Cirugia vascular, 1era clase

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Cirugia vascular, 1era clase

  1. 1. BellaGonzález CIRUGIA VASCULARHISTORIA DE LA CIRUGÍA VASCULARDe las especialidades quirúrgicas es una de las más recientes, se inicia alrededor de losaños 50, pero desde el 1,735 se vinieron haciendo procedimientos de emergencia comosuturas traumáticas, pero sin conocimiento ninguno, en el 1,800 y algo, aun no se atrevíanlos cirujanos.Esta inicia en los años 50, el cirujano se considera un medico con actitudes yconocimientos para valorar y dar tratamiento terapéutico y quirúrgico a todas laspatologías vasculares, incluyendo el sistema arterial, venoso, linfático, además la cirugíaendovascular que inicia en los años 70.La cirugía vascular es una de las más recientes, pero donde más se ha avanzado.FISIOPATOLOGÍA VENOSALa mayor parte de la patología venosa está centralizada en los miembros inferiores.El sistema venoso se concentra en llevar la sangre que recibe al corazón derecho, para esoel sistema cuanta con diferentes características básicas del sistema venoso, las venas delas extremidades inferiores se clasifican desde el punto de vista morfo funcional en tres: 1. Sistema superficial: safena externa, safena interna o mayor. 2. Venas profundas: es aquel que va por debajo de la fascie y va acompañando a las arterias y llevan el mismo nombre de la arteria, maneja un 85% del volumen venoso o de retorno. 3. Comunicantes: comunican el superficial con el profundo en diferentes partes.El flujo en los sistema superficial y profundo va orientado de abajo hacia arriba, es decir,de distal a proximal.El sistema venoso consta de válvulas en diferentes partes, que son unidireccionales.El sistema venoso comunicante también tiene válvulas que comunican el sistemasuperficial.Las venas superficiales drenan al sistema profundo de manera unidireccional.
  2. 2. BellaGonzález CIRUGIA VASCULARLas venas son tubos de paredes delgadas y fácilmente compresibles lo que permite quesean colapsables desde el exterior, siempre y cuando la presión ejercida sobre ella esmayor que la que está en el lumen de la vena.Durante la contracción muscular y la contracción abdominal las venas se colapsan, en eseperiodo de tiempo y si hay inspiración la cava está colapsada; después que la vena secolapsó debe ingresar sangre venosa pero gradualmente a pesar el alto volumen desangre.El régimen de presiones del sistema venoso en reposo se define como:PV (pulso venoso)= PH + PD (P. dinámica).La PH corresponde al peso de la columna de sangre, esta puede sr muy alta cuando elindividuo se encuentra de pieLa PD corresponde a la energía remanente ejercida por el ventrículo izquierdo sobre lasístole.ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA VENOSOExisten tres sistemas: superficial, profundo y perforante.Las venas del sistema contienen casi 2/3 del volumen sanguino circulante, bajo unapresión relativamente baja y el flujo venoso desde las extremidades inferiores debevencer la gravedad y la presión intraabdominal para poder llevar la sangre del VD.La fuerza inicial que produce l VI se reduce a través del lecho capilar hasta una presión de15 mmhG.Los músculos de la pantorrilla proporcionan una función adicional de bomba, el cual esejercido sobre las venas.El flujo proximal estará garantizado por las válvulas.Sistema venoso superficial: la vena safena interna inicia en el dorso del pie, pasando pordelante del maléolo interno, corre a lo largo de la cara medial de la pierna, cruza laarticulación de la rodilla a unos 8-10 cm dorsal al borde post de la rotula, el nervio safeno
  3. 3. BellaGonzález CIRUGIA VASCULARacompaña la vena desde el pie hast que pnetra la fascia y entra al canal sub-saltorial y seva con la arteria femoral superficial.La vena safena interna prfora la fascia de escarpa n la parte medial del muslo y entra alafosa oval de la ingle, todo eso se traduce 4 cm lateral e inferior del tubrculo pectíneo.La --------------En la porción latral desde el arco venoso dorsal, esta pasa por detrás delmaléolo externo, se una a la vena poplítea entre la cabeza medial y lateral del M.gastronemio.El sistema venso profundo es el encargado de 85% del retorno, esta vensa siguen l cursode las arterias y llevan l mismo oomobre, n la pierda las vnas son pares y se unen ne larodilla para frmar la vena poplítea la cual se continua por el hiato del aductor paratransfrmasrse en vena femoral, a este se le une la vena común, la cual se transfrma en lailiaca externa al entrar a la pelvis por detrás del ligamento inguinal.Las válvulas van aumentando con la distancia desde el corazón (a mas lejos del crazon,mas válvulas). La cava e iliacas primitivas no contienen valvlas.Cada valvula venosa se encuentra dentro de un seno dilatado de la vena que consrva lascúspides valvulares, alejadas de las paredes, lo que promueve o propicia su cierre rápidocuandpo el flujo cesa.-------------------------------Ya que sus senos s ehayan donde los tromobos inicial suformación.La perdida de la función valvular después de la recanalización va a producir unainsuficiencia venosa, porque hay afectación de la valvula.Sistema venoso perforante:Las venas comunicantes tienen 3 segmentos: 1. Perforantes de Boyd: concta la safena intrna con las venas profundas a 10 cm por debajo de la arteria 2. Perforantes de Cockett: unen en arco venoso posterior con la vena tibial postrior. 3. Perofrantes de Hunter: concta la vensa safena intrna con la fmoral superficial.Se estigma qu un 27 % de la población adulta tine alguna frma detctabl de anormalidadesvenosas en las extremidades inferiores: como telangectasia, venas varicosas.
