente es una cefaleacrónica, porque en un dolor agudo te da un 5%. Las migrañas te dan generalmente un7%. Las cefaleas tensionales te da un 9% y las cefaleas secundarias a problemaspropiamente del cerebro como en un tumor, una hemorragia cerebral, aneurismageneralmente son intensas van de 8 a 10%.En los niños nosotros tenemos varias formas de evaluarlo dependiendo de la edad yde las habilidades que tenga el niño, uno lo va observando mediante la interaccióncon el paciente entonces dependiendo de eso nosotros lo hacemos con caritas ¿Cómotú te sientes cuando tienes el dolor triste, te molesta, o te sientes incomodo, te dueleun poco o te sientes normal. Otra forma de hacerlo es con una escala del 1 al 3 paraniños de 7 años para abajo. Chico tu dolor de cabeza si es 1 es poquito, si es 2 es masde un poquito, más o menos si es 3 es muchísimo.1 = es poquito2 =es mucho3 =es muchísimo**generalmente me dicen 2¿La hora que se presento el dolor de cabeza?Generalmente la cefalea tensionar está relacionada con las horas de trabajo. Lamigraña esta relacionada con las horas fuertes del día como el medio día, dos, tres, 4de la tarde. Los tumores cerebrales o hipertensión endocreaneana generalmente, odespiertan al paciente, o el paciente se despierta con el dolor de cabeza y la cefalea dela hemorragia subaracnoidea no se cura o sea cuando hay algún problema propio delcerebro como meningitis, tumores, un hematoma subdural etc.¿Con que mejora el dolor de cabeza o síntoma?Si mejora con el sueño con un analgésico en específico si con el descanso.¿Cuáles son los síntomas desencadenante de la cefalea?Entonces ya luego que ustedes tiene al paciente, ustedes van hacer un abanico deposibilidades y van a entrar a los antecedentes del paciente, siempre tienen que
  6. 6. preguntar los antecedentes patológicos, como generalmente son personas mayores tule preguntas. -Antecedentes personales patológicos: si es epiléptico, hipertenso si le ha dado antes epilepsia, si le ha dado un Acv una trombosis cerebral, etc -Antecedentes de la niñez: si le dio sarampión, porque este tiene secuelas neurológicas, si ha tenido meningitis, otitis si ha tenido parotiditis. -Antecedentes familiares: de la mama, abuela siempre es bueno preguntar dependiendo del síntoma que tenga el paciente, si en la familia hay alguien cercano con ese mismo síntoma o ese padecimiento. Si yo tengo un paciente con trastorno de movimiento, entonces yo tengo que preguntar. Si hay un paciente que llega por convulsiones también hay que preguntar porque la mayoría de las enfermedades neurológicas son heredo familiares. La migraña también hay un componente familiar muy importante. -Antecedentes perinatales: como fue el embarazo, si fue a término, la edad de la mama porque no es lo mismo una mama de 15 años a una de 35 años por primera vez. Si el desarrollo del embarazo fue normal, recuérdense que la varicela es muy importante en el embarazo porque puede tener secuelas; La rubeola, toxoplasmosis porque el paciente puede hacer una toxoplasmosis congénita. Después cuando el niño nace, ¿fue parto o fue cesaría? si fue cesaría, porque le hicieron cesaría. Lo pusieron en incubadora, lloro, cuánto tiempo lo pusieron en incubadora. El parto, fue un parto bueno o un parto prolongado hubo que hacer mucha fuerza, maniobras, se quedo encallado, te entregaron el bebe de una vez, si no se lo entregaron de una vez se le prende el bombillito.Con relación al examen físico, como le decía horita es el mismo examen en sentidogeneral que un examen físico para otro tipo de paciente.La doctora salió del salón y entro caminando raro y nos pregunta ¿Que tiene esepaciente? El izquierdo hace como un semicírculo y en el miembro superior predomina los músculos de flexión mientras que en la miembros inferior predomina los músculos de extensión. Marcha hemiplejica Es una marcha en tijera o marcha espástica, que es propia de los pacientes. Existe la marcha de espasticidad solamente de los miembros inferiores, esta marcha es muy característica de la paresis espática tropical, que es a causa de un virus linfotropo humano.
  7. 7. Como les decía, en el examen completo ustedes siempre deben tomarle la presión alpaciente. No va haber examen neurológico sin tomarle la presión, sin auscultarle elcorazón, sin auscultarle los pulmones, es decir hay que hacerle un examen físicogeneral y ver el paciente detalladamente. Examen físicoEntrando ya a lo que es el examen nosotros vamos a ver las diferentes facies, laexpresión de la cara con que el paciente se pueda presentar.Tenemos varias facies de diferentes enfermedades una de las más comunes es lafacies del parkinsoniano o facies en mascara¿Por qué ocurre el Parkinson? Hay una depleción de las neuronas dopaminergicas, esdecir la dopamina se produce de mala calidad o se va dañado, las neuronas estándañadas también y lo que se produce va a estar dañado. La dopamina es la hormonatransmisora encargada para el control de los movimientos. Esta se caracteriza por queel paciente tiene amimia , no hay expresión facial, generalmente los pliegues sepierden, hay una dermatitis seborreica la que también se ve muy brillosa,generalmente el paciente tiene la boca un poco entreabierta y en algunos casos haysialorrea.Fascie del paciente hemipléjico: hay hemiplejias que ocupan la cara y otras que no,cuando son capsulares generalmente la capsula interna, afectan la cara, entonces elpaciente con hemiplejia yo lo acuesto, generalmente usted ve atonía de los músculosde la expresión facial del lado afectado, no hay surcos, estos se borran y se ve lafumada en pipa al respirar, que es cuando se inflan los cachetes y la boca estadesviada hacia el lado contra lateral. Generalmente no siempre hay desviaciónconjugada de la mirada es decir los dos ojos se van hacia el lado contrario del ladoenfermo.Nota: Hemiplejia: significa parálisis de un lado
  8. 8. Fascie del paciente miastenico (miasteni gravis): se ve una pseudotosis bilateral,la boca entre abierta y se pierden los gestos de la expresión facial el paciente se vecomo tonto.Diplejía facial en el paciente: plejia significa parálisis, entonces di, es doble, elpaciente va tener ambos lados de la cara paralizados. Es una afectación del nerviofacial, pero bilateral, en ambos lados de la cara, el paciente no puede sonreírse, nopuede apretar los dientes, no puede hacer muecas en la frente, en la nariz y por lotanto va a tener los ojos abiertos y la boca semi abierta y nada de expresión facial.Ahora, el Síndrome de Mobius: este signo o síndrome se caracteriza por diplejía facialy se debe a una atrofia congénita de los núcleos del nervio facial y del nervio abducen,es decir que en el tallo cerebral esos núcleos están atrofiados o no se formaron, hayuna hipogenesia o agenesia, más bien agenesia que hipogenesia, y por lo tanto elnervio facial y el sexto no se desarrollaron bien y el paciente tiene cara de tonto, bocasemi abierta, no se puede sonreír, es muy feo. La diplejía facial también puedeobservarse en pacientes con Gillain Barre.Nota: diplejía significa parálisis doble de ambos lados.Facia del síndrome de Bernard Horner: se caracteriza por un daño en el gangliosimpático cervical superior que generalmente esta a nivel del torax, en donde está elápex del pulmón, esas fibras vienen de la medula espinal a través de la columna gris,entonces esas fibras suben a través de sus ganglios al cuello y cuando llegan al cuelloen la base de la carótida, sale un ramito simpático y le da vuelta a la carótida yentonces entra a través de la carótida interna en el cráneo, y afloja la carótida internauna ramita y esta a través del nervio ciliar largo llega al ganglio ciliar y de ahí llega alnervio oftálmico y de ahí llega a la pupila y permite la dilatación de la pupila por eso ladilatación de la pupila pertenece o depende del simpático. Entonces esta fascia secaracteriza por ptosis, miosis, pseudotosis palpebral porque esa misma ramasimpática inerva el musculo de muller, que es el musculo donde uno se pone el lápizde ojo, como esta parte esta débil porque el simpático es el que permite bajar elparpado inferior ,, entonces el parpado inferior tiende a subir un poquito y se ve comouna pseudoptosis, pero en realidad el parpado superior esta bueno, el otrocomponente que tiene es una anhidrosis facial (las lagrimas dependen del facial y delglosofaríngeo una parte) como la parte simpática viene a todos lados de la cara, se vauna rama para la carótida externa y le da la innervación a las glándulas sudoripas de lacara, el paciente no va a sudar de ese lado, más los signos y síntomas mencionados, ycuando se le pone el foquito en el ojo, esta miotico, hay enolftalmo, congestión de laconjuntiva y miosis.Risa sardónica: se produce en la tetania, es una contracción involuntaria y sostenidade los músculos faciales y de los músculos del cuello. La frente se arruga, las cejas y lasalas de la nariz se elevan, el ángulo externo del ojo se pliega, hay en la parte superior
  9. 9. de la cara una expresión de dolor, las comisuras labiales son atraídas hacia arriba yhacia fuera. Labios contracturados descubren más o menos los dientes, dibujando laboca, en conjunto una especie de risa permanente pero se le nota la contracción. MARCHALe comentaba horita, de la marcha, que generalmente uno la evalúa tan pronto entrael paciente. Existen diferentes tipos de marcha. -Marcha hemipléjica (marcha del cegador): el miembro superior se encuentra siempre en flexión, con espasticidad en pronación, mientras que en el miembro inferior, todos los músculos están en extensión (todos los músculos los extensores predominan) y cuando el paciente intenta caminar describe un arco hacia fuera -Marcha parkinsoniana o marcha de flexión: en este paciente, se encuentra el tórax o el dorso, incoflexiodado hacia delante, es una marcha de pequeños pasos por lo general con los brazos flexionados (miembros superiores están flexionados) y con un ligero temblor. -Marcha cavetica o marcha sensitiva o marcha de los cordones posteriores: ¿Qué es la tabes dorsal? Esta ocurre por una sífilis, generalmente por una sífilis terciaria, hay afectación de los cordones posteriores y por lo tanto la Propiocepción del paciente esta afectada. ¿Qué es la propiocepción? Para nosotros mantener el cuerpo en el espacio, y la marcha adecuada, debemos mantener 3 cosas: la propiocepción que viene de los cordones posteriores, la vista y la vía vestibular, entonces como el paciente no sabe como esta su propiocepción, camina flexionado, el miembro lo va a tirar ampliamente y aterriza bruscamente los talones, porque no sabe que el piso esta ahí. -Marcha de tijera: es característica de la paraparesis, generalmente la paraparesis se refiere a los miembros inferiores y cuando hablamos de diparesis hablamos de los miembros superiores. Los muslos, los dos, están en aducción, las rodillas chocan y los talones están en abducción y cuando cada miembro inicia el paso se describe un semiarco. Esto ocurre porque los músculos están espásticos. -Marcha del pato: es característica de las enfermedades neuro musculares como es la
