Capitulo 28

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Capitulo 28

  1. 1. 28Fármacos anestésicos generalesM. A. HurléI. PRINCIPIOS GENERALES des para conseguir analgesia; b) paralizantes musculares para obtener relajación muscular y pérdida de reflejos so-1. Definición y objetivos fundamentales máticos, y c) neurolépticos para reducir la variabilidad de la anestesia general vegetativa refleja y las aferencias sensoriales, etc. De este modo, la pérdida de conciencia y la amnesia, que no son En ausencia de una definición fisiológica que caracte- objetivos esenciales pero con frecuencia convenientes, serice a la anestesia general, cabe caracterizarla fenome- consiguen con la adición de un anestésico general a dosisnológicamente como la pérdida de conciencia y de reac- que no constituyen riesgo alguno. Finalmente, la dispo-tividad a estímulos dolorosos intensos, producida de nibilidad de respiradores fiables y seguros garantiza elforma reversible por la existencia de un determinado fár- mantenimiento permanente de una buena ventilaciónmaco en el cerebro. alveolar y ello permite de modo temporal y sin riesgo Con la anestesia general se trata de realizar manipu- vital incrementar las dosis de opioides, hipnóticos olaciones quirúrgicas de muy diversa índole con la mínima miorrelajantes, para conseguir mejor su objetivo propio.molestia para el enfermo. Para ello se deben conseguirlos siguientes efectos: a) insensibilidad al dolor; b) pér-dida de los reflejos que, provocados por la técnica qui- 2. Fases de la anestesiarúrgica, perturban la intervención o conllevan riesgo para Aunque el concepto mismo de la anestesia y el con-el paciente; estos reflejos son tanto de carácter somático junto de fármacos empleados en ella han cambiado sus-(p. ej., movimientos de extremidades o cambios respira- tancialmente, continúa siendo útil considerar la secuen-torios) como vegetativo (p. ej., modificaciones del ritmo cia de fases o etapas por las que un enfermo pasaba alcardíaco o de la salivación); c) amnesia completa de recibir un agente inhalatorio único, como era el éter etí-cuanto acontece en el acto quirúrgico; d) relajación de la lico, y los efectos y signos propios de cada una de ellas.musculatura esquelética que puede llegar a la parálisiscompleta, y e) pérdida de conciencia. Etapa I: analgesia, sin pérdida de conciencia ni de re- De todos estos efectos, son esenciales la analgesia, la flejos.pérdida de reflejos y la relajación muscular, hasta el punto Etapa II: excitación o delirio, era un estado de hiper-de que existen técnicas quirúrgicas en las que el paciente reflexia tanto somática como visceral, hipersecreciónpermanece plenamente consciente (p. ej., anestesia ra- glandular, intensa motilidad, náuseas y vómitos, irregu-quídea). No obstante, lo más frecuente es suprimir tam- laridad cardiorrespiratoria y midriasis.bién la conciencia. Etapa III: anestesia quirúrgica, que se subdividía en Un anestésico general potente es capaz de conseguir cuatro planos, con progresiva pérdida de conciencia y detodos estos efectos si se administra a una dosis suficiente, reflejos, regularización de la respiración y depresión cre-pero es preciso tener en cuenta que cada uno de estos ciente de esta actividad y relajación muscular. La mayorefectos se origina en localizaciones distintas del SNC, y parte de las intervenciones quirúrgicas debían realizarseque son funciones que se deprimen con concentraciones en los planos 2-3 de esta etapa.diferentes de un mismo anestésico. En consecuencia, para Etapa IV: parálisis bulbar, con depresión central ge-obtener todos los efectos en grado óptimo y con un solo neralizada que afectaba los centros bulbares hasta el paroanestésico, se requeriría una concentración tan elevada respiratorio.que conllevaría un riesgo excesivo de provocar depresiónde centros bulbares esenciales, de la presión arterial o de Estas fases corresponden a grados crecientes de afec-la contractilidad y el ritmo cardíacos, que se hiciera irre- tación del SNC. Las dos primeras constituían la inducciónversible. Por esto, en la actualidad se aplican simultánea anestésica: el éter inhibía mecanismos de nocicepción yo secuencialmente aquellos fármacos que de forma indi- provocaba liberación de mecanismos corticales y subcor-vidual, alcanzan uno o varios de esos objetivos: a) opioi- ticales por depresión inicial de los sistemas de inhibición. 477
  2. 2. 478 Farmacología humanaEn el EEG aparecían desincronización y ondas de alta Parece que la perturbación de la transmisión sinápticafrecuencia. En la etapa III había depresión generalizada es un elemento esencial en la acción del anestésico. Cony creciente de la formación reticular activadora y de la frecuencia, la primera manifestación es un aumento en lacorteza; el ritmo del EEG era progresivamente más lento polarización de la membrana neuronal o proceso de hi-hasta alternar con fases de silencio isoeléctrico. En la perpolarización, que hace reducir la capacidad de res-etapa IV se llegaba a deprimir todo el SNC, incluido el puesta de la neurona y alterar la transmisión.bulbo raquídeo; el EEG se hacía plano. Dada la multiplicidad de moléculas con poder anes- El resto de los anestésicos generales, tanto inhalato- tésico y la variedad de sus características fisicoquímicas,rios como intravenosos, no sigue este patrón, ya que al- resulta difícil encontrar aquella propiedad que sea comúngunos omiten las fases de inducción para iniciar la anes- a todos y explique en términos unitarios la acción anes-tesia quirúrgica, otros tienen muy poco poder analgésico tésica.o actividad miorrelajante, otros generan modificaciones Tradicionalmente, los anestésicos generales se handel EEG con una secuencia y morfología diferentes. Pero considerado agentes inespecíficos que alteran la funcióntodos, a dosis suficientemente elevadas, llegan a produ- de la membrana neuronal disolviéndose en el compo-cir una depresión generalizada, con parálisis bulbar, coma nente lipídico y modificando sus propiedades físicas (flui-y muerte. dez, volumen, tensión, permeabilidad, etc.). Las al- Los signos descritos en la secuencia de fases anestési- teraciones originadas en la bicapa lipídica se traduciríancas tenían para el anestesista el enorme valor de indicarle en disfunción de proteínas cruciales para la transmisiónel grado de depresión del sistema nervioso. La utilización sináptica (p. ej., canales iónicos). Esta teoría lipídica seactual de fármacos complementarios (relajantes muscu- basa en la observación de Meyer y Oberton de que la po-lares, anticolinérgicos, etc.) resta toda utilidad a los sig- tencia anestésica se correlaciona estrechamente con la so-nos clásicos. En la actualidad, los siguientes pueden ser- lubilidad de los agentes anestésicos en lípidos (fig. 28-1).vir como indicativos de una anestesia superficial que, por Sin embargo, las modificaciones en la bicapa lipídica ori-lo tanto, requerirá mayor profundidad con más dosis: re- ginadas por dosis anestésicas de los distintos agentes sonflejo palpebral positivo y lagrimeo, aumento de resisten- mínimas (similares a las causadas por un incremento decia a la inflación pulmonar, apnea o movimientos después temperatura de 1 °C) y no justifican los cambios funcio-de estímulos quirúrgicos. nales necesarios para originar un estado de anestesia ge- neral. Asimismo, recientemente se ha demostrado que la po-3. Mecanismos generales de la acción anestésica tencia anestésica se correlaciona igualmente bien con la La pérdida de conciencia y la falta de reactividad a es- capacidad para fijarse e inhibir la función de diversas pro-tímulos intensos, que caracterizan a la anestesia, suponen teínas enzimáticas purificadas y, por lo tanto, carentes dela modificación profunda del conjunto de procesos neu- ambiente lipídico circundante (p. ej., la enzima luciferasarales que mantienen el estado de vigilia, es decir, la com- de la luciérnaga). Además, se ha podido demostrar quepleja interacción entre las aferencias sensoriales, los sis- el efecto de los anestésicos generales es estereoselectivo,temas internos de procesamiento y de integración y los incluso en el caso de moléculas relativamente simples,sistemas de elaboración de respuestas coordinadas en su como el isoflurano. Por todo ello, hoy en día se suponemúltiple expresión: motora, intelectual y afectiva. Fun- que los agentes anestésicos interactúan directamente conciones tan complejas requieren, lógicamente, la acción de proteínas de membrana.estructuras múltiples, desde el tronco cerebral hasta la La hipótesis más aceptada en la actualidad es que loscorteza. Desde el punto de vista neuroquímico intervie- elementos diana fundamentales en la acción de los anes-nen también numerosos sistemas de carácter excitador. tésicos sobre la transmisión sináptica son los canalesDestaca entre ellos el sistema colinérgico de proyección iónicos. Sin embargo, no está claro cuáles son los impor-cortical, cuyos núcleos se encuentran en la región telen- tantes. En general, los canales dependientes del voltajecefálica basal (núcleo tegmental ventral, núcleo medial no suelen verse afectados por concentraciones quirúrgi-del septo, núcleo basal y núcleo de la banda diagonal) cas de los anestésicos, con la excepción de los canales dey proyectan abundantemente a la corteza cerebral (v. calcio presinápticos relacionados con la liberación decap. 24). Pero otros muchos sistemas, tanto de proyección neurotransmisores, los cuales pueden ser diana de algu-local como general, participan en estos procesos. Ele- nos agentes. La mayoría de los datos experimentales su-mento esencial de todo este mecanismo es el asegura- gieren un papel fundamental de los canales receptor-de-miento de una fluida transmisión sináptica a lo largo pendientes: el canal de calcio ligado al receptor NMDAde circuitos múltiples polisinápticos que, con frecuencia, del glutamato, el canal de cloro ligado al receptorfunciona en forma de descargas repetitivas. Ello exige la GABAA y el canal de sodio vinculado al receptor coli-permanente disponibilidad de los canales iónicos que ase- nérgico nicotínico. Algunos agentes, como la ketamina,guren la correcta conductancia de iones y el engranaje en- actúan preferentemente sobre receptores excitadorestre las señales que modifican esos canales y los procesos (NMDA). En cambio, benzodiazepinas, barbitúricos,metabólicos intracelulares resultantes. propofol, anestésicos esteroideos (alfaxalona), alcoholes
  3. 3. 28. Fármacos anestésicos generales 479 cir, la profundidad o intensidad de anestesia que se al- Nitrógeno Argón canza con una dosis determinada. La definición de este 10 último concepto es más difícil porque resulta confuso el concepto mismo de anestesia y no es fácil comparar las MAC en atmósferas Óxido nitroso Etileno dosis de los anestésicos inhalatorios con las de los intra- 1 Xenón venosos. Convencionalmente se introdujo para los anes- Ciclopropano tésicos inhalatorios el término MAC (minimal alveolar 0,1 Fluroxeno concentration), como la concentración alveolar mínima Éter etílico de un anestésico capaz de inhibir la respuesta motora a Enflurano un estímulo doloroso estándar en el 50 % de los casos; ló- 0,01 Cloroformo Halotano gicamente, la concentración alveolar debe reflejar la pre- Metoxiflurano sión parcial del anestésico en el cerebro, ya que la acción anestésica es función de esta propiedad. En la práctica clínica, la MAC se relaciona bien con la concentración 1.000 100 10 1 0,1 Coeficiente de distribución aceite/gas del anestésico en el aire inspirado, una vez alcanzado el equilibrio entre la presión en el aire alveolar y la presiónFig. 28-1. Correlación entre potencia anestésica medida en en la sangre del paciente. En general, la anestesia se man- MAC y coeficiente de distribución aceite/aire. tiene entre 0,5 y 2 MAC según las características del en- fermo y la presencia de otros fármacos.alifáticos y anestésicos inhalatorios (halotano, enfluranoe isoflurano) actúan potenciando de forma alostérica la II. ANESTÉSICOS INTRAVENOSOSacción inhibidora del GABA (v. cap. 24). Esta diversidadde canales, que, a su vez, existen en diversas isoformas, En la actualidad, la anestesia intravenosa es, con mu-podría conferir a los anestésicos selectividad molecular y cho, la más utilizada en Europa. Las formas de anestesiacelular, afectándose con un agente determinado unos ca- son muy variadas; un esquema bastante generalizadonales, pero no otros, y unas poblaciones neuronales, pero puede ser: inducción rápida con un agente intravenoso,no otras, lo que justificaría los distintos perfiles farmaco- utilización de paralizantes musculares, mantenimientológicos. con agentes que producen neuroleptoanalgesia, y com- plemento ocasional con algún anestésico inhalatorio. Dentro de este esquema existen múltiples variantes se-4. Potencia anestésica gún el tipo de intervención quirúrgica, el estado fisio- Es preciso distinguir varios conceptos: a) la rapidez con patológico del paciente y la experiencia personal.que se obtiene la anestesia; b) su duración para una do- Las características farmacológicas de los principalessis determinada, y c) la potencia de un anestésico, es de- agentes intravenosos se indican en la tabla 28-1. Tabla 28-1. Principales acciones de los anestésicos intravenososa Tiopental, Morfina, propanidido fentanilo y Diazepam y Ketamina y y alfadiona alfentanilo midazolam etomidatoSNC, funciones corticalesFrecuencia media EEG Depresión Depresión Variable EstímuloAmplitud media EEG Depresión Estímulo Variable VariableCrisis EEG Depresión Estímulo Depresión EstímuloConciencia Depresión Depresión Sin efecto VariableRecuerdo consciente Depresión Sin efecto Depresión DepresiónSNC, funciones subcorticalesEMG facial Depresión Depresión Depresión EstímuloRespuesta al CO2 Depresión Depresión Sin efecto Sin efectoRespuestas vegetativas Depresión Sin efecto Estímulo EstímuloFunción neuromuscular Depresión Variable Depresión Variable a De Couture LJ, Edmonds JL, 1989.
  4. 4. 480 Farmacología humana1. Neuroleptoanalgesia y neuroleptoanestesia de 100-250 mg/kg. El remifentanilo se infunde a la velo- cidad de 1 µg/kg/min junto con propofol o tiopental. Es- La neuroleptoanalgesia está constituida por la asocia- tas dosis son menores si se asocia un neuroléptico.ción de un analgésico opiáceo, en general de gran potencia Asegurada la función respiratoria, la función cardio-(fig. 28-2), y un neuroléptico, por lo común el droperidol. vascular permanece casi inalterada y estable; incluso enSu objetivo fundamental es conseguir analgesia profunda, pacientes con insuficiencia cardíaca, la reducción de la re-depresión de la reacción al dolor y protección neurove- sistencia periférica total implica una reducción de la pos-getativa. carga con aumento del volumen sistólico y del volumen La neuroleptoanestesia significa que, además, hay pér- minuto, y buen mantenimiento del flujo periférico tisu-dida de conciencia. Esto se consigue de dos maneras: aso- lar. Por este motivo, la anestesia con grandes dosis deciando dosis pequeñas de un anestésico general (p. ej., pro- opioides se utiliza con gran frecuencia en cirugía cardíaca.tóxido de nitrógeno) o incrementando las dosis del opiáceo La morfina y el fentanilo, a dosis altas, producen efectoshasta conseguir el estado de inconsciencia; este último mé- parasimpáticos en forma de bradicardia que son fácil-todo suele denominarse, también, anestesia analgésica. mente controlados con atropina; pueden también provo- Las dos técnicas requieren la administración suple- car aumento de la presión en vías biliares (v. cap. 25). Enmentaria de paralizantes musculares, por lo general de ciertas intervenciones quirúrgicas existe la denominadatipo no despolarizante (v. cap. 17). respuesta al estrés, que cursa con aumento de hormona del crecimiento, hormona antidiurética, catecolaminas1.1. Acciones de los opioides circulantes y cortisol; entre otros componentes, aparece una respuesta hipertensora ostensible (p. ej., en el curso Aunque se describen en el capítulo 25, en el presente de la esternotomía). Los opioides muestran una insufi-contexto se caracterizan por ser administrados a dosis ciente capacidad de deprimir esta respuesta neuroendo-muy altas por vía intravenosa, en condiciones en que no crina, observándose aumentos notables de las catecola-se tiene en cuenta la depresión respiratoria porque está minas circulantes que pueden afectar un miocardiocontrolada la respiración del enfermo. La morfina se ad- particularmente alterado.ministra en infusión lenta de 1-6 mg/kg en períodos de El fentanilo y sus derivados se consideran superiores15-20 min, el fentanilo en dosis de 50-150 mg/kg, el su- a la morfina porque su acción es mucho más corta y puedefentanilo en dosis de 5-20 mg/kg y el alfentanilo en dosis ser más fácilmente regulada, consiguen mayor estabili- N CH3 C N N CI S N CI N MeO O HN I O F CH3 Sufentanilo Katamina Midazolam F I OH F–C–F H I I (CH3)2CH CH(CH3)2 F Br HC–O–CH I I I I F–C–C–H F–C–F F I I I N 2O F CI F Propofol Óxido nitroso Halotano Sevoflurano CH3 CH N I F F F F H F F H F CH–N I I I I I I I I I CH CH HC –C–C–O–CH F–C–C–O–CH F–C–C–O–CH I I I I I I I I I I COOC2H5 CI F F F CI F F F F Etomidato Enflurano Isoflurano Desflurano Fig. 28-2. Estructura química de varios anestésicos intravenosos e inhalatorios.
  5. 5. 28. Fármacos anestésicos generales 481 Tabla 28-2. Características de los opioides utilizados en anestesiaa Morfina Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo RemifentanilopKa 7,9 8,4 8,0 6,5 7,1Porcentaje no ionizado 23,0 8,5 19,7 89,0 68,2 (pH = 7,4)Liposolubilidadb 1,4 816,0 1.757,0 129,0 17,9Unión a proteínas (%) 30 84,0 93,0 92,0 70,0Vss (l/kg) 3,4 4,0 2,9 0,7 0,3Cl (ml/kg/min) 2,3 12,6 12,7 5,1 39t1/2b (h) 1,7 3,6 2,7 1,6 0,15Dosis anestésicac 1-6 mg/kg 50-150 µg/kg 5-20 µg/kg 100-250 µg/kg 0,5-1 µg/kg/minDosis analgésicad 5-15 mg 100-200 µg 15-30 µg 500-1.000 µg 0,025-0,2 µg/kg/minRelación de potencia 1 50-150 400-1.000 10-15 50-150 a De Scholz et al, 1996. b Coeficiente de distribución octanol-agua. c Las dosis altas corresponden al uso del opioide como único anestésico, en combinación con premedicación y relajantes musculares. Para inducción se prefiere el al-fentanilo y el mifentanilo por su rápido comienzo de la acción. d La dosis analgésica varía en función de la edad del paciente, el desarrollo de tolerancia previa, del grado de ansiedad, el tipo de intervención, etc.dad circulatoria, no producen liberación de histamina y 3 horas y cuya duración de acción es de 6-12 horas. Atra-proporcionan una mejor amnesia. En cambio, pueden viesa bien la barrera hematoencefálica y se mantiene enproducir con más facilidad que la morfina un estado de el cerebro a concentraciones suficientemente elevadas,rigidez de la musculatura respiratoria que dificulta la fun- de ahí que no es aconsejable repetir su administración ación del respirador, pero se resuelve fácilmente con los lo largo de la intervención quirúrgica. Cuando se empleaparalizantes musculares. asociado al fentanilo en un mismo preparado comercial (0,5 mg de fentanilo + 2,5 mg de droperidol por 1 ml), sólo se debe utilizar para la inducción; posteriormente se1.2. Características farmacocinéticas ha de usar el fentanilo solo. de los opioides El neuroléptico proporciona: a) estabilidad psico- Las principales características farmacocinéticas se re- afectiva en forma de calma, indiferencia, reducción delsumen en la tabla 28-2. tono psíquico, tendencia al adormecimiento; b) poten- La elevada liposolubilidad del fentanilo es responsable ciación de la analgesia opioide; c) acción antiemética; d)de la gran rapidez con que se inicia la acción y de la breve- facilitación del flujo sanguíneo periférico, por dilatacióndad del efecto; una dosis IV de fentanilo produce analge- arteriocapilar; e) amortiguación de reacciones a-adre-sia que se inicia en 1 min y dura unos 30 min. Esto se debe nérgicas (vasoconstricción), y f) bloqueo de acciones his-a la rápida redistribución desde el cerebro hacia el tejido tamínicas y colinérgicas.muscular y el depósito graso, donde se acumulan; por esta Como posibles complicaciones puede prolongarse ex-razón, cuando se administran varias dosis seguidas, el efecto cesivamente la depresión respiratoria, provocar hipo-se puede prolongar varias horas. La semivida de elimina- tensión postural (cuidado con los movimientos del en-ción del fentanilo es de 3,5 horas, la del sufentanilo de unas fermo) y producir reacciones extrapiramidales visibles3 horas y la del alfentanilo de 1,5-2 horas. La semivida au- 12-24 horas después, en forma de temblor, desasosiego ymenta con la edad y en caso de insuficiencia hepática, ya rigidez muscular.que la eliminación se debe casi exclusivamente al metabo-lismo. Si la dosis total administrada es alta, la duración de 2. Tiopentalsus efectos postoperatorios se prolonga, sobre todo, en ladepresión respiratoria; será preciso recurrir a dosis pe- 2.1. Acciones farmacológicasqueñas de naloxona, administradas con cuidado para evi- Pertenece al grupo de barbitúricos de acción rápida ytar una reactivación excesiva con fenómenos de rebote. ultracorta. El remifentanilo es metabolizado rápidamente por es- Debido a la elevada liposolubilidad y su rápido pasoterasas no específicas sanguíneas y tisulares, lo que evita de la barrera hematoencefálica, alcanza concentracionessu acumulación durante la infusión y permite una rápida en el cerebro que producen una intensa acción depresorarecuperación de la anestesia, incluso tras la administra- y anestesia; ésta aparece a los 10-20 seg de la inyecciónción prolongada. de una dosis anestésica y dura unos 20-30 min porque el tiopental se redistribuye, vuelve a la sangre y pasa a los1.3. Acciones del neuroléptico tejidos muscular y adiposo, donde se acumula. El que se usa habitualmente es el droperidol, una bu- A nivel sináptico realiza una profunda acción, tantotirofenona (v. cap. 31) cuya semivida plasmática es de 2- sobre mecanismos presinápticos como postsinápticos: hi-
  6. 6. 482 Farmacología humanaperpolarización, inhibición de los fenómenos de des- niveles plasmáticos de 2,5-5 mg/100 ml. La duración delpolarización e inhibición de liberación de neurotransmi- efecto, en este caso, depende de los procesos de eli-sores. minación (no de redistribución, como en el caso de la La profundidad de la anestesia y la depresión de las di- anestesia); estos procesos pueden estar condicionadosversas funciones es proporcional a la dosis; se acompaña por la capacidad metabólica del individuo, la fijación ade depresión respiratoria que inicialmente puede alcan- tejidos, factores hemodinámicos, etc. En ausencia dezar la forma de apnea para mantenerse después en cierto otros fármacos potencialmente depresores, puede con-grado de hipoventilación. Si la depresión no es profunda, siderarse que el estado neurológico del paciente es in-pueden aparecer salivación, broncospasmo y laringos- dependiente del tiopental cuando se hayan alcanzadopasmo, en especial en respuesta a estímulos químicos o niveles por debajo de 0,5 mg/100 ml sin que se haya ob-mecánicos. servado ninguna mejoría en la escala de coma. Inicialmente se produce una brusca caída de presiónarterial que se recupera pronto y que, en general, noafecta la función cardiovascular, pero en situaciones de 3. Benzodiazepinashipovolemia, toxemia, sepsis y shock, la dosis normal de Sus acciones y propiedades farmacológicas se estudiantiopental puede ocasionar colapso circulatorio. El flujo y en los capítulos 26 y 27. Como agentes anestésicos intra-el metabolismo cerebrales están disminuidos, lo que re- venosos se emplean el lorazepam, el diazepam y el mi-duce también la presión intracerebral; estos hechos pue- dazolam.den ayudar en situaciones de hipertensión intracraneal, Sirven para tranquilizar al enfermo como preanesté-traumatismos craneales, etc. sicos, así como para generar, mantener o completar la No produce analgesia salvo en situaciones de profunda anestesia. Por sí mismos ejercen buena acción hipnótica,anestesia; si ésta es superficial, se aprecian respuestas ve- amnesia anterógrada y cierto grado de relajación mus-getativas y motoras a los estímulos nociceptivos. Tam- cular que no alcanza la parálisis; carecen, en cambio, depoco es buen relajante muscular. actividad analgésica y antiemética. Administrados solos no afectan en grado apreciable las funciones respiratoria2.2. Características farmacocinéticas y circulatoria, aunque en administración rápida pueden deprimir el volumen corriente respiratorio y la respuesta La redistribución desde el cerebro y otros tejidos al- al CO2, y se han descrito casos de apnea. Potencian lastamente vascularizados a otros menos vascularizados de- acciones depresoras de los opioides sobre la respiraciónsempeña el principal papel en la acción aguda producida y la circulación, pero no suprimen la respuesta hiperten-por una dosis de tiopental administrada en forma de bolo. sora provocada, por ejemplo, por la maniobra laringos-A medida que se repiten las dosis, se va acumulando en cópica y la intubación.los tejidos muscular y graso. Pero cuando se administra La acción anestésica depende de la alta concentraciónen forma de infusión (p. ej., para mantener un coma bar- que alcanzan en el cerebro, con independencia de su se-bitúrico), se llega a alcanzar un equilibrio entre los di- mivida de eliminación, como se ha explicado en el ca-versos compartimientos. pítulo 26. Sin embargo, esta semivida prolonga la per- A dosis anestésicas, el tiopental sigue una cinética de manencia de los productos en el organismo y facilita laeliminación lineal que se debe a la metabolización hepá- acumulación. En este sentido puede tener ventaja el mi-tica; la semivida es de 6-8 horas. Sin embargo, a las con- dazolam, ya que su t1/2b es corta: 2-4 horas.centraciones plasmáticas obtenidas durante el coma bar- El midazolam es hidrosoluble, por lo que no requierebitúrico, su semivida se prolonga notablemente y de solventes especiales, como es el caso de los otros pro-forma muy variable, entre 6 y 60 horas, apareciendo en ductos, capaces de producir irritación local y trombosis.ocasiones una cinética de tipo no lineal. La edad, las al-teraciones hemodinámicas y la lesión hepática prolonganesta semivida. 4. Ketamina Es un derivado del psicomimético fenciclidina (v.2.3. Aplicaciones terapéuticas cap. 33), que se comporta como anestésico de acción Para inducción y mantenimiento de anestesia se ad- corta. La acción anestésica se caracteriza por un estadoministra un bolo IV inicial de 50 mg, seguido de 100 a similar al cataléptico, con pérdida de la conciencia, in-200 mg, pero pueden necesitarse hasta 500 mg en indi- movilidad, amnesia y analgesia, que se ha denominadoviduos obesos o con gran masa muscular. Posteriormente anestesia disociativa. Durante la anestesia, pero sobrey según el tipo de intervención quirúrgica, se puede se- todo al despertar, suelen aparecer sensaciones psíquicasguir con opioides o con agentes inhalatorios o con dosis muy vivas, modificaciones del humor, experiencias di-intermitentes del propio tiopental. sociativas de la propia imagen, sueños y estados ilusorios. En el coma barbitúrico, el tiopental se administra en Puede prevenirse su aparición con benzodiazepinas (lo-infusión IV, a la dosis de 100 mg/kg/día, para conseguir razepam y midazolam).
  7. 7. 28. Fármacos anestésicos generales 4834.1. Efectos farmacológicos continua prolongada puede provocar insuficiencia su- prarrenal aguda por inhibición de la esteroidogénesis (v. Los efectos cardiovasculares pueden ser importantes: aumentan lafrecuencia cardíaca y la presión arterial debido a un incremento de la cap. 52, III, 4).actividad simpática. Este efecto puede ser parcialmente reducido portiopental y benzodiazepinas. La ketamina puede deprimir directamentela contractilidad miocárdica y dilatar las arteriolas, pero en el paciente 6. Propofolpredomina la actividad estimuladora que hace elevarse la presión arte-rial, la frecuencia cardíaca, la presión en la arteria pulmonar, la presión El propofol o disoprofol es un alquilfenol (2,6-diiso-intracraneal y la presión intraocular. En consecuencia, está contraindi- propilfenol) con propiedades anestésicas, que carece decada en pacientes hipertensos, coronarios o con enfermedad vascular relación química con los demás agentes intravenosos. Secerebral. No deprime la actividad respiratoria a menos que se adminis- trata de un aceite, muy poco hidrosoluble, cuya forma ga-tre rápidamente por vía IV. El tono muscular está aumentado y pue- lénica es en emulsión al 1 %.den aparecer movimientos musculares espontáneos que no guardan re-lación con estímulos nociceptivos o de otro tipo. La acción anestésica es consecuencia de su interacción con un sitio alostérico para anestésicos generales en el re- ceptor GABAA, facilitando la abertura del canal de cloro.4.2. Características farmacocinéticas La administración IV de propofol, a la dosis de 2- Se administra por vía IV e IM. Al igual que el tiopental, por su ele- 2,5 mg/kg, causa pérdida de la conciencia con la mismavada liposolubilidad pasa con rapidez a los órganos mejor irrigados, in- rapidez que el tiopental. El efecto es dosis-dependientecluido el cerebro, donde alcanza concentraciones 4-5 veces superiores y existe una buena correlación entre los niveles plasmá-a la del plasma en los primeros minutos después de la inyección. La du- ticos y el grado de sedación. La duración del efecto esración de la anestesia depende también de la rapidez con que se redis-tribuye, con una duración media de unos 20 min. muy breve y la recuperación después de una dosis única Se metaboliza en el hígado por N-desmetilación e hidroxilación, eli- o tras infusión continua es muy rápida, suave y con con-minándose por orina en forma original sólo en el 4 %. La semivida de fusión postoperatoria mínima. En el sistema cardiovas-la fase inicial de distribución es de 7-11 min mientras que la de la fase cular, el propofol ocasiona hipotensión por reducción dede eliminación metabólica y excretora es de 2-3 horas. La acción simpática y las frecuentes reacciones psicomiméticas han las resistencias periféricas con escasa modificación delrestado utilidad al producto, que se emplea fundamentalmente en ni- gasto cardíaco. Deprime la respuesta del reflejo baro-ños o en maniobras cortas que requieren intensa analgesia, previa ad- rreceptor originando bradicardia que puede llegar al paroministración de una benzodiazepina. cardíaco. Disminuye el consumo de O2 y el flujo sanguí- neo miocárdico; no se han descrito casos de isquemia mio-5. Etomidato cárdica. Su acción depresora cardiovascular puede ser problemática en pacientes de riesgo. La respiración es Es un derivado carboxilado del imidazol que posee profundamente deprimida, en particular durante la in-buena capacidad hipnótica y un gran margen de seguri- ducción, efecto que es potenciado por los opioides. Nodad. Por su alta liposolubilidad atraviesa con facilidad la altera la función hepática ni la renal. Disminuye la pre-barrera hematoencefálica, alcanzando concentraciones sión intracraneal y la presión intraocular. No interactúamáximas en el primer minuto. La redistribución es tam- con los bloqueantes neuromusculares. Tiene propiedadesbién muy rápida y ello condiciona la brevedad de la ac- anticonvulsivantes. Induce amnesia, pero de menor gradoción anestésica, pero además es hidrolizado e inactivado que las benzodiazepinas. Se describieron inicialmente re-rápidamente en el hígado. En las operaciones breves, la acciones alérgicas que son atribuibles al disolvente Cre-recuperación de la anestesia es más rápida que con tio- mofor, porque la nueva formulación en forma de emul-pental. El despertar es suave. sión carece de efectos secundarios anafilactoides. No La acción anestésica del etomidato puede ser conse- produce liberación de histamina. El efecto secundariocuencia de la facilitación de la transmisión mediada por más frecuente es dolor en el sitio de inyección con riesgoGABA, al interactuar con un sitio alostérico del complejo de tromboflebitis.receptor GABAA-ionóforo Cl–. La eliminación del propofol se produce fundamental- Produce con frecuencia actividad mioclónica o disci- mente por la orina en forma conjugada con sulfato y connética que puede ser prevenida con opioides o benzo- ácido glucurónico. Sin embargo, puesto que el aclara-diazepinas. En el cerebro reduce el flujo cerebral y el miento del propofol es mayor que el flujo hepático, su rá-consumo de oxígeno. No altera la mecánica miocárdica pido metabolismo debe llevarse a cabo sobre todo en elni la dinámica vascular, por lo que no reduce la presión hígado, pero también en otros tejidos del organismo. Enarterial. No favorece la liberación de histamina. Produ- infusión continua no plantea problemas de acumulación.ce cierta depresión respiratoria con reducción de la La infusión durante más de 3 días se asocia con acumu-ventilación alveolar (aunque la frecuencia puede estar lación de lípidos, en particular triglicéridos, debido a laaumentada) y en algún caso se ha llegado a una apnea formulación del fármaco en emulsión lipídica.corta. Su principal utilidad en la actualidad es para procedi- Los efectos adversos más frecuentes son: dolor en el mientos quirúrgicos y exploraciones dolorosas breves ensitio de inyección y tromboflebitis, náuseas, vómitos y pacientes ambulatorios, para cirugía oftalmológica y paramovimientos mioclónicos. La administración en infusión sedación en unidades de cuidados intensivos.
  8. 8. 484 Farmacología humana 1007. Propanidido Óxido nitroso Es también de acción muy corta debido a su rápida hidrolización porcolinesterasas. Provoca inicialmente estimulación respiratoria inme- 80diata por excitación de quimiorreceptores arteriales, seguida de depre-sión respiratoria que puede llegar a la apnea, a veces prolongada. Pro- Isofluranoduce hipotensión arterial moderada, de menor intensidad que la provo-cada por tiopental. Enflurano 60 Entre sus efectos secundarios destaca la inducción de temblor, fas- TA/ TI (%)ciculaciones y movimientos involuntarios. Halotano 40III. ANESTÉSICOS POR INHALACIÓN 20 Metoxiflurano1. Características generales Son sustancias que, introducidas por inhalación a tra-vés de las vías respiratorias, producen anestesia general. 0Las que se utilizan actualmente son (fig. 28-2): 0 10 20 30 40 50 Tiempo (min) a) Gases: protóxido de nitrógeno. Fig. 28-3. Curso temporal de la tensión alcanzada (TA) por b) Líquidos volátiles: los derivados halogenados ha- anestésicos inhalatorios en sangre arterial, en comparación conlotano, enflurano (etrano) y su isómero isoflurano (fo- la tensión en el aire inspirado (TI).rano), desflurano, sevoflurano y, ya en desuso, el meto-xiflurano. fundirá a la sangre arterial, y antes alcanzará en el cerebro la tensión Los compuestos actualmente en uso carecen de pro- necesaria para producir la anestesia. La tensión del gas en los alvéolospiedades irritativas y poseen características que facilitan aumenta también de manera proporcional a la ventilación pulmonar,el proceso de inducción. Sin embargo, en la práctica clí- pero toda modificación en la relación ventilación/perfusión pulmonarnica se prefiere provocar la anestesia con compuestos in- redunda negativamente en el paso de anestésico a la sangre. Este paso se realiza por difusión y es proporcional a la diferencia detravenosos y reservar los inhalatorios para el mante- presión entre alvéolo y sangre, pero se halla condicionado por tres fac-nimiento de la anestesia. Puesto que, además, se emplean tores: a) la solubilidad del gas en sangre arterial, b) el flujo sanguíneootros fármacos con propiedades analgésicas y relajantes pulmonar y c) las presiones parciales en sangre arterial y venosa. El másmusculares, la concentración de anestésico inhalatorio se importante es el primero: cuanto más soluble es un anestésico en san- gre, mayor es la cantidad que admite para alcanzar una presión deter-mueve en intervalos que ofrecen mucha seguridad. No minada; por consiguiente, mayor será el tiempo que se tarda en aumen-obstante, y con excepción del protóxido de nitrógeno, su tar la presión parcial y equilibrarla con la del aire alveolar o la del airepotencia es grande y pueden llegar a producir depresión inspirado. Esto significa que la inducción es más lenta con los anestési-generalizada y máxima del SNC. cos más solubles en sangre, lo que se representa por el índice coeficiente de distribución sangre/aire (fig. 28-3 y tabla 28-3). En cuanto al flujo san- guíneo pulmonar, cuanto mayor sea el flujo, menor será la saturación2. Factores físicos que determinan la tensión del anestésico en sangre y menor la presión alcanzada. Finalmente, a medida que se prolonga la anestesia, mayor es su concentración en san- del gas en sangre arterial y en cerebro gre venosa y menor el gradiente aire-sangre; por eso, con el tiempo dis- minuye la velocidad de difusión. La profundidad de la anestesia conseguida con un El paso de los anestésicos desde la sangre hacia los tejidos está con-agente inhalatorio es función de la presión parcial o ten- dicionado, a su vez, por: a) la solubilidad del gas en los tejidos o coefi-sión que alcanza el anestésico en el cerebro; ésta se apro- ciente de distribución tejido/sangre, que suele ser próximo a la unidad;xima siempre a la presión parcial en sangre arterial, la b) el flujo de sangre tisular, de forma que cuanto mayor sea el flujo encual, a su vez, depende de la presión parcial en el aire al- un tejido, más rápidamente aumentará la tensión en él, y c) el gradiente de presión entre la sangre y el tejido, que será alta al principio y bajaveolar. Lógicamente, los factores que determinan la ten- después.sión del gas anestésico en la sangre arterial y en el cere- Al cesar la inhalación de anestésico, desciende primero la tensiónbro son: a) la concentración del anestésico en el aire en sangre arterial y consecutivamente en los tejidos, con mayor rapidezinspirado, b) la ventilación pulmonar que hace llegar y cuanto mayor sea su flujo sanguíneo y menor la solubilidad del gas en sangre.mantiene el anestésico en los alvéolos, c) la circulaciónpulmonar que regula el trasvase del anestésico desde elalvéolo hacia la sangre arterial y d) el paso del anestésico 3. Principales propiedades farmacológicasdesde la sangre hacia los tejidos, incluido el sistema ner-vioso. Como se aprecia en la tabla 28-3, la potencia anesté- sica valorada en MAC es paralela al coeficiente de dis- Cuanto mayor sea la tensión del gas anestésico en el aire inspirado, tribución lípido/aire de cada anestésico, y la velocidad demás rápidamente aumentará la concentración en el aire alveolar y di- inducción es inversamente proporcional al coeficiente
  9. 9. Tabla 28-3. Propiedades farmacológicas de los principales anestésicos inhalatorios, de interés en anestesia Óxido Enflurano Isoflurano nitroso Halotano (etrano) (forano) Metoxiflurano Sevoflurano Desflurano MAC (%) 105 0,75 1,68 1,15 0,16 2,0 6,0 Coeficiente de distribución 1,4 244 98 99 970 47,2 19,0 lípido/aire Coeficiente de distribución 0,47 2,3 1,9 1,4 12 0,68 0,45 sangre/aire Facilidad de inducción Buena Buena Buena Buena Difícil Muy buena Muy buena Recuperación de anestesia Rápida Rápida Rápida Rápida Lenta Muy rápida Muy rápida Posibilidad de intubación No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Se puede llegar a la IV etapa No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Analgesia Buena Escasa Muy buena Muy buena Muy buena Muy buena Buena Estimulación de secreciones No Escasa No Escasa Escasa Escasa Sí, laringospasmo Ventilación Deprime Deprime, Deprime Deprime Deprime Deprime Deprime taquipnea Hipotensión Ligera Frecuente, Moderada Moderada Moderada Moderada Moderada grave Contractilidad cardíaca No Deprime Deprime No No ¿No? No Arritmias Escasa Sensibiliza a las Escasa No Sensibiliza a las No No catecolaminas catecolaminas Toxicidad tisular No Hepática Hepática No Renal No No Relajación abdominal Escasa Regular Buena Muy buena Muy buena Muy buena Muy buena Es inflamable No No No No No No No485
  10. 10. 486 Farmacología humanade distribución sangre/aire. El óxido nitroso es un gas halotano adquiere cierta importancia porque se ha invo-cuya potencia anestésica es muy pequeña; de hecho, exi- cado algún metabolito producido en situaciones de rela-giría condiciones hiperbáricas para alcanzar 1 MAC, lo tiva hipoxia como posible responsable de la toxicidadque significa que requiere concentraciones muy altas de hepática. El enflurano se metaboliza en el 2-5 %, for-gas inspirado a costa de reducir peligrosamente las con- mándose ácido difluorometoxidifluoroacético e ionescentraciones de O2; la mayoría de los pacientes necesitan fluoruro, y el isoflurano en sólo el 0,2 %, por lo que surespirar el 80 % de óxido nitroso para perder la concien- posible toxicidad tisular es mínima.cia. Tiene, en cambio, la ventaja de producir una induc- El desflurano es una molécula aún más estable y sóloción y una recuperación rápida, ya que su solubilidad en el 0,02 % sufre metabolización. Por el contrario, el 3 %sangre es muy pequeña, y su capacidad analgésica es del sevoflurano se transforma en hexofluoroisopropanol.buena. En la práctica, el óxido nitroso se reserva como Esta inestabilidad es el principal inconveniente del sevo-agente coadyuvante, no superando su concentración el 70 flurano que, por lo demás, se aproxima bastante al anes-% para evitar la hipoxia. tésico ideal. Las propiedades de los demás anestésicos de mayorimportancia para la práctica actual de la anestesia se in- 5. Reacciones adversasdican en la tabla 28-3. Todos ellos reducen de forma do-sis-dependiente la presión arterial, siendo este efecto más Aparte las modificaciones provocadas por los fárma-intenso con halotano y enflurano. Ambos agentes depri- cos en el curso de la anestesia (hipotensión, depresiónmen además la contractilidad miocárdica. El halotano respiratoria, etc.), algunos anestésicos presentan ciertossensibiliza el miocardio a la acción de las catecolaminas, cuadros tóxicos característicos.por lo que eleva el riesgo de arritmias. Desde el punto devista cardíaco, los más seguros son el isoflurano, el sevo- 5.1. Óxido nitrosoflurano y el desflurano porque no deprimen la contracti-lidad cardíaca ni producen arritmias; sin embargo, el iso- Oxida de forma irreversible la vitamina B12, inacti-flurano puede desencadenar isquemia miocárdica en vándola para ciertas reacciones bioquímicas. La vitaminaenfermos coronarios. B12 es cofactor imprescindible de la metionina-sintetasa Todos los anestésicos inhalatorios deprimen la respi- para la síntesis de metionina, y la inhibición de dicha re-ración de forma dosis-dependiente hasta la apnea. Tam- acción por el óxido nitroso puede desencadenar anemiabién deprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la megaloblástica y leucopenia (v. cap. 58). La exposiciónhipercapnia. De ellos, el más potente depresor respira- crónica a este agente puede producir degeneración sub-torio es el enflurano y el que menos deprime la respuesta aguda de la médula espinal y neuropatía similares a lasa hipoxia e hipercapnia es el isoflurano. de la anemia perniciosa. El desflurano es un potente irritante de las vías aéreas:produce tos, intensas secreciones, laringospasmo y apnea, 5.2. Enflurano, isoflurano y desfluranoproblemas que son más frecuentes en niños. Se desacon-seja su uso como inductor de la anestesia, requiriéndose El enflurano reduce el umbral convulsivante y puedeun agente intravenoso para facilitar el proceso de intu- desencadenar crisis convulsivas durante la inducción y labación. recuperación de la anestesia, incluso en pacientes no Los anestésicos inhalatorios halogenados potencian la predispuestos. Este efecto es controlable con la medica-acción de los bloqueantes neuromusculares y tienen pro- ción preanestésica y fármacos coadyuvantes.piedades relajantes musculares por sí mismos. El isoflu- El isoflurano altera los mecanismos reguladores de larano y el enflurano potencian el bloqueo neuromuscular infusión miocárdica, pudiendo desencadenar isquemiacon mayor intensidad que el halotano y el sevoflurano. miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria ma-Los agentes halogenados producen relajación del útero nifiesta o silente. El isoflurano y el desflurano carecen degrávido, lo que favorece el sangrado después del parto o acción hepatotóxica, nefrotóxica, carcinógena y terató-en las operaciones de cesárea. El óxido nitroso no pro- gena. Se han descrito algunos casos de hepatitis y de le-duce relajación miometrial. sión renal con enflurano, aunque el riesgo es muy escaso (v. 5.3 y 5.4).4. Características farmacocinéticas 5.3. Halotano El proceso de inhalación y llegada del anestésico al ce-rebro está expuesto en III, 2. El 60-80 % del halotano se Puede originar lesión hepática cuya gravedad varíaelimina por pulmón en las primeras 24 horas; el 15 % su- desde un ligero aumento de las enzimas hepáticas en san-fre metabolización hepática en el retículo endoplásmico, gre hasta una necrosis hepática fulminante. La incidenciaa través del sistema de oxidasas mixtas que utilizan el ci- de necrosis hepática masiva tras la administración de ha-tocromo P-450, con formación de ácido tricloroacético lotano es de 1: 35.000, aumentando en los pacientes cony liberación de bromuros y cloruros. El metabolismo del exposición previa a halotano, y más si en tal caso hubo al-
