Cancer de mama

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Cancer de mama

  1. 1. Cáncer De Mama Epidemiologia Y Etiología A- Incidencia El cáncer de mama es la neoplasia letal más frecuente en la mujer. Se estima que este supondrá el 29% de todas las neoplasias malignas nuevas y el 16% de las muertes debido al cáncer en mujeres. La incidencia del cáncer de mama en varones es de aproximadamente 2.5 por 100,000. Menos del 1% de todos los canceres de mama ocurren en varones. B- Etiología El cáncer de mama se produce por mutaciones en uno o más genes críticos. Existen dos genes ubicados en el cromosoma 17 implicados en el cáncer de mama femenino. El gen más importante es el denominado BRCA-1 (ubicado en 17q21); el otro gen es el p53 (en 17p 53). Un tercer gen es el BRCA2 en el cromosoma 13. Un cuarto gen implicado en la etiología del cáncer de mama es el gen del receptor androgenico, que se encuentra en el cromosoma Y. las mutaciones de este ultimo gen se asocian únicamente con el cáncer de mama masculino. El agente etiológico mejor establecido es la exposición a la radiación, aunque también se señalan la importancia de la influencia de las hormonas y la dieta en la patogénesis del cáncer de mama. 1- Dieta: Tanto el contenido de grasa como el número de calorías totales de la dieta se asocian fuertemente y de forma independiente con la incidencia de cáncer de mama. 2- Hormonas: Los estrógenos, solos o en combinación con progestágenos en varias preparaciones de anticonceptivos, están relacionados a la incidencia de cáncer de mama. 3- Dieta Y Hormonas: Las diferencias en los niveles de estrógenos y prolactina en la población femenina se correlacionan con diferencias en el contenido en grasas en la dieta; así una ingesta alta de grasas se asocia con un incremento en la secreción hormonal. 4- Cáncer De Mama Hereditario: La agregación familiar del cáncer de mama ocurre en aproximadamente el 18% de los casos, pero solo el 5% aproximadamente puede ser considerado verdaderamente familiar. La enfermedad tiende a desarrollarse a edades más precoces y a ser bilateral en pacientes con cáncer de mama familiar. En estas familias el riesgo vital de desarrollar cáncer de mama es de al menos el 50%. Los factores de la historia de un paciente que incrementan la probabilidad de tener mutaciones en el gen BRCA incluyen las siguientes:
  2. 2.  Múltiples casos de desarrollo precoz de cáncer de mama en la familia.  Cáncer de ovario con historia familiar de cáncer de mama o de ovario.  Cáncer de ovario y mama en la misma mujer.  Cáncer de mama bilateral.  Descendientes de Judíos Ashkenazi.  Cáncer de mama masculino. C- Factores de Riesgo del cáncer de mama  Edad: Son más propensas a desarrollar CA de mama las mujeres con 40 años de edad.  Cáncer previo en una mama: Especialmente si ocurrió antes de la menopausia.  Cáncer de mama en la familia: La incidencia aumenta especialmente si el CA de mama ha aparecido en madres, hijas y hermanas, pero también en tías, primas y abuelas.  Hiperplasia con atipia: Las mujeres con enfermedad proliferativa de la mama con hiperplasia atípica tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama (incremento de cinco veces). El riesgo de atipia es mayor en pacientes con antecedentes familiares muy marcados de cáncer de mama (incremento de once veces).  Paridad: Las mujeres multíparas o las que tuvieron su primer embarazo después de los 31 años, tienen de 3 a 4 veces más riesgo de desarrollar cáncer de mama que aquellas que completaron su primer embarazo antes de los 18 años.  El carcinoma lobular in situ: Conlleva un riesgