Cap02 equipo de anestesia

2,600 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,600
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
55
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Cap02 equipo de anestesia

  1. 1. Flujómetros de barra tipo Hedbrink (1.912) IIEL EQUIPO DE ANESTESIA
  2. 2. Patiño W. 14
  3. 3. El equipo de anestesia EL EQUIPO DE ANESTESIA WILLIAM PATIÑO M. Es mandatorio el conocimiento de la máquina y del equipo de anestesia, ya quecualquier falla de éste o error en el manejo por negligencia o ignorancia, pueden llevaral paciente a una complicación fata; es, por tanto, indispensable hacer una revisión cuida-dosa del equipo básico de reanimación antes de comenzar cualquier procedimiento porsimple que éste sea. Los aparatos de anestesia están diseñados para proporcionar conexactitud oxígeno y o, un agente volátil a su paciente. El objetivo entonces de este capítulo es explicar en la forma más simple posible losdiferentes componentes de la máquina, su utilidad y su manejo. Para ello lo dividiremosen las siguientes secciones: 1.- Fuente de gases: cilindros. 2.- Manómetros y reguladores. 3.- Sistemas de seguridad: PISS-DISS 4.- Sistemas de medición de flujos. 5.- Sistemas de vaporización. 6.- Circuitos. 7.- Válvulas. 8.- Sistemas de extracción de CO2. Circuitos. Igualmente se describirá el equipo de reanimación básico, el cual incluye: a.- Laringoscopio. b.- Tubos endotraqueales. c.- Cánulas de Guedell. d.- Máscaras faciales e.- Máscara laríngea 15
  4. 4. Patiño W. FUENTE DE GASES -Cilindros: Son recipientes destinados al almacenamiento y transporte ESPECIFICACIONES D OT de gases. La Cámara Interestatal de MARCA DEL FABRICANTE Comercio (ICC), define el gas comprimido PRESIÓN DE como “ cualquier material o mezcla NÚMERO DE SERIE contenida a presión absoluta superior a Y TAMAÑO 40 psi, a 70 oF. (21oC) o a una presión PRESIÓN HIDROESTÁ TICA INICIAL absoluta superior a 104 psi, a 130 oF DATOS DE REVISIÓN DE LOS CILINDROS (54.5oC), o ambos.” Los cilindros están + INDICA CHEQUEOS diseñados para soportar altas presiones. EN Todos los cilindros son fabricados de acuerdo a normas de la I.C.C. o del Departamento de Transporte (DOT) de F.7. Etiquetado y marcado del cilindro. los E.E.U.U.. Son construidos con base en acero con paredes desde 5/64 a 1/4 de pulgada de espesor. Estos colores los debe tener pintados Vienen en diferentes tamaños el cilindro, por lo menos en la cúpula. designados desde la letra A (el más pequeño) hasta la M (el de mayor tamaño), También con base en las normas los más utilizados en la práctica clínica son de la ICC o del DOT se marcarán los los de tamaño E. cilindros en la cúpula, en la cual se especifican los siguientes parámetros: Los cilindros tienen un código de color, Un número de clave, que para el caso el cual es internacional, y cuyo objetivo es de los gases anestésicos es 3, una letra evitar confusiones y accidentes, como que significa el material del cual está los presentados en la Segunda Guerra construido el cilindro; generalmente mundial entre los países aliados por veremos letra A (acero) o la AA (acero falta de uniformidad en el etiquetado tratado a alto calor). Ver figura 7. de los cilindros. Este código establece los siguientes colores para los diferentes gases: Luego de las letras viene la presión de servicio, o sea, la presión máxima hasta la cual se puede llenar el cilindro a • Oxígeno..................... verde o blanco una temperatura de 70oF, ésta sólo puede • Bióxido de carbono..................... gris excederse en un 10%. El oxígeno es un gas a temperatura ambiente, y se envasa • Óxido nitroso.............................. azul en forma de gas comprimido. En los gases que se almacenan en forma líquida como • Ciclopropano......................... naranja es el caso del óxido nitroso, su llenado • Nitrógeno................................ negro está limitado por la densidad de llenado. Ésta es el porcentaje entre el peso del gas • Aire...................................... amarillo contenido y el peso del agua que podría contener a una temp. de 60oF. 16
  5. 5. El equipo de anestesia Mientras exista líquido en el recipiente, la presión que marca el manómetro es la presión de vapor del líquido, y tenderá a ser constante, por lo tanto usted no puede saber si el tanque está lleno de líquido o si hay tan sólo una gota. La presión 2 5 3 5 sólo comienza a descender cuando el líquido se agota. Desde el punto de vista práctico el balón de óxido nitroso, por su costo de llenado, se cambia cuando esté completamente agotado. Si se desea saber ÓXIDO OXÍGENO el volumen de gas existente en el cilindro NITROSO en un momento dado, se debe pesar el F. 8. Dispositivos de seguridad: PISS cilindro, restar este valor del peso inicial, cuando está lleno(el cual viene impreso en una etiqueta adherida al cilindro). Con Debajo de lo anterior, viene la marca este dato y sabiendo que un kg de óxidodel fabricante, la patente y el # de serie nitroso produce 546 litros de vapor, sey tamaño; en frente estarán los datos de puede calcular el volumen actual.revisión de los cilindros, la cual idealmentedebe ser cada cinco años; una + al lado - Reguladores: Están diseñadosde las fechas indica chequeo en límites para reducir la alta presión con la cual losaceptables. gases salen de los cilindros (2.000 p.s.i. o más) a una presión útil (40 p.s.i.) y El cilindro empata al regulador a mantenerla constante. Esto es importantetravés de un dispositivo llamado yugo. ya que evita estar haciendo continuos ajustes al flujómetro cuando la presión del cilindro decae, impide además el daño deMANÓMETROS Y REGULADORES las conexiones de la máquina que serian inevitables a altas presiones. -Manómetros: aparato destinado amedir la presión del gas dentro del cilindro.Generalmente viene calibrado en libras por DISPOSITIVOS DE SEGURIDADpulgada cuadrada (PSI) o en kilogramospor cm2. En el caso del oxígeno por ser -DISS: Hace imposible elun gas, su presión disminuye en forma intercambio de conexiones de gases, cadaconstante con el gasto, por lo tanto la conexión de gas tiene su propio diámetropresión registrada en el manómetro es una y no puede ser ajustado a conexionesguía del volumen que hay en el cilindro. para otro gas. Se encuentra, pues, en el yugo del cilindro. Se basa en dos orificios El óxido nitroso, por el contrario, concéntricos específicos en el cuerpo y doses líquido a temperatura ambiente y a las soportes concéntricos específicos en elpresiones que se distribuye para su uso. niple conector. 17
