Cap03 vigilancia de pcte anestesiado

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Cap03 vigilancia de pcte anestesiado

  1. 1. John Snow IIIVIGILANCIA DEL PACIENTE ANESTESIADO
  2. 2. VIGILANCIA DEL PACIENTE ANESTESIADO HERNÁN DARÍO FRANCO YEPES Una de las principales responsabilidades de un anestesiólogo es actuar como unguardián del paciente anestesiado, durante la cirugía y el período postoperatorio. La vigilancia es un proceso constituido por cinco componentes básicos. 1. Generación de señales. 2. Adquisición de datos. 3. Transmisión de datos. 4. Procesamiento de datos y 5. Exhibición de datos. Corresponde al anestesiólogo analizar estos datos y tomar decisiones clínicas. En cada anestesia se debe realizar una selección meditada y cuidadosa de los monitoresapropiados para cada plan, dependiendo del paciente y su patología de base. El monitoreo de los diferentes sistemas tiene como objetivo fundamental identificarlas alteraciones producidas por la administración de medicamentos anestésicos, alteracionessecundarias al proceso quirúrgico y problemas asociados a enfermedades de base delos pacientes, además se considera el buen manejo de la máquina de anestesia y la granimportancia de la observación y correlación clínica por parte del anestesiólogo. La monitoría se puede dividir en básica y avanzada. El 21 de octubre de 1986 la American Society of Anesthesiologists aprobó losestándares para la vigilancia intraoperatoria básica. Estas recomendaciones incluyen la presencia constante de personal de anestesiacalificado y la vigilancia de oxigenación, ventilación, circulación, temperatura.
  3. 3. Franco H D El monitoreo avanzado implica la cardíaca e intensidad en el flujo sanguíneo,ejecución de varios procedimientos en además de presencia de lesiones valvularesel sistema cardiovascular, respiratorio y y otras alteraciones.nervioso, entre otros. La evaluación cuantitativa se puede Entonces concluimos que se utiliza determinar por monitores que registranel monitoreo para cuantificar diferentes la actividad eléctrica y mecánica delvariables fisiológicas en forma rápida, corazón.frecuente y repetidamente, las cuales nossirven para conocer el estado del paciente, Actividad cardíaca eléctrica:realizar y tomar medidas en un momento El electrocardiograma es un monitordeterminado, realizar diagnósticos, necesario para conocer la actividad cardíacaorientar manejo, conocer pronóstico y eléctrica de todo paciente anestesiado; condisminuir morbimortalidad anestésica. este método se pueden detectar arritmias e isquemia cardíaca, además, cuantifica frecuencia cardíaca. El conocimiento de estas variables se logra con la MONITOREO DEL SISTEMA determinación de derivaciones estándar CARDIOVASCULAR de tres miembros, pero se aumenta la sensibilidad en el diagnóstico de isquemia, Es un sistema importante para el si se utilizan derivaciones precordiales.anestesiólogo por: Se ha popularizado el uso de 1. Mayor frecuencia de enfermedad derivaciónDII,yaquefacilitaeldiagnósticocardiovascular en la población general. de arritmias, esto es importante si se tiene en cuenta que el 50% de pacientes 2. Importancia de éste en el flujo anestesiados pueden presentar arritmiassanguíneo continuo hacia el cerebro. cardíacas; sin embargo, la mayoría de estas alteraciones son de carácter benigno y no 3. La depresión frecuente de la función requieren tratamiento. La derivación V5cardiovascular durante anestesia es ideal para el monitoreo de pacientes con isquemia miocárdica. Se puede lograr Este sistema se puede evaluar, cuali otra derivación que tiene alta sensibilidad tativa y cuantitativamente. y especificidad para el diagnóstico de alteraciones del ritmo e isquemia, La evaluación cualitativa hace intercalando el electrodo negativo con elrelación a parámetros clínicos, con los electrodo de brazo izquierdo, colocandocuales podemos determinar la perfusión el primero a nivel de la escápula, a estatisular, evaluando el color de la piel y derivación se le denomina CB5.el grado de llenado capilar. Cuandopalpamos una arteria periférica podemos La mayoría de monitores sonevaluar las características del pulso, ritmo sensibles a interferencia eléctrica que secardíaco e intensidad en flujo sanguíneo. presenta en quirófanos, lo que lleva a unaMediante la auscultación se determina el dificultad en el trazado continuo y claroritmo del corazón, fuerza de contracción de la señal eléctrica cardíaca.40