  10. 10. distrofia de duchene y de Baikcel, en esta marcha generalmente hay una debilidad de los músculos aductores de la cadera, que son el aductor magnus, longus y el brevis etc. entonces el paciente cuando camina hace un arco hacia fuera, hay un va y ven de las caderas porque los músculos aductores de la cadera están afectados. -Marcha del ciático o ciático del poplíteo externo: Es causado por lesión de estos, mas del poplíteo externo, lo que ocurre es que el peronio común inerva los músculos de la parte anterior y lateral de la pierna y los músculos del dorso del pie y cuando estos se afectan el paciente no puede elevar el dorso sobre la pierna y por lo tanto camina elevando el pie. -Marcha en estrellla o babinski way: ocurre en pacientes con afectación vestibular o laberinto, generalmente estos pacientes tienen vértigo, esta marcha consiste en que el paciente tu lo pones a caminar hacia delante y caminan muy bien, pero si lo pones a caminar hacia atrás va haciendo la forma de una estrella porque se desvía de la línea. Eso ocurre en los pacientes con enfermedades cerebelosas o por enfermedades vestibulares o del laberinto, generalmente ladean la cabeza o la marcha hacia al lado de la lesión a diferencia de los pacientes con afectaciones cerebrales -Marcha atáxica: la ataxia es la incapacidad del paciente para caminar, la ataxia puede ser frontal o de los miembros. Generalmente la ataxia frontal es por afectación del vermis cerebeloso, porque la representación somatotópica de nosotros es el cerebelo. El vermis, es el tronco y los miembros son los hemisferios cerebelosos. Cuando hay una ataxia frontal, el paciente, cuando se incorpora con las piernas abiertas , se va hacia delante y hacia atrás ,, generalmente no puede iniciar la marcha y si es una ataxia de los miembros, generalmente el paciente no puede caminar y cuando logra caminar tiene que ampliar la base de sustentación, es un poco parecido a la enfermedad cerebelosa porque el cerebelo cuando esta afectado se manifiesta con ataxia. -Marcha cerebelosa. Es lo que se conoce como marcha del borracho. Caminan con las piernas abiertas, una base amplia de sustentación para poder sostenerse y tienen problemas de la propiocepción.Nota: En el tallo cerebral existen los síndromes alternos, son síndromes vasculares endonde se afecta la vía piramidal y el tracto cortico espinal pero también se afecta unnervio craneal y da una hemiplejia de un lado y el nervio craneal se afecta del otrolado, esos son los llamados síndromes alternos vasculares del tallo cerebral cada unotiene un nombre especifico.
  11. 11. Síndrome de Benedict: es cuando se afecta conjuntamente el tercer nervio con eloblicuo.-Marcha apraxica:Ocurre en las enfermedades del lóbulo frontal y en la hidrocefalia normotensiva oexvacuo. En los ventrículos laterales, en los cuernos en la parte frontal de losventrículos laterales, como hay una hidrocefalia, los ventrículos crecen mucho haciadelante y se afectan las fibras cortico pontinas y estas fibras en parte tienen que vercon la marcha y el paciente se le olvida caminar. El paciente tu lo paras y se quedaquieto por que se le olvido, el puede caminar, pero se le olvido como hacerlo. Si tupones el paciente en cuatro él te camina pero si lo pones de pie, no hace el intento delautomático es muy frecuente en personas ancianas y uno tiene que irlos estimulando.Praxia: significa ejecución peinarse, hacer cualquier cosa. Las praxias son lashabilidades motoras adquiridas. En realidad incluyen el saber colocar los dedos deuna forma determinada hasta el saber vestirse o dibujar un cubo. Hay una granvariedad de alteraciones de este tipo (apraxias) que indican diversas alteraciones delos hemisferios cerebrales.-Marcha histérica:Se puede presentar en cualquier tipo de marcha pero son marchas ambiguas, nocorresponden a ningún patrón establecido. Esto se ve mucho en pacientes femeninas yjóvenes y generalmente se busca una ganancia, ya sea laboral o afectiva, el marido seesta luciendo con otra por ahí y la mujer para mantenerlo se inventa que esta enferma.Las marchas histéricas forman tipos muy variados, sin embargo difieren de lasenfermedades orgánicas, así en la hemiplejia histérica el enfermo arrastra a menudoel pie del suelo, como si patinase, otras veces hacen marcha en zigzag. En estosenfermos puede verse un estado llamado de astasia abasia, en el cual el sujeto esincapaz de mantenerse de pie y marchar y sin embargo en la posición acostada,realizan con toda normalidad los distintos movimientos de los miembros inferiores.Es decir cuando esta parado no puede hacer nada ni caminar y cuando tu lo acuestaslevantan los pies etc. Esto puede verse también en aquellos pacientes que han estadomucho tiempo en cama. No debe confundirse este caso, con otro que le esgroseramente semejante, denominado sobasofobia, es un estado de propiocepción,propia de los psico-astermicos, es decir de los cosmos, en el cual el enfermo es presode gran ansiedad y horror, cuando trata de ponerse de pie o marchar. Es un estadopsiquiátrico.Nota: En toda paciente joven, femenina, con hemiplejia y tomografía normal unodebe de pensar o en una enfermedad reumatológica como lupus, vasculitis o en unaesclerosis múltiple.
  12. 12. ¿Porque ocurre la esclerosis múltiple? Hay problema de las neuronas motoras, perohay algo mas, esta es una enfermedad desmielinizante, son anticuerpos que llegan a lamielina y destruyen sus propios anticuerpos, el cuerpo destruye su propia mielina ypor lo tanto como hay una destrucción de la mielina hay una alteración de laconducción, tanto motora, como sensorial, todo dependiendo de la zona que afecte,porque no necesariamente afecta toda la mielina. En este caso los pacientes conesclerosis múltiple generalmente quedan ciegos, porque recuérdense que el nervioóptico es muy mielinizado, uno de los nervios mas mielinizados y grueso que hay,afecta mucho el trigémino, afecta mucho la mielina del S.N, tiene como unapredilección. Mueren muy jóvenes los pacientes con esclerosis.Entonces cuando entramos en el examen neurológico en si, debemos de ver si vamosa examinar un paciente consciente o inconsciente. En un paciente consciente vamos aevaluar el nivel superior, lo primero que se evalúa son las funciones superiores, quesolamente la tenemos los humanos (conciencia, orientación, inteligencia, memoria ylenguaje)Conciencia: esta se evalúa según la escala de Glasgow¿Cuánto es lo mínimo y lo máximo que uno puede tener en la escala?Lo mínimo es 3 y lo máximo es 15¿Quien fue Glasgow? No fue nadie es una ciudad (suiza) donde se definieron loscriterios para evaluar la conciencia. La escala de Glasgow se origino para evaluar a lospacientes traumatizados pero los neurólogos nos acuñamos de ella para evaluar laconciencia, esta evalúa tres puntos importantes: -La mejor respuesta motora -La mejor respuesta verbal -apertura ocularRespuesta motora: esta va del 1-66: Paciente que se mueven espontáneamente5: Px que localiza el dolor4: Px que retira al dolor3: Px que hace un movimiento de flexión o deserelacion2: Px que hace extensión de descorticaciòn1: Px que no responde
  13. 13. Respuesta verbal: esta va del 1-55: Paciente que habla espontáneamente (¿Como usted se llama? Juan de la CruzSoriano.)4: Paciente que habla luego de un estimulo (hay que despertar al paciente para queeste pueda hablar)3: Paciente que habla monosilabo2: Habla incoherentemente no se le entiende palabras intengibles.1: Paciente no habla nadaApertura ocular: va del 1-44: Paciente que abre los ojos espontáneamente (usted llega y encuentra el Px con losojos abiertos)3: Paciente que abre los ojos al llamado (Jose de la cruz y abre los ojos)2: Paciente que abre los ojos al estimulo doloroso1: Paciente que no abre los ojosNota: Un paciente con la suma de 15-13 es un paciente consciente, o alerta o vigiliaesta despierto. -11-13 paciente soñoliento u obnubilado -9-11 estuporoso -< de 8 es coma este se divide en dos *coma superficial es de 8-6 *coma profundo o sobrepasado: 5-3Cuando usted ve a un paciente con una hemiplejia, no podemos evaluar el ladoenfermo para la respuesta motora, porque ese lado, ya sabemos que esta enfermo depor sí, entonces debemos de evaluarlo del lado sano. Porque entonces va hacer unaescala de Glasgow viciada va a estar más bajito de la cuenta.Si tú tienes un paciente hemipléjico, de una fuerza muscular en 0 o 1, que siente perono puede mover, solamente hay contracción muscular y por lo tanto el paciente notiene fuerza para halar, el miembro si tu le evalúas el Glasgow del lado malo, derespuesta motora te da 1 y de apertura ocular te da 4, son 5, y entonces si te da 4,porque el paciente esta disartrico , ya son 9, o sea un paciente en estupor, casi encoma, pero con los ojos abiertos, no está en coma…, porque se evaluó el ladoenfermo, el lado hemipléjico….,
  14. 14. La conciencia para nosotros es sumamente importante, porque no es lo mismoevaluar un paciente consiente, que uno que este en coma, además de que laconciencia nos va a dar generalmente el grado de lesión o intensidad de laenfermedad.Ejemplo…Un paciente con meningitis, que este estuporoso, cruza los dedos, generalmente lasmeningitis cuando se salvan están conscientes.Un paciente con un ACV o que tenga una hemiplejia, no es lo mismo un paciente quehabrá sus ojos, que hable con otros familiares a un paciente que este profundo, encoma o estuporoso.Valoración de la orientación:Esta se evalúa en tres tiempos -Persona -Tiempo -Espacio¿De estas tres cual es la ultima que se pierde? La personaSi tú tienes un paciente estuporoso, tu no le vas a preguntar ¿donde esta? Porque estepaciente casi ni habla.(La persona): esta se evalúa preguntándole al paciente… -¿Cuál es tu nombre?