  6. 6. Patiño W. unidad de tiempo (cc/min o litros/ min.). Fig. 9. - Consta de: una válvula de aguja, un tubo de vidrio con luz cónica, un émbolo Lt/min 4 4 y una escala calibrada en cc o en litros. 3 Gravedad 3 Llave El dispositivo valvular más común 2 Flujo de Gas 2 de aguja es el de aguja, el cual se acciona girando 1 1 una perilla, en el sentido contrario de las manecillas del reloj cada vez que se desee aumentar el flujo, y en el mismo sentido cuando se quiera disminuirlo. F. 9. Tubo de Thorpe. El tubo de Thorpe, el más usado en la actualidad, consiste en un tubo vertical de - PISS: Este sistema, al igual que el diámetro progresivamente creciente hacia anterior, elimina el riesgo de sustitución la parte superior. En su interior se encuentra accidental, al hacer conexiones erróneas. un flotador en forma de esfera, precalibrada El sistema consiste en dos espigas que con peso y diámetro preestablecidos; el sobresalen del yugo del aparato de gas y a flujo se lee con el centro de la misma. las cuales corresponden orificios del mismo tamaño en el cuerpo del yugo. Para cada Conforme se abre la válvula cónica gas hay una combinación exacta de espigas, o de aguja, el gas fluye hacia el tubo y si corresponden espigas y orificios hemos eleva el flotador, éste subirá o descenderá colocado el gas correcto. Ver Fig. 8 conforme se aumente o disminuya el flujo del gas. Ver Figura 10. SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL Otro tipo de flujómetro es el kinético, FLUJO DE GASES que se diferencia del anterior en que su flotador no es esférico, sino en forma - Flujómetros: Dispositivos de H o de I, etc., además puede poseer diseñados para medir el flujo de gas en la unas estrías superiores que lo hacen rotar LECTURA LECTURA F. 10. Tipos de flotadores 18
  7. 7. El equipo de anestesia(rotámetro), manteniéndolo central y de calor que mantenga una temperaturaevitando roces contra las paredes; la lo más constante posible. La temperaturamedición del flujo se hace con el borde de un líquido en un recipiente cerrado,superior del flotador. permanecerá prácticamente constante una vez que su vapor ha alcanzado la presión La construcción del flujómetro es con de saturación (presión a la cual el númerobase en un material llamado pyrex, la del de moléculas que salen de la superficie libreflotador de esfera es con base en aluminio, del líquido es igual al número de las que selos otros son de zafiro, níquel o vidrio. Los reintegran). Pero si el vapor que se produceflujómetros llevan un distintivo de color es removido en forma permanente por unapara el gas que miden y son calibrados fuente de gas, la evaporación continuaráa una atmósfera de presión y 20oC. de y la temperatura del líquido caerá, hastatemperatura. Cambios moderados de lograr un equilibrio entre el vapor perdidotemperatura afectan poco la lectura, pero y el calor proporcionado por el recipiente.cambios de presión atmosférica la alteran El calor que se requiere para evaporación essignificativamente, a mayor altura, menor entonces provisto por el mismo líquido, ypresión atmosférica y mayor flujo de gas por por el recipiente en el cual se encuentra. Deel flujómetro. En una forma aproximada el aquí se desprende que es muy importanteflujo está aumentado a razón de 1% por para el mantenimiento de una temperaturacada 1.000 pies de altura. adecuada las características del recipiente que contiene el líquido, entre mayor su capacidad calorífica, mayor su capacidad de SISTEMAS DE ceder calor sin enfriarse, y entre mayor su VAPORIZACIÓN conductividad térmica más rápido cederá calor hacia el líquido. Debemos antes de hablar de losvaporizadores, definir algunos concep- Es así como el recipiente de vidrio deltos que son básicos para entender de vaporizador de éter (botella # 8), tiene muysu funcionamiento. Hay dos formas de bajo calor específico (capacidad calorífica)vaporización: una llamada evaporación y muy pobre conductividad térmica,que tiene lugar en la superficie libre de siendo muy errática su vaporización.los líquidos, y la otra es la ebullición, la Antiguamente se trató de utilizar comocual es la producción turbulenta de calor termoestabilizadores el agua, pero su bajaen el seno de los líquidos. La evaporación conductividad térmica contrarresta eles un fenómeno de superficie, y tiene lugar beneficio de su alta capacidad calorífica.ya sea en la superficie horizontal de un Se ingeniaron muchas otras formas delíquido, la superficie exterior de una gota, mantener la temperatura: calentando ella superficie mojada de un material absor- agua, colocando el vaporizador dentro elbente (mechas), o en la superficie interior circuito (botella # 8) junto a la cámara dede una burbuja de gas en el seno de un soda para aprovechar el calor generado porlíquido, a cualquier temperatura. ésta. Pero los vaporizadores modernos, ninguno necesita ser calentado por encima Así pues, para poder vaporizar de la temperatura ambiente para que seun líquido necesitaremos una adecuada volatilice y lo único que se necesita es evitarsuperficie de vaporización y una fuente que ellos se enfrien al evaporarse. 19