  4. 4. Vigilancia del paciente anestesiado Actividad cardíaca mecánica: para la medición precisa es una agudeza auditiva suficiente, además de un manguito Presión arterial: Este parámetro inflable con un ancho adecuado en relaciónclínico, lo podemos monitorizar con con la circunferencia del brazo del paciente,métodos invasivos y no invasivos, o sea 25 - 50% más largo que el diámetro. Si eldirecta e indirectamente. manguito es muy estrecho, los valores serán artificialmente altos, pero si éste es muy Es discutible la frecuencia con que ancho, las lecturas serán falsamente bajas.debe tomarse la presión arterial por losdiferentes métodos, pero cuando se También se pueden obtenerutilizan técnicas de medición indirecta mediciones auscultatorias automatizadas,está aceptado cuantificar este parámetro con dispositivos en los que se utilizacada 4 a 5 minutos. el sistema Doppler o micrófonos pisoeléctricos, entre ellos. La presión arterial debe ser cuantificadaperiódicamente, situación justificada por: Doppler: Detecta flujo sanguíneo arterial empleando un haz de Cada persona tiene un valor basal, ultrasonido.que es parámetro para el control periódicoanestésico. Micrófonos: Miden y convierten frecuencias subaudibles del movimiento Representa el riesgo sanguíneo del de la pared arterial en señales audibles.organismo, recalcando que la presiónarterial presente no implica flujo sanguíneo Método oscilométrico: Consiste enen todas las circunstancias. determinar la amplitud de las pulsaciones en el manguito de presión arterial, que se Medición indirecta de la PA: La PA transmiten a un dispositivo detector.se puede determinar por varios métodoscomo son: auscultatorio, palpatorio, La presión sistólica por este métodooscilométrico y fotopletismográfico. suele ser más alta que los registros que se obtienen por métodos indirectos método Auscultatorio: es el método más manual).común para cuantificar PA no invasiva. Entre los oscilómetros automatizados El principio incluye el uso de tipos Dinamap, se incluyen dos indicadorespresión externa mediante un manguito de presión, uno mide la presión arterialinflable alrededor del brazo, para principal, el otro cuantifica la amplitudinterrumpir el flujo pulsátil de sangre concurrente de la pulsación y por medioarterial; luego de logrado este objetivo de microprocesadores se determinan lasse procede a desinflar paulatinamente el cifras de presión arterial sistólica, diastólicamanguito para disminuir la presión de y media.oclusión creando un flujo turbulento quea su vez produce ruido. La auscultación Las ventajas de estos aparatosrequiere detectar los ruidos de Korotkoff y incluyen un intervalo de mediciónconocer su significado fisiológico. La clave ajustable, libertad para el anestesiólogo 41
  5. 5. Franco H Docupado y la exhibición de las presiones neurológicas; no colocar en miembros enarteriales sistólicas, diastólica y media junto donde esté una vena canalizada.con la frecuencia cardíaca. Está indicado en todo paciente que no Método palpatorio: Método requiera monitoreo de presión arterialmás sencillo para la detección del flujo invasiva.sanguíneo y determinación de la presiónarterial. Se oblitera el pulso arterial Para realizar una buena mediciónmediante un manguito inflado en el brazo no olvidar:conectado a un manómetro y el punto en La bolsa de compresión debeel cual se detecta por primera vez el pulso circundar cuando menos la 1⁄2 del brazo yarterial periférico indica el valor de presión situarse sobre la arteria y ser no distensible,sistólica. La técnica consiste en aplicar un el manguito inflable debe ser entre 20 - 50%manguito de presión arterial estándar, que más ancho que el diámetro del brazo.se infla 20 mmHg por arriba del puntodonde desaparece el pulso que se palpa, a Paciente cómodo y relajado, la ropacontinuación se desinfla el manguito 2 a no debe apretar el brazo.4 mmHg por segundo. El punto en queretorna el pulso observado por palpación Buena colocación del estetoscopio.se considera como el valor de presiónsistólica, solamente sirve para determinar En general las medidas indirectas sonesta presión. más bajas que las lecturas directas. Fotopletismografía: El volumen Los sistemas de medición indirectasanguíneo de los dedos varía con la sístole son sencillos, seguros y confiablesy la diástole, en esta técnica se coloca un en personas sanas, pero en choque,manguito de PA pequeño alrededor de un hipotermia, hipotensión deliberada sondedo, se infla y desinfla el manguito en imprecisos.relación con la sístole y la diástole, de talmanera que la presión transarterial sea Vigilancia arterial directa: Encero, de esta manera se obtiene una forma este método se emplea un catéterde onda de PA continua, a partir de la arterial permanente con transductorescual se determina presión arterial sistólica, electromagnéticos apropiados y unpresión arterial diastólica y media. procesamiento electrónico de la señal. También permite el acceso para análisis Se requieren más investigaciones sanguíneos periódicos.para determinar utilidad de este método enhipotensión, hipotermia o vasoconstricción Las indicaciones segúny en cualquier otra patología o lesión que procedimientos son intervenciónpueda resultar. cardíaca, intervención de tórax, neurocirugía, cirugía vascular mayor Complicaciones: Un manguito (carótida-aorta), procedimientosque no desinfle del todo puede producir quirúrgicos extensos, interferenciaingurgitación venosa, infiltración mecánica con sitio de medición directa,intravenosa o trombosis, lesiones cirugía por trauma mayor, entre otras.42