  15. 15. -¿Cuántos años tienes? -¿Tu estas casado? -¿Cuántos hijos tú tienes?(Tiempo): ¿Qué día es hoy? ¿En qué año estamos? ¿La navidad esta próxima o lejana? Dependiendo del paciente ¿Tú te acuerdas que día celebramos recientemente? ¿Quién es el presidente de la republica dominicana? ¿Ahora es de día o de noche? ¿Usted ceno ya?(Espacio):¿Donde esta usted?¿Usted esta en una primera o segunda planta?¿Dónde tú vives?¿Para yo llegar a tu casa como yo llego?Valoración de la inteligencia:Para valorar esta necesitamos evaluar Juicio CalculoJuicio: ¿Cómo se valora?Camarón que se duerme se lo lleva la corriente: ¿Qué significa?Tienes que ser astuto, aprovechar el tiempo, no te descuides…. aquí valoramos que tanrápido puede responder. -Digame 5 palabras rápidamente con A que no sean nombres -De tal palo esta la astilla
  16. 16. -A que se parece una mosca a un avión -Cuál es la diferencia entre una mentira y un error una es voluntaria y otra es involuntaria -A que se diferencia un maestro de un libro: los maestros aprenden de los libros y los libros… -La diferencia entre un rio y un lago: el lago estancado no suena el rio suena -Rápidamente la diferencia entre una manzana y una naranjaTodo eso es para valorar la inteligencia de un paciente. ¿Porque el hemicuerpo derecho es más desarrollado que el izquierdo? Porque el 95% de las personas somos diestras, porque las fibras cortico espinales se desarrollan mas y por lo tanto el lado derecho casi siempre es más desarrollado.Entonces para valorar la inteligencia y el juicio, específicamente se le hacenpreguntas, en las cuales el paciente tenga que dar una respuesta inteligentemente.Calculo: ¿Cómo se evalúa este?Este se evalúa dependiendo del nivel académico del paciente, porque hay pacientesque no saben leer ni escribir. Le haces problemas académicos de matemática. Puedeser suma o resta.La cognición, es el pensamiento, uno se vale de cosas rápidas y sencillas, por ejemplodependiendo del nivel uno le dice al paciente dime rápidamente 5 países de Américalatina. Si no han ido a la universidad tu le dices dime 5 pueblos de la región que ustedconozca. Dígame rápidamente los nombres de sus hijos. Usted se acuerda cuandonació, su segundo hijo en qué fecha nació, ellos tienen que responder rápido.Entonces luego de valorar la inteligencia valoramos la memoria.La memoria:La memoria tiene varios acápites tenemos la memoria remota y la memoria reciente.La memoria reciente son las cosas que uno hace diariamente, esta es la que se afectaen los estados demenciales y la memoria remota se altera mas tardíamente, posterior,a diferencia cuando un paciente esta en estado de psicosis o delirium, como sonestados agudos, tanto en la psicosis como el delirium se pierden todas la memoria.Entonces la memoria puede ser también memoria semántica, memoria de trabajo.
  17. 17. Valoración del lenguaje:El lenguaje nosotros lo evaluamos tan pronto conversamos con el paciente, en todo loque hemos hecho, valoramos si es un paciente que habla con fluidez o si tiene ungrado de disartria (la incapacidad para pronunciar adecuadamente las palabras,articular) anartria( la imposibilidad para articular, el paciente hace el intentomurmulla pero no se le entiende lo que habla) este último, puede ocurrir conproblemas cerebrales o con problemas bucofaríngeos, pero no es lo mismo quedisfonía. También tenemos afasia.La anartria, déjenme diferenciarla de la afasia, en la afasia el paciente no habla, peroen la anartria, el paciente hace el intento, pero no se le entiende lo que habla.Generalmente pacientes con ACV, que tienen disartria, van evolucionando hastatener anartria y pacientes con esclerosis lateral amiotrofica, que es una enfermedaddonde hay alteración de neurona motora superior con neurona motora inferior, hayuna alteración de la musculatura bulbar, es decir en el bulbo raquídeo sale el nerviovago y el nervio glosofaríngeo, como de ahí salen esos nervios raquídeos y laenfermedad afecta la medula oblongada, el paciente no puede articular, recuerdenque las cuerdas vocales las inerva el laríngeo recurrente que proviene del vago.Entonces el paciente comienza a hablar, pero posteriormente con el desarrollo de laenfermedad, porque es una enfermedad neurodegenerativa, va cayendo desde ladisartria, a la anartria y después hasta la afasia.Entonces la afasia puede ser de dos tipos: -Afasia motora = en donde el paciente tiene una alteración en el área de broca 44, el área del lenguaje hablado. El paciente no puede articular sus cuerdas vocales, todo lo demás esta bien excepto que no puede articular porque desde allá arriba no llega la señal. -Afasia sensitiva = que es una alteración en el área de Wernick, el paciente no puede entender lo que usted le está diciendo, en ocasiones puede hablar pero lo que habla es muy distante a la conservación que usted está teniendo con él, porqué como es sensitiva el no reconoce, su cerebro no integra que es lo que usted le esta diciendo. -Afasia mixta = generalmente ocurre en una lesión grande de la arteria cerebral media, que ocupa o afecta el lóbulo frontal y el lóbulo temporal. El paciente no entiende lo que usted le dice y tampoco te dice nada.
  18. 18. -Rinoralgia: es la voz nasal, generalmente se afecta, no es tanto cerebral puede darsealgunos casos.-Disfonía: significa ronqueraJueves 22 de septiembreSegunda Clase neurologíaQuedamos la semana pasada en el examen general del examen neurológico hoy vamosa entrar directamente a los nervios craneanos.Primer nervio: OlfatorioPercepción y discriminación de oloresEs un nervio puramente sensorial porque lo sensorial se caracteriza por que susfibras vienen desde el exterior hacia el centro entonces los reflectores del nervio estaen la mucosa nasal ya de ahí vienen los filetes se forma el bulbo olfatorio se forma elnervio olfatorio ya lo demás es teoría.¿Cuáles son las causas por lo cual nosotros podemos tener una alteración del nervioolfatorio?  Trauma cráneo encefálico ¿porque? Px que tenga una rotura del etmoides por ahí esta la lamina cribosa y se daña el nervio olfatoria. Porque el nervio olfatorio entra a través de la lamina criboides  Tumores  Tumores a nivel de la fosa nasal  Infecciones de vía respiratoria alta o superior (sinusitis)
  19. 19.  Inflamación (rinitis alérgica)  Personas que huelen cocaína los viciosos que a largo plazo van teniendo daño de los reflectores de la mucosa nasal.  PóliposTodos estos son causas que podrían dar a largo plazo una alteración de este nervio. Detodas estas unas de las más importante es el trauma cráneo encefálico por que a niveldel etmoides es por donde entra fibras del olfatorio para llegar y informar al bulboolfatorio. También hay otro mecanismo donde un paciente con un trauma cráneo encefálicosevero por el fenómeno de contraporte cuando hay un accidente que primero viene elfrenazo después que choca viene el fenómeno de contraporte en donde el cerebro al lacabeza moverse rápidamente también se mueve el cerebro al sentido contrariocuando la cabeza va para adelante el cerebro va para atrás y viceversa produciendouna ruptura de los filetes nerviosos que pasan la lamina cribosa del etmoides secizallan se seccionan y por lo tanto los Px puede quedar con una lección del nervioolfatorio. Aproximadamente de un 5 a 20% de las anosmia (perdida del olfato) ocurrepor alteraciones locales en las fosas nasales es decir infecciones etc. y la anosmia totalrepresenta el 80% de todos los traumas cráneo encefálicos es decir que cuando hay untrauma cráneo encefálico con alteraciones de la que acabo de mencionaraproximadamente hasta un 80% puede tener anosmia es un porcentaje muy alto.¿Como nosotros vamos a llamar a las alteraciones del olfato? Ya hemos mencionadoalgunas…Anosmia: perdida completa del olfatoHiposmia: disminución del olfatoHiperosmia: cuando hueles mucho esta generalmente ocurre en los pacientesepilépticos y hasta en pacientes histéricos o pacientes que tienen migraña en pacienteepilépticos cuando tienen una sensación rara de un olor raro que le va dando aumentael umbral del olfato y por lo tanto el paciente tiene una mayor percepción del olorprincipalmente cuando la epilepsia es del lóbulo frontal las famosas epilepsiasuncinadas es decir del girus uncinado del uncus. ¿Dónde queda el uncus? Por dentrodel polo del temporal pero pertenece al temporal ¿dónde queda el hipocampo?Parosmia: tergiversación del olfato o sea lo cambian. Generalmente el paciente puedeoler algo pero le huele a otra cosa. Puede verse en enfermedades psiquiátricas perotambién puede verse en algunas lesiones corticales.Cacosmia: cuando el paciente siempre le huele malo. Cuando el paciente tienesiempre alteración del sentido del olfato pero que no es ni disminución ni aumentosino una distorsión. Puede oler normal un ambiente y ellos dice que huele a M…..Coprosmia: olor a excreta se asocia a enfermedades psiquiátricas o ictérica.Alucinaciones olfatorias: característica en los pacientes por ejemplo con epilepsia
  20. 20. Agnosia olfativa: nosia es el reconocimiento y agnosia es la falta de reconocimiento elpaciente huele pero no sabe lo que huele no puede decir me huele a rosa, jazmín loque sea, Desde el punto de vista neurológico las anosmia unilaterales tienen masimportancia por ejemplo… a. Cuando hay una rinitis generalmente se pierde completo cuando es por una alteración debido a un trauma se pierde completo pero hay algunas lesiones no necesariamente tiene que haber una perdida completa del olfato aunque algunos procesos locales en la fosas nasales como los pólipos puede dar alguna alteración unilateral del olfato.¿Como vamos a evaluar el primer nervio craneal (olfatorio)?Sentamos al paciente Se le tapa los ojos al paciente y cubrimos una fosa nasal se le daa oler aromas agradables que no irriten y que sean conocidos como pasta, café, azúcarneutro etc. Le preguntamos que huele si es agradable o desagradable que describamas o menos el olor y después lo comparamos con el otro lado siempre debe sersimétrico. Teniendo siempre encuentra que el paciente no vea. La canela puede serque el Px estornude debido a que se estimula el 5to nervio craneal que también tienereceptores a nivel de la mucosa nasal no tiene nada que ver con el olfato pero siacuérdense que la sensibilidad del olfato y de la cavidad nasal oral la da el 5to nerviocraneal y también de los ojos.Como ustedes dijeron sentamos al paciente con los ojos cerrados cubrimos una fosanasal le preguntamos que huele si es agradable desagradable que le describa mas omenos el olor y después lo comparamos con el otro lado siempre debe de sersimétrico. Esto es lo que se hace cuando se evaluá el nervio olfatorio uno lo evalúapero no es algo de rutina a menos que el paciente llegue con algún trauma.
  21. 21. Por ejemplo… Hay una enfermedad muy característica que produce anosmia es la enfermedad deParkinson es uno de los primeros síntomas que ocurre en estos pacientes muchasveces el paciente ni sabe que tiene Parkinson porque no se lo ha diagnosticado cuandoya tiene la anosmia y la constipación.¿Cuales son algunas alteraciones que podemos tener con el nervio olfatorio (1ernervio craneal)?  Síndrome de Kennedy Foster: se caracteriza porque aquí va a ver: o anosmia generalmente unilateral o atrofia óptica del mismo lado de la anosmia o papiledema contra lateral.Generalmente ocurre por un tumor a nivel de la fosa craneana anterior como un:  meningioma  tumor hipofisario  sífilis(esta ocurre por la paquimeningitis y por esto afecta las meninges y se produce la afectación)Imagínense que eso es un tumor ahí esta la lamina cribosa del etmoides tenemos elbulbo olfatorio generalmente es de un lado entonces del lado donde esta el tumorvamos a tener anosmia porque va a estar comprimiendo el nervio también va a ver
  22. 22. atrofia óptica porque comprime el 2ndo nervio el óptico que esta cerquita del nervioolfatorio esta mas lateral al nervio olfatorio y aparte de eso hay papiledemarecuerdensen que el 1er y el 2ndo nervio están revestidos de meninges y circula unpoquito de liquido cefalorraquídeo entonces como hay una compresión una lado estaocluido el otro lado esta congestivo las venas se ven dilatadas y por lo tanto tenemosedema de papila contralateral. Es raro en el Kennedy Foster pero puede aparecer hayque tenerlo presente en los casos de los tumores frontales.  Síndrome de Kallman: este síndrome esta relacionado al cromosoma X aquí hay un hipogonadismo congénito y también vamos a tener la anosmia que esta va hacer congénitaNota: hay muchas causas de anosmiaSegundo nervio: Óptico Es un nervio puramente sensorial en donde sus receptores se encuentranen la retina y sus neuronas primarias la de la sensibilidad también esta en la retinaque son las células bipolares amacrinas.¿Porque son neuronas bipolares?Donde mas hay neuronas bipolaresposeen un cuerpo celular alargado y de cada uno de sus extremos parte una neuritaúnica. Estas se hallan en los ganglios sensitivos coclear y vestibular, retina, bulboolfatorio solo tres nervios craneales tiene esas neuronas en toda la economía. Como esun nervio puramente sensorial y sus receptores están en la retina. Los receptores para
  23. 23. la visión son de dos tipos conos y bastones que hay mas de 300 mil en cada ojoentonces esto predomina dependiendo si es para la visión diurna o la visión nocturnapor ejemplo: los conos son los que predominan durante el día y son los receptoresactivados para la visión en color y los bastones predominan durante la noche. Losconos tienen que ver con la percepción de los colores mientras que los bastonestienen una visión en blanco y negro porque es la visión nocturna. Entonces esosreceptores están localizados en toda la retina y esas fibras de la retina se reúnen comouna estrella como un abanico para reunirse en el centro y van a formar en la papilaóptica la cabeza del nervio óptico. El nervio óptico entra por el agujero óptico estetiene aproximadamente 1.5-2 centímetro de largo después se reúne con el quiasmaóptico después forma la cintilla óptica y aquí tenemos el cuerpo geniculado lateral ,lasradiaciones ópticas y la cintura o corteza calcarina¿Cómo se evalúa el Nervio óptico (2ndo nervio craneal?Para evaluar el nervio óptico debemos tener en cuenta 4 cosas importantes: I. la agudeza visual II. la carta de los colores III. campo visual IV. fondo de ojo
  24. 24. Agudeza visual¿Como la evaluamos?El examen del segundo nervio generalmente es mas del oftalmólogo para saber si elpaciente ve o no ve se evaluá con la carta de Snell y el paciente tiene que ver 20/20También se puede utilizar para cuando hay defectos de refracción por ejemplo: lospacientes que tienen miopía, astigmatismo que son alteraciones de la refracciónconjuntamente con la agudeza visual lo que se hace es que se toma una tarjetita vienecon un agujerito este agujerito se llama estenopeico y si el paciente tiene dificultadpara la visión y tu lo pones a ver a través del agujerito y ve mejor entonces esepaciente tu dices que si puede tener una alteración de refracción y ya uno en laconsulta de uno si evaluar tantísimo uno lo manda al oftalmólogo y uno puede sabercuando el paciente pueda tener un astigmatismo, miopía, hipermetropía etc.Otra forma de nosotros evaluar rápidamente si el paciente tiene alguna alteración encuanto a esto porque necesitamos saber si el paciente ve, si ve poco o mucho entoncessi el paciente ve normal es cuando tu te le paras al frente y te ve completamente esuna forma rápida. También esta el paciente que si no te ve a ti o no ve todas las letrasde la carta de Snell generalmente tu le enseñas los dedos cuantos dedos tu ves?Recuérdense que primero un ojo y luego el otro si el Px no logra ver normalmente losdedos ni contar entonces eso se llama visión de cuentadedos, si el paciente despuésque paso esa fase te dice que lo que ve es bulto(sombra) entonces se le dice a ese tipovisión bulto si el paciente aun no ve tu lo llevas a una sala de oscuridad que tiene eloftalmólogo aunque uno puede hacerlo en el consultorio apagas las luces y con lalinterna oftalmoscopio uno estimula directamente la pupila si el paciente tienecontracción de la pupila se le dice vison luz es decir que el paciente se estimula con laluz y si el paciente no hace nada ni con la luz ni con nada entonces es ciego. Son cincoestadios. 1. visión normal 2. visión conta dedo 3. visión bulto 4. visión luz 5. ciegoDespués de esto va la visión de los colores se hace con una cartilla de colores separece a la de Snell pero mas pequeña esta cartilla trae diferentes colores los coloresprimarios rojo, verde, amarillo y se le va enseñando al paciente los colores a ver si lospuede reconocer a los pacientes que tiene alteración se le llama discromatopsia estapuede ser unicromatopsia, bicromatopsia o policromatopsia es decir si solamentepuede distinguir un color o dos o todos. Si el paciente no puede distinguir ninguno
  25. 25. color se llama acromatopsia. Recuerden que los albinos tiene problema por la falta depigmentación en las células de la retina en una capa de la retina porque son 10 capascelulares noes que ellos ven en blanco y negro es que nos distinguen los colores.Pacientes que no distinguen el rojo generalmente estos pacientes tienen daltonismoque es falta de distinción entre el verde y rojo. Se me olvido mencionarles la…Amaurosis: la pérdida de la visión puede ser congénita o adquirida.Amaurosis fugaz: es una pérdida de la visión transitoria esta generalmente estaasociada con insuficiencia del sistema carotideo es un factor pronostico deenfermedad cerebro vascular.Catarata: esta también produce una alteración de la agudeza visual porque la catarataopacidad del cristalino y por lo tanto si esto ocurre los rayos o la visión no puedenentrar al cerebro.Me explico… Esto es un corte sagital del ojo aquí adelante tenemos la cámara anterioreso es la cornea por detrás de la cornea entonces por fuera tenemos la esclera bulbaresto que tenemos aquí es el iris o la parte de color del ojo que es un musculo y la parteentre ambos iris es la pupila que abre y cierra dependiendo de la cantidad de luz quepenetre ahora esto que usted ven aquí como algo oval es el cristalino es el lente lasimágenes visuales del cerebro nosotros la recibimos invertida y el cristalino es el quelas lleva al cerebro como va. Es decir que nosotros generalmente nos miramos al revéspero el cristalino es el que ubica porque es como un espejo y el cristalino cuando haycatarata que es una opacidad completa del cristalino y por lo tanto los rayos de luz ode la visión no pueden penetrar a través de la retina para captar es como si tuvierasunos lentes que están empanado.Esto ocurre porque el cristalino que es el lens esta opaco aquí tenemos la59:20…….alantoides y estos son los ligamentos suspensorios del cristalino cuando hayun estimulo fuerte de luz en el ojo el cristalino se retrae hacia atrás porque los estosligamentos suspensorios del cristalino lo halan se va hacia el cristalino y por lo tantoel iris se acerca mas cubriendo el cristalino y entonces la pupila se pone pequeñita yacuérdense de los gatos cuando están de noche que ponen la pupila grandota y ocurretodo lo contrario cuando usted esta en un ambiente oscuro el ligamento suspensoriodel cristalino se relaja el cristalino viene hacia delante y la pupila se dilata porque eliris entonces se retrae.
  26. 26. III. El campo visualLos oftalmólogos hacen la campimetría óptica pero la hacen computarizada que esuna nueva técnica ahora y nosotros lo que hacemos es la confrontación del campovisual. Las alteraciones del campo visual que podemos tener para nosotros evaluar elcampo visual son los famosos…Escotomas: es una zona ciega a cualquier nivel de la visiónEscotomas centellantes: son característicos de los pacientes con migraña y con auraque es la sensación de que ven luces de colores que prenden y que apagan que ocupandiferentes niveles del campo visual.Hemianopsia: es una falta de la visión de un lado del campo visual. Estas pueden ser:  omonimas: ocupan ambas mitades por ejemplo la parte derecha de ambos lados.  Heteronima: cuando ocupa las dos partes nasales o las dos partes temporalesDéjenme explicarle ya que esto es un poco difícil….La visión viene de afuera hacia adentro pero yo le voy a comenzar de adentro haciafuera para que puedan entender como yo le decía horita que la visión de nosotros esinvertida y que el cristalino es quien la organiza para que el cerebro entonces laintegre en la cisura calcarina, en la cintilla óptica están las fibras nasales y las fibrastemporales del nervio óptico pero que pasa que las fibras temporales tienen laparticularidad de que siguen ipsilateral hasta llegar al ojo por eso el cerebro escruzado mas sin embargo las fibras nasales cuando llegan al quiasma óptico se
  27. 27. decusan al lado contra lateral es decir que aquí de este lado de mi cerebro vamos aponer por ejemplo que yo estoy viendo desde abajo mi cerebro izquierdo yo estaríaviendo la mitad del ojo derecho y la mitad del ojo izquierdo y viceversa ahora lasfibras nasales de este lado también se decusan.¿Como entonces yo puedo tener las hemianopsias y porque son tan importantes enneurología?Si yo tengo una lesión a nivel del nervio óptico ¿que voy a tener? voy a tener unaceguera ipsilateral ¿Por qué? Porque las fibras se decusan aquí. Si yo tengo una ceguera en cualquier lado del nervio óptico voy a tener una cegueramonocular o una ambriopia que es cuando hay ceguera ¿Por qué? Porque se estacortando completo no hay una decusación entonces vamos a ponerle a: que es unalesión del nervio óptico y que voy a tener una ceguera completa de ese lado.Ahora si yo tengo una lesión en la parte media del quiasma óptico ¿que yo tengo?Estructura anatomía? Okay por debajo del quiasma óptico esta la hipófisis un poquitopor encima del quiasma óptico entonces si yo tengo un adenoma hipofisario o untumor del tercer ventrículo o un cráneo faringeoma, pinealoma,etc, entonces me va aproducir una alteración. Ahora vamos a sacar el calculo. Si yo tengo afectación de lasdos fibras nasales porque ahí es donde se decusan verdad voy a tener una afectaciónde los dos lados temporales porque acuérdense que todo esta cruzado ahora meexplico porque. Miren el lado nasal recibe …el parato temporal en el otro lado tambiénentonces eso se llama una hemianopsia heteronima porque ocupa los dos lados onasales o temporales.Si yo tengo una lesión de la cintilla óptica o lesiones retroquiasmaticas es decir pordetrás del quiasma a nivel de la cintilla óptica, a nivel del cuerpo geniculado lateral, anivel de la óptica o de la corona riadiada optica entonces aquí que yo voy a tener lomismo pero en sentido inverso voy a tener una alteración de las fibras temporales deeste lado y por lo tanto se va a ver como una alteración de las fibras nasales y de estemismo lado pero al revés. Entonces este es la famosa hemianopsia homónima endonde ocupa o los lados derechos o los dos lados izquierdos. Todas las lesiones retro-quiasmaticas dan hemianopsia homónima.La hemianopsia heteronima binasal son muy infrecuentes porque para esto tendríaque ocurrir dos lesiones aisladas a nivel lateral del quiasma que es mas común unasola por ejemplo por un tumor de un lado.Entonces podemos tener las famosas cuadrantanopsia esta podría ser unacuadrantanopsia superior o una cuadrantanopsia inferior.
  28. 28. Por ejemplo…Las fibras de diomelias llegan con un arco y hacen la forma de un bucle es decir quedespués que salen del cuerpo geniculado lateral para formar las radiaciones ópticas oque son las fibras geniculo carcarinas como también se le llaman esas fibras hacen laforma de un abanico hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados y todas convergen en lacicura calcarina. Ahora si yo tengo un tumor, ACV lo que sea generalmente, sonenfermedades tumorales o enfermedades cerebrovasculares a nivel de la partesuperior es decir una lesión parietal media y parietal superior entonces yo voy a teneruna cuadrantanopsia inferior pero si yo tengo una lesión temporal o temporalsuperior entonces yo voy a tener una cuadrantanopsia superior es decir que lo que essuperior en el cerebro en el ojo se va a manifestar como inferior y lo que es inferior enel cerebro en el ojo se va a manifestar como superior. Lo que va hacer derecho se va amanifestar izquierdo.Por ejemplo…Si el paciente tiene una ACV hemorrágico o una isquemia cerebral del lado izquierdoel paciente se va a manifestar con una hemianopsia homónima derecha porque todaslas fibras se cruzan por eso yo le dije que un hemisferio del cerebro ve mitad de un ojoy la mitad del otro ojo por eso se produce la hemianopsias.¿Como se evaluá eso en un paciente?Primero le dije que la evaluación del campo visual es mas del oftalmólogo así que yo lehago una evaluación rápida del campo visual me pongo frente al paciente que va estarsentado en la camilla le pido al paciente que se cubra un ojo con sus manos y entoncesvoy acercando un objeto generalmente un lápiz o un foquito le enseño el objeto alpaciente para ver si lo ve completo el te contesta si doctora yo lo veo tocame mi cara yel paciente te toca la cara si el paciente no te toca la cara completa entonces ya tusabes que puede haber una alteración que solamente esta viendo de un lado haypaciente que solamente te toca un lado de la cara no se le hace a todos los pacientes ypara tu confirmar s hay una hemianopsia o cuadrantanopsia porque el paciente no te atocado un lado o solamente la mitad entonces te pones frente al paciente el pacientecon un ojo cubierto le enseñas el objeto a evaluar lo alejas del campo visual delpaciente y le dices que te diga cuando el comienza a verlo. Por ejemplo.. mueves ellápiz para arriba, abajo, hacia los lados lo acercas y lo alejas entonces esta es la formade evaluar la hemianopsia.Me falta el fondo de ojo que se hace con un oftalmoscopio de Douglas ….con relación alfondo de ojo ustedes saben que para evaluar el fondo de ojo en realidad para nosotroslos neurólogos a través del fondo de ojo es la única parte del sistema nervioso quepodemos evaluar en vivo es decir el fondo de ojo cuando uno lo haceconsensudamente es un reflejo de cómo anda el cerebro. Para nosotros evaluarlosentamos al paciente agarramos el oftalmoscopio por el mango mano derecha delexaminador ojo derecho del paciente y viceversa nos acercamos al paciente y
  29. 29. tratamos primero de entrar por la periferia para ir localizando los vasos sanguíneosen el fondo de ojo es importante resaltar que tiene un fondo anaranjado claro tenemosque distinguir primero los vasos que son arterias y venas las venas son mas gruesasque las arterias y las arterias son más delgadas y palidas generalmente la relación encuanto a diámetro de una arteria y una vena es 2 a 3 la arteria 2 y la vena 3. Siemprecaminan juntas es importante localizar el vaso sanguíneo y llegar hasta el origen delvaso sanguíneo y porque hay vamos poder observar la papila óptica que es la cabezadel nervio óptico que yo le enseñe horita y por ahí vamos a poder ver la entrada ysalida de los vasos sanguíneos. La papila óptica generalmente es de un color unpoquito más pálido que la retina pero continua siendo anaranjado. ¿Cómo se llama laarteria y la vena que vamos a ver aquí? La arteria oftálmica y la vena central de laretina. Y el nervio óptico es el único nervio que en su interior lleva una vena y unaarteria. La arteria oftálmica que tiene un ramo nasal superior, inferior un temporalsuperior y inferior y esta arteria. Esta es ramo directo de la arteria carotidea internase dice que es como la terminación de la carotidea interna. La vena central de la retinadrena en el seno cavernoso. La papila de vertiente se ve como una excavación se veescavada cuando esta normal. Ahora en el fondo de ojo nosotros vamos a buscar trescosas importantes: 1. A todo paciente que se sienta en la camilla de un neurólogo sabe cual fondo de ojo es aunque uno ..vamos a evaluar si hay atrofia óptica aquí generalmente el disco óptico se ve un poco deprimido y la cabeza del disco del nervio óptico se ve pálida. O produce ninguna alteración visual la atrofia óptica y esta puede verse en algunos casos de neuritis o sífilis etc. Algo importante aquí es que el paciente ve (tiene s visión buna) y el medico puede ver lo que esta buscando. 2. Edema de pupila o papidelema: Aquí las venas o los vasos sanguíneos se van a ver ingurgijitados grandes crecidos mientras que las arterias se ven finas porque no están sacando sangre y tampoco llegándole hay alteración de la irrigación y el drenaje. Los bordes del disco van a estar borrados. Aquí en el edema de papila el paciente ve y el medico no ve una gran cosaEl papiledema es característico de la presión endocraneana que puede ser unilateral obilateral. La presión endocreaneana por la causa que se tumor, ACV, infecciones ,meningitis, encefalitis etc. En la neuritis óptica no hay grande datos al fondo de ojo lomas característico es ligera palidez de la papila óptica esta la famosa neuritisretrobulbar es decir como la lesión es retro bulbar detrás del bulbo que es el ojoentonces el paciente generalmente no ve esta es muy característica de lasenfermedades mielinisantes como es la esclerosis múltiple en donde vamos a tener elsíndrome de Levi podría tener. en donde hay una neuritis óptica retrobulbar y unamielitis transversa porque hay una alteración de la mielina es una parte de escleroismultiple. Aquí el paciente no ve.
  30. 30. MigrañaLa migraña también conocida como jaqueca y no se puede confundir con cefalea yaque esta constituye uno de los síntomas de la migraña. La migraña se define como untrastorno caracterizado por cefaleas periódicas que son generalmente pulsátiles y depredominio unilateral pero puede ser bilateral que se puede presentar a cualquieretapa de la vida niñez, adolecencia y adultez. La palabra migraña viene del griegohemicránea posteriormente adoptado lo que es el latin y se acepta su traducción alfrancés como migraña. Generalmente las personas que sufren de migraña tienen unfamiliar que también la padecen dichos factores se asocian a la herencia. Los factoresambientales desencadenan estas.Epidemiologia:  Alrededor 30 millones de personas en estados unidos van a sufrir de lo que es dolores de cabeza  18% corresponde al sexo femenino  6% corresponde al sexo masculino  100% un 75% corresponde a las mujeres es de predominio femenino  mas frecuente en raza blanca y menos en africanos y asiáticos  antes de la pubertad va hacer mas frecuente en los niños cambiando este valor después de la pubertad al sexo femenino.  Es rara después de los 50 años por el componente hormonal se asocia la migraña al estrógeno.Fisiopatología:  En la actualidad la teoría que se acepta mas el la teoría neurovascular que involucra tanto los nervios como el sistema vascular.  Todavía no hay una causa concreta especifica que la produzca pero existe hay como aproximadamente 10 causas que se mantienen por que son científicamente demostrable y se asocia con la teoría que involucra a un daño endotelial o que actua a nivel de los vasos endocraneanos. o 1. Genéticas: involucra dos vertientes:  canales de calcio (actúan en el S.N.C actúan como moduladores de la vasodilatación y de la vasoconstricción)  cromosoma 1, 5 y 19 (específicamente el 1 y el 5 se asocia a cambios en los canales de calcio y el 1 y 19 se ve en migraña hemipléjica familiar que es una migraña que se asocia a la herencia y que se asocia trastornos motores como hemiplejia transitoria)
  31. 31. o 2. Receptores serotonina (debido a grandes secreciones de serotonina en incluso paciente que tiene una crisis de migraña estos se encuentran elevados. También existe medicamentos como los inhibidores de los receptores de serotonina y también que también durante la crisis se ha demostrado que os niveles de serotonina tienden a aumentar mas. La serotonina se conoce también como 5-hidroxitriptamina se ha encontrado como el metabolito final el 5 o ….1:39:35 después que un paciente tiene una crisis de migraña. o 3. Inflamaciones: (este proceso se desencadena cuando las ondas viajan a través de los nervios alteran lo que es la red vascular y producen una vasoconstricción y posteriormente una vasodilatación de rebote ) o 4. Neurotransmisores (tenemos la sustancia P esta segrega en los núcleos de graffe y el péptido gen de la calcitonina estos se relaciona con los dolores de migraña) o 5. Fosforilación oxidativa ( es una afección que va a tener la célula y va a ver una causa desconocida que va alterar absorción de energía y va haber un daño en la mitocondria) o 6. Red del trigemino vascular: esto lo mencionamos desde el principio esta puede ser :  clásica: hay una vasoconstricción que posteriormente es lo que se va a encargar de lo que es la aura la vasoconstricción de las arterias supracraneqanas y vasodilatación de rebote esta se encarga de los que es el dolor migrañosa  neurovascular: va a ver fibras amielinicas que acompañan al sistema vascular y que van a estar condicionadas o alteradas por sustancias químicas como la (serotonina, histamina que son mediadores de los procesos inflamatorios producen o que es una arteritis y cambian el calibre de la arteria)Factores desencadenantes:  alimentos (los que contienen tiramina)  causas hormonales (estrógeno)  traumatismo craneal  esfuerzo físico  fatiga  medicamentos (nitrosirina, histamina,…)  stressFactores de riesgo vasculares: (endotelio)  niveles elevados de proteína reactivas  interlucinas  factores de necrosis tumoral  stress oxidativo
  32. 32.  trombosis  aumento de peso  hipertensión arterial  hipercolesterolemia  sensibilidad a la insulina  ACV  Enfermedad coronaria  Altos niveles omosisteina  Alimentos que contiene tiraminina que es un vasoactivo se encentra en los alimentos como: o Queso curado o Yogurt o Crema o Pescado o espinaca o Frijoles o Es importante saber los alimetos que lo contienen por que las personas que sufren de migraña se le debe poner una dieta restristiva de estos alimentos ya que se asocian a producir migrañaDoctora hablando (sobre lo mas importante)La migraña muchas veces las personas le dicen jaqueca por que esto es lo que sedescribe como un dolor hemicraneal muy molesto pero eso no implica quenecesariamente tiene que ser hemicraneana exactamente se puede incluir toda lacabeza en cualquier momento incluso se puede hasta irradiar al cuello.Con relación a la fisiopatología la teoría neuro vascular es una de las importantes o lamas aceptada pero eso no quita que sea la única debido a que es una cascada queocurre lo primero es vasoconstricción no se si recuerdan que muchos de los vasoscerebrales y también las meninges su innervacion viene por el trigémino como hayuna vasodilatación persistente también por los mecanisos del calcio hay unaliberación de los factores de la inflamación esto produce una 32ctivación del nerviotrigémino que es el nervio sensitivo mas grandes del organismo y por lo tanto elpaciente siente una sensación de dolor en todo el cuero cabelludo profundo con lapalpitación y cuando ya se inflama y viene la corriente que ya el trigémino estahaciendo la conducción para producir el dolor de cabeza porque el trigémino es comoel detonante para que se produzca el dolor de cabeza entonces viene la vasodilatacióny ahí es que duele este también puede ser congénito o hereditario generalmente unole pregunta al paciente si hay un familiar directo con historia de dolores de cabezahermanas, primas, sobrinos, mama, papa etc. Porque es muy común y muy frecuenteen las mujeres jóvenes porque la influencia de las hormonas en este momento esmucho mas grande.
  33. 33. En los niños es mas frecuente en los varones esto es hasta cierto tiempo. La variedadinfantil tiene dos tipos:  Una que va desde los 3 a 7 años (aquí los varones son mas afectado)  La otra de los 7 a 14 años (se van igualando)  Adolescencia (mas frecuente en la hembra por las hormonas)La migraña hemipléjica familiar yo he visto dos el paciente llega aparte del dolor decabeza con la historia de que no puede mover ya sea el lado derecho o lado izquierdose lo siente pesado tan pronto se controla el dolor de cabeza esa sensación puedepasar generalmente hay una migraña hemipléjica familiar paroxística que puededurar hasta 24 horas con la hemiplejia pero generalmente eso se cura.Diferentes tipos de migraña que se le puede presentar al pacientePueden existir cuatro tipos en el cual encontramos..  Sin aura o clásica  Con aura  En racismo  Cefalea tensionalMigraña sin aura o clásica:  Se presenta al levantarse  se presenta sin aura  se encuentra localizada en la región fronto  se presenta con un dolor pulsátil de una intensidad que varia de moderada a grave intensidad  esta aumenta con la actividad física  puede presentarse con otros síntomas como… o vomito o nauseas o sensibilidad a la luz o sensibilidad los sonidosMigraña con aura:  es un síntoma del sistema nervioso lo cual mayormente va hacer visual y va hacer presedido o acompañado de una migraña durante una migraña periodo de 1 hora.  Puede caracterizarse por ver luces brillantes, pulsantes, puntos ciegos  Los síntomas que van acompañados de esta son… o Paretesia unilateral
  34. 34. o Perdida de la visión durante la crisis o escotomas o Disfagia o VértigoCefalea en racimos o histaminica:  Es un tipo de migraña muy dolorosa su nombre se debe porque actúa en racimos o grupos.  puede aparecer un episodio de 8 veces o 1 durante 2 días  puede tener un periodo refractario de meses o años  tiene una edad de aparición que va desde 30 a 90 años  origen desconocido  presenta dolor unilateral ubicada en la región orbito temporal puede durar de 15min a 3 horas el dolor alrededor de los ojos o la región temporal irradiado a otras regiones.Cefalea tensional:  es un dolor muy frecuente de migraña  un 69% de la población la padece  se localiza en los lados de la cabeza  el paciente va a tener sensación de apertura  puede durar minutos o días  tiene inestabilidad de leve a moderada  es de tipo opresivo  variantes no comunes: o la hemipléjica familiar (mayormente aquí va haber una hemiplejia que se va acompañar de aura … 1:52:53Migraña bacilar:  es una migraña con aura que se debe a trastornos del encéfalo o de los lobulos occipitalesAura migrañosa sin cefalea:  esta presedida de una aura la cual no va a tener cefaleaMigraña retiniana:  tiene escotomas y esta va hacer reversible
  35. 35. Migraña oftalmoplejica o ocular:  se caracteriza por ataques repetidos que se asocian a parestesia de unos o varios nervios cranealesMigraña con aura de inicio agudo:  se caracteriza porque dura como unos cinco minutos apareciendo y desapareciendoEn forma general la migraña se presenta al levantarse el paciente pero es muy raroque aparezca o que despierte al paciente cuando este durmiendo. El paciente va apresentar un dolor pulsante lo cual se observa en un 50% de las personas con elataque que va a tener un dolor palpitante este puede durar de 1 a 2 horas y el periodode la migraña es de 4 a 72 horas pero algunos refiere de que dura 24 horas. Mejoracuando el paciente se acuesta a dormir, si se encierra en una habitación oscuradurante un día progresivamente.Otros síntomas:  se presenta de un 80 a 50% nauseas y vómitos  anorexia  intolerancia alimentaria  fotofobia  Sonofobía  mareos frecuentes  hemiplejia  el 60% de los pacientes tiene un periodo el cual le va a dar los síntomas característicos aunque no se puede diagnosticar exactamente si es una migraña estos síntomas son… o sensibilidad a los olores o bostezo o antojos de comida o cambios mentales y aminicos o sed excesiva o edema o retención de liquido o anorexia o estreñimientoEl aura es un síntoma neurológico el cual va estar caracterizado por trastornos de lavisión lo cual puede durar de 5 a 20 minutos hasta 60 minutos. Poder ser…
  36. 36.  visual  sensorial  motora  mixtaSe clasifica en:  Síntomas negativos: o Escotoma negativo o Escotoma central (punto ciego de la visión) o Visión en túnel (pierde el campo perfecto de la visión) o Actitud de defecto visual o ceguera  Síntomas positivos: o Escotoma centellante (es una banda con berilos en zizag puede ser progresivo) o Acotosia: el paciente ve manchitas o distorsión de la visión o Visión fracturada o Macropsia: observa objetos grandes o Micropsia: observa objetos pequeños o Acromatopsia: no poder identificar los objetos  Síntomas postromal: o Sensación de cansancio o Sentirse inusualmente fresca y Eufórico o Debilidad muscular o Mialgias o Anorexia o Trastornos alimenticiosEn la historia familiar se va a presentar en un 70% de los casos aumentado 4 veces enpacientes que tengan migraña con aura. Tiene una herencia maternaComplicaciones…  Migraña crónica  Convulsiones desencadenantes por migraña  Infartos migrañosos  Accidentes cerebro vascular isquémicos que mayormente se va haber a nivel de ….1:59:05Doctora hablando (sobre lo mas importante)
  37. 37. ¿Qué es la oftalmoplejia? Es una alteración de los nervios oculares y es característicode la migraña oftalmoplejica que el paciente se le tuerse los ojos es una alteración delos nervios craneales de cualquiera encargado de la moticidad ocular.¿Cuál es la diferencia entre aura y prodromo?El aura: son síntomas neurológicos que se presentan antes o durante el ataque de lamigraña y si es antes mínimo 1 hora antes no puede durar mas. Ejemplo a las 8 de lamañana yo tenia escotomas y ahora tengo migraña. El aura tiene que estar precede ala migraña pero ahí en el momento. Estos pueden ser visuales, olfativas, cognitivas,olfatorias.Pródromos son los síntomas que el paciente puede sentir antes de la migraña puedeser hasta 1 hora antes o mas (síntomas que ocurren mucho antes que sedesencadenan) que son…  Cansancio  Deseo de comer algo  Bostezo  Sensación de incomidad  Pedases  Soñolencia  Irratibilidad (no me joda)Síntomas pos pródromo:  Generalmente son debilidad  Cansancio  SueñoLa migraña en racimos o : no quiera ninguno nunca padecer de esta migraña es muydolorosa se llama así porque tiene como episodios el paciente puede sentir episodiosdurante el día son dolores lasinante tipo corrientaso generalmente es a nivel de un ojosiente que el ojo se le esta esplotanto hay epifora, congestión del ojo existen muchossíntomas oculares. Hay paciente que han intentado hasta suicidarse.Tratamiento de la cefalea:oxigenoDiagnostico de la migrañaEste depende de algunos criterios que tienen los diferentes tipos de migrañasmencionados ya. Este se realiza…  Una buena anamnesis  Exploración física  Otras exploraciones complementaria
  38. 38. Criterios de diagnostico que se realiza para diagnosticar una migraña:Migraña sin aura:  Al menos 5 ataques que cumplan los criterios ..  Cefalea que dure de 4 a 72 horas sin tratamiento o que sean suficientemente tratados  Cefalea que reúna las siguientes características como son… o Localización unilateral o Carácter Pulsatil o Moderada o severidad tensional de dolor que empeora:  Actividad física  Caminar  Cualquier actividad física en la casa  Subir escaleras etc. o Vomitos o Nauseas o Fotofobias o Sonofobía o Que no tenga ninguna relacionados con otra enfermedadMigraña con aura  Se sospecha cuando se presenta al menos 2 ataques según bajo el criterio B  Migraña con aura que cumpla los criterios B y C  Para algunas formas de migraña como (migraña con aura típica, cefalea migrañosa, hemiplejia familiar, migraña de tipo bacilar etc.)  Al igual que la otra que no atribuya a ningún tipo de enfermedadCefalea en racimos o cluster:  Que cumpla al menos 5 ataques con los criterios B y D  Que sea un dolor severo  Dolor unilateral puede ser orbitario, supraorbitario o temporal  Que el dolor dure de 15 min a 3 horas si no es tratadoLa cefalea acompañada por lo menos con los siguientes síntomas como…  Lesión conguntival  lateral…  congestión nasal  edema papilar bilateral  ptosis hemilateral  sensación de ansiedad
  39. 39.  que los ataques tengan una frecuencia de 1 a 8 veces al día y que no sean atribuidos a ningún tipo de enfermedadMigraña tensional:  episodica y frecuente al menos que tenga episodios que duren al menos 1 día por 1 mes es decir menos de 12 días al año y que cumpla con los criterios B y D.  Cefalea que dure de 30 minutos a 7 días  Cefalea que cumpla con los siguientes síntomas como… o Localización bilateral o característica motorizante o agresiva o intensidad leve a moderada o no empeora con la actividad física habitual o no hay nauseas, vomitos o nomas de uno de fotofobia o sonofobia o que no atribuya a ningún tipo de enfermedadCefalea tensional episódica infrecuente:  que exista al menos 10 episodios que ocurren 1 o mas pero en menos de 15 días al mes durante tres meses que cumpla con los criterios B y D de la cefalea tensional episódica infrecuenteDespués que tenemos estos criterios se realiza la anamnesis donde se le pregunta alpaciente sobre los antecedentes patológicos buscando si existe alguna patología quele pueda estar causando cefalea. Como sinusitis, meningitis. También buscamos losantecedentes familiares estos son muy importante ya que el 70% de los casos seasocia a la herencia especialmente en las mujeres.Existen 10 preguntas fundamentales que se le realiza al paciente dirigida a la cefaleacomo… 1. Donde se localiza el dolor si es… a. hemicraneal b. holocraneal c. en banda d. orbitaria e. occipital 2. La característica de la cefalea si es… a. Pulsátil b. Opresiva
  40. 40. c. Pulsante d. Tirante e. Si siente un peso de un lado f. Explosiva3. La intensidad del dolor a. Leve b. Moderada c. Intensa d. Si cuando siente el dolor le incapacita para realizar cualquier tipo de actividad4. El modo de saturación: a. Brusco b. Diminuto c. Insidioso5. Tiempo de evolución: a. Lleva desde 5 años atrás sufriendo de cefalea b. 3 años o meses lo que sea6. Duración del episodio:7. Frecuencia aproximada(en casos clínicos resulta útil)8. Síntomas asociados: a. Nauseas b. Vomito c. Sonofobia d. Fotofobia e. Aureas f. Fiebre g. Convulsiones9. Factores que modulan el dolor aumenta o disminuye con a. Ciertos tipos de alimentos b. Haciendo esfuerzos c. Durante alguna medicación que este tomando d. Con el exceso o falta de sueño e. Durante la lectura f. Menstruación10. La medicación: la mayoría toma AINES11. Su vida personal, laboral o familiar : a. Esta casada
  41. 41. b. Si se acabo de divorciar c. Si esta soltera d. En donde trabaja e. Tiene hijos etc.En el examen físico se debe realizar una buena inspección, auscultación tanto cardiopulmonar, craneal. También palpación abdominal y de las cadenas ganglionares delcuello. etcExploración neurológica:  Evaluamos a nivel de conciencia, orientación, funciones cerebrales superiores ya que estos pacientes cuando tienen migraña no tienen un buen nivel de orientación específicamente cuando tiene la cefalea en racimos  También se evalúan los pares craneales  la función pupilar por medio de la campimetría.  También se observa el fondo del ojo.  También evaluamos los reflejos tendinosos  Reflejos cutáneos plantares  Marcha  Equilibrio  Buscamos si existe afectación meníngea como rigidez de nuca que es común en la meningitisPruebas de laboratorio:  Sedimentación de pacientes mayores de 50 años con cefalea para descartar arteriritis de células gigantes  Estudios de hipercoagulacion que es indicado en pacientes con cefalea secundaria  Radiografiá simple  Tomografía de cráneo  Resonancia magnética  Radiografia carotidea  Electroencefalografía  Punción lumbarDiagnostico diferencial:  Cefalea  Cefalea tensional  Cefalea en racimos  Cefalea hemicraneana paroxística crónica  Cefalea cervico congénita
  42. 42. Doctora hablando (cosas importante)¿Cual es la diferencia entre los criterios diagnósticos con aura y sin aura?Los criterios son los mismos la diferencia es el aura si existe o no el aura.Tratamiento:Existe un tratamiento abortivo y otro preventivo.El abortivo cuando el paciente te llega a emergencia ¿qué usted va hacer con esepaciente? Lo mas importante en ese paciente en ese momento es que usted realice undiagnostico descartar patologías como meningitis. Tienes que hacer un buendiagnostico con una buena historia clínica lo que sea y cuando ya usted cree que por lomenos es una migraña que no tiene fiebre que el dolor de cabeza no tiene 5 días deevolución que no lleva 5 días vomitando entonces uno dice a bueno si tiene 6 horascon el dolor es u dolor hemicraneal es pulsátil a aumentado tiene nauseas entonces siesta bien ese paciente le vamos a dar medicamento abortivo de momento ¿Que se lepuede dar? Se comienza con un analgésicos simple, común y barato como lo tienen enemergencia generalmente se usa cualquier AINES pero como este paciente tienenauseas , vomitos y esta pasando por una crisis tu no le vas a decir toma compra 800miligramo de ibuprofen ese paciente no se lo va agradecer a usted lo que tiene quehacer es si esta en crisis canalizarlo y tratarlo un poquito con la crisis como tal y poneranalgésico clorodicinato de glicina o pramadol usándolo con precaución. La dipiron aes maravillosa para eso.Si el paciente después de tu tienes un rato con el en la emergencia usted va usar losTriptanos estos vienen subcutáneos y sublinguales esta el  Sumatriptan  Risatriptan  naratriptan todos terminan en triptan.Entonces ese paciente después tu lo mandas para su casa después que le hayasquitado el dolor y lo refieres donde un neurólogo y este dependiendo de lascaracterísticas o criterios para poner a un paciente en tratamiento profiláctico opreventivo como también se le llama. Usted lo va a poner en tratamiento preventivodependiendo de la característica porque un paciente que haga dolor de cabeza cada 6meses usted no le va a poner tratamiento preventivo. Los tratamientos preventivos se eligen dependiendo del paciente una paciente obesa,femenina no le pongas valproato porque este aumenta el peso. Los tratamientos sedan dependiendo de las condiciones del paciente. Una paciente de 90 o 110 libras quele llegue a usted y que usted tenga que ponerla en tratamiento preventivo no lepongas Dopiramato porque este hace que baje de peso.
  43. 43. Un paciente con un bloqueo cardiaco usted no le va a poner propanolol ni tampocogramapil porque este disminuye la frecuencia cardiaca y bloquea al paciente. Es decirhay que saberse la condición del paciente y saber las condiciones que puede producirese medicamento que le vas a dar a ese paciente.Para tratamiento preventivo entonces usted lo manda al neurólogo pero sepan cualesson los medicamentos que se usan como el…  propanolol es excelente para el dolor  de ultima generación esta el diporamato(dopamax) es lo que esta en moda.  ValproatoTenemos el paciente que hace dolor de cabeza frecuente que generalmente tienesíntomas asociados y que los dolores de cabeza casi siempre son muy intensos. Unpaciente que anda en mas de 8 episodios al mes se le da drapamil. Generalmente setoma en cuenta la intensidad y la frecuencia de las crisis para poner el tratamientopreventivo y lógico que con cada ataque de crisis migrañosa se interfiera laactividades de la vida diaria de ese paciente un maestro que le de a cada rato unamigraña no le vas a poner hay que poner un medicamento porque si falta mas de 8veces va a tener problema. Sindrome de Ramsay HuntEl síndrome de Ramsay Hunt, se define como una neuropatía periférica aguda facialasociada a rash eritematoso vesicular de la piel del conducto auditivo externo, laaurícula (también llamada herpes zóster ótico), y / o la membrana mucosa de laorofaringe.El herpes zóster ótico, Este síndrome también se conoce como neuralgiadel geniculado o neuralgia del nervio delintermedius. El síndrome de Ramsay Hunttambién puede ocurrir en la ausencia de una erupción en la piel, condición conocidacomo zoster sine herpete.Síndrome de Ramsay Hunt fue descrita por primera vez en 1907 por James RamsayHunt en un paciente que había otalgia asociada con erupciones cutáneas y mucosas,que atribuyó a la infección del ganglio geniculado por el virus del herpes humano 3 (esdecir, virus varicela-zoster.
  44. 44. La siguiente se puede observar:• VZV auricularis• VZV en cualquiera de las zonas zoster de la cabeza y elcuello (herpes auricularis, facialisherpes, herpes y occipito-collairs) con parálisisfacial• VZV en cualquiera de las zonas zoster con parálisis facial y síntomas auditivos (porejemplo,tinnitus, sordera, vértigo, nistagmus, ataxia)FisiopatologíaEl síndrome de Ramsay Hunt, se define como la infección por VZV de la cabeza y elcuello que es el nervio facial, a menudo el séptimo nervio craneal (NC VII). Otrosnervios craneales (NC) puede ser también participan, entre NC VIII, IX, V, y VI (enorden de frecuencia). Esta infección da lugar a formación de vesículas y úlceras enel oído externo y ipsilateral dos tercios anteriores de la lengua y el paladar blando, asícomo laneuropatía facial ipsilateral (en CN VII),radiculoneuropatía o ganglionopatía geniculado.VZV infección hace dos síndromes clínicos distintos. La infección primaria, tambiénconocida como la varicela o la varicela, es una enfermedadcomún eritematosa pediátrica caracteriza por una erupción vesicular altamentecontagiosa generalizada. La incidencia anual de infección por varicela ha disminuidosignificativamente después de la introducción de programas de vacunación masiva enla mayoría de los países del mundo. [2] Después de la varicela, VZVpermanecenlatentes en las neuronas de los nervios craneales y ganglios de la raíz dorsal. Lareactivación del VZV latente posterior puede dar lugara erupciones vesiculares localizadas, conocidas como herpes zoster. La infección o lareactivación del VZV que afecta al ganglio geniculado del CN VII en el huesotemporal es el principal mecanismo fisiopatológico del síndrome de Ramsay Hunt.Doctora hablando…Va afectar al nervio auditivo o sea el VIII el vestíbulo coclear que tiene una parteauditiva y otra vestíbular. Lo que pasa es que el VII y VIII salen juntos del cráneo porel conducto auditivo interno hay una cercanía entre los dos.EpidemiologíaFrecuencia Estados UnidosSíndrome de Ramsay Hunt es una rara complicación de la infección latentepor VVZ. Como se señaló anteriormente, síndrome de Ramsay Hunt puede ocurrir en
  45. 45. ausencia de erupciones cutáneas (zoster sine herpete). Curiosamente, VZV se hadetectado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el fluidolagrimal de pacientes con diagnóstico de parálisis de Bell.El síndrome de Ramsay Hunt se estima que representan el 16% de todas las causas dela parálisis facial unilateral en los niños, y el 18% de parálisis facial en adultos.Síndrome de Ramsay Hunt es rara en niños menores de 6 años.El síndrome de Ramsay Hunt, se cree que es la causa de hasta el 20% de los casosclínicamente diagnosticados de parálisis de Bell.La incidencia de síndrome de Ramsay Hunt en pacientes con infección por VIH esdesconocida. Sin embargo, puede ocurrir a un ritmo mayor que en lapoblación general, ya que los individuos con infección por VIH tienen un mayorriesgo de infección por VZV.InternacionalFrecuencia similar ha sido reportada en otros países.La mortalidad / morbilidadEl síndrome de Ramsay Hunt no se asocia generalmente con la mortalidad. Es unaenfermedad auto limitada, los resultados de morbilidad principal de ladebilidad facial. A diferencia de la parálisis de Bell, este síndrome tiene una tasade recuperación total de menos del 50%. - Historia Una historia cuidadosa debe ser obtenida en los pacientes con sospecha de síndrome de Ramsay Hunt. • Los pacientes suelen presentar dolor paroxístico en lo profundo de la oreja. A menudo el dolor se irradia hacia el exterior en el pabellón de la oreja y puede estar asociada con una más constante, dolor en el fondo difuso, y sin brillo. • El inicio del dolor suele preceder a la erupción por varias horas e incluso días.Clásico síndrome de Ramsay Hunt puede estar asociada con lo siguiente:-erupción vesicular en el oído o la boca (el 80% de los casos)- La erupción podría preceder a la aparición de parálisis facial / parálisis (laparticipación delséptimo nervio craneal [CN VII])ipsilateral o neurona motora inferior facial parálisis paresia / (VII)
  46. 46. - vértigo y pérdida auditiva ipsilateral (NC VII)- tinnitus-Otalgia- dolores de cabeza-disartria- ataxia de la marcha- Fiebre- adenopatías cervicales• debilidad facial por lo general llega de máxima severidad por una semana despuésde laaparición de los síntomas.• Otras neuropatías craneales pueden estar presentes y pueden implicar los nervioscraneales(CN) VIII, IX, X, V, y VI.• La pérdida de la audición ipsilateral se ha reportado en hasta el 50% de los casos.• Las ampollas de la piel del conducto auditivo externo, pabellón auricular, o ambas,pueden infectarse secundariamente, causando celulitis. Los factores de mal pronóstico para la buena recuperación funcional son lassiguientes:-Edad o mayores de 50 años-parálisis facial completa- Falta de excitabilidad nerviosa CN VIIFísicoLos principales hallazgos físicos en el clásico síndrome de Ramsay Hunt incluyenparesia facial periférica (es decir del nucleo o infranuclear) con sarpullido oampollas herpéticas asociados en la distribución del intermediusnervus.La localización de la erupción que acompaña varía de paciente a paciente, así comoel área inervada por el nervio del intermedius.Se pueden incluir los siguientes:• Dos tercios anteriores de la lengua• Paladar blando• canal auditivo externo• PinnaEl paciente puede tener pérdida de audición asociada ipsilateral y problemas de
  47. 47. equilibrio. Un examen físico completo debe ser realizado, incluida laevaluación neuro-otológica y audiométricas.Causas• Clásico síndrome de Ramsay Hunt se le atribuye a la infección del gangliogeniculado por el herpesvirus 3 (virus varicela-zoster [VVZ]).Diferenciales• Bell Parálisis• Dolor persistente facial idiopática• La neuralgia postherpética• Trastornos temporomandibulares• Neuralgia del TrigéminoLaboratorio de EstudiosEl diagnóstico de síndrome de Ramsay Hunt se hace generalmente sin dificultadcuando las características clínicas presentes. Si es necesario, virus varicela-zóster (VZV) puede ser aislado de líquido de la vesícula y se inoculaen humanos sensibles o células de monos para la identificación mediante serología.Conteo de glóbulos blancos, velocidad de sedimentación globular (VSG), y electrolitosséricosson útiles para distinguir la naturaleza infecciosa e inflamatoria de estesíndrome.Cuando las complicaciones del SNC se sospecha (por ejemplo, meningitis,meningoencefalitis, mielitis, arteritis [de los vasos grandes ypequeños], y ventriculitis), análisis del líquido espinal y sistema nervioso central losestudios de imagen se recomienda.Estudios virales son las siguientes:• Aislamiento VZV en cultivos celulares convencionales, se considera la pruebadiagnósticadefinitiva. Sin embargo, cada vez VZV en el cultivo celular puede ser difícily es generalmente demasiado lento para ser útil clínicamente.• La sensibilidad del cultivo celular convencional es del 30-40%, con una especificidaddel100%.• Otras pruebas, incluyendo la prueba de Tzanck, microscopía electrónica y reacciónen cadena de la polimerasa (PCR) son generalmente más rápidos y sensibles. Lasensibilidad de latécnica convencional de PCR se estima en un 60%.• VZV se ha detectado por PCR en el líquido lagrimal de los pacientes con parálisis deBell(prevalencia, 25-35%).

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