  4. 4. BellaGonzález CIRUGIA VASCULARSe estigma que un 0.5-3% de la población padece de una insuficiencia venosa crónica, dela población general el 1.5 va a padecer de una ulcera varicosa en algún momento en suvida.Tratamiento para las ulceras: eliminarle el sistema venoso.Epidemiologia de la insuficiencia venosa:La insf venosa crnica es la enf vascular mas reciente, afecta a un 85-90% de la poblaciónadulta de las mujeres.Afecta el 50% de la población por encima de los 50 años.Mas frecute en la mujeres 4-1La incidencia es de un 20% .Las ulcera puedes desarrllars 5 años dspues d tenr un padecimiento deinsuficiencia.Hay una norma que dice que n existe una relación entra la intensidad de los síntomas y loshallazgos físicos.Factores d riesgo: Edad, mayor edad mas riesgo. Bipedestación prolongada. Obesidad. Embarazo, aumento de la presión intraandominal. Genética Sedentarismo. Descuido Uso de anticonceptivos. Calzados.La dinámica de evacuación de la sangre del sistema perifrico hacia el central s encuentraregido por un movimiento pasivo, que realiza la sangre por acción de la bomba arterial y elimpulso activo de las cuales son responsales las válvulas.---------------cuando el torrente venoso intenta reponerse.S llama insufiencia venosa al daño del sistema valvular, lo que producirá que las válvulasno ejerzan su trabajo y la sangre se devuelva.
  5. 5. BellaGonzález CIRUGIA VASCULARClasificación:Es diagnosticada como primaria cuando no hay etiología obvia subyacente de la disfunciónvalvular identificada, en la mayoría de los casos son aislados en el sistema venososuperficial.Estos podrían desarrollar una pérdida de la elasticidad de las paredes de las venasLa incompetencia valvular es descrita como secundaria cuando esta ante un antecendenteo ante un evento propio, como son los procesos de trombsis venosa profunda, los cualsdegenran en un daño valvular y este se traduce como disfunción de la valvula.FisiopatologíaLa insuficiencia venoso crnica o síndrome pos trombtoico se presentq ern un 50% de losptes cn trombosis venosa profunda,En el hodman observo sobre la distención de las paredes venosas y destrucción de lasválvulas, de cuyo mecanismo depende el alivio del estasis superficial, lo que interfierescon la nutrición de la piel y de los tejidos sub cutáneos,El reclutamiento de los linfocitos y macrófagos ocurre como respuesta a extravasación eproteínas, en la uniones endoteliales conl espacios ensanchados se forman unrecubrimiento pericapilar con intento de las C. endoteliales, para limitar la extravasación.El resultado es el engrosamiento y lipodermatoesclerosis del tejido celular sub cutáneoque produc un edema esponjado (característico).La prdida de eritrocitos ocasiona depósitos de hemosiderina y produce la pigmentacióncaracterística (oscura en su parte distal).La ins. Venosa crónica se acompaña de la función de células mononucleales, la menorcapacidad para la proliferación d linfocitos y monocitos como respuesta a variosestímulos, se traduce en deficiencia o prolongación de la cicatrización.Cuando las venas perforantes distales hay una presio n adicional con atrofia de la piel quepor ultimo origina una necrosis y ulceración crónica por el estasis venoso.Dx:
  6. 6. BellaGonzález CIRUGIA VASCULARSe realiza mediante la inspección de la pierna, aunque a veces los hallazgos físicos noproporcionan una información acerca de la presencia o localizaciono de la incompetenciau obstruccion.Existen estudios Pletismografía DopplerDonde las venas perforantes serán estudiados con el pte en un tredelembur inverso(follei).En la prueba de tredelemburg ponemos el pte en decúbito supino con la pierna elevada, lecolocamos una ligadura elástica a nivel del 1/3 medio del muslo y al pte que se coloque depie y retirar la venda luego de que se coloca de pie por 15 segundos Cuando las varices se llenan después de los 30 seg hay una inf valvular de la safena interna. Antes de retirar la ligadura: insuficiencia de la vena perforantes.Para detectar a qué nivel hay insuficiencia de las perforantes se colocan ligadurasLa prueba de perthes: se coloca una liiga en el muslo con el pte de pie, permite valorar lasuficiencia del sistema venoso profundo.Si las varices desasparecen esta permeable le sistema venoso profundo.Tratamiento: Terapia de compresión (principal metdo de tratamiento), se facilita con media compresivas o equipos que van a colapsar o evitar el prgreso del trastorno vascular que se esta pdeciendo, esto le evita muchas veces la cirugía al paciente. El mecanismo por el cual la terapia-------------------------- La compresión de la media va a contribuir cn el bombeo de las pantorillas y reduce la hiprtension y disminuye el reflujo venoso y por ende el edema de estos pacientes, adms de que mejora la mircocirculcion tisular La media de comprsion ejerce de forma ascendente desde los tobillos hasta la prte superior. Las medias tienen su clasificación: deben usarse todo el tiempo. 9-15 ml de compresión (leve) 10-18 moderado no grave (terapéutica)
  7. 7. BellaGonzález CIRUGIA VASCULAR o Pacientes con sincopes y podemos evitar recurrencias de ulceras varicosas. 16-28 (compresión alta) pero el dr entre 30-40 o En linfedema o Ulceras o Insuficiencia venosa muy sintomática o S. post flebitico. Nota: el sistema venoso se colapsa con 50 mmHg. Tratamiento farmacológico: Para tratar la lipodermatoesclerosis y ulceras venosas: zinc, pq hay una disminución en los nivles serciso de zinc. Agentes hemorreologicos: usar la pentoxifilina (es un agente tambie usado en el tx de la sedación venosa, y tiene un efecto que reduce el flujo de C. blancas y la citoquinas mediante la activación de neutrofilos y reduce la nivelación de los radicales libres de peróxido de granulación neutrofica. Venotonicos (venosmil, daflon, etc) Prostaglandinas. Instruir al pte con ejercicios No usar ropa apretabas No tacos muy altosTratamiento Quirúrgico: Safenectomia: para la insuficiencia valvular de la safena. o Se hace incisión de la vena marginal que queda en el drs del pie, se introduce el flebestractor hsta el cayado de la safena, se liga y se hala. Safenectomia a laser. Ligadura de las perforantes. o Muy utilizado para las ulceras varicosas. Reconstrucción venosas Reimplantaciones valvulares.Otros trastornos provocados por las insuficiencia son las ulceras del miembro inferior,estas consisten en la perdida de toda la epidermis y toda o parte de la dermis, ademáscompromete el tejido celular subcutáneo y musculo con diversos grados de profundidad.
  8. 8. BellaGonzález CIRUGIA VASCULARLas ulceras venosa son ulceras producidas por el aumento de la presión venosa capilar quelo que lleva a anoxia y mal nutrición de la piel y el tejido celular subcutáneo.Etiopatologia:El retorno venoso de los miembros inferiores es facilitado por 4 factores: Sistema valvular. Bomba musculr de la pantorrilla. Gradinte de presión venosa central y periférica. Tono vascular.En general la arquitectura de las venas es similar a la de las arterias, no bstante lasparedes de las venas sn mas delgadas y la capa media muscular es particularmente masdébil, además están prvistas de pares de válvulas semilunares, las cules previenen elreglujo de la sangre que retorna, este retorno se produce cuando la sangre es dirigidadesde el sistema vnoso superficial al produdo a través d las cmunicantes, favorecido por elvasiamiento, presión desde las plantas y a contracción de los M de la pantorrillas, de estemodos impulsada hacia los muslos. 1. El sistema valvular puede estar afectado de la sigte manera: a. Trastornos adquiridos: aumento de vlumen intavascular, insuficiencia venosa con dilatación, desgast de las válvulas, trombosis venosa, resección venosa (safenectomia), ingurias traumaticas. b. Congenitos: agenesia e hipoplasia 2. Fallos a nivel de la bomba muscular: a. Primaria: no tienen una patolgia clara par que se produzca. b. Scundaria: trombosis venosa profunda, síndrome de inmovilidad crónica, síndrome neuromusculares (congnitos o adquiridos y pueden ser incapacitants), largos priodos de bipedestación. 3. Gradiente: a. ICC o falla diastólica, aumento de la presión intratroracica, trastorno en la inspiración, perdida o disminución del tono vascular periférico, insuficincia del sistema venoso profundo, superficial o comunicante, trombosis venosa profunda. 4. Tono vascular: a. DIametro vascular: aumento de volumen intravascular, prdida del tono vascular durante un schok toxico, embarazo, o durante un SPM, trombosis venosa profundo, insuficiencia de los 3 sistemas.
  9. 9. BellaGonzález CIRUGIA VASCULARCn l aumento de la presin venosa capilar se suceden una seria de eventos que finalmenteproducen fibrosis del tejido circundante, lo que conlleva a una ulcveracion, con respecto aesto hay 2 hipotesis. 1. El incremento persistente de la presio venosa capilar produce fuga de fibrinógeno, proteínas, GR, y suero; toda esa fugase produce desde el espacio itnra vascular hacia la dermis, causando edema e inflamación, con el tiempo esta proceso lleva a una fromacion en anillo fibroso, pericapilar que impide el intrcambio de oxigen y nutrientes en la dermes, disminuyendo además la llegada d factores de crecimiento al tejido afectado, produciéndose una hipoxia tisular que lleva a fibrosis y luego a ulceración. 2. Sugiere que el endotlio vascular es dañado por el incremento de la presin venosa capilar, lo que conlleva a una activación de leucocitos que a su vez producen la liberación de enzima proteolíticas y radicales libres, los cuales se depositan a travs de la dermis y los pporos dilatados, estos dañan el tjido, se fibrosan y la ulcera.Epidemiologia: Mas frecuente en mujeres mayores d 40-50, pero q tinen un estracto socioeconómico relativamente bajo. La incidencia 4-1 Presentándose mayormente en personas con sobre peso. Alta predisposiscion son l peso la nfermdad. La incidencia en personas mayors de 65 años es de 0.76 por cada 100 hombres. En las mujeres 1.42 por cada 100 mujeres.Clinica:Los pacientes con insuficiencia venosa principalmente de profundo van a referir diversossincopes que de forma características son más molestos al inicio de la enfermedad, perore apararecen cn mas fuerza en las etapas mas avanzadas.Sintmas mas frec: Ardor Prurito Dolor pulsátil, sordo Calambre Pesadez Agitación.
  10. 10. BellaGonzález CIRUGIA VASCULAR Cansancio.Estos síntomas se presentan en un 50% de los pacientes de manera esporádica y en un18% de forma continua.Antes del desarrollo de las ulceras venosas se sucede una seria de signos clínicos en lostejidos afectados por el aumento de la presión venosa.Lo que conlleva a la sigt sinfomas: Edema (aumnto de liquidoo en el espacio interticial, como un aumento de la presión capilar sstenida, esto conllvea a la fuga de fluido desde el espacio intravascular, la mayria como consecuencia del daño endotelial y fibrosis como consecuencia de una trmbosis venosa profunda. o Este pude ser producido por colección de proteínas en el isnterticio, que se dara por el mal funcionamiento de los vasos linfáticos, no bstante el edema por si solo no conlleva a ulceración. o Esto desencadena una cascada que produce la perdida de sutencias dermoepidermicas. o Como valoramos el edema?  Al ex. Físico hay auento de volumen de la pierna en su porción inferior, media o superior, dependiendo de la severidad de la patologia, se puede producir lo que llamamos fóvea, exepto la fóvea no se produce por un daño de los linfáticosLa enfermedad venosa crónica es causa importante de edema perimaleolar, este es leveen pte con varices no asociadas a otros trastornos y severos en daños post tromboticos. Eccema gravitacional: o Se define como el eritema, xerosis y descamación de la piel de la pierna, secundario a hipertension venosa. o Con frecuencia este signo sigue al edema persistente, su apariencia clínica es de una placa eritematosa y descamativa, que se desarrolla n forma insidiosa sobre la cara ínfero interna de la pierna; a menudo de acompaña de otras manifestaciones de hipertension venosa, siendo muy frecuente las vénulas dilatadas en el dorso del pie o A medida que procede la hipertension la placa sube al tercio medio y superior
  11. 11. BellaGonzález CIRUGIA VASCULAR o ----------------------------------- que son precipitados por los cambios inflamatorios, el eccema va adquiriendo una coloración color café, ocre o marrón. Adicionalmente el eccema puede ser modificado por dermatitis de contacto alérgica a medicamentos tópicos, al uso frecuente de baños con hojas, además que puede haber infección secundaria Atrofia blanca: o Es un proceso enigmático del cual no se conoce su causa ni su patogenia, se dice o hay un postulado que se trata de un tipo de vasculitis cutánea de pequeños vasos (venulitis). o Otros de los postulados es que se desarrolla como consecuencia de alteraciones en la cascada de la coagulación, de manera que se presentan trombos y depósitos de fibrina peri medulares, finalmente la frecuente asociacsion con otros elementos de insuficiencia venosa, además de asociarse a capilaritis, sugiere todo esto que la presión o el incremento d la presión venosa capilar, juega un papel predominante en la etiología o A la inspección y palpación se evidencia placas estrelladas, lisas, de un color blanco marfil y de una consistencia esclerotica. Además estas placas están salpicadas por telangectasias y petequias, rodeadas por un halo hiperpigmentado. Estas se localizan principalmente pero no de forma exclusiva en el 1/3 inferior de la pierna y parte del pie. Los cambios fibrtoticos e inflamatorios de la dermis sumados a la dilataciion, al contorno fibroso y la trombosis de pequeñso vasos de la dermis superficial pueden causar isquemia, lo que provoca un aumento cnsiderable en los cambios escleroticos y los cambios de coloración que implican la apariencia de la misma Dilataciones venosas. Se refiere a las dilataciones tortuosas visibles en diferentes grados de severidad, todo esto aplicado al sistema venoso superficial. Usualmente se acompaña de otros cambios de éxtasis venoso. Su etiología puede ser primaria: Defectos heredados de la pared de los vasos. Trastornos valvulares Secundarias: provocados por un síndrome post flebítico. Se presenta mayormente en las mujeres que en los hombres, y a una edad pico de 30-40 años de edad
  12. 12. BellaGonzález CIRUGIA VASCULAR Lipodermatoesclerosis. Es la combinación de una induración, una pigmentación y una inflamación del 1/3 distal de las piernas. Esto a una respuesta a una afectación avanzada del daño cutáneo secundario a la hipertension veno-capilar, esto te lleva a malnutrición e hipoxia tisular. Al examen físico apreciamos una dermatitis de un color ocre, localizado en el 1/3 inferior de la pierna. La piel presenta una induración--------------------------------------- Los 2 tercios superiores muestran cambios de insuficiencia venosa con dilataciones venosas, todo esto le da a la pierna un aspecto de una botella de champan invertida. Las ulceras venosas se desarrollan como estadio final del proceso de hipoxia y malnutrición cutánea. De forma características se localizan en la región perimaleolar externa o interna, puede ser uni o bilateral y su tamaño varia entre pocos cm de dm en el area inframaleolres hasta grandes extensiones comprometiendo casi toda la circunferencia de la pierna, de igual forma su profundidad es variable, sus borden son bien definidos, indurados, --- y a menudoo presentan una hiperpigmentacion, el fondo es generalmente sucio, pueden encntrarse secresiones serosas y fibrina; se puede visualizar en el fondo algunas áreas de tejido de granulación (tejido rojo, con una superficie ligeramente irregular que sangra con facilidad) ------------ Usualmente no son dolorosas, a no ser que este sobre infectadas, en cuyo caso encontramos un fondo purulento y se encuentra el halo eritematoso con signos de inflamación. El curso es crónico y recurrente Diagnostico: Historia clínica. Valorar el tiempo de evolución, factores desencadenantes, concomitantes y agravantes de los síntomas relaciones y las enfermedades inter recurrentes que puedan inferir en el desarrollo de la ulcera. Examen físico: se evalúan las características de elasticidad de la piel, la presencia o no de xerosis, cambios de coloración, tróficos, dilataciones venosas, amplitud de los pulsos pedio, tibiales posteriores y poplíteos, comparando con el lado contralateral si es sana.
