11Farmacología clínica: objetivos y metodologíaJ. A. ArmijoI.   CONCEPTOS GENERALES                                      c...
178    Farmacología humana                                    Efecto farmacológico                               A        ...
11.   Farmacología clínica: objetivos y metodología         179una gastritis o a intoxicación por digoxina o teofilina, y ...
180      Farmacología humanafactores que alteran la relación entre los niveles séricos y los tisulares   nen una buena res...
11.   Farmacología clínica: objetivos y metodología               181tribución o eliminación varían con la dosis o el tiem...
182                    Farmacología humanagoxina, vancomicina y litio; en los casos de insuficiencia                      ...
11.   Farmacología clínica: objetivos y metodología   183Tabla 11-5.    Componentes de un informe sobre el nivel sérico   ...
184     Farmacología humana2. Factores que influyen en el cumplimiento                                  3.   Métodos para ...
11.   Farmacología clínica: objetivos y metodología   185   a) Comunicación médico-paciente. Cada vez es ma-              ...
186     Farmacología humana(denominación común internacional); información far-                       cretos como The Lanc...
11.   Farmacología clínica: objetivos y metodología     187quiere la evaluación clínica y terapéutica del caso por el     ...
188       Farmacología humana   c) Fase II. Su objetivo es demostrar la eficacia del                    analizan otros dat...
Capitulo 11
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Capitulo 11

  1. 1. 11Farmacología clínica: objetivos y metodologíaJ. A. ArmijoI. CONCEPTOS GENERALES cuenta que estas definiciones pueden variar ligeramente de las expuestas en otros capítulos. Eficacia es el efecto terapéutico objetivable en condi-1. Definición y objetivos ciones controladas. Efectividad es el efecto terapéutico La farmacología clínica puede definirse como ciencia objetivable en las condiciones habituales de utilización.y como especialidad médica. Como ciencia estudia la ac- Eficiencia es la efectividad conseguida al menor coste. Be-ción de los fármacos sobre el organismo humano y la del neficio son los efectos beneficiosos, objetivos y subjeti-organismo humano sobre los fármacos, tanto en las per- vos, derivados de un tratamiento farmacológico. Toxici-sonas sanas como en los enfermos. Como especialidad dad designa los efectos indeseables que aparecen cuandomédica, la farmacología clínica se ocupa, junto a otras es- se utilizan dosis altas, hay acumulación o en caso de in-pecialidades médicas y otras profesiones sanitarias, de toxicación. Reacción adversa es todo efecto perjudicial yconseguir una óptima utilización de los medicamentos au- no deseado que aparece con las dosis normalmente utili-mentando su eficacia y disminuyendo su riesgo; es decir, zadas en el hombre. La relación eficacia-toxicidad es lade racionalizar la utilización de los medicamentos me- valoración conjunta de la eficacia de un tratamiento far-diante la elección del fármaco y la pauta de administra- macológico frente a su toxicidad. La relación beneficio-ción más adecuadas para cada paciente. riesgo es la valoración de todos los efectos beneficiosos Los objetivos de la farmacología clínica son: de un tratamiento farmacológico frente a sus riesgos. La relación coste-beneficio es la valoración de los beneficios a) Obtener información sobre las acciones de los fár- de un tratamiento farmacológico frente a su coste y almacos en el ser humano mediante la investigación clínica, coste de los riesgos que conlleva, en terminos econó-mediante ensayos clínicos y estudios de farmacocinética micos.clínica, farmacovigilancia y utilización de medicamentos. b) Recopilar, evaluar de forma crítica y sistematizarla información sobre la utilización más adecuada de los II. INDIVIDUALIZACIÓN DELmedicamentos y difundir esta información. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: c) Aplicar estos conocimientos para mejorar la utili- MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOSzación de los medicamentos en la práctica clínica me- EN TERAPÉUTICAdiante el establecimiento de una política de utilización delos medicamentos, consultas terapéuticas, monitoriza- Como se ha expuesto en anteriores capítulos, la res-ción de niveles séricos de fármacos, control del cumpli- puesta terapéutica o tóxica a los fármacos varía de unosmiento y desarrollo de programas de farmacovigilancia. pacientes a otros en función de las características del fármaco, de la forma en que se administre, de las carac- terísticas del paciente y de su enfermedad y de las inter-2. Actividades y metodología acciones con otros fármacos que se administren simultá- Para conseguir estos objetivos, la farmacología clínica neamente. Estos factores hacen que la dosis «habitual» orealiza las siguientes actividades: individualización del «estándar» pueda ser insuficiente en unos pacientes y tó-tratamiento farmacológico, control del cumplimiento te- xica en otros. Sólo será adecuada para todos los pacien-rapéutico, programas de farmacovigilancia, realización tes cuando el índice terapéutico del fármaco sea tande ensayos clínicos, estudios de utilización de medica- grande que puedan utilizarse dosis altas (eficaces en to-mentos e información sobre fármacos. dos los pacientes) sin efectos tóxicos, como sucede con Antes de presentar estas actividades es conveniente algunas vitaminas y penicilinas (fig. 11-1 A). Con los de-definir algunos términos que se utilizan habitualmente en más fármacos debe individualizarse el tratamiento parala evaluación y utilización de medicamentos, teniendo en mejorar la eficacia y evitar la toxicidad. 177
  2. 2. 178 Farmacología humana Efecto farmacológico A B las condiciones que mejor refleja el efecto) tendrá poca Eficacia cia utilidad. Por otra parte, esta monitorización no está jus- ica e Ef e lev av tificada para todos los fármacos ni en todos los pacientes gr d da ad o circunstancias, sino sólo en aquellos casos en que el be- i xic d id Toxicida ic neficio de la determinación supera su coste. Para que la To x To monitorización de un fármaco esté justificada debe ha- C ber una necesidad de controlar el tratamiento mediante los niveles, unos requisitos que justifiquen que esta de- terminación va a ser útil y una garantía de que se realiza Ventana terapéutica e interpreta correctamente (tabla 11-1). Concentración sérica 1. Necesidad de controlar el tratamiento mediante la determinación de los nivelesFig. 11-1. Relación nivel-efecto. Las penicilinas alcanzan su séricos de fármacosmáxima eficacia con escasa toxicidad y no requieren monitori-zación (A). Con digoxina, teofilina, aminoglucósidos o antiepi- a) Fármacos con un índice terapéutico pequeño. Enlépticos empieza a observarse toxicidad leve o grave antes de estos fármacos es frecuente que la dosis «habitual» puedaalcanzar la máxima eficacia, pero hay un intervalo óptimo en producir intoxicaciones (fig. 11-1 B), especialmente en losque se consigue una buena eficacia con escasa toxicidad (B). pacientes en que está reducida la eliminación, como su-Con antidepresivos y neurolépticos puede disminuir la eficacia cede con la teofilina en los enfermos con insuficiencia al aumentar la dosis (C). cardíaca y hepática o con los aminoglucósidos en el pre- maturo. El miedo a provocar efectos tóxicos graves de- La monitorización de fármacos en terapéutica o con- termina que en la práctica se establezca un techo quetrol del tratamiento farmacológico es la evaluación de la no suele superarse (p. ej., 1.000 mg/día de aminofilina,eficacia y de la toxicidad de los fármacos en la práctica 5 mg/kg de fenitoína o 3 g/día de procainamida) aunqueclínica. Su finalidad es individualizar el tratamiento far- estas dosis puedan ser insuficientes (hay pacientes quemacológico, adaptándolo a las necesidades de cada pa- necesitan más de 2.000 mg/día de aminofilina, 7 mg/kg deciente. Habitualmente se utilizan criterios clínicos, au- fenitoína o 5 g/día de procainamida). En estos casos, lamentando la dosis hasta que se consigue la eficacia determinación de los niveles séricos demuestra que losdeseada o aparece toxicidad. Este método es el más in- niveles son insufientes y da seguridad para aumentar ladicado en todas aquellas situaciones en las que se pueden dosis cuando la respuesta no es buena.valorar fácilmente los efectos terapéuticos o tóxicos de b) Dificultad para valorar clínicamente la eficacia. Unlos fármacos, como sucede con los analgésicos. En algu- ejemplo de esta dificultad es la utilización profiláctica denas ocasiones la utilización de criterios clínicos no es los fármacos, como sucede con la teofilina en la preven-fácil o posible y, en su lugar, se monitorizan constantes ción de las crisis asmáticas, los antiarrítmicos en la pre-vitales (como la presión arterial en el tratamiento antihi- vención de arritmias graves, los antiepilépticos en la pre-pertensor) o parámetros bioquímicos (como la actividad vención de las convulsiones febriles o el litio en lade protrombina en el tratamiento con anticoagulantes profilaxis de las enfermedades maníaca y depresiva. Otrasorales, o la glucemia en el tratamiento antidiabético). veces, la valoración clínica es excesivamente lenta (p. ej.,Cuando no es posible emplear estos criterios, puede con- una epilepsia con pocas crisis al año) o compleja (comosiderarse que la ineficacia es resistencia y decidir asociar la valoración de muchos cuadros psicóticos). Por último,otros fármacos, y que la toxicidad es intolerancia y deci- hay fármacos que a dosis altas pueden empeorar el es-dir sustituir el fármaco por otro, en lugar de ajustar la do- tado del paciente (fig. 11-1 C) (como sucede con la nor-sis. En estos casos pueden utilizarse los niveles séricos o triptilina en la depresión, la clorpromazina en la psicosis,plasmáticos de fármacos para individualizar el trata- la procainamida que puede producir extrasístoles y ta-miento, como un aspecto más del control del tratamiento quicardia ventricular, la fenitoína o el clonazepam, quefarmacológico. provocan crisis epilépticas y la digoxina, que es respon- La monitorización de los niveles séricos de fármacos se sable de arritmias), por lo que resulta difícil saber si sebasa en el principio de que el efecto farmacológico de- debe aumentar o reducir la dosis.pende de la concentración que alcanza el fármaco en su c) Dificultad para valorar clínicamente la toxicidad.lugar de acción y que ésta, a su vez, guarda mejor rela- Hay signos y síntomas que pueden deberse a la enfer-ción con las concentraciones séricas que la dosis (debido medad o a la toxicidad de los fármacos. Por ejemplo, ela la variabilidad individual en las características farma- nerviosismo y la excitación en un paciente con infarto decocinéticas). Cuando esto no es así o hay factores que al- miocardio pueden ser psicológicos o deberse a una into-teran la relación entre concentraciones séricas y los efec- xicación por lidocaína; la hiperexcitabilidad de un asmá-tos (v. cap. 6, II), la determinación de los niveles séricos tico puede estar causada por hipoxia o por intoxicación(entendiendo por niveles la concentración obtenida en por teofilina; las náuseas y los vómitos pueden deberse a
  3. 3. 11. Farmacología clínica: objetivos y metodología 179una gastritis o a intoxicación por digoxina o teofilina, y Tabla 11-1. Requisitos para que la determinación de los nive-los efectos secundarios por antidepresivos pueden ser sín- les séricos de fármacos sea útil en la práctica clínicatomas de depresión. Otras veces, los efectos tóxicos pue-den pasar desapercibidos; por ejemplo, la «personalidad 1. Que sea necesaria Fármacos con un índice terapéutico pequeñoepiléptica» atribuida a la enfermedad suele ser un efecto Con dificultad para valorar clínicamente la eficaciatóxico de los antiepilépticos; la encefalopatía por feni- Con dificultad para valorar clínicamente la toxicidadtoína se ha atribuido con frecuencia a causas orgánicas y Cuando sea necesario asegurar la eficaciaalgunos niños con bajo rendimiento escolar mejoran al Cuando sea necesario prevenir la toxicidadreducir la dosis de fenobarbital. Cuando sea importante controlar el cumplimiento d) Necesidad de asegurar la eficacia. Cuando el éxito Con dificultad para ajustar la dosiso el fracaso de un tratamiento es vital (infecciones gra-ves, arritmias, etc.), no es posible aumentar la dosis de 2. Que esté justificadaacuerdo con la respuesta clínica. Por ejemplo, en un pa- Con gran variabilidad en la relación dosis-nivelciente inmunodeprimido con una infección grave no se Con cinética dosis-dependiente Con un intervalo óptimo establecidopuede administrar una dosis baja de gentamicina para au- Que pueda determinarse por un método analítico asequi-mentarla si no es suficiente, ni tampoco administrar do- ble y fiablesis tan altas que aseguren la eficacia a costa de un grave Que se conozcan los factores farmacocinéticos y farmaco-riesgo de toxicidad. dinámicos que alteran el significado de su nivel sérico e) Necesidad de prevenir la toxicidad. En general, no Cuya determinación sea útil en la práctica clínicaparece razonable tener que llegar a producir efectos tó-xicos para saber que se ha alcanzado el techo terapéutico 3. Que se utilice correctamentede un fármaco, pero debe evitarse especialmente cuando Que la muestra se extraiga correctamentela toxicidad puede ser grave (arritmias por procainamida, Que el resultado sea fiableconvulsiones y coma por teofilina) o irreversible (ototo- Que se interprete farmacocinética y farmacodinámica- mentexicidad por aminoglucósidos). Que el nivel sérico del fármaco se utilice en su contexto clí- f) Dificultad para ajustar la dosis. En los fármacos nico como una ayuda, no como una guía única de trata-con cinética no lineal es difícil ajustar la dosis, ya que pe- mientoqueños aumentos de ésta pueden provocar grandes au-mentos del nivel, pasando de una dosis ineficaz a una tó-xica (v. cap. 6). La fenitoína, los salicilatos (a dosis altas) factores farmacodinámicos, que alteran la sensibilidad a un determi-y la teofilina (en algunos pacientes) presentan esta difi- nado nivel. Además, la dosis prescrita puede ser distinta de la tomada por el paciente por errores en la administración o incumplimiento te-cultad en el ajuste de la dosis. Además, hay factores cuya rapéutico. La determinación de los niveles séricos de los fármacos per-influencia es irregular, cambiante o difícilmente valora- mite diferenciar las causas debidas a incumplimiento de las farmacoci-ble (la influencia de la insuficiencia cardíaca o de la ci- néticas y de las farmacodinámicas y tomar las medidas adecuadas: si larrosis sobre los niveles de teofilina, la eliminación de los causa de un fracaso reside en que los niveles son bajos debe aumentarseaminoglucósidos en el prematuro o las interacciones de la dosis, pero si se debe a resistencia hay que cambiar de medicación. Cuanto peor sea la relación entre la dosis y el nivel sérico, y mejor lalos antiepilépticos). En estos casos, no es posible prede- relación entre el nivel sérico y el efecto, tanto más útil resultará la de-cir con qué intensidad, y en ocasiones ni siquiera en qué terminación de los niveles en el control del tratamiento.sentido, se ejerce esta influencia. En la insuficiencia re- Sin duda, las diferencias individuales en el metabolismo de fárma-nal pueden utilizarse nomogramas basados en el aclara- cos como antidepresivos, antiepilépticos, neurolépticos y teofilina o en la eliminación renal de otros como aminoglucósidos, digoxina y litio sonmiento de creatinina para ajustar la dosis de los fárma- la causa más frecuente de las diferencias en los niveles séricos que secos, pero el 50 % de los pacientes quedan fuera de los alcanzan con la misma dosis en distintos pacientes, y que para algunosintervalos óptimos. fármacos pueden ser superiores a diez. Otras veces, las diferencias en la respuesta se deben a factores fisiológicos, patológicos o yatrógenos. Cuando la relación entre la dosis y los niveles séricos es buena, fácil-2. Requisitos que justifican la determinación mente puede calcularse la dosis necesaria para alcanzar un nivel o pre- de los niveles séricos de fármacos decir el nivel que se alcanzará con una dosis. En estos casos, como el del fenobarbital, la determinación de los niveles séricos es poco útil para ajustar la dosis, pero continúa teniendo utilidad para el control del cum- Para que la determinación de los niveles séricos de un plimiento terapéutico.fármaco esté justificada es preciso que exista un método La relación entre los niveles séricos y los efectos es, habitualmente,analítico fiable y asequible que permita su determinación, mejor que la existente entre la dosis y los niveles séricos. Sin embargo,que haya una pobre relación entre dosis administradas y hay factores que hacen que un nivel sérico determinado origine dife-niveles alcanzados y que exista una buena relación entre rentes efectos, alterando el significado del nivel. Cuando la influencia de un factor es conocida, puede tenerse en cuenta al interpretar el ni-los niveles séricos del fármaco y sus efectos terapéuticos vel; por ejemplo, un nivel de digoxina de 1,5 ng/ml puede ser eficaz yy/o tóxicos, es decir, un intervalo óptimo (tabla 11-1). bien tolerado en unos pacientes, producir toxicidad cuando hay hipo- potasemia y ser insuficiente en un paciente con fibrilación auricular. La variabilidad en la respuesta a los fármacos depende de múltiples Cuando los factores son desconocidos, o no valorables, el significadofactores farmacocinéticos, que modifican los niveles plasmáticos, y de del nivel se vuelve dudoso y pierde utilidad en la práctica clínica. Los
  4. 4. 180 Farmacología humanafactores que alteran la relación entre los niveles séricos y los tisulares nen una buena respuesta sin toxicidad (fig. 11-1 B). Por(unión a proteínas) o entre los niveles tisulares y los efectos (metabo- debajo de este intervalo es frecuente que el tratamientolitos activos y tolerancia) se comentaron en el capítulo 6. sea ineficaz y por encima es frecuente que se observen efectos tóxicos. Sin embargo, hay pacientes que pueden3. Relación coste-beneficio responder a niveles por debajo de este intervalo y otros precisan niveles por encima de éste. Para que la determinación de los niveles séricos de fár- Sin embargo, la existencia de factores que alteran lamacos esté justificada se requiere, además, que el bene- relación entre nivel sérico y efecto comentados en el ca-ficio que aportan en la práctica clínica compense su riesgo pítulo 6 hace que el intervalo terapéutico deba interpre-y coste. En la tabla 11-2 se exponen los principales as- tarse de forma flexible ya que es posible que algunos pa-pectos que los determinan. Debe tenerse en cuenta que cientes dentro de este intervalo estén mal controlados ocuando las determinaciones se realizan de forma inco- presenten signos tóxicos y también que pacientes con ni-rrecta (por inadecuada obtención de las muestras) o veles subterapéuticos estén controlados o que pacientescuando no se adopta la actitud terapéutica adecuada (por con niveles tóxicos toleren bien el tratamiento. Por ellointerpretación incorrecta de los resultados) no aportan se prefiere denominar al intervalo terapéutico intervaloun beneficio. La conclusión es que sólo están justificadas diana u óptimo, ya que sirve de referencia para ajustar lalas determinaciones de niveles séricos de fármacos dosis y diseñar nuevas pautas de administración. De igualcuando se puede garantizar su uso adecuado. forma, no deben tratarse los niveles sino el paciente, es decir, que el nivel sérico no debe ser una guía prioritaria4. Concepto de intervalo terapéutico del tratamiento, sino una ayuda más supeditada siempre o intervalo diana a la respuesta clínica observada en el paciente. La relación entre niveles séricos y efectos terapéuticoso tóxicos es una curva sigmoidea: a partir de un determi- 5. Indicaciones de la monitorizaciónnado nivel comienzan a observarse los efectos, aumen- de los niveles séricos de fármacostando con los niveles hasta llegar a un límite por encima La monitorización de los niveles séricos de fármacosdel cual no se consigue mayor eficacia o, incluso, puede tiene las siguientes indicaciones en la práctica clínica:disminuir. El intervalo terapéutico es el intervalo de ni-veles séricos en que la mayor parte de los pacientes tie- a) Individualización de la dosis de los fármacos que, por tener un índice terapéutico pequeño, amplia variabi- lidad individual y dificultad para ajustarlos mediante cri-Tabla 11-2. Utilidad de la monitorización de los niveles séri- terios clínicos, se infrautilizan por miedo a su toxicidad. cos de fármacos: relación coste-beneficio Para individualizar la dosis se necesita un intervalo óp- timo que sirva de referencia. Habitualmente se intenta1. BENEFICIOS a) Directos alcanzar el límite inferior del intervalo óptimo y si no es Menor mortalidad suficiente, se va aumentando la dosis hasta su límite su- Menores reacciones adversas perior. Antes de iniciar el tratamiento es posible prede- Mejor calidad de vida cir la dosis que necesita un paciente a partir de datos po- Menor duración del tratamiento, de la hospitalización blacionales que establecen cuánto aumenta el nivel sérico y de la baja laboral de un fármaco por cada mg/kg/día (índice nivel/dosis) en b) Indirectos pacientes de características similares. Por ejemplo, se han Mejor conocimiento de la farmacocinética, de las inter- establecido los índices nivel/dosis de los antiepilépticos acciones y de los factores que motivan ineficacia o que corresponden a diferentes grupos de edad y presen- toxicidad cia de otros antiepilépticos. Para algunos fármacos, como Mejoría de los hábitos terapéuticos del médico Mejor cumplimiento terapéutico del paciente litio, amitriptilina o imipramina, se puede calcular la do- sis necesaria para alcanzar un nivel estable a partir de la2. COSTES concentración sérica alcanzada a las 24 horas de una do- a) Directos sis de prueba. En pacientes particularmente complejos se Molestias y riesgo de la extracción pueden realizar varias determinaciones, calcular los pa- Coste de las determinaciones rámetros farmacocinéticos individuales y, a partir de Coste de los servicios que realizan e informan las de- ellos, la dosis y el intervalo de administración necesarios. terminaciones No obstante, el método más habitual es ajustar la dosis b) Indirectos de acuerdo con un nivel estable. Para la mayor parte de Tiempo de los médicos y las enfermeras en rellenar las los fármacos, la relación entre la dosis/kg/día y el nivel es- hojas de petición Riesgo de ineficacia y toxicidad por uso inadecuado de table es lineal, por lo que la nueva dosis se calcula me- las determinaciones diante una regla de tres. En los fármacos con cinética no lineal, es decir, cuando los parámetros de absorción, dis-
  5. 5. 11. Farmacología clínica: objetivos y metodología 181tribución o eliminación varían con la dosis o el tiempo, el Tabla 11-3. Intervalos óptimos de los fármacos habitualmenteajuste de la dosis es más complejo (v. cap. 4). monitorizados b) Control del cumplimiento terapéutico, sea como un Fármaco Intervalo óptimométodo indirecto para estimular el cumplimiento o, conmayor frecuencia, para aclarar la causa de un fracaso te- Digoxina 0,5-1,5 (2) ng/mlrapéutico en que se sospecha que el paciente no toma bienla medicación. Teofilina (5)10-15 (20) mg/l c) Por falta de respuesta, para aclarar si la ineficaciade un tratamiento se debe a dosis insuficientes, a resis- Antibióticos Amikacinatencia al tratamiento o, en algunos casos, al exceso de me- Nivel en el mínimo 1-4 (8) mg/ldicación. Nivel en el máximo 20-25 (30) mg/l d) Por sospecha de toxicidad, para saber si unos sig- Gentamicina, netilmicina y tobramicinanos o síntomas dudosos se deben a la propia enfermedad Nivel en el mínimo 0,5-1 (2) mg/lo a la medicación, si se trata de efectos secundarios idio- Nivel en el máximo 6-8 (10) mg/lsincrásicos o transitorios, o de efectos tóxicos y, en caso Vancomicinade politerapia, a qué fármaco se deben. Nivel en el mínimo 5-10 mg/l Nivel en el máximo 25 (50) mg/l Además de estas indicaciones de aplicación directa altratamiento de los pacientes, la monitorización de los ni- Antiepilépticos Carbamazepinaa 4-8 (12) mg/lveles séricos permite estudiar las características farma- Fenitoínab (5) 10-20(25) mg/lcocinéticas de los fármacos en circunstancias fisiológicas, Etosuximida 40-80 (100) mg/lpatológicas y yatrógenas que pueden alterarlas, identifi- Fenobarbital (10) 15-25 (40) mg/lcar los factores que originan niveles excesivamente bajos Primidonac 5-10 mg/lo altos y diseñar pautas específicas de administración que Valproato sódicob 50-100 (150) mg/leviten el riesgo de ineficacia o toxicidad. Psicofármacos Amitriptilina + nortriptilina (80) 150-250 (300) ng/ml6. Fármacos que suelen monitorizarse Imipramina + desipramina 150-250 (300) ng/ml Los fármacos cuyos niveles séricos suelen monitori- Nortriptilina 50-150 ng/ml Litio (0,5) 0,8-1,2 (1,5) mEq/lzarse en la práctica clínica pueden dividirse en diversos Clorpromazina (50) 100-200 (300) ng/mlgrupos (tabla 11-3). En primer lugar hallamos fármacos Haloperidol (6) 10-15 ng/mlde uso común, como la digoxina y la teofilina. Para am-bos se han establecido pautas de utilización basadas en la Antiarrítmicosdeterminación de sus niveles séricos, lo cual hace inne- Lidocaínab (1) 2-5 mg/lcesario monitorizar a todos los pacientes tratados con es- Procainamidaa (2) 4-8 (10) mg/ltos fármacos. Quinidina (1,5) 3-5 (6) mg/l A continuación hay fármacos con indicaciones prefe-rentemente hospitalarias (amikacina, gentamicina y van- Salicilatosb 150-300 (400) mg/lcomicina), aunque algunos, como los aminoglucósidos, se Ciclosporina (en sangre)a 150-300 ng/mlempleen también en atención primaria. Después se enumeran algunos fármacos de utilización Los niveles corresponden al mínimo, es decir, antes de la dosis de la mañana. El primer paréntesis indica los niveles que pueden ser eficaces en algunos pa-especializada, como los antiepilépticos, los psicofárma- cientes leves. El segundo paréntesis indica niveles que pueden ser necesarios encos (antidepresivos, litio y neurolépticos), los antiarrít- pacientes resistentes. Los niveles máximos de los aminoglucósidos se miden a los 30 min de finalizar la infusión y los de la vancomicina a la hora. El intervalo demicos y algunos antiinflamatorios (salicilatos a dosis al- ciclosporina de 150-300 ng/ml es para los trasplantes de médula ósea y 6 prime-tas y oro en el tratamiento de la artritis reumatoidea). ros meses de trasplante renal (después es de 75-150 ng/ml); en los trasplantes he- páticos, cardíacos y pancreáticos se utiliza un intervalo de 250-350 ng/ml los pri-Entre ellos, los monitorizados con mayor frecuencia son meros meses y de 150-250 ng/ml después; en algunos pacientes puede serlos antiepilépticos y el litio, mientras que los antidepre- conveniente determinar los niveles de ciclosporina + metabolitos. a Puede ser útil determinar los metabolitos activos.sivos, los neurolépticos, los antiarrítmicos, los salicilatos b c Puede ser útil determinar la concentración libre. Se controla mediante los niveles de fenobarbital.y el oro se monitorizan en España con poca frecuencia. Por último, y con indicaciones exclusivamente hospi-talarias, se incluye la ciclosporina en la prevención del re- En el recién nacido es particularmente importante lachazo de un trasplante. Además, hay determinaciones de monitorización de digoxina y teofilina; en el niño, de an-interés toxicológico (barbitúricos, benzodiazepinas, tiepilépticos y teofilina; en el anciano, de digoxina, psi-opioides, paracetamol y salicilatos) que utilizan los ser- cofármacos y teofilina, y en la embarazada, de antiepi-vicios de urgencias o de cuidados intensivos para evaluar lépticos, digoxina y teofilina (y el litio en los raros casosla gravedad de una intoxicación y las medidas que hay en que sea necesario utilizarlo). En los pacientes con al-que adoptar. teraciones renales es importante la monitorización de di-
  6. 6. 182 Farmacología humanagoxina, vancomicina y litio; en los casos de insuficiencia Tabla 11-4. Datos necesarios para interpretar correctamentecardíaca, digoxina, teofilina y antiarrítmicos, y en las al- una determinación de niveles séricos de fármacos que se reco-teraciones hepáticas, teofilina y lidocaína. gen en la hoja de petición Características del paciente7. Realización de la monitorización Edad Peso a) Dónde debe realizarse. Las determinaciones de niveles séricosde fármacos deben llevarse a cabo en un servicio especializado al que Superficie corporal (metotrexato)pueda acceder el paciente con facilidad, que sea fiable y rápido en la Edad gestacional (neonatos)obtención de los resultados, que tenga capacidad para interpretarlosfarmacocinética y farmacodinámicamente, y que ofrezca con rapidez Características de su enfermedadun informe de los resultados con la orientación terapéutica que pro- Enfermedad de baseceda. Cuando esto no sea posible pueden realizarse las determinacio- Motivo concreto por el que se administra el fármacones en otros servicios e incluso en la propia consulta, pero debe garan- Estado clínico del pacientetizarse que las muestras son extraídas correctamente, que los resultadosson fiables y que su interpretación es adecuada. Respuesta al tratamiento b) Cómo debe realizarse. En los fármacos de semivida corta, lasfluctuaciones de las concentraciones séricas durante un intervalo de ad- Características del tratamientoministración son importantes, y cuando los intervalos no son uniformes, Preparado comercialse produce una acumulación durante el día, con niveles máximos tras Dosis e intervalo de administraciónla toma de la noche y niveles mínimos a primera hora de la mañana (v. Vía de administraciónfig. 6-10). Para otros fármacos se han descrito variaciones de tipo cir-cadiano a lo largo del día. También hay fármacos en los que tarda en Duración del tratamientoalcanzarse el equilibrio entre los niveles séricos y tisulares. Por ello, las Fecha de ingreso (en pacientes que acaban de ingresar)extracciones de las muestras de sangre deben realizarse teniendo en Fecha y hora de la dosis de choque (en tratamientos agudos)cuenta los siguientes criterios: Tratamiento previo (cuando no se ha alcanzado el nivel es- table) a) El nivel ha de ser estable, es decir, el paciente debe tomar lamisma dosis durante más de 5 veces la semivida de eliminación del fár-maco. Este nivel tardará más en alcanzarse y será más alto respecto al Factores que pueden alterar el significado farmacocinético o far-alcanzado tras una dosis cuanto más lenta sea la eliminación (fig. 11-2). macodinámico del nivel sérico b) La concentración sérica debe estar equilibrada con la tisular, Embarazopor lo que en algunos fármacos, como aminoglucósidos, digoxina, teo- Enfermedad renal, hepática, cardiovascular, etc.filina o vancomicina, la extracción tiene que realizarse en la fase pos- Otros fármacos que se estén administrando simultáneamentedistributiva (v. cap. 4). g) La extracción de las muestras debe efectuarse en el momentodel día y del intervalo de administración para el que fue establecido el Características de obtención de la muestra o las muestras Fecha y hora de administración de la última o las últimas dosis Fecha y hora de obtención de las muestras Lugar y método de obtención de las muestras Cmáx EE Motivo por el que se necesita la determinación B Para individualizar la dosis Para controlar el cumplimiento terapéutico Por ineficacia Por sospecha de toxicidad (especificando los signos y síntomas Cmín EE y su curso temporal)Concentración sérica Cmáx EE intervalo óptimo, que suele ser en el mínimo antes de la primera dosis de la mañana. En algunos fármacos, como teofilinas de absorción rá- pida, antibióticos y antiarrítmicos, es conveniente determinar además A el máximo; en los fármacos con semivida corta como los aminoglucósi- dos, las diferencias entre el mínimo y el máximo son más acusadas, por Cmín EE lo que debe extremarse el cuidado para evitar errores. d) Antes de tomar otras medidas, como dosis de choque en caso Tiempo de ineficacia o supresión del fármaco en caso de toxicidad, que oculten los bajos o altos niveles que las han causado.Fig. 11-2. Momento de obtención de las muestras: para los e) Se extraen 3-5 ml de sangre sin ningún anticoagulante. En neo-aminoglucósidos, con una semivida de 2 horas, es conveniente natos pueden utilizarse muestras capilares obtenidas por punción de undeterminar el mínimo (CmínEE) y el máximo (CmáxEE) en nivel dedo o del talón. La muestra no debe extraerse de una vía de perfusiónestable, a las 12-24 horas (A). Para el fenobarbital, con una se- para evitar su contaminación o dilución. Las muestras deben conser-mivida de 72 horas, basta determinar el mínimo, siempre en ni- varse en nevera a 4 ºC, sin congelar, cuando se vaya a tardar más de 4 vel estable, y a los 15-20 días (B). horas en analizarlas.