  8. 8. Patiño W. -Técnica de la gota abierta: Es el ejemplo de los métodos giratorios. El GASA paciente es cubierto la boca y la nariz con una rejilla de alambre, sobre la cual se ESPACIO colocan varias capas de gasa. Sobre ésta MUERTO se hace gotear agentes volátiles como el cloroformo, el éter, etc.. El flujo espiratorio tibio del paciente sirve como fuente de MALLA calor. Obviamente la pérdida de gas es DE ALAMBRE grande, contaminando el quirófano. -Botella # 8: Este vaporizador para F. 11. Método abierto. éter es un ejemplo del método giratorio y un vaporizador ubicado dentro del circuito (el único). Consta de un frasco de vidrio, un pabilo con múltiples ranuras (sirve de En la actualidad se prefiere utilizar mecha) y una válvula que da paso al gas el cobre como fuente de calor, ya que fresco en mayor o menor cantidad, de éste es un excelente conductor térmico, acuerdo a la forma como la graduemos, auncuando su calor específico sea un poco a la cámara de vaporización. El gas que menor que el del agua. entra a la cámara simplemente pasa sobre su superficie y transporta el gas hacia la -Clasificación de los vaporizadores: corriente de gas principal. Auncuando Podemos hablar de tres métodos de más eficiente que el método abierto, tiene vaporización; uno puede ser descrito inconvenientes como son: el vidrio es un como de burbujas, y los otros dos como buen aislante, por tanto el calor para la giratorios o de flujo continuo. Los tres en evaporación lo suministra el propio líquido, alguna forma utilizan fuente de gas para y entonces al pasar grandes volúmenes a evaporar el líquido. No se utiliza llama, través de él, se enfría cayendo su presión ni fuente de calor eléctrico. de vapor. Vaporizadores de flujo continuo: COBRE Son los más modernos, en serie, de flujo y temperatura compensados, calibrados OXÍGENO para cada agente anestésico. Incluyen el Y VAPOR ANESTÉSICO HACIA EL FLUJO PRINCIPAL DE Fluotec Mark II y Mark III, al Enfluoratec GAS y el Isotec. En éstos la concentración de vapor en el gas será determinada por la ANESTÉSICO posición del dial en el vaporizador, la cual determinará la proporción del agente FLUJO DE en el flujo total de gases que entran al OXÍGENO MEDIDO vaporizador. F.12. Vaporizador de burbujas 20
  9. 9. El equipo de anestesia - Vaporizadores de burbuja: El En este vaporizador teniendo enmodelo básico es un recipiente para el cuenta lo anterior se puede vaporizarlíquido anestésico, el cual es conductor de cualquier gas anestésico, pero no escalor (cobre generalmente), un método recomendable por la posibilidad de hacerpara aumentar la superficie de vaporización mezclas en forma accidental.(burbuja), y su propio medidor de flujode oxígeno (flujómetro) para calcularadecuadamente el flujo de gas a travésdel anestésico. Como ejemplo tenemos el CIRCUITOSCooper Kettle (chocolatera de cobre) y elvernitrol. En este vaporizador la fuente Los sistemas de administraciónde calor es el medio ambiente, del cual anestésica se clasifican en:toma el cobre el calor para compensarsu temperatura, obteniéndose una - Sistema abierto (SA):concentración más estable de la anestesia. o sin reinhalación.El flujo de oxígeno pasa a través de un discode bronce formando pequeñas burbujas. - Sistema semiabierto(SSA):Fig. 12. o de reinhalación parcial. Estos vaporizadores no están - Sistema semicerrado (SSC):compensados ni para flujo ni para o de reinhalación total.temperatura; por este motivo se debenhacer cálculos para compensar los cambios La gran diferencia entre los diferentesde temperatura (mientras no haya grandes métodos de administración de anestésicosvariaciones no es necesario) y de flujo radica en el flujo que se debe administrar,asi: siendo el sistema abierto y semiabierto de altos flujos, y los sistemas semicerrado yFV = FT x K x [gas] en donde cerrado de menores flujos.FV : flujo de oxígeno que se debepasar a través del vernitrol - Sistemas abiertos:para que vapo rice x Se caracterizan porque:cantidad de gas anestésico. a.- Generalmente no tienen bolsa reservoria.FT : flujo total de gases que seestá sumi nistrando al b.- No hay reutilización de la mezclapaciente. espiratoria, ésta sale al medio ambiente.K : una constante. Para el halotano es c.- No es posible dar ventilación de 2, para el enfluorane es de 3 y controlada. para el isofluorane es 2. El ejemplo clásico es la técnica de[gas] : concentración de gas goteo abierto, y la de inducción poranestésico que se le gravedad.quiere suministrar al paciente. 21
  10. 10. Patiño W. e.- Son cómodos y de fácil manejo. GF GS Los prototipos de los sistemas semiabiertos, son los que utilizan los circuitos Mapleson (A-B-C-D-E-F). El más usado en la actualidad es una variante del Mapleson F, PACIENTE AYRE-REES llamado Ayre Rees o Jackson Rees. GS GF Entre sus desventajas estaría tan sólo, el hecho de utilizar flujos altos, ya que aumenta los costos y la contaminación de quirófano. PACIENTE MAGILL F. 13. Circuitos semiabiertos. Sistema semicerrado: Para superar las desventajas de los sistemas abierto y semiabierto, los circuitos utilizados en sistemas semicerrado y cerrado incorpo- -Sistemas semiabiertos: Ver figura 13. ran válvulas unidireccionales y sistemas de Se caracterizan porque: absorción de CO2. a.- Poseen bolsa reservoria. Se caracterizan estos sistemas porque: b.- Utilizan flujos altos, generalmente 2-3 veces el volumen minuto, para evitar a.- Son sistemas que reutilizan en reinhalación de CO2. mayor (SSC) o menor medida (SC) los gases espirados. c.- Ofrecen baja resistencia al flujo. b.- Poseen canasta de soda para la absorción de CO2. d.- No se conserva la mezcla espirada, por tanto, hay pérdida de la humedad de c.- Preservan el calor y la humedad los gases. de la mezcla de gases. VÁLVULA DE ESCAPE GASES SOBRANTES (POP- ENTRADA DE GASES OFF) FRESCOS BOLSA CANNISTER F. 14. Circuito to and fro proximal. 22