  13. 13. BellaGonzález CIRUGIA VASCULAR o Valorar características de las ulceras en cuanto a tamaño, bordes, fondo y localización, todo esto nos ayuda a realizar un buen diagnostico y pronostico y la valoración de respuesta al tratamiento. Esta respuesta se evalúa comparando parámetros previos ECO-doppler venoso de los miembros inferiores donde apreciamos la predominancia y grado de insuficiencia del sistema afectado o Indicaciones:  Ulcera que sugieren que pueden ser de origen venoso  Presencia de insuficiencia venosa superficial grado 2 y 3 más ulcera venosa.  ---------------------------------disminuir el riesgo de recurrencia de la ulcera.  Este tipo de cirugía, safenectomia, será con el propósito de disminuir el riesgo de recurrencia de la ulcera. En el estudio doppler contraindica la safenectomia cuando encontramos un sistema profundo insuficiente. o Contraindicación:  Trombosis venosa profunda.Diagnostico diferencial: Ulceras arteriales. o Se presentan a nivel del maléolo externo. o En áreas de riesgo de trauma: dedos, maléolo externo, de bordes bien definidos, regulares, de forma redondeadas y su profundidad es mayor que su extensión, tienen la particularidad de ser muy dolorosas, el fondo presenta un color pálido, seco, y con frecuencia presentan tejido necrótico. o El tejido de granulación es escaso, la piel que la circunda de pálida, fría, se visualiza unos cambios tróficos en las uñas de la extremidad. o Los pulsos pedeos, tíbiales y poplíteos son débiles o están ausentes. Ulceras por presión. o Se presentan con más frecuencia ---------------- o Se presenta en pacientes que tienen alteradaas la sensibilidad en las xtremidades inferiores, como consecuencia de una patologia previa o concomitante como por ejemplo la enfermedad de Hansen, además la ------ ----- diabética. o Se localizan en sitios de traumas repetidos: dorso del piel,
  14. 14. BellaGonzález CIRUGIA VASCULAR o Estas ulceras son no dolorosas o poco dolorosas, rodeadas por tejido hiperqueratotico, por lo que el borde se observa ligeramente -------------- o Neoplasias: o Melanoma amelanotico: neoplasia maligna no pigmentad, anaplasico que consiste de células derivadas de melanoblastos, pero no forman melanina.  Puede presentarse como una placa o nodulo ulcerado en la piel,l en la pantorrilla o cara anterior, de crecimiento progresivo, con cntro esofitico que sangra fácilmente y bordes bien definidos  La piel circulante no muestra cambios de insuficiencia venosa ni arterial.Tratamiento:Independientemente del tipo y de la extensión, cual curación de herida discurre en fasesque se solapan con el tiempo, y no pueden ser disociadas unas de otras.La subdivisión en fases está orientada a las modificaciones morfológicas básicas que seproducen durante el proceso de reparaciónPor lo general el proceso de curación se divide en 3-4 fases, a cuyo efecto para lasrepresentaciones que se harán a continuación.El tratamiento depende de la etiología (venosa o arterial)No existe un tratamiento único y efectivo para las ulceras de la piel, el tratamiento tópicoo cura local tiene una característica provisional y debe ir acompañada de la corrección dela causa productora.Tratamiento de las ulceras arteriales:La aparición de una ulcera isquémica es un signo de mal pronostico, es indicativo de unapatologia arterial bstructiva en fase avanzada (fase IV de la clasificación de Fontaine)Para su Dx es fundamental una buena HC, pulsos de miembro afectado y pruebasnecesarias y debemos empezar con un ECO-Doppler y luego una arteriografía.Debemos instruir al paciente el no consumo del tabaco y orientarlo en una buena higienede los miembros inferiores. Grado 1 de Fontaine: lesiones asintomáticas Grado 2: claudicación (dolor) intermitente.
  15. 15. BellaGonzález CIRUGIA VASCULAR o 2 A: después de los 150 mts. o 2B: antes de los 150 mts. Grado 3: dolor en reposo. Grado 4: necrosis y gangrena de los miembros inferiores.Signos de mal pronóstico: sobre infección (agrandamiento de la lesión), aparición denecrosis, incremento del dolor en reposo y fiebre.ME JARTE! CHAT MODE ON! =P

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