  7. 7. 11. Farmacología clínica: objetivos y metodología 183Tabla 11-5. Componentes de un informe sobre el nivel sérico mente o decide por su cuenta tomar o dejar de tomar un de un fármaco medicamento en una situación inadecuada; c) errores de dosificación, cuando el paciente toma una dosis distintaInterpretación farmacocinética de la prescrita; d) errores de seguimiento de una pauta,Valoración de si el nivel corresponde a la dosis cuando el paciente toma la medicación durante más o me-Si no es así, valoración de los factores del paciente, su enfer- medad, tratamiento u obtención de muestras a los que puede nos tiempo del prescrito, o no tiene en cuenta las obser- deberse vaciones sobre tomarla en ayunas o de evitar la adminis-Si la extracción no ha sido correcta, estimación del nivel previ- tración simultánea de determinados alimentos, y e) sible errores de mantenimiento de medicamentos o de auto- medicación que dan lugar a asociaciones de medicamen-Interpretación farmacodinámica tos no previstas.Valoración de si los niveles justifican la ineficacia o la presunta La consecuencia del incumplimiento por «defecto» es toxicidad la falta de respuesta terapéutica. La ineficacia del trata-Si no es así, valoración de los factores del paciente, su enfer- miento por incumplimiento es una de las principales cau- medad, tratamiento u obtención de muestras a los que puede sas de fracaso de tratamientos crónicos de eficacia com- deberse probada (tuberculosis, hipertensión, epilepsia, etc.), enOrientación terapéutica los que la mayor parte de las recidivas se deben a que elSe indican los cambios de tratamiento que se consideran ne- paciente deja de tomar la medicación. También es causa cesarios teniendo en cuenta las características del paciente, de fracaso de tratamientos agudos (como infecciones agu- la evolución de su enfermedad y la respuesta al tratamiento das tratadas con antibióticos) que no se curan o recidivan actual y a tratamientos previos porque los pacientes no toman la medicación el tiempoSi hay que cambiar la dosis, se indica cuánto debe aumentarse necesario. Esta aparente ineficacia distorsiona el valor te- o reducirse y el nivel esperado con el cambio rapéutico que el médico otorga al medicamento, lo queEn caso de intoxicación se indican las medidas que deben to- le lleva a considerar ineficaces a medicamentos que los marse pacientes no toman de forma correcta, a tomar decisio-Si es necesario suprimir de forma transitoria la medicación, se indican el tiempo de supresión y los niveles esperados nes inadecuadas, como asociar otros fármacos, e inclusoSi es necesario cambiar de tratamiento, se indican los fármacos a alterar el diagnóstico inicial de la enfermedad ante la de elección, sus dosis y la pauta del cambio falta de respuesta. Además, empeora la relación médico- paciente, ocasiona el almacenamiento de los medica- mentos no utilizados y representa un coste sanitario y eco- nómico. El incumplimiento por «exceso» suele ser c) Hojas de petición. Para informar el resultado se requieren da- responsable de interacciones e intoxicaciones.tos sobre el paciente, su enfermedad y tratamiento, y la obtención de En ocasiones, el incumplimiento se debe a que el pa-las muestras. Se utilizan hojas de petición específicas en las que se re- ciente nota efectos indeseables que le inducen a dejar lacogen los datos que se indican en la tabla 11-4. Los errores o las omi- medicación. Debe diferenciarse entre los efectos secun-siones en los datos de estas hojas pueden dar lugar a informes incom- darios leves, y en general transitorios, que se observan alpletos e incluso erróneos. d) Informe. En el informe se realiza una interpretación farmaco- comienzo del tratamiento, de las reacciones idiosincrási-cinética y farmacodinámica del resultado analítico teniendo en cuenta cas o tóxicas graves en las que la supresión de la medica-las características del paciente, su enfermedad y tratamiento, así como ción sería correcta (lo que algunos autores han llamadolas condiciones en que se han extraído las muestras. De acuerdo con incumplimiento «inteligente»). Por ello, es convenienteambas, se da una orientación terapéutica sobre los cambios de trata-miento que se consideran necesarios teniendo en cuenta la evolución explicar al paciente ambos tipos de efectos y la actitudde la enfermedad y la respuesta del paciente al tratamiento actual y a que debe seguir ante ellos.tratamientos previos (tabla 11-5). Aunque el incumplimiento ha existido desde que se administran medicamentos, su relevancia en la respuesta al tratamiento se puso de manifiesto al demostrarse queIII. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO casi la totalidad de los fracasos del tratamiento antitu- berculoso en pacientes no resistentes se debían a que la medicación se tomaba de forma incorrecta. Más1. Concepto recientemente, la determinación rutinaria de los niveles Cumplimiento terapéutico, adhesión a la medicación, séricos de fármacos ha permitido demostrar que el in-fidelidad o docilidad terapéutica (compliance) es el grado cumplimiento es un hecho importante y frecuente enen que la toma de la medicación, el seguimiento de una fármacos de uso tan habitual como digoxina, teofilina odieta o los hábitos de vida de un paciente coinciden con antiepilépticos, e incluso en tratamientos tan vitaleslo prescrito por su médico. El incumplimiento terapéu- como la ciclosporina para los pacientes trasplantados otico puede deberse a: a) errores de omisión, cuando el pa- los corticoides en niños con leucemia, acercando el pro-ciente no toma los medicamentos prescritos; b) errores blema del incumplimiento a la práctica diaria de la me-de propósito, cuando el enfermo ha entendido errónea- dicina.
  8. 8. 184 Farmacología humana2. Factores que influyen en el cumplimiento 3. Métodos para valorar el cumplimiento El mejor o peor cumplimiento terapéutico se debe a la Pueden ser directos o indirectos. El método indirectoinfluencia simultánea de factores relacionados con el pa- más utilizado es la información que proporcionan el pa-ciente, su entorno familiar y la relación con su médico, ciente, sus familiares o el personal de enfermería y la ob-así como la enfermedad y su tratamiento. La influencia tenida por la impresión del propio médico, pero los pa-individual de cada factor puede ser variable o no signifi- cientes tienden a decir lo que creen que el médico deseacativa, pero su consideración ayuda a valorar la posibili- oír. Por ello, es frecuente que no se reconozca que ha ha-dad de incumplimiento cuando se evalúa la respuesta al bido irregularidades en la toma de la medicación. En latratamiento de un paciente concreto. impresión del médico influye la respuesta al tratamiento (la ineficacia sugiere incumplimiento por defecto y la to- a) Características del paciente. El factor sociodemográfico más im- xicidad por exceso). Otro método un poco más objetivoportante es la edad. El incumplimiento del niño pequeño depende en es la estimación de los comprimidos consumidos a partirgran parte de los padres, pero, en ocasiones, depende del rechazo del del recuento de los comprimidos. Hay métodos más es-medicamento o de la dificultad para tragarlo, que pueden mejorarse pecíficos que detectan y registran mediante microproce-con un sabor agradable o una presentación líquida. El adolescentepuede tomar incorrectamente la medicación por una actitud de rebel- sadores la fecha y la hora en que se abre un envase dedía ante su enfermedad y ante la obligatoriedad de tomar la medica- comprimidos, jarabe o gotas, o se utiliza un aerosol. Uni-ción. El anciano puede tener problemas de memoria, auditivos y vi- dos a un registro de los efectos terapéuticos o tóxicos, per-suales que dificulten la comprensión de las instrucciones y originen miten detectar si hay relación entre episodios de inefica-errores. Por el contrario, el sexo, el estado civil, el nivel socioeconó- cia y olvidos de medicación o entre episodios de toxicidadmico, el nivel cultural y la actividad profesional al parecer no tienenuna clara influencia, excepto en situaciones tan extremas que no se e ingesta «compensadora» de la dosis olvidada. Aunquecomprendan las instrucciones o no permitan adquirir la medicación estos métodos se utilizan casi exclusivamente en investi-prescrita. Más importantes pueden ser algunos aspectos de la perso- gación, permiten valorar que la declaración del pacientenalidad del paciente como la hostilidad, que dificultará la relación mé- y la impresión del médico pueden estar notablemente ale-dico-paciente, o una excesiva autoestima, que le lleve a dudar de que jadas de la realidad.el tratamiento prescrito es el más adecuado, o los pacientes alcohóli-cos o con personalidad esquizoide o paranoide que no sigan el trata- Los métodos directos se basan en la identificación y lamiento. cuantificación del fármaco o de un marcador incluido en b) Características del entorno familiar. Mejora el cumplimiento un la medicación. El método directo más utilizado es la de-entorno familiar en que el paciente encuentre apoyo