  6. 6. Vigilancia del paciente anestesiado Indicación según el paciente embarazo, cirugía vascular mayor,son enfermedad cardiovascular con cirugía intracraneana, administración declasificación de la NYHA III o IV , inotrópicos o vasopresores.enfermedad pulmonar obstructiva crónicasevera o desequilibrio entre ventilación y Complicaciones: Infección local operfusión (VQ), diabéticos insulino sistémica, trombosis venosa, neumotórax,dependientes que son sometidos a cirugías lesión plejo braquial, punción arterial,mayores, hipertensiones o hipotensiones hematomas.peri o postoperatorias no controladas,hipertensión inducida por el embarazo. Presión de la arteria pulmonar: Colocación de un catéter de flotación Complicaciones: Encontramos en arteria pulmonar por la misma vía dehemorragia en sitios de punción, la presión venosa central. Se obtieneninfección, lesión nerviosa o necrosis mediciones directas de presión sistólica,isquémica de la piel , hemorragias por media y diastólica en la arteria pulmonar,desconexión del sistema, trombosis de la presión capilar pulmonar en cuña yarterial, embolismo aéreo y en algunos por técnica de dilución se determina el gastocasos aplicación equivocada de fármacos cardíaco. Además mediciones indirectasno indicados por esta vía. de otras variables como son, resistencia vascular sistémica y pulmonar, índice de Contraindicaciones Coagulopatías, trabajo ventricular e índice cardíaco.anticoagulantes, infección en el sitiode inyección y enfermedad vascular El valor de la presión en cuña deperiférica. la arteria pulmonar representa la presión media de la aurícula izquierda, y en Vigilancia de presión venosa: Es la ausencia de enfermedad pulmonar lapresión sanguínea que se mide en la unión presión diastólica de la arteria pulmonarde la aurícula derecha y las venas cavas, así, la se asemeja a la presión en cuña.presión venosa central representa el equilibrioentre la capacitancia venosa, volumen Indicada en pacientes con patologíaintravascular y la función cardíaca. cardiopulmonar severa ( IAM o ICC), edema pulmonar, enfermedad pulmonar, Clínicamente ésta representa la sepsis, hemorragia, traumatismo,presión hidrostática en AD y en venas necesidad de apoyo inotrópico o mecánico,cavas, pero no evalúa la función ventricular hipertensión pulmonar, hipertensiónni el volumen de sangre en un momento inducida por el embarazo, cirugía dedeterminado. corazón. La medición de este parámetro estáindicado en operaciones con recambios VIGILANCIA DEL APARATOimportantesdelíquidosysangre,posibilidad RESPIRATORIOde embolia gaseosa, transfusionesautólogas, paciente con traumatismos Uno de los más importantesseveros, inserción de catéter en la arteria avances que ha tenido la vigilancia depulmonar, hipertensión inducida por este sistema es la evaluación de los gases 43
  7. 7. Franco H Drespiratorios (anestésicos) con los Actualmente se ha diseñado uncuales no sólo se mejora la seguridad estetoscopio esofágico como sondadel paciente, sino que se cuantifica de múltiples canales, por medio deadicionalmente el suministro de anestesia. la cual se puede utilizar vigilancia electrocardiográfica, ecocardiografía, Este sistema también se temperatura, y motilidad esofágica, lopuede evaluar cuantitativamente y cual da un método de invasión mínimocualitativamente. con múltiple información. Estetoscopio: aparato simple y Valorización clínica de laeconómico, aún es una parte central del ventilación: La respiración tiene dosproceso de vigilancia. objetivos: Ventilación y oxigenación, los cuales se pueden determinar con El empleo de un estetoscopio parámetros clínicos y medidas físicas,permite que el anestesiólogo ocupado como son : excursión torácica, frecuenciaejerza una vigilancia continua de los respiratoria, cambios en coloración deruidos respiratorios y cardíacos, y la piel, volumen corriente, ventilaciónposiblemente distinga cambios antes de minuto, presión en la vía respiratoria,cualquier detector electromagnético. De auscultación de los ruidos respiratorios.hecho no debe inducirse la anestesia La palpación del balón reservorio nosgeneral en tanto no se coloque un puede indicar el volumen y la frecuenciaestetoscopio precordial. Metódicamente respiratoria.se recomienda cambiar a un estetoscopioesofágico después de la inducción, ya que Vigilancia de gases anestésicos yéste proporciona mejor acústica. respiratorios: En el transcurso de los últimos años los adelantos tecnológicos Un estetoscopio precordial permite han mejorado espectacularmente lavigilar continuamente la calidad de los capacidad para vigilar los gases anestésicosruidos y el ritmo cardíaco, también nos da y respiratorios entregados a cada pacienteuna idea de la respiración del paciente. Es en el quirófano. Hoy en día es posibleun parámetro clínico fidedigno que facilita medir las concentraciones inspiradasel diagnóstico más preciso que los métodos y espiradas de oxígeno, óxido nitroso,automáticos. “La falta de empleo de un dióxido de carbono, nitrógeno y agentesestetoscopio precordial o esofágico, volátiles.excepto en circunstancias raras,constituye una omisión importante de El anestesiólogo puede utilizar elun buen cuidado médico”. análisis de gases anestésicos como una medida fisiológica o de profundidad Las complicaciones con este método anestésica, es posible así obtener conson mínimas, especialmente hemorragia facilidad el consumo de oxígeno comode tejido blando en el sistema respiratorio medición fisiológica, o una medición de lasuperior o a nivel de esófago, que resultan profundidad anestésica, como la respuestade la introducción enérgica del estetoscopio ventilatoria al dióxido de carbono.esofágico.44