  11. 11. El equipo de anestesia GF Entrada de gases frescos - Válvula ins O RI A piratoria - Rama inspiratoria - Escape AT IN SP IR de gases sobrantes - Válvula espiratoria MA RA - Canasta de soda - Bolsa - Entrada de gases frescos. Ver figura 15. R A M A ES GS VÁLVULAS PI RA PACIENTE TO R IA Como se mencionó anteriormente el circuito circular se caracteriza por poseer válvulas unidireccionales, las cuales permiten el flujo de gas en un solo sentido. F. 15. Circuito circular. La hay inspiratoria y espiratoria. d.- Disminuyen la contaminación de Estas válvulas poseen un discolas salas de cirugía, sobre todo el sistema de plástico delgado, el cual debe tenercerrado. el menor peso posible para evitar un e.- Poseen válvulas unidire- aumento del trabajo respiratorio delccionales. paciente. Entre los circuitos que utilizan estos Como se puede ver en la figurasistemas están el to and fro, y el circuito 16, cuando el paciente con ventilacióncircular. espontánea exhala, estos gases espirados levantan el disco plástico de la válvula El circuito To and Fro (Fig. 14) es espiratoria y envían la mezcla exhalada, lael más simple de los circuitos para sistema cual contiene bióxido de carbono, haciasemicerrado, pero tiene algunos incon- la cámara de soda o a la bolsa reservoria,venientes como se puede observar en la según la ubicación de ésta.gráfica. La cámara de soda se encuentramuy cerca a la vía respiratoria del paciente, Cuando el paciente comienzafacilitando la hipertermia; puede a la vez la espiración, la presión dentro de lafacilitar el paso de polvo de la cámara de rama espiratoria disminuye y el disco essoda a la vía aérea del paciente, el cual es empujado hacia abajo, de esta forma sealtamente irritante para las mucosas. evita que el paciente reinhale la mezcla espirada. En forma similar funciona la válvula inspiratoria (figura 17)No posee válvulas unidireccionales, a pesarde lo cual no se produce un espacio muerto Es esencial incluir el chequeo de lassignificativo para el paciente. válvulas dentro la revisión rutinaria de la máquina de anestesia, ya que si una de éstasEl otro circuito utilizado más se encuentra pegada, como puede sucederfrecuentemente en la actualidad es el con la espiratoria en la cual se condensa elcircuito circular, el cual está constituido vapor de agua espirado, predisponiendo apor los siguientes elementos: que se pegue con mayor facilidad. Si esto 23
  12. 12. Patiño W. Se le agrega pequeñas cantidades de sílice para darle consistencia. Tiene incluido también un indicador de ph que nos hablará de su capacidad de absorción. El agua está presente como una delgada película que recubre la superficie granular. La reacción de la soda se basa en el F. 16. Máscara Facial principio de una base que neutraliza un ácido (ácido carbónico). La reacción se inicia con sucede, el paciente no tendrá problemas la formación del ácido carbónico. durante la inspiración, pero no podrá exhalar el aire y por tanto la posibilidad CO2 + H2O à H2CO3 à H + HCO3 de barotrauma es alta. Los hidróxidos se disocian en sus iones. - SISTEMAS DE EXTRACCIÓN DE CO2 Ca(OH)2 à 2OH + Ca Los métodos anestésicos que reutilizan El sodio y el calcio se combinan los gases espirados por el paciente, como es con los iones carbonato, formando como el caso del sistema cerrado y semicerrado, productos finales carbonato de sodio y de deben incluir en el circuito un sistema calcio. de absorción de CO2. Es así como si miramos la gráfica del circuito to and fro 2NaOH + H2CO3 + Ca(OH)2 à y el circuito circular, ellos incluyen una canasta generalmente de material plástico CaCO3 + Na CO3 + 4H2O. transparente (aún quedan en algunos sitios canastas metálicas) que permitan ver el estado del material absorbente de CO2. Existen dos tipos de material absorbente, la soda lime y la baralime. La soda lime es la más utilizada en la práctica clínica. Flujo de gases - Composición de la soda lime: consiste de: 5% hidróxido de sodio. 1% hidróxido de potasio. 94% hidróxido de calcio. F. 17. Válvula de no reinhalación. 24
  13. 13. El equipo de anestesia Esta reacción es de tipo exotérmico La capacidad de absorción teórica dey libera 13.700 calorías por mol de agua la soda es de 16 litros por 100 gramos deproducida o de CO2 absorbido. soda lime y de 27.1 litros por 100 gramos de soda baralime. La soda viene en forma granular.Tiene dos tamaños de gránulos, los más La soda baralime es una mezcla depequeños proveen un área de superficie 20% de hidróxido de bario pentahidratadomayor, y disminuyen el acanalamiento, y 80% de hidróxido de calcio.pero pueden causar mayor resistencia.Los gránulos mayores causan una menor En términos generales la cal sodadaresistencia pero a su vez tienen menor se debe cambiar cuando 2/3 partes estánárea de intercambio. agotadas (color violeta), o cuando esté compactada. Al llenarla se debe evitar Son graduados en tamaños de 4 y 8 que entre polvo (ideal cernirla) el cualmesh. 4 mesh indica que 4 de estos gránulos podría ir a la vía aérea del paciente.cabrán en una pulgada cuadrada, y 8 mesh Evitar igualmente dejar grandes espaciosindicará que 8 gránulos cabrán en una muertos (vacíos) en el llenado, ya que elpulgada cuadrada (más pequeños). aire espirado pasaría a través de éstos y no le sería extraído el CO2. Como se dijo antes, la soda tieneindicadores que pueden ser un ácido - Sistemas antihipoxia : Con laso una base, cuyo color depende de la máquinas de anestesia más antiguasconcentración de hidrogeniones. El siempre existe la posibilidad de suministrarmás usado es el violeta de etilo, el cual se al paciente, óxido nitroso por oxígeno. Estopone de color púrpura cuando aumenta la es por error humano, al abrir el flujómetroconcentración de hidrogeniones. Otros de óxido nitroso pensando que es el delindicadores menos usados son: el amarillo oxígeno, dando una mezcla hipóxica.clayton, el cual cambia de rojo a amarillo Para evitar esto, las máquinas de anestesiay el mimosa Z que cambia de rojo a actuales cuentan con dispositivos variadosincoloro. ÁREA DE MORDIDA N 2O O2 TOPE BUCAL CANAL AÉREO F. 18. Sistema antihipoxia, link 25. F. 19. Cánula orofaríngea 25