moral, interés y terminación de los niveles séricos del fármaco. En los fár-ayuda en la toma de la medicación, y en que otros miembros de la fa-milia hayan tenido la misma enfermedad. Por el contrario, empeora el macos con semivida larga detectan mejor las omisionescumplimiento el ambiente familiar negativo. prolongadas que el olvido esporádico de una toma; por c) Relación médico-paciente. Sin duda es uno de los factores con el contrario, en los fármacos con semivida corta basta elmayor influencia. El médico que atiende a su paciente con una actitud olvido de una única dosis próxima a la determinación paradistante y autoritaria o el paciente que no conoce a su médico o duda reducir de manera importante los niveles. Otro problemade su valía, perjudican el cumplimiento. Por el contrario, la explicaciónpor parte del médico y la comprensión por parte del paciente de su en- es que los pacientes con un metabolismo rápido tienenfermedad y de su tratamiento, lo mejoran. También ayudan a mejorarlo bajos niveles séricos a pesar de tomar bien la medicación,las instrucciones claras y escritas, y la supervisión frecuente del trata- por lo que puede ser necesario determinar simultánea-miento. mente los metabolitos para resolver la duda. También d) Enfermedad padecida. Se ha descrito incumplimiento en el 30- pueden determinarse el fármaco, sus metabolitos o un70 % de los pacientes con enfermedades agudas y crónicas, graves yleves, sintomáticas o asintomáticas. Las enfermedades que alteran la marcador incluido en el medicamento en orina, pero es-conciencia del paciente, las enfermedades psiquiátricas o que impidan tas determinaciones no suelen ser cuantitativas.que el paciente se dé cuenta de la gravedad de su enfermedad, y las El control del cumplimiento terapéutico mediante mé-enfermedades como la tuberculosis, la hipertensión o la epilepsia que todos directos o indirectos mejora la toma de la medica-cursan con períodos prolongados asintomáticos tienen más probabili- ción porque el paciente sabe que se puede detectar su in-dad de incumplimiento. Por el contrario, los factores que más benefi-cian el cumplimiento son el conocimiento y la aceptación de la enfer- cumplimiento. Sin embargo, las dudas sobre la toma demedad. la medicación pueden empeorar, en algunos casos, la re- e) Tratamiento. Junto a la relación médico-paciente, es el factor en lación médico-paciente.que más se puede influir para mejorar el cumplimiento. Pueden em-peorar el cumplimiento una duración excesivamente corta (no da tiem-po a crear un hábito) o excesivamente larga (que puede hacer pensar 4. Medidas para mejorar el cumplimientoal paciente asintomático que está curado). También lo empeoran la apa-rición de efectos indeseables no avisados por el médico y el miedo al En primer lugar debe asumirse que el incumplimientodesarrollo de tolerancia (es decir, que el paciente crea infundadamente es frecuente y que influye en la respuesta al tratamiento.que, si continúa tomando la medicación, dejará de hacerle efecto). Por Cualquier paciente es un incumplidor en potencia y unoel contrario, mejoran el cumplimiento el buen conocimiento del trata- de cada 2 pacientes puede seguir incorrectamente la pres-miento y de lo que se espera de él, las pautas sencillas en cuanto a víade administración, número de medicamentos y de tomas al día y la me- cripción. Por lo tanto, en la práctica diaria de la medicinajoría rápida y eficaz de los síntomas al iniciar el tratamiento, que re- deben tomarse medidas para mejorar el cumplimiento.fuerza la confianza. Estas medidas son:
  9. 9. 11. Farmacología clínica: objetivos y metodología 185 a) Comunicación médico-paciente. Cada vez es ma- IV. INFORMACIÓNyor el número de pacientes que no son meros receptores SOBRE MEDICAMENTOSpasivos de las decisiones terapéuticas y de las instruccio-nes del médico; tienen sus propias ideas, analizan las in-dicaciones del médico y toman sus propias decisiones res- 1. Conceptospecto a seguirlas o no. El diálogo directo y sencillo con el El buen uso de los medicamentos requiere disponer depaciente sobre la enfermedad que padece y la necesidad una información adecuada, correcta, fiable y actual sobrede su tratamiento es probablemente la estrategia más im- sus características y sus pautas de utilización. Esta infor-portante. El paciente debe comprender la naturaleza de mación puede darse a tres niveles:su enfermedad, su curso y pronóstico con medicación ysin ella; hay que explicarle la necesidad del tratamiento, a) A la comunidad. Suele realizarse en el contextosus beneficios y riesgos, el plan de tratamiento y su du- de programas de educación sanitaria y en los centros deración, y corregir los conceptos equivocados que pueda salud. Dichos programas son elaborados por un equipotener. interdisciplinario en el que participan sociólogos, educa- b) Diseño del tratamiento. Es inútil diseñar un tra- dores, epidemiólogos, farmacólogos clínicos, farmacéu-tamiento que el paciente no pueda o no quiera seguir. ticos y otros profesionales de la salud. Es importantePor ello, un segundo aspecto que debe valorarse junto al valorar los resultados de estas campañas. Para ello se ne-paciente es el tipo de tratamiento. Deben elegirse fár- cesita conocer la situación antes de iniciarla, plantearmacos que actúen con rapidez y eficacia, que sean bien unos objetivos claramente definidos y valorar su conse-tolerados, que sean cómodos de tomar y que no inter- cución al finalizarla.fieran de forma importante en los hábitos del paciente. b) Al paciente. En los envases de cada medicamentoLa pauta debe ser sencilla, si es posible una toma al día hay un prospecto elaborado por el fabricante y revisadoal acostarse; dos tomas al día son bien aceptadas, pero por el Ministerio de Sanidad, donde se resumen las prin-más de dos no; por ello, con fármacos de semivida corta cipales características del medicamento. En la actualidad,deben utilizarse preparados de liberación lenta. Si el pa- no está claro si esta información está dirigida al pacienteciente está tomando ya otros tratamientos, deben coor- o al médico prescriptor, lo que en ocasiones determinadinarse y, si es complejo, debe instaurarse de forma pro- que sea ininteligible e inadecuada para el paciente. Seríagresiva. conveniente que dicha información fuera dirigida al pa- c) Instrucciones. Hay que analizar las características ciente, ya que el médico tiene otras fuentes específicas dedel paciente y de su entorno que puedan influir en el cum- información. Un inconveniente de un prospecto para elplimiento y reforzar el apoyo social y familiar. La mitad paciente es su carácter genérico, en el que no es posiblede las instrucciones orales se olvidan antes de salir de la incluir las peculiaridades de cada caso. Por ello, es nece-consulta. Por ello, las instrucciones deben ser claras y sen- sario dar una información complementaria a cada pa-cillas y, si es posible, escritas. En algunos casos (ancianos, ciente que se adapte a sus circunstancias fisiológicas,tratamientos complejos, etc.) deben explicarse a los fa- patológicas y yatrógenas. Los datos que debe conocermiliares insistiendo en la importancia de su colaboración. el paciente sobre su tratamiento se resumen en la ta-Puede recomendarse la elaboración de un calendario bla 11-6.donde el paciente vaya tachando la medicación que tome. c) Al médico. De acuerdo con la OMS, el médicoHay también cajas con avisadores y compartimientos prescriptor debería recibir la siguiente información sobrepara cada toma. Debe explicarse al paciente los efectos cada medicamento: identificación del principio activobeneficiosos e indeseables que pueden aparecer al em-pezar el tratamiento y la actitud ante ellos, las conse-cuencias de no tomar bien la medicación y la conducta Tabla 11-6. Aspectos de la medicación que debe conocer elque debe seguir si se olvida alguna toma. paciente d) Supervisión del tratamiento. Las sucesivas visitas 1. Nombre del medicamentoson importantes en los tratamientos agudos para vigilar 2. Motivo de que se le prescriba y si hay otras posibilidadesla aparición de reacciones adversas y retirar la medica- de tratamiento, farmacológicas o noción cuando ya no es necesaria. La primera sospecha de 3. Cuándo y cómo tomarloque un paciente toma mal la medicación se produce 4. Cómo saber si es eficaz y qué hacer si no lo escuando no acude a la consulta prefijada. La fecha de la 5. Riesgos de no tomar la medicación y qué hacer si olvida al-próxima consulta debería darse por escrito y explicar con guna tomaclaridad su objetivo, ya que el paciente creerá que no es 6. Cuánto tiempo debe tomar la medicaciónnecesaria si todo va bien. Si las consultas están muy se- 7. Cuáles son las reacciones adversas más frecuentes o gravesparadas, se pueden recordar por carta o teléfono. Es im- y qué hacer si aparecen 8. Medicamentos que pueden ser tomados o deben ser evi-portante que el paciente sea atendido por el mismo mé- tadosdico y que pueda contactar con él con rapidez cuando lo 9. Fecha en que debe acudir para revisión del tratamientonecesite.
  10. 10. 186 Farmacología humana(denominación común internacional); información far- cretos como The Lancet, The British Medical Journal o The New En-macológica (mecanismo de acción y efectos farmacológi- gland Journal of Medicine. Entre las revistas especializadas en fárma- cos, Clinical Drug Investigation, Drugs, Drugs and Therapeutics Bulle-cos); información sobre la utilización clínica como in- tin, The Medical Letter, Prescriber’s Journal o Prescrire Internationaldicaciones (incluyendo criterios diagnósticos), posología incluyen revisiones sobre nuevos fármacos y aspectos terapéuticos; Cli-(dosis media, máxima y mínima para adultos y niños, in- nical Pharmacokinetics incluye revisiones sobre farmacocinética clínicatervalo de administración, duración media del trata- y Drug Safety sobre reacciones adversas a fármacos. e) Sistemas de información. Son medios todavía más especializa-miento y ajuste de la dosis en circunstancias especiales), dos que realizan una revisión de la literatura, ordenan y sistematizan lacontraindicaciones, precauciones y recomendaciones de información y facilitan su búsqueda mediante índices. Inpharma revisauso en circunstancias especiales como el embarazo o la de forma crítica los artículos publicados sobre utilización de fármacos,lactancia, efectos adversos (especificando su frecuencia y da un resumen de los resultados más importantes e incluye índices acu-gravedad), interacciones importantes y actitud indicada mulativos. Reactions hace algo similar para las reacciones adversas. El Sistema de Microfichas Iowa realiza un análisis de los artículos que con-en caso de intoxicación; información farmacéutica (pre- sidera más importantes de las 150 revistas de mayor impacto en farma-sentaciones, formas de administración, excipientes, con- cología clínica y terapéutica, y suministra copia de los artículos com-diciones de almacenamiento y caducidad, tamaño de los pletos en microfichas, así como índices acumulativos por fármacos yenvases, descripción del preparado farmacéutico y del en- enfermedades. El Index Medicus proporciona las referencias biblio- gráficas de la mayor parte de las revistas de interés médico (3.000 re-vase), categoría legal (estupefaciente, uso restringido y vistas, 225.000 artículos), así como índices acumulativos de palabrasventa con receta o sin receta) y el nombre y la dirección clave; el MEDLINE es la versión ampliada e informatizada a la que sedel fabricante. En casos especiales, el médico prescriptor puede acceder por modem y CD-ROM que incluye más de 3.400 revis-puede recurrir a centros de información sobre medica- tas de 70 países y que permite localizar las referencias bibliográficas ymentos que disponen de medios y personal especializa- los resúmenes de los artículos relacionados con los términos de interés. Excerpta Medica proporciona los resúmenes de más de 4.500 revistas,dos en este tipo de información. agrupados en 43 especialidades y tiene igualmente una versión infor- matizada (EMBASE) que incluye índices de términos y resúmenes de más de 3.500 revistas de 110 países; también tiene una versión en CD-2. Fuentes de información sobre medicamentos ROM especializada en farmacología (Drugs and Pharmacology). a) Libros. Los libros de texto de farmacología, de farmacología clí-nica y de terapéutica proporcionan una información consolidada sobre 3. Centros de información sobre medicamentoscómo utilizar los principales fármacos, pero incluyen un número pe-queño de medicamentos y la información es, a veces, desfasada. En los En Gran Bretaña hay una red de centros regionalescentros de información sobre medicamentos hay, además, textos espe-cializados sobre reacciones adversas, efectos teratógenos, interacciones para información sobre medicamentos que disponen deo utilización de los fármacos en situaciones especiales (niño, anciano, la mayor parte de los métodos especializados indicados.embarazo, enfermedad renal o hepática), etc., que dan una información En Francia se ha aprovechado la red de Farmacovigilan-más exhaustiva y sobre un número mayor de fármacos y medicamen- cia para ofrecer este servicio de información sobre me-tos (v. bibliografía). dicamentos. En España no existe una red similar. Los b) Catálogos y farmacopeas. El Catálogo de Especialidades Far-macéuticas es elaborado por el Consejo General de Colegios Farma- centros que pueden proporcionar información sobre fár-céuticos e incluye la mayor parte de los medicamentos comercializados; macos son los Centros de Toxicología, el CINIME, losel Vademecum Internacional es elaborado anualmente por los fabri- Servicios de Farmacología Clínica de diversos hospitalescantes y revisado parcialmente por el Ministerio de Sanidad, y el Inter- y otros centros dependientes de los Colegios Oficiales decon es elaborado por un grupo de farmacólogos independientes, peroambos incluyen menor número de medicamentos. Estos catálogos des- Médicos y de Farmacéuticos o de las Comunidades Au-criben de forma somera las principales características de los medica- tónomas.mentos, pero no profundizan en cómo utilizarlos, ni dan una informa- Al dirigirse a un centro determinado debe tenerse ención suficiente para solucionar problemas terapéuticos concretos. El cuenta el tipo de información que se solicita. La infor-Martindale es una farmacopea británica, exhaustiva en el número de mación sobre un aspecto estrictamente toxicológicofármacos y medicamentos que incluye y en la información que da so-bre ellos. puede obtenerse enseguida en un centro de toxicología c) Guías farmacológicas. El British National Formulary (BNF) es equipado con un banco de datos sobre posibles intoxica-una guía de bolsillo elaborada anualmente por un comité de expertos ciones. La información sobre la composición de un me-independientes de la industria farmacéutica o de la administración es- dicamento o aspectos farmacéuticos puede ser resueltatatal, que incluye la mayor parte de los medicamentos comercializadosen Gran Bretaña, pero con criterios de elección y mayor información por el CINIME. La información sobre otros aspectos far-sobre los medicamentos que deberían utilizarse en primer lugar. La macológicos puede ser eficazmente contestada por unGuía farmacológica para la asistencia primaria editada por el Ministe- centro de información sobre medicamentos que dispongario de Sanidad da información sobre criterios de elección de los princi- de los medios bibliográficos adecuados.pales fármacos, pero escasa información sobre los medicamentos. LaGuía de Prescripción es elaborada por el Consejo General de ColegiosFarmacéuticos y sigue un patrón similar al del BNF. 4. Centros de consultas terapéuticas d) Revistas. Las revistas médicas españolas de carácter general de-dican poca atención al tratamiento farmacológico, salvo excepciones, y La consulta terapéutica es un tipo especial de informa-hay pocas revistas que, como Farmacoterapia o Información Terapéu-tica de la Seguridad Social, se dediquen específicamente a este tema. ción sobre medicamentos, que implica una actitud tera-Hay también versiones españolas de revistas médicas internacionales péutica. La información que se solicita hace referencia ade carácter general que revisan y actualizan aspectos terapéuticos con- un paciente concreto con un problema terapéutico, re-
  11. 11. 11. Farmacología clínica: objetivos y metodología 187quiere la evaluación clínica y terapéutica del caso por el III de evaluación clínica precomercialización y finalizamédico consultado y una búsqueda de información no en la fase IV de evaluación clínica poscomercialización.sólo farmacológica sino terapéutica con fuentes biblio- Este desarrollo tiene una estructura piramidal, esti-gráficas específicas. Esta información debe ser evaluada mándose que sólo 1 de cada 10.000 fármacos que entrancríticamente de acuerdo con las características concretas en la fase preclínica pasan a la fase clínica precomer-del paciente y requiere una orientación terapéutica que cialización y, de ellos, sólo el 20 % llegan a comerciali-sea aplicable al caso consultado. Por ello este tipo de con- zarse. El criterio para aceptar un nuevo fármaco ha idosultas terapéuticas deben ser realizadas en los Servicios evolucionando: antes de la talidomida se requería quede Farmacología Clínica ubicados en diversos hospitales, fuera seguro principalmente en animales; después de laya que deben ser contestadas por un médico que posea talidomida se exigió que demostrara su eficacia y segu-experiencia tanto farmacológica como clínica. ridad en el ser humano antes de su comercialización y que se vigilaran las reacciones adversas tras la comer- cialización. En la actualidad se pide al nuevo fármacoV. ENSAYOS CLÍNICOS que, además de ser eficaz y seguro, aporte algo a los tra- tamientos ya existentes: mayor eficacia, menor riesgo, mejor cumplimiento terapéutico, menor probabilidad Los estudios para identificar y valorar los efectos de errores, mayor facilidad de dosificación o mayor co-agudos y crónicos de los tratamientos farmacológicos modidad de administración.pueden ser experimentales u observacionales. En los ex-perimentales se somete a la población a un agente, en a) Fase 0 o preclínica. Su objetivo es estudiar las ac-condiciones controladas, para valorar sus efectos. Son ciones farmacológicas del nuevo fármaco, con el fin deejemplos los ensayos clínicos en que se valora la eficacia definir su índice terapéutico. En esta fase se incluyen tam-y la toxicidad de un nuevo medicamento, los estudios de bién los estudios de