  8. 8. Vigilancia del paciente anestesiado Capnografía: Método no invasivo,que evalúa la adecuada ventilación de los La temperatura corporal se puedepacientes con base en la medición del perder desde el cuerpo por diferentesdióxido de carbono espirado. El monitor situaciones físicas como son radiación,es un analizador de gases, que grafica en conducción, convección o evaporación.una pantalla la concentración y presión dedióxido de carbono contra el tiempo. La radiación, pérdida de calor por rayo infrarrojo, es el mecanismo principal de Durante la espiración inicial, la pérdida de calor en quirófano y correspondeconcentración de dióxido de carbono es al 50% de todas las pérdidas. Convección,nula a medida que se vacia el gas traqueal pérdida de calor al medio ambiente es el(espacio muerto), mientras continúa responsable del 35%. La evaporación dela exhalación, se combinan cantidades superficies cutáneas y la respiración originancrecientes de gas alveolar que contiene el resto de las pérdidas.mayor concentración de dióxido decarbono con el gas del espacio muerto La anestesia interfiere con la regulaciónaumentando así la concentración de éste térmica a través de la inhibición directa de laen el aire espirado. Cerca del final de la respuesta hipotalámica y por vasodilataciónexhalación, es donde se observa mayor periférica empeorando la pérdida del calorconcentración de dióxido de carbono, ya que lleva fácilmente a hipotermia, o sea,que a este nivel sólo se exhala gas alveolar temperaturas< 36°C.puro, luego se inicia la inspiración conla captación de gas libre de dióxido de La consecuencia de la hipotermiacarbono que lleva a disminuir los niveles incluye disminución de gasto cardíaco,de dióxido bloqueo neuromuscular prolongado, reducción del metabolismo de anestésicos, Además el valor absoluto del dióxido aumento postoperatorio del consumo dede carbono al final del volumen corriente oxígeno.(EtCO2), y la forma del capnograma, quetambién es suministrada por el analizador, Con anterioridad muchosproporcionan información de vigilancia consideraban que la hipertermia malignavaliosa, en cuanto al estado metabólico era la principal razón para vigilar ladel paciente por ejemplo: cuadros temperatura intraoperatoria, pruebaspatológicos como son la hipertermia recientes demuestran que el primer signomaligna, embolia gaseosa, bloqueo de esta patología es un aumento marcadoneuromuscular, entubación esofágica, en la producción de dióxido de carbono,desconexión del circuito, se pueden o sea, que se debe utilizar más para evaluaridentificar de inmediato por una pérdida la hipotermia.del capnograma y del valor absoluto delCO2. El monitoreo de temperatura corporal con la que más información Temperatura: En su esquema sobre la temperatura central se obtiene,más sencillo, la temperatura corporal es cuando se miden a nivel del tímpano,representa la relación de producción de nasofaringe, esófago o recto.calor y las pérdidas ambientales. 45
  9. 9. Franco H G.Jaramillo D Termómetro de vidrio: No es hemodinámicos de la misma, estando laútil se rompe fácilmente y no responde detección sujeta a errores y pudiendo serrápidamente a cambios de temperatura. mal interpretada con un manejo incorrecto del problema fundamental. Termómetros eléctricos: Fácilmanejo, medición continua, respondenrápidamente a cambios agudos. HISTORIA El primer paso en el desarrollo del pulso-oxímetro se inició con la introducción del electrodo de Clark en 1950 capaz de medir la presión parcial PULSOXIMETRÍA de oxígeno arterial. Este electrodo proveía precisión y objetividad de la oxigenación GUSTAVO JARAMILLO S. intraoperatoriamente pero a medida que se usaba en la práctica clínica se encontraron varias desventajas, entre ellas, la necesidad En la actualidad tenemos al de obtener una muestra de sangrealcance una mayor tecnología dentro de (procedimiento invasivo) y obteniéndoselos quirófanos, permitiendo un mejor una medida intermitente de la oxigenación.monitoreo del paciente bajo anestesia, El resultado no era inmediato y tenían quelo cual necesariamente se va a reflejar en transportar la muestra al laboratorio parauna disminución de la morbi-mortalidad su proceso, lo cual retardaba el resultadoanestésica. Entre los aparatos de monitoría aún más.disponibles y de uso obligado en todoslos pacientes, está el capnógrafo, el cual Aparece luego el monitor de oxígenonos mide el CO2 espirado por el paciente, transcutáneo, primera medida útil deayudándonos a detectar intubaciones monitoreo continuo de la oxigenaciónesofágicas y básico para el diagnóstico que recibió aceptación clínica. Estetemprano de la hipertermia maligna. método fue introducido en 1972 por dos grupos de investigadores alemanes y fue Otro avance importante, es el usado más comúnmente en unidades dedesarrollo del pulso-oxímetro, el cual nos cuidados neonatales. Sin embargo, teníapermite detectar en forma temprana la limitantes: las quemaduras cutáneas, losaparición de hipoxia en el paciente. Este sensores grandes, la frecuente calibraciónaparato es ya de uso rutinario en nuestros y las múltiples variables que lo afectaban;quirófanos, por lo tanto, le dedicaremos además, que no se correlacionaba enun espacio en este manual. adultos, la presión de oxígeno transcutánea y la PaO2. Detectar cianosis en el períodopostoperatorio es dificil porque se necesita El origen del pulso-oxímetro puedeun mínimo de 5 g% de deoxihemoglobina ser tan temprano como 1876 cuandoy una adecuada luz para su diagnóstico. Karl von Vierordt usó un espectroscopioAdemás las drogas administradas y mostró que había cambios en la luz rojaen anestesia oscurecen los cambios que penetraba la mano después de colocar46
  10. 10. Vigilancia del paciente anestesiadoun torniquete en el brazo (para algunos A finales de la II Guerra Mundialfue el primer oxímetro). Lord Adrian llama a Millikan para estudiar los problemas encontrados en los pilotos a Nadie prestó importancia a este causa de la hipoxia causada en las grandesexperimento por 55 años hasta que alturas. Millikan y John Pappenheimeren 1930 en Gottingen (Alemania), el desarrollaron un oxímetro liviano para lafisiólogo, Ludwing Nicolai, resucitó el oreja utilizando las fotocélulas de Kramertrabajo de Von Vierordt para estudiar el y los filtros bicolores de Mattes. Esteconsumo de oxígeno en su propia mano. oxímetro sólo es utilizado clínicamenteÉste construyó (basado en el de Von para anestesia en el año 1948 por Wood.Vierordt) un aparato que consistía de unalámpara de vapor de mercurio, un filtro, El oxímetro de Millikan requeríaluz azul-verde, tubo fotoemisor y un tubo calibración en cada sujeto. Las medicionesvacum amplificador (para algunos éste es eran erráticas y sensibles al pigmento yel primer oxímetro). color cutáneo. Un estudiante de Nicolai, Kurt En 1949 Earl Wood y Geraci enKramer, en 1934 registró saturaciones la Clínica Mayo modificaron el oxímetroen animales introduciendo fotocélulas de Millikan permitiendo la medición derecubiertas con óxido de cobre. la saturación de oxígeno sin tener que ajustarse. Sus oxímetros fueron manufactu- En los siguientes años, Karl Matthes rados por la Waters Company.(1936) en Leipzig, desarrolló un aparatoel cual podía medir continuamente la En 1964 Robert Shaw (cirujano)saturación de la sangre humana utilizando en San Francisco inició el diseño ytransiluminación de tejido intacto (en la construcción de un oxímetro auricularoreja) con base en la absorción de luz. Él de 8 longitudes de banda y calibraciónconcibió la idea de medir la absorbencia automática que permitía identificar yen dos diferentes longitudes de onda separar diferentes especies de hemoglobina.(espectros) rojo y verde-azul compensando Éste fue construido en 1970 por Hewlettlas variaciones en la intensidad de la luz, Packard Company pero era muy costosoel espesor de los tejidos y contenido de y muy grande el sensor. Este aparato fuesangre. Es considerado por eso el padre utilizado en los laboratorios de pulmonarde la oximetría. El problema del aparato pero encontró poca aplicación clínicaera la dificultad para calibrarlo. perioperatoria debido a su tamaño. Glenn Millikan en 1940 desarrolló En 1972 en Tokio (Japón) Takuouna fuente de luz que iluminaba una Aoyagi, ingeniero de la Corporacióncorriente de sangre, la luz resultante era Minolta, encontró que la variación encaptada por fotocélulas cubiertas por el volumen sanguíneo arterial con cadafiltros púrpuras y amarillos los cuales pulso podía ser usado para obtener unmedían la saturación de la solución en signo dependiente únicamente de lasdiferentes puntos de la corriente. Millikan características de la sangre arterial, yfue el primero en utilizar el término de por lo tanto, podía ser usado para medir“oxímetro”. la saturación de oxígeno. Eliminó la 47
  11. 11. Jaramillo G.Franco H Dabsorción de la luz por la sangre venosa, frecuencia de 700 Hz y 1kHz. Durantepigmento de la piel, tejido y hueso al cada ciclo cardíaco, la absorción de la luzenfocarse en los cambios pulsátiles. varía cíclicamente.Balanceó eléctricamente la señal de luzroja con una señal de luz infrarroja y La luz recibida es comparada conmidió la saturación desarrollando el la luz emitida y un microprocesadorprimer oxímetro de pulso. El avance en determina la cantidad recibida en sístolela tecnología de los microprocesadores (lecho tisular lleno y es llamado absorciónpermitió a estos aparatos introducirse en pulsátil) y diástole (absorción basal). Dela sala de operaciones. estos cálculos se saca la saturación de oxígeno que es la relación de la absorción de El pulso-oxímetro fue concebido en la luz roja e infrarroja durante la absorciónJapón en los años 70 y desarrollado en basal y pulsátil. El valor de la saturación esUSA en 1980. examinado en pocos segundos y se muestra digital y audiblemente. El primer pulso-oxímetro comercialfue el Ohmeda Biox II de la Mochida La saturación de oxígenoOximet. En 1975 sale el OLV-5100, determinada por el oxímetro de pulsoaparece el primer oxímetro auricular. no es la oxigenación arterial. Es una aproximación de la saturación funcional arterial con oxígeno. PRINCIPIOS El pulso-oxímetro se basa en USOS CLÍNICOSla saturación de oxígeno de la hemo-globina por combinación de la técnica de El pulso-oxímetro es útil en laespectrofo-tometría y pletismografía. detección temprana de la hipoxia. La espectrofotometría es limitada por Son de alto riesgo de hipoxia: lala presencia de otros absorbentes de la luz embarazada, el obeso, los pacientes confuera de la hemoglobina como son la sangre posibilidad de embolismo graso o aéreo,venosa, los tejidos, hueso y pigmentación los pacientes con riesgo de falla circulatoriade la piel (absorción no pulsátil) y por eso o respiratoria, pacientes para cirugíasse combinó con la pletismografía porque torácicas, con anemia falciforme o muyel pulso-oxímetro separa la absorción de pigmentados.la sangre pulsátil de la no pulsátil. Se utiliza para: El pulso-oxímetro provee unamedida instantánea de la saturación de - Monitoría de la oxigenación.oxígeno por determinar la absorbenciade dos específicas longitudes de ondas - Anestesia: En anestesia es útilde luz por la sangre. La luz fluye desde cuando se piensa que la entrega de oxígenola fuente a un fotodetector. Dos ondas de puede no ser adecuada, está a riesgo deluz son emitidas por la fuente: luz roja a hipoxia y cuando la luz o acceso del paciente660 nm y luz infrarroja a 940 nm a una es pobre.48
  12. 12. Vigilancia del paciente anestesiado La pulso-oximetría es útil en la En un estudio de demandas sedetección temprana de la hipoxia siendo mostró que de las causas preveniblesésta una causa común de morbimortalidad 40% se hubieran evitado con laanestésica. Coté mostró en 1988 que presencia de un pulso-oxímetro y 90%disponer de un oxímetro en niños si se hubiera tenido un pulso-oxímetro ydisminuye el número de eventos hipóxicos un capnógrafo.y la duración de la hipoxia cuando ocurre.Este estudio fue significante en mostrar - Monitoreo de la circulación:que la vigilancia clínica no identifica - Medición de la PA.adecuadamente muchos eventos hipóxicos - Determinar permeabilidad de unconcluyéndose que la oximetría salva ductus.muchas vidas. De este trabajo es razonable - Probar la existencia de obstrucciónextrapolar que si los episodios hipóxicos circulatoria de la primera costilla.se limitan, entonces la incidencia y la - Indicar compresión de carótidas enseveridad de las complicaciones anestésicas cirugía de cuello.relacionadas a la hipoxia se disminuyen. - Determinar la calidad de la circula- ción cuando se utilizan posiciones - Recuperación: Numerosos poco usuales, indicando compre-estudios han mostrado la desaturación de sión de arterias.los niños y adultos en el transporte a la - Monitoreo de la circulación enunidad de recuperación y que el suplemento dedos reimplantados e injertos.de oxígeno justo antes del transporte no - Para ver disfunción autonómica.elimina estos episodios de desaturación. - Evaluar el nivel de isquemia en enfermedad vascular periférica. En recuperación si los pacientes - Pruebas de viabilidad intestinal.no reciben oxígeno se desaturan y esta - Manipulación de fracturas.hipoxemia no se reconoce por clínica. - Arritmias.Usar pulso-oxímetro y suplemento deoxígeno en recuperación disminuye los Alteraciones audibles en el pulso-eventos hipoxémicos. oxímetro pueden alertar al anestesiólogo sobre la presencia de disritmias tales como: - UCI. contracciones ventriculares y auriculares - Durante procedimientos como TAC. prematuras, bradicardia y taquicardias. - Disminuir las necesidades de UCI enpacientes de bajo riesgo. - Pruebas clínicas: - Estaciones centrales de enfermería - Respuesta ventilatoria a la hipoxia.con telemetría. - Estudios del sueño. - Procedimientos de consultorio: - Test de Allen.endoscopias, odontología, broncoscopias. - Diagnóstico. - Monitoreo de narcóticos subdurales oepidurales. En pacientes con asma también ha sido - Monitoreo en casa u hospital de útil. Pacientes con convulsiones muestranSIDA. disminución de la SaO2 del 14-15%, - Transporte de cuidado crítico. pacientes con pseudoconvulsiones no. 49
  13. 13. Jaramillo G.Franco H D - Docencia: pulmonar y casos en los cuales el retorno - Efectividad de la RCP a la circulación fetal puede ocurrir (reabrirse el ductus arterioso). En estos últimos casos, - Investigación: sensores preductales y postductales pueden - Respiración durante el ejercicio. ser útiles en determinar la dirección del - Pruebas cardiopulmonares. shunt. - Investigación animal. Infantes < 6 meses de edad tienen - Control de terapia: más incidencia de desaturación. - Mantenimiento de hipoxia en infantes prematuros. - Hipoxia servo-controlada. OBSTETRICIA - Conservación de oxígeno en oxigenoterapia en casa. Se conoce que los gases arteriales se - Determinación de PEEP y CPAP afectan en el embarazo y en la labor de óptimos. parto. Desde 1968, Fisher y Prys-Roberts estudiaron el recambio de gases durante Es útil para asistir pacientes en el la labor. Se encontró que la tensión deventilador con FIO2. La mayoría de oxígeno es más alta (108 torr) y el CO2 máslos médicos emplean límites de 90% o bajo (25.5 torr). Ellos también notaronmenos cuando titulan la FIO2 pero puede un aumento en el volumen minuto yresultar en peligrosos valores de PaO2 (41 observaron que la epidural resultaba entorr). Estudios en la raza blanca muestran un aumento en el CO2 de 25.7 a 29.5 torr.que niveles de SaO2 > 92% pueden ser Bonica describió disminuciones en el CO2adecuados y corrrelacionarse con una PaO2 durante las contracciones uterinas.> 60, en negros > 95%. Las desaturaciones en cada paciente - Pruebas para extubación: El pulso- desaparecen después de unos pocosoxímetro puede detectar una intubación minutos y fueron no vistas durante laesofágica aunque el capnógrafo lo hace continuada administración de oxígeno.más rápido. Si el oxígeno desaparece la desaturación retorna. Hipotensión secundaria: Elpulso-oxímetro es útil en identificar FACTORES FISIOLÓGICOShipotensión secundaria a hipovolemia, QUE AFECTAN LA OXIMETRÍAhipotermia, mala posición de las DE PULSOextremidades y anafilaxis. Extrínsecos.Casos especiales: Disminución de la presión de - Pediatría: En pediatría la saturación pulso.es útil en: titulación del FIO2 en infantesa riesgo de retinopatía por prematuridad Es la mayor limitante. Da una señal(se recomienda saturación entre 85%- pulsátil inadecuada y puede ser causado95%), procedimientos ciegos de arteria50
  14. 14. Vigilancia del paciente anestesiadopor la hipotensión, la hipotermia y la Se están desarrollando actualmentevasoconstricción. Cuando la amplitud métodos para minimizar este factor dedel pulso es muy baja la mayoría de los error y uno de ellos es el acoplar unaoxímetros dan una medición de cero. señal electrocardiográfica al oxímetroAlgunos miden, pero avisan la presencia para sincronizar la detección de la FC.de una señal inadecuada. Otra solución es colocar patrones de reconocimiento que distingan el pulso La vasoconstricción por shock o y otros ruidos.frío puede parar el flujo a través de loscapilares de los dedos sin que se elimine Congestión venosa: Por fallala pulsación en las arterias. Cuando hay cardíaca o en sitios dependientes puedevasoconstricción por hipotensión o frío se causar disminución de la saturación.puede usar lidocaína 1%, 0.25 cc en cadalado de la base para restablecer la circulación Pulsación venosa: Ocurre en lay permitir la detección por el oxímetro. insuficiencia tricuspídea o cardiomiopatia isquémica causando disminución de la Pulsos anormales: Si el pulso dado SaO2.por el oxímetro es errado el valor de laSaO2 es cuestionable. Luz ambiental: Las luces de xenón o fluorescentes pueden producir lecturas Algunos pulso-oxímetros detectan falsas (bajas), incluso sin que el pacienteuna gran hendidura dicrótica aparte esté conectado puede minimizarse al cubrircon cada latido cardíaco, por lo cual el sensor con un elemento oscuro.reportan una FC del doble de real conSO2 correcta. Pigmentos y esmaltes: Uñas sintéticas no barnizadas interfieren con la Interferencia del pulso por el transmisión de la luz y la saturación. Losventilador. esmaltes de uña (principalmente azul, negro o verde) reducen la luz total y disminuyen La presión positiva produce una la señal, sin embargo, los sensores puedenpresión arterial y venosa cíclica que puede colocarse de lado a lado del dedo. La basurabloquear la detección de la saturación por o adhesivos en el sensor pueden deprimiruna búsqueda de la señal óptima. los valores de la saturación. Electrocauterio. Algunos reportan lecturas impreci- sas en pacientes negros (altas 3-5%), pero La mayoría son inmunes, pero si es controvertido.no, se debe separar el sensor del sitio dela cirugía y la placa. Intrínsecos: Anemia: La hemoglobina es la Escalofríos. que le da el color rojo a la sangre. La anemia intensa (< 5 g/dl) resulta en una Pueden oscurecer el pulso. inadecuada saturación. Hctos > 40% tienen desviación de 0.37% y en hctos < Movimientos externos. 10% de 5.4%. 51
  15. 15. Jaramillo G.Franco H D Dishemoglobinemias: El pulso- presencia de altos niveles de methemo-oxímetro mide la SaO2 que se relaciona globina la saturación es erróneamentefisiológicamente con la PaO2 de acuerdo a la más baja cuando la SaO2 es > de 85% ycurva de disociación de la hemoglobina. más alta cuando la SaO2 es < 85%. Debido a la forma sigmoidal de Estudios de Barker y Tremper enla curva de disociación, la oximetría perros a los cuales pusieron a inhalares relativamente insensible a detectar monóxido de carbono (CO) paracambios significantes en la PaO2 a niveles aumentar la COhb, mostraron que elde oxigenación altos. En la porción oxímetro mostraba SaO2 > 90% que sesuperior horizontal de la curva cambios correspondían con SaO2 < 30%. Igualmayores en la PaO2 ocurren con pocas ocurre con aumentos de la Methb.variaciones en la SaO2. Los oxímetrosmiden la saturación funcional del oxígeno, Tinturas: Aplicar azul de metilenoel cual se define como: intravascular y verde de indocinina causa disminución de la SO2 (falsa lectura) 1-2 - SaO2 funcional = (Oxihb / oxihb minutos después de la inyección. Cuando+ Hb) x 100. se inyecta el índigo de carmina sólo se producen leves cambios. Los oxímetros comunesasumen que las dishemoglobinas Otros: La bilirrubina y la(COhb) (carboxihemoglobina) hemoglobina fetal no afecta la precisióny MetHb (methemoglobina) están de la SO2.presentes únicamente en insignificantesconcentraciones. Si hay grandescantidades de dishemoglobina se miden PRECISIÓNdatos erróneos. La methemoglobina y lacarboxihemoglobina no son distinguidas El rango de precisión es de 2-3%de la oxihemoglobina por el pulso- en el rango de saturación de 70-100%.oxímetro. A SaO2 < 55% el rango de imprecisión puede ser mayor. Por ejemplo, el fumador de cigarrillotiene 10% de carboxihemoglobina en su Algunos dicen que la imprecisión escirculación al final del día. Esto deja del 4% si es > 70% la saturación y del 2%90% de su hemoglobina disponible para en SaO2 > 90%.combinarse con el oxígeno, resultandoque el pulso-oxímetro muestra un2.5% de sobre-estimación de la SO2. La ANOTACIONES TÉCNICAScarboxihemoglobina tiene el mismo coefi-ciente de absorción de la oxihemoglobina Interferencia con la resonancia(660 nm). magnética. La methemoglobina tiene el mismo Colocación del sensor.coeficiente de absorción a la luz roja einfrarroja. Esta relación 1:1 conduce a Debe estar cómodo en el extremo dellecturas de saturación de 85%. En la52