  11. 11. 28. Fármacos anestésicos generales 487guna reacción (fiebre de origen no determinado, ictericia 5.7. Hipertermia malignapostoperatoria, etc.). El riesgo es superior en la mujer, sies obesa y mayor de 40 años. Es una complicación muy grave caracterizada por un estado hipermetabólico del músculo esquelético, que se Se trata de una reacción de susceptibilidad individual cuya patoge- presenta durante la anestesia general o en el postopera-nia aún es desconocida. Una posibilidad es que, en condiciones de hi- torio inmediato. Los agentes desencadenantes más fre-poxia, la metabolización del halotano pueda seguir una vía reductiva cuentes son cualquiera de los anestésicos inhalatorios ycon formación de productos intermedios electrófilos inestables, alta- los paralizantes musculares, de los cuales el más peligrosomente reactivos, que se unan covalentemente con macromoléculas he-páticas, originando lesión tisular directa. Hoy en día se considera más es el suxametonio y, en menor grado, la tubocurarina yprobable la participación de mecanismos inmunológicos. Se propone la n-alilnortoxiferina. En cambio, no la desencadenan losque, como producto del metabolismo oxidativo del halotano, se forme barbitúricos, los opioides ni el paralizante pancuronio.un hapteno que unido covalentemente a proteínas hepáticas produzca Los anestésicos locales de tipo amida (y no los de tipo és-compuestos inductores de la formación de anticuerpos. ter), los análogos de la quinidina y las sales de calcio pue- den agravar el cuadro.5.4. Metoxiflurano La reacción es de carácter farmacogenético, que se transmite de Algunas veces, los anestésicos fluorados pueden oca- modo aún no bien precisado. Se ha considerado que su patrón es auto-sionar una nefropatía directa, debido a la liberación de sómico dominante, pero parece depender más de la presencia de dosfluoruro inorgánico en su metabolismo. La incidencia genes o bien de un locus para un solo gen, pero con tres alelos. La in- cidencia general es 1:15.000 anestesias en niños y 1:50.000-100.000 ende nefropatía es particularmente importante tras la ex- adultos.posición a metoxifluorano, por lo que este agente ha de- Se manifiesta en forma de taquicardia aparentemente injustificada,jado de utilizarse en la anestesia clínica. En condiciones arritmias, exantema cutáneo, cianosis, sudoración, inestabilidad de lanormales, el halotano no es desfluorado por lo que no presión arterial, elevación de la temperatura corporal que puede llegarresulta nefrotóxico. El isoflurano y el enflurano origi- a 43 °C, rigidez muscular en extensión, acidosis metabólica, hiper- potasemia, mioglobinuria y elevación de la creatín-fosfocinasa sérica.nan niveles de flúor inferiores al umbral de nefrotoxi- Aunque la alteración puede ser pluriorgánica, el órgano más afec-cidad. tado es el músculo esquelético, en el que se desencadena un fallo en el almacenamiento y movimiento del calcio. No se ha precisado todavía la naturaleza de la lesión primaria en las estructuras subcelulares, pero5.5. Sevoflurano se aprecia una acumulación exagerada de calcio mioplásmico que eleva muchísimo el metabolismo aerobio y anaerobio, aumenta la producción La molécula de sevoflurano es menos estable que la de de calor y de lactato y provoca intensa contractura muscular.otros anestésicos y, por ello, a la hora de establecer su to- El tratamiento fundamental, aparte las medidas sintomáticas, es laxicidad hay que considerar posibles productos de degra- administración de dantroleno, cuyas acciones se describen en el capí-dación y metabolismo. A pesar de que origina niveles de tulo 30. Actúa directamente en el propio músculo, por lo que debe ser administrado cuando todavía es adecuada la infusión muscular. Su ac-fluoruro inorgánico significativamente elevados, no se ha ción es tanto supresora como preventiva. La dosis eficaz es de 1-2 mg/kgpodido demostrar que se asocien con lesión renal. La rá- IV, que puede repetirse cada 5-10 min hasta una dosis total de 10 mg/kg.pida eliminación pulmonar del sevoflurano condiciona Conviene mantener la medicación durante 12-24 horas después del epi-una drástica reducción de los niveles del anestésico sus- sodio agudo y reinstaurarla si se aprecian signos de aumento del meta- bolismo o acidosis. En caso de sospecha, existen algunas pruebas diag-ceptibles de metabolismo hepático. En consecuencia, los nósticas de susceptibilidad, entre las que destaca, por su mayor, aunqueniveles de fluoruro inorgánico disminuyen rápidamente no absoluta fiabilidad, la respuesta in vitro de una biopsia de músculouna vez interrumpida la anestesia. El hecho de que la des- a la acción contráctil de cafeína y halotano. Si la biopsia muscular de-fluoración de la molécula tenga lugar a nivel hepático y sarrolla contractura con dichos agentes, el paciente puede ser diagnos-no a nivel renal también podría justificar esta carencia de ticado como susceptible. Las dosis profilácticas de dantroleno son, por vía oral, 4-7 mg/kg/día en varias tomas, durante las 24 horas preopera-nefrotoxicidad. Tampoco se han descrito casos de toxici- torias.dad hepática.5.6. Toxicidad crónica BIBLIOGRAFÍA de los anestésicos generales Akeson M, Deamer DW. Anesthetics and membranes: A critical re- Afecta fundamentalmente a los profesionales que trabajan en los view. En: Drugs and Anesthetic effects on membrane structure andquirófanos de hospitales, cobrando especial relevancia los riesgos mu- function. Nueva York: Wiley-Liss, 1991.tágenos, carcinógenos y teratógenos. Anónimo. Sevoflurane and desflurane: comparison with older inhala- A pesar de los resultados positivos obtenidos en el animal de expe- tional anaesthetics. Drugs Ther Perspect 1996; 7: 1-5.rimentación, hasta el momento no ha podido demostrarse la existencia Bailey PL, Stanley TH. 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