  14. 14. Patiño W. de seguridad antihipoxia, asegurando La más común es la cánula de Guedel, unos una fracción inspiratoria ver figura 19. Otros tipos poco usados son de oxígeno mínima del 25%. El las de Connell y Waters. dispositivo más sencillo es el "link 25 system" (Ohmeda) el cual simplemente La medición de la cánula para incorpora una cadena que une las válvulas determinar si es adecuada para un paciente de control de los flujómetros del óxido se hace desde el lóbulo de la oreja, hasta nitroso y oxígeno (Fig. 18). Así, al girar la un centímetro de la comisura labial. perilla para abrir el flujo de óxido nitroso, se abrirá simultáneamente el flujo de oxígeno, La colocación de la cánula se hace evitando las mezclas hipóxicas. ubicándose detrás de la cabeza del paciente, con la mano izquierda se abre la boca de éste, se inserta la cánula con la concavidad EQUIPO COMPLEMENTARIO DE hacia arriba hasta llegar a la orofaringe; REANIMACIÓN una vez allí se gira 180 grados y se termina de insertar. CÁNULA OROFARÍNGEA Se numeran del 00, 0, 1, ... 5 de Es un instrumento curvo, hecho de menor a mayor. metal, caucho o plástico, que permeabiliza la vía aérea al evitar que la lengua y los tejidos blandos de la pared posterior de LARINGOSCOPIOS la orofaringe obstruyan la glotis. Instrumento utilizado para visua- La cánula consta de un tope bucal, lizar la laringe y los tejidos que la rodean, el cual impide que ésta se deslice hacia la con el objetivo de asegurar una vía aérea faringe, tiene también un área de mordida insertando un tubo en la tráquea. (generalmente con un alma metálica) que impide sea mordida por el paciente y colap- El laringoscopio consta de: un sada. Posee además un canal aéreo a través mango y una valva. El mango está hecho del cual se hace el flujo de gases. para sostener el laringoscopio y contiene las baterías (Fig. 20). MANGO La valva es la parte del laringoscopio que es insertada en la orofaringe del paciente. Tiene una fuente de luz en el REBORDE final de la hoja. La valva consta de tres partes: espátula, el reborde y la punta. La ESPÁTULA espátula sirve para manipular los tejidos blandos, el eje longitudinal de la espátula FUENTE DE LUZ puede ser recto o curvo. El reborde es la PUNTA porción de la valva que sobresale del borde de la espátula y que sirve para rechazar los tejidos que estorban, por ejemplo, la F. 20. Laringoscopio tipo Macintosh. lengua. 26
  15. 15. El equipo de anestesia El tubo deberá tener un radio de curvatura de 14 cmts., la porción que se inserta en la tráquea deberá ser biselada MANGO INFLABLE (con un ángulo de 45 grados). El tubo posee en su parte distal un mango o balón inflable, el cual sirve una vez inflado para sellar escapes que puedan quedar entre la pared traqueal y el tubo (Fig. 21). BISEL BALÓN Siempre se debe tener cuidado de no ejercer PILOTO demasiada presión sobre la tráquea por sobreinflación del mismo, ya que puede producir lesiones isquémicas. F. 21. Tubo endotraqueal. Estos mangos son hechos del mismo material del tubo, hay dos tipos de La punta de la hoja eleva en forma balones: de bajo volumen alta presión y dedirecta o indirecta la epiglotis. La punta alto volumen baja presión. Los primerospuede tener reborde, ser curva o estar se inflan con pequeños volúmenes, perohendida. generan altas presiones, que si sobrepasa la presión de perfusión de la tráquea (25 mm El tipo de valva más frecuentemente Hg), causarán isquemia de ella en mayor outilizada, es la curva tipo Macintosh. Se menor grado. Por esto, idealmente, salvonumeran de 1 a 4 de menor a mayor. En el que el paciente sea urgente, se permitirániño según unos autores hasta los 6 meses un pequeño escape al inflar el mango,y de acuerdo a otros hasta los tres meses y si el procedimiento es prolongado, sese debe utilizar una valva recta, ya que desinflará el mango cada 2 horas por unésta es la adecuada por las características período de 10 minutos, para permitiranatómicas de la vía aérea en él. que la tráquea se reperfunda. Los de alto volumen permiten un mayor volumen sin aumentar grandemente la presión, estos son los usados actualmente. TUBOS ENDOTRAQUEALES Los tubos deben pasar pruebas previas Como ya se mencionó antes, para comprobar que es un material inerte,el objetivo del tubo endotraqueal es entre éstos el test de implantación Tisularpermeabilizar la vía aérea en una forma ( IT). Se identificará que el tubo ha sidomás segura, facilitando la ventilación del sometido a estas pruebas, si en el extremopaciente y la administración de gases proximal tiene las letras IT o Z-79.anestésicos. El calibre del tubo se mide en dos Los tubos endotraqueales están escalas: una que los calibra de 2 en 2, yhechos de diferentes materiales como el numera desde el 8 hasta el 44. Esta es lacaucho, el silastic (caucho sintético), nylon, escala francesa (Fr.). Otra los numera deteflón, polivinil, este último el más amplia- acuerdo al diámetro interno y va de 0.5 enmente utilizado. 0.5 y desde el número 2 hasta el 11. El 27
  16. 16. Patiño W. diámetro interno multiplicado por cuatro En el adulto, se tendrá como base nos hará la conversión a la escala francesa. para la mujer un tubo # fr. 34- 36 y en el Para calcular el tubo adecuado para cada hombre fr. 38- 40, teniendo en cuenta la paciente, podemos aplicar la tabla 1. gran variabilidad individual encontrada. Por encima de dos años se La longitud del tubo, la cual también utilizará la fórmula de edad + 18 en viene marcada en éste, nos sirve para medir la escala francesa. en forma aproximada la distancia de los labios a la tráquea. Esto puede ser muy Edad Diámetro interno Escala Fr. Prematuro 2.5 8-10 A término 3.0 12-14 1-6 meses 3.5 16 6-12 meses 4.0 18 2 años 4.5 20 TABLA 1.- Calibre del tubo a seleccionar en el niño según edad. Longitud del tubo en neonatos y niños : edad/2 + 12. Edad Longitud Prematuro 10 cm. Nacimiento a 3 meses 11-11.5 3 a 9 meses 12 9 a 18 meses 12.5 a 14 11/2 a 2 1/2 años 14 2 1/2 a 5 años 14 a 16 5 a 7 años 17 a 19 8 a 9 años 18 a 20 TABLA 2. Longitud del tubo para el niño según edad. 28