  16. 16. Vigilancia del paciente anestesiadodedo con una presión de contacto de 40 dependiente de la luz. Opuesto a la fuente.torr para producir la mejor onda. Puede El tejido sólido absorbe algo de luz perocolocarse en un dedo del pie, lóbulo de la la sangre presente entre el emisor de luzoreja, septo nasal, pene y ala de la nariz. y el detector absorbe una mayor cantidad de luz, debido al coeficiente de absorción El pulso-oxímetro funciona mejor alto de la sangre. Durante el pulso la sangresobre la falange distal del dedo por los adicional reduce la transmisión de la luzabundantes plejos venosos subdérmicos y por cerca 1-2%. Este pequeño cambio enanastomosisarterio-venosas. Generalmente la luz se amplifica para producir un pulso.los impulsos de la oreja son más débiles El pulso puede ser desplegado en un oscilos-a excepción de los casos en los cuales la copio como una pletismografía con o sinvasoconstricción periférica o la hipotensión audible “beep”.disminuye la perfusión del dedo. La ventaja es que la onda puede ser Los sensores auriculares y frontales examinada.pueden ser más útiles que los dedos en lospacientes inquietos. La utilidad es el conocimiento del pulso, ritmo y volumen mejorando la Tiempo de respuesta: La circulación seguridad. Los pacientes con pulso-o el frío puede demorar la respuesta en oxímetro deben estar monitorizadoslos dedos más de un minuto después de con pulsómetro pero si no, usarcambios pulmonares. El típico promedio precordial o estetoscopio esofágico. Unes de 5-8 segundos. ECG no sustituye un pulsómetro, pues éste provee evidencia del flujo sanguíneo Complicaciones: Se han reportado periférico. El pulsómetro indica arritmiasquemaduras de 2 y 3 grado, el cable y si la temperatura es mayor de 360Cactúa como antena durante la RM. Se ha puede permitir la detección de cambiosreportado necrosis por presión. hemodinámicos causados por la alteración en la profundidad anestésica, estimulación Pulsómetro: A algunos pulso- quirúrgica o pérdida sanguínea.oxímetros se les ha adicionado elpulsómetro. Las pletismografías foto-eléctricas del dedo son reportadas por COMPLICACIONESHertzmann en 1937. En 1986 unpulsómetro fue usado en 96% de todos Pocas complicaciones se hanlos pacientes anestesiados en el Royal reportado a pesar de su uso casi universal.Hobart Hospital. Se ha reportado isquemia por presión de los sensores y quemaduras por sensores El pulsómetro tiene una fuente de defectuosos que se sobrecalentaron.luz y un detector fotosensible que se aplica Un caso de quemadura se reportó ena la piel del paciente usualmente sobre un paciente durante una resonanciala terminal de un dedo. La fuente de magnética, al parecer por el campoluz tiene 100 mv de luz blanca con una electromagnético, inducida en el cableancha longitud de onda de 900 nm, o 66 que conduce el pulso-oxímetro al dedo.mv a la onda de 940 nm. El detector es 53
  17. 17. Jaramillo G.Franco H D BIBLIOGRAFÍA 1. Morgan E., Mikhail M. Dispositivo de Vigilancia del Paciente en Anestesiología Clínica. 1ª ed. Manual Moderno. 1995. 2. Maccioli G., Calkins J. Vigilancia del Paciente Anestesiado en Collins, V Anestesia . General y Regional . Tercera edición. 1996. 3. Kirby R., Gravenstein N. Clinical Anesthesia Practice. 1994. 4. Severinghaus JW., Kelleder JF. Recent Developments in Pulse Oximetry. Anesthesiology, 1992, 76: 1018.. 5. Severinghaus Jhon W Oximetría de pulso. Rev Col Anes. 1990, 18(2): 95-106. . 6. Griffiths, D.; Ilsley, H. y Runciman, W Pulso meters and pulse oximeters. Anes . Int Care. 1988, 16(1):49-53. 7. Badgwell Michael. Oximetry and capnography monitoring. Anest Clin North Amer. 1991, 9(4):821- 835. 8. Clark, Richard y Eyre, Byron. Pulse oximetry and capnography in obstetrics. Seminars in Anesth. 1991, 10(4): 255-259. 9. Ducey Joseph y Harris Stephen. Landmarks in the development of blood oxygen monitoring. Prob Crit Care. 1991, 5(1):1-17. 10. Jubran, Amal y Tobin Martin J. Noninvasive oxygen monitoring. Prob Crit Care. 1992, 6(3):394-407. 11. Severinghaus Jhon y Kelleher Joseph. Recent developments in pulse oximetry. Anesthesiology. 1992, 76(6):1018-1038. 12. Dull David; Steven L; Lillehaug L. y Oyos Tanya. The role of pulse oximetry. 1991, 5(2):220-229. 13. Davey, Andrew; Moyle, John y Ward, Crispian. Ward’s Anaesthetic equipment. Saunders, Great Britain, 3 ed., p. 391. 199254
  18. 18. Vigilancia del paciente anestesiado 55

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