toxicidad aguda, subaguda y crónica,campo, como la valoración de la eficacia preventiva de la carcinogénesis, mutagénesis y teratogénesis. Además, sevacunación antipoliomielítica, o los programas de inter- estudian sus características farmacocinéticas para estimarvención comunitarios, como la valoración de la eficacia las posibles dosis e intervalos de administración que seprofiláctica de la fluoración de las aguas de una pobla- utilizarán en el ser humano.ción. En los estudios observacionales, como los estudiosde cohorte y de caso-control que se comentan en el apar- Debe destacarse la dificultad en extrapolar datos de las especiestado de farmacoepidemiología, no hay intervención, sino animales a la humana: el índice terapéutico y, en algunos casos, losobservación y seguimiento. niveles séricos eficaces son aceptablemente extrapolables, pero la do- Un ensayo clínico es un estudio prospectivo sobre nue- sis eficaz en especies animales suele ser diferente de la necesaria en la humana y los efectos teratógenos son difícilmente extrapolables, avas posibilidades terapéuticas o diagnósticas en el ser hu- pesar de que estos estudios se realizan al menos en dos especies ani-mano. La Ley del Medicamento lo define como «toda eva- males.luación experimental de una sustancia o medicamentomediante su administración o aplicación al hombre con b) Fase I. Su objetivo es verificar la seguridad delalguno de estos fines: a) poner de manifiesto sus efectos nuevo fármaco en el ser humano y establecer un inter-farmacodinámicos o recoger datos sobre su absorción, valo de dosis seguras. Además, se estudian aspectos far-distribución, metabolismo y excreción en el organismo macocinéticos como biodisponibilidad, cinética de elimi-humano; b) establecer su eficacia para una indicación te- nación y tiempo que tarda en alcanzarse el nivel estable,rapéutica, profiláctica o diagnóstica determinada, y c) co- necesarios para establecer una pauta de administraciónnocer el perfil de sus reacciones adversas y establecer su en posteriores ensayos clínicos. Se realiza en voluntariosseguridad». adultos sanos que no tomen alcohol, drogas ni medica- En un ensayo clínico se pueden estudiar nuevos fár- mentos y que, tras la adecuada información, den su con-macos, nuevas asociaciones de fármacos en el mismo me- sentimiento escrito.dicamento, nuevas formas farmacéuticas, nuevas indica-ciones y nuevas pautas de administración. Se excluyen los El voluntario mantiene siempre el derecho a retirarse del ensayo en cualquier momento. Se excluyen niños, embarazadas y ancianos.estudios retrospectivos, casos individuales y las pruebas Excepcionalmente pueden realizarse en enfermos si el riesgo de efec-terapéuticas no protocolizadas. tos secundarios sólo está compensado por la posibilidad de un mayor Los ensayos clínicos pueden clasificarse en función de beneficio (p. ej., algunos antineoplásicos). Los ensayos en fase I sesus objetivos según la fase del desarrollo de un nuevo fár- realizan en un pequeño número de voluntarios (< 20), dentro de uni-maco o en función de su diseño. dades de ensayos clínicos que garantizan control médico continuo, monitorización semiintensiva y tratamiento de posibles urgencias mé- dicas y suelen ser de corta duración. Inicialmente se administran do- sis únicas crecientes y después dosis múltiples, hasta alcanzar el ni-1. Fases del desarrollo de un nuevo fármaco vel estable. Suelen ser ensayos abiertos, no controlados, pero si se sospechan o se detectan efectos secundarios difíciles de objetivar, El desarrollo de un nuevo fármaco se inicia en la fase puede requerirse que sean controlados con placebo y, si es necesa-0 de evaluación preclínica, continúa en las fases I, II y rio, ciegos.
  12. 12. 188 Farmacología humana c) Fase II. Su objetivo es demostrar la eficacia del analizan otros datos, como número de tomas al día, pre-nuevo fármaco, delimitar un intervalo de dosis tera- ferencia del paciente y necesidad de controles clínicos opéuticas y la variabilidad individual dentro de ese in- analíticos.tervalo, verificar la seguridad de dichas dosis y valorarla relación eficacia-toxicidad. Al igual que en la fase I, Una vez verificadas la eficacia y la seguridad de la medicación ense requiere el consentimiento informado, siempre que adultos deberían realizarse estudios en niños, ancianos y pacientes con otras enfermedades diferentes de la estudiada, incluso en emba-sea posible por escrito, pero hay que tener en cuenta que razadas (siempre que los datos previos no indiquen riesgo para elen algunos casos (tratamiento agudo del infarto de mio- feto), cuando se prevea que el fármaco va a utilizarse en estascardio y antineoplásicos) debe valorarse si el perjuicio circunstancias. El excesivo proteccionismo de estos grupos de pa-de solicitar este consentimiento es mayor que su bene- cientes impide conocer sus características farmacocinéticas y farma- codinámicas, lo que puede entrañar más riesgo del que se quiereficio. evitar. Estos estudios, con excepción de los estudios piloto de carácter pre- El paciente mantiene siempre el derecho a retirarse del ensayo en paratorio, de forma característica suelen ser controlados, aleatorios, cie-cualquier momento. Se evitarán factores de confusión y se extrema- gos y, cuando es posible, cruzados. Pueden utilizarse dosis fijas o iniciarrán las precauciones, incluyendo a pacientes con una enfermedad bien el tratamiento con una dosis fija que se ajusta de acuerdo con la res-definida y excluyendo a niños, embarazadas, ancianos y a los pa- puesta de cada paciente. Cuando la enfermedad es poco frecuente, sue-cientes con cualquier otra enfermedad o medicación distinta de la es- len realizarse estudios multicéntricos que permiten reunir un númerotudiada. De forma excepcional pueden realizarse ensayos en fase II suficiente de casos en poco tiempo.en estos grupos cuando el fármaco vaya a utilizarse prioritariamenteen ellos. Suelen ser pacientes resistentes a otros tratamientos con-vencionales a los que se añade el nuevo fármaco, por lo que debe e) Fase IV poscomercialización. Aunque estrictas, lasestudiarse la posibilidad de interacciones entre ellos. Los ensayos ini- fases precomercialización incluyen un número relativa-ciales (IIa) suelen ser abiertos, no controlados, confirmándose los mente pequeño de pacientes insuficiente para detectarresultados en ensayos controlados y ciegos (IIb). Se realizan en unnúmero pequeño de pacientes (< 100), con estricta supervisión las reacciones adversas poco frecuentes (tabla 11-7), ymédica y del cumplimiento terapéutico, y suelen ser de corta dura- durante un tiempo de tratamiento relativamente corto.ción. Por ello, el objetivo de la fase IV es vigilar la aparición de reacciones adversas que no se hayan detectado en las d) Fase III. Su objetivo es verificar la eficacia y la se- fases precomercialización debido a su baja frecuencia (re-guridad del nuevo fármaco a corto y largo plazo, en un acciones idiosincrásicas) o a que requieran un tiempo denúmero mayor de pacientes (entre 100 y 1.000) y en con- exposición prolongada, así como los efectos teratógenosdiciones clínico-terapéuticas más próximas a las de la po- y las interacciones.blación en que se utilizará en el futuro. Además, se com-para el nuevo fármaco con otros tratamientos en uso y se Además, es importante valorar la relación beneficio-riesgo del nuevo medicamento en la práctica clínica y conocer la influencia de di- versos factores fisiológicos, patológicos y yatrógenos no estudiada en las fases precomercialización, para perfilar el lugar terapéutico delTabla 11-7. Importancia de los estudios de farmacovigilancia nuevo fármaco, las pautas de dosificación y las precauciones que debenposcomercialización en la detección de reacciones adversas adoptarse en situaciones especiales. Estos estudios se realizan también poco frecuentes con fármacos antiguos en los que estos aspectos no fueron estudiados. El tipo de estudio en esta fase es muy variado, desde ensayos clínicos para valorar la eficacia en las condiciones reales de utilización del fár-A. Número de pacientes que suelen participar en los ensayos maco hasta los estudios de farmacovigilancia que se comentan poste- clínicos antes de la comercialización riormente. Fase I 25-50 Fase II 100-250 Fase III 150-1.000 2. Diseño del ensayo clínico ————— Total: rara vez > 2.000 Uno de los principales objetivos de un ensayo clínico, en general < 2.500 es demostrar que un nuevo fármaco es más eficaz y se-B. Número de pacientes requerido para detectar 1, 2 o 3 casos guro que un placebo o que otro tratamiento. Las con- de una reacción adversa clusiones de un ensayo pueden ser dudosas e incluso en- gañosas si las características de una muestra no son ex- Número de pacientes requerido para detectar la reacción trapolables a la población a la que se van a aplicar los resultados del ensayo o si las dos muestras que se com- Incidencia de la reacción 1 2 3 paran no son homogéneas. Además, pueden producirse sesgos como consecuencia del efecto placebo o por la1 de cada 100 300 480 650 subjetividad del paciente y del médico al valorar la efi-1 de cada 200 600 960 1.300 cacia y la toxicidad del tratamiento. Para ello se utili-1 de cada 1.000 3.000 4.800 6.500 zan diseños especiales, como el ensayo clínico cerrado,1 de cada 2.000 6.000 9.600 13.0001 de cada 10.000 30.000 48.000 65.000 controlado, aleatorio, ciego y cruzado, que reducen a un mínimo estos factores de confusión y permiten que

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