  17. 17. El equipo de anestesia separar en forma más temprana los flujos inspiratorios y espiratorios, evitando así que la "Y" aumente el espacio muerto del paciente. Igualmente, existen los adaptadores en forma de codo, los cuales facilitan adaptar a la “Y” una careta o el tubo endotraqueal. La careta permite conexión PIEZA del paciente con la máquina sin necesidad EN Y de intubarlo. F.22. Pieza en Y LAS CARETAS O MÁSCARASútil en el niño para evitar la intubación FACIALESmonobronquial (tabla 2). Están hechas con base en caucho Los tubos idealmente se deben negro antiestático; idealmente deberíandesechar después de su uso, en caso ser transparentes para poder observar laestrictamente necesario se podrán perfusión del paciente en los labios, y poderreesterilizar en óxido de etileno. detectar tempranamente la presencia de vómito. OTROS ACCESORIOS Estas máscaras existen en diferentes tamaños (infantiles y para el adulto # 2- Hay otros accesorios que incluyen la 3-4-5), el reborde de contacto con la carapieza en "Y" (Fig. 22). Esta separa los flujos del paciente es acolchonado con aire, parainspiratorios y espiratorios en el circuito evitar traumatismos.circular. Obviamente si analizamos elespacio muerto del paciente veremos que La máscara descansará sobre la nariz yla "Y" formaría parte de éste. Lo anterior el maxilar superior y parte de la mandíbula,no sería de importancia en el adulto, nos ubicaremos en la cabecera del pacientepero se puede constituir un problema en y con la mano izquierda la ajustaremos enel niño, en quien mínimos cambios en el la siguiente forma: el dedo pulgar e índiceespacio muerto facilitarán la reinhalación abarcarán la máscara, el dedo medio yde dióxido de carbono. anular se ajustarán contra la mandíbula e hiperextenderán el cuello, el dedo meñique Para evitar este problema, a la “Y” estará sobre el ángulo mandibular para tratarpediátrica se le anexa una lengueta en su de subluxar la mandíbula y mantener asíparte interna, la cual lo único que hace es una vía aérea patente. 29
  18. 18. Franco H.Patiño W. MÁSCARA LARÍNGEA HERNÁN DARÍO FRANCO YEPES La máscara laríngea (ML) es uninstrumento que técnicamente llena unespacio entre la máscara facial y el tuboendotraqueal. Ésta, da un mejor manejo F. 23. Máscara laríngea in situ. Redrawn from:de la vía aérea (VA) en la mayoría de los Brimacombe,J.R.., Berry,A.M.: The Laringealpacientes donde se usa. En manos de Mask Airway, Anesth. Clinics of N.A., 1995, Vol.13 No.2,WB Saunders.personal no calificado se puede alcanzarhasta un 95% de éxito en su uso, pero - Intubación obstétrica fallida.en personal calificado se puede lograr el - Artritis reumatoidea.98% del control de la VA en menos de 20 - Intubación difícil de causa nosegundos. determinada. - Espondilitis cervical La ML fue desarrollada inicialmente - Tumor oralcomo una propuesta para el manejo de la - Quemaduras facialesVA del paciente anestesiado, por el buen - Contractura de cuellopapel estabilizador de ésta, además varios - Cuello inestable.factores demostraron su utilidad para - Micrognatia.realizar entubación endotraqueal a través - Acromegalia.de este aparato. - Estridor, entre otras. Es así como la ML se usa En pacientes pediátricosfrecuentemente para manejo de la VAdurante el proceso anestésico o para - Síndrome de Pierre Robinprevenir hipoxia en un gran número - Tumor de lenguade situaciones, además está indicada en - Cri du chatuna cierta cantidad de procedimientos - Síndrome de Edwardquirúrgicos, de pacientes electivos y - Anomalía espino cervical,muchos casos específicos de pacientes entre otras.urgentes que presentan VA de difícilmanejo. En estos casos, la ML puede La ML fue descrita originalmenteser utilizada como única vía o como en 1981 en el Reino Unido por Archieinstrumento para lograr una intubación Y. J. Brain, pensando en desarrollar unendotraqueal por diferentes técnicas. aditamento menos invasivo que el tubo endotraqueal, pero más conveniente que la Hay reportes de utilización de la ML máscara facial. Examinando especímenesen adultos con VA difícil, en la siguientes post-morten el Dr. Brain determinó que unpatologías : sello hermético podía ser adquirido contra30
  19. 19. El equipo de anestesiael perímetro de la laringe, inflando un *La ML número 1 se puede utilizarmango elíptico en la hipofaringe. El diseño en pacientes pediátricos hasta los 10 kilosfinal consiste de una máscara de silicona de peso.poco profunda, de forma elíptica, que poseeun reborde inflable con un sistema de bajapresión, además de un tubo de plástico, FORMA DE USOsilicona o espiral, abierto en su final haciala luz de la máscara en un ángulo de 30º. Preparación: Siempre antes deLa glotis es protegida del tubo por dos su uso se debe realizar una inspecciónbarras de caucho o silicona, conocidas cuidadosa de este instrumento, verificandocon el nombre de barras de apertura de la ausencia de cuerpos extraños que semáscara y éstas previenen la introducción pueden alojar en el tubo o en la propiade la glotis u obstrucción de la VA. Un máscara. Las barras de apertura de lapequeño tubo piloto unido a un pequeño máscara deben ser probadas suavementebalón de verificación de llenado y una para asegurar que no estén dañadas.válvula que impide el escape de aire seencuentran localizadas en la parte anterior Realizar prueba de llenado delde la máscara. Una gran línea negra recorre balón antes de la inserción y descartarsu longitud hacia la parte posterior del la máscara si hay decoloración en eltubo, la cual puede servir para reconocer material, pérdida de aire en el balón osu situación al colocarlo o observar sus vías de llenado o llenado desigualalteraciones de posición cuando el tubo de éste.se retuerce o gira inadvertidamente. Luego de probar su funcionalidad Cuando se inserta correctamente, se procede a desinflar el balón, realizandose localiza a nivel de hipofaringe, entre presión en una superficie plana con lala unión del tracto gastrointestinal y el parte anterior de la máscara, dandotracto respiratorio cerrando en forma una forma oval plana al reborde ycircunferencial la glotis. visualizando la apertura aérea totalmente, además evitando la formación de arrugas La ML se encuentra en seis tamaños en esta zona, las cuales pueden obstruircon diferentes especificaciones de llenado la vía aérea al facilitar el enrrollamientode su balón, para el uso en pacientes de la epiglotis sobre sí misma.pediátricos y adultos. (Ver tabla 3). TABLA 3. Selección de la máscara laríngea Tamaño de Peso Longitud Volumen de máscara paciente (Kg) tubo (cm) llenado balón (ml) 1* < 6.5 10 2 - 5 2 6.5 - 20 11.5 7 - 10 2.5 20 - 30 12.5 14 3 30 - 70 19 15 - 20 4 70 - 90 19 25 - 30 5 > 90 20 35 - 40 31
  20. 20. Patiño WH. Franco . Antes de la inserción se recomiendala lubricación generosa de la máscara en suparte posterior, evitando la lubricación enel reborde anterior del balón y en el árearespiratoria, ya que este material puedeobstruir la vía aérea. Inserción: La técnica de colocacióncombina la habilidad de insertar a ciegas elinstrumento mientras se evade la colisióncon estructuras orofaríngeas como son :la lengua, amígdalas, vallécula, epiglotis ycartílagos aritenoides. Esta técnica imita F. 24. Inserción de la máscara laríngea.el mecanismo como se deglute el bolo Redrawn from: Brimacombe JR.Anesth Clin of NA. 1995, Vol 13 No 2, WB Saunders.alimentario, por lo cual es poco nociva, yaque anula la respuesta refleja que se produce La máscara es presionada contraal manipular estructuras relacionadas con el paladar duro, y se continúa la presiónarcos reflejos. mientras se avanza en la cavidad oral, utilizando para esta acción el dedo índice. Como requisito para su inserción se Cuando la punta permanece quieta o elnecesita una buena profundidad anestésica, balón comienza a enrrollarse, se debeno se requiere de la utilización de relajantes retirar y repetir el procedimiento.musculares, pero se pueden utilizar paraaumentar el éxito del procedimiento. Un cambio en la dirección puedeTambién se puede lograr el uso en pacientes percibirse cuando el dedo índicedespiertos, siempre y cuando se realice una encuentra la pared faríngea posterior ybuena anestesia tópica, sedación y bloqueo siguiendo hacia abajo de ésta. Si se utilizadel nervio laríngeo superior. presión cricotiroidea es el momento para disminuirla hasta alcanzar la posición La técnica para el paciente anestesiado final.se debe iniciar una vez se ha logrado unabuena profundidad anestésica y consta de En esta situación se retiran los otroslos siguientes pasos: dedos, y con el dedo índice, realizando una pequeño movimiento de pronación del Se sostiene la ML como un lápiz antebrazo, se inserta totalmente la máscaracon la mano dominante, con el dedo con un solo movimiento.índice flejado y posicionado en la uniónentre el tubo y la máscara, colocando la Si no se logra la posición final, se tomaapertura aérea anteriormente y la línea la parte proximal del tubo con la misma manonegra posteriormente. La punta de la que se avanzó la ML, se endereza suavementemáscara se sitúa en la superficie anterior del y se presiona hacia abajo rápida y suavementepaladar superior. La mano no dominante hasta sentir resistencia.es colocada en el occipucio del paciente yla nuca extendida para abrir la boca (Fig. La máscara se encuentra en su24). posición, cuando la punta está en el32
  21. 21. El equipo de anestesiapiso de la hipofaringe contra el esfínter La presión positiva que se aplicaesofágico superior, el lado facial en la sobre la vía aérea no debe ser mayor defosa piriforme, el borde superior bajo la 25 - 30 mmHg, las presiones mayoresbase de la lengua y la punta de la epiglotis aumentan el riesgo de dilatación gástrica,descansa dentro de, o por el lado externo contaminación del quirófano por fuga desuperior de la máscara. gases al medio y pérdida de oxígeno durante cirugías con rayos láser. El balón puede ser llenado conlos volúmenes indicados, a menos que Varios estudios han demostradola posición sea obviamente inestable; la facilidad de inserción de la ML,volúmenes para inflar el balón mayores independientemente de la clasificaciónde los recomendados, pueden deformar la de Mallampati y otras medidas.faringe, evitar el sello en esta zona y obstruirla vía aérea. Cuando se infla el balón sedesplaza la máscara de 1.5 - 2 cm hacia la MANTENIMIENTOparte superior y se observa abultamientoa nivel de la parte anterior de cuello. No basta recalcar la importancia de la buena profundidad anestésica, ya Verificar permeabilidad de vía aérea, que ésta evita movimientos del pacientecolocar bloque antimordida, asegurar el al estímulo quirúrgico, los cuales puedentubo para evitar movimientos inadvertidos afectar la posición de la ML.de la máscara, son los pasos a seguir. No retirar ML si se presenta Se recomienda la verificación de laringoespasmo, tos o respiraciónposición con observación por fibroscopio, dificultosa, en este caso se debe verificarcuando se cuenta con éste. posición de la ML y profundidad del paciente. Al conectar al paciente al sistemarespiratorio de la máquina, verificar Periódicamente se debe verificarpermeabilidad auscultando ruidos la posición de la ML, ayudándose de larespiratorios, movimientos de pared situación de la línea negra y la posicióntorácica, evaluación del CO2 espirado, del tubo en relación con estructuras denormal funcionamiento del balón la cara.reservorio y ausencia de estridor. Otra de las facilidades de la ML, es la Los principales factores de fracaso en posibilidad de utilizarla tanto en respiraciónla colocación de la ML, son debidos a la espontánea, asistida o controlada.inadecuada profundidad anestésica. No olvidemos que cuando se utiliza Cuando se aplica presión el óxido nitroso como agente, éste puedecricotiroidea durante la inserción de la difundir hacia el balón y sobredistenderlo,ML, se ha observado dificultad durante por lo cual se recomienda verificar elel procedimiento, además esta maniobra volumen periódicamente.puede impedir la entubación por mediode este instrumento. Los beneficios fisiológicos de la ML 33
  22. 22. Patiño WH. Franco .son múltiples, entre los cuales encontramos cirugías plásticas recientes, cirugíasla mínima alteración que produce a nivel con láser o quemaduras, cantantescardiovascular y respiratorio, debido a profesionales, pequeñas cirugías de lala poca o nula invasión de la vía aérea, cavidad oral y amigdalectomías, en estesituación que también disminuye la caso en especial la ML puede proteger aresistencia al flujo aéreo, el trabajo la vía aérea de la sangre y material extrañorespiratorio, menor incidencia de que se produce, procedimientos especialeslaringoespasmo, desaturación y tos. como es la resonancia magnética o radioterapia bajo anestesia general, otra Hay que tener claro que la indicación clara son los pacientes queML no protege contra el peligro de presentan estenosis de la tráquea, donde labroncoaspiración gástrica, ya que ésta entubación endotraqueal es más deletérea.no separa al tracto respiratorio del tracto Se indica en cirugía de tiroides, ya queintestinal, además disminuye el tono del se puede comprobar constantemente laesfínter esofágico superior. integridad de las cuerdas vocales Se recomienda retirar la ML, Otras indicaciones son los pacientessolamente cuando el paciente recobre los electivos con diagnóstico de vía aérea difícil,reflejos protectores de la vía aérea; el uso de en los cuales se puede realizar manejo conésta para la transferencia del paciente hacia la este instrumento únicamente o realizarunidad de recuperación, permite mantener entubación endotraqueal por medio de lala vía aérea permeable. Otros autores ML; manejar estos pacientes sólo con la MLsólo recomiendan retirar la ML cuando es muy controvertido, ya que la entubaciónel paciente aún se encuentra anestesiado. La urgente por esta vía puede ser más difícilremoción de las secreciones sólo es posible técnicamente; se recomienda cambiar lacuando se retira el instrumento. ML por la entubación traqueal en aquellas situaciones donde se requiere dar presión positiva o donde el riesgo de aspiración INDICACIONES es muy grande. Sólo en el 0.4% de los pacientes manejados con ML se requiere Cada día se amplían las indicaciones cambio hacia la entubación.para el uso de la ML, éstas dependen de cadapaciente y del procedimiento quirúrgico a También hay reportes de usosrealizar, en sí la ML se indica en pacientes exitosos en pacientes urgentes con vía aéreaelectivos que son sometidos a diferentes difícil, pacientes obstétricas que requierenprocedimientos de corta duración y cirugía general, donde la dificultad de laen aquellos donde se pretende evitar o entubación es cuatro veces más frecuentedisminuir la respuesta hemodinámica que la población general.desencadenada por la entubación como esel caso de la cirugía oftalmológica, otras Diferentes estudios muestran quesituaciones pueden ser la cirugías menores cuando se realiza entubación con la ayudade miembros inferiores, pequeñas cirugías de la guía fibroóptica a través de la ML,en urología y ginecología, pacientes con esta es más fácil técnicamente y se logradificultad en el uso de la máscara facial, en un tiempo menor, especialmente en elcomo son patologías en cara, entre ellas paciente pediátrico, donde la técnica de34
  23. 23. El equipo de anestesiaentubación por esta vía es más difícil. estima que en el 33% de los pacientes en los cuales se utiliza la ML presenta algún El uso de ML en el paciente de grado de regurgitación de materialunidad de cuidados intensivos ha sido gástrico, pero sólo uno de cada 90.000 areportado, mostrando sus beneficios 250.000 pacientes presenta una aspiraciónal facilitar la succión endotraqueal de de cantidad importante que produzcasecreciones, y disminuyendo la frecuencia alteraciones clínicas.de reintubaciones por obstrucción del tuboo traqueostomías. Dilatación gástrica: La cual se puede reducir usando una máscara de tamaño adecuado, cuidando la posición y utilizando CUIDADOS bajas presiones en el sistema. La ML es un instrumento reusable, Aspiración de cuerpo extraño.siempre y cuando no presente deterioros ensu estructura, los cualeas son más frecuentes Obstrucción de la vía aérea: Unacon las repetidas esterilizaciones. serie de causas pueden producir obstrucción total o parcial de la vía aérea durante el uso Después de su uso debe ser lavada con de la ML, entre las que incluimos: malaagua jabonosa, el glutaraldehído (“Cidex”), colocación, plegado del balón inflable,debe ser evitado, ya que residuos de este enrollamiento de la epiglotis hacia la víaproducen edema glótico. aérea, aumento del volumen del balón por difusión de óxido nitroso o sobrellenado Se puede llevar a autoclave a de aire, laringoespasmo, rotación de latemperaturas superiores a los 134º C; antes máscara en la laringe, mordida del tubode este procedimiento se debe extraer todo y flexión extrema de la cabeza.el aire del balón y del tubo piloto. Trauma de la vía aérea: Su uso puede La ML se decolora con el tiempo, no causar edema de epiglotis, pared faríngease recomienda su uso en esta situación. posterior, hematomas encima de cuerdas vocales, trauma de úvula, amígdalas y edema de parótidas. Estas complicaciones COMPLICACIONES son más frecuentes en pacientes que presentan boca pequeña, grandes lenguas Entre las más frecuentes tenemos : y amígdalas hipertróficas. Aspiración de contenido gástrico: Pérdidas por filtración : La cualComo se ha discutido, la ML no protege causan gran contaminación del quirófanode la broncoaspiración de material gástrico, por pérdida de gases a nivel del sello queen algunos casos la parte distal del balón produce el balón.de la ML produce alguna protección alocluir la parte superior del esófago. Se 35
  24. 24. Patiño W. BIBLIOGRAFÍA 1. Davey A, Moyle J.T.B., Ward C.S.: Wards anaesthetic equipment, 3rd. ed., WB Saunders Co.,1.992. 2. Dorsch J.A., Dorsch S.E.: Understanding anesthesia equipment, The Williams & Wilkins, 1976. 3. Quimby W C.: Aparato de anestesia. In Anestesiología editor Quimby C.W . ., Interamericana, pp: 38 - 89, 1978. 4. Smith T.C.,Collins V Aparatos de anestesia y sus componentes. En Anestesiología. .J.: Editor Collins V 3ra. ed., Interamericana-McGraw-Hill, 1996 .J., 5. Andrew J.J., Understanding your anesthesia machine, 46th annual Refresher Lecture and Clinical Update Program. 1995. 6. Bogetz M.S.: The Laryngeal Mask Airway. Seminars in Anesth, 1.993,12:199-210, 1993. 7. Morgan G.E., Mikhail M.S.: Sistemas de respiración. En Anestesiología Clínica. Editor Morgan G.E., 1ra ed., Manual Moderno, 1992. 8. Asai, T., Morris, S. The laryngeal mask airway : its features, effects and role. Can. J. Anaesth., 1994, 41:930-960. 9. Pennant, J., White, P The Laryngeal Mask Airway. Anesthesiology,1993, 79:144 . - 158. 10. Brimaconbe, J.R., Berry, A. The laryngeal mask airway. Anesthesiology Clinics of North America, 1995, 13: 411- 433. 11. Dorsch, J., Dorsch, S. Fase Mask and Airways in Understanding, Anesthesia Equipment. Chapter 13. 3rd de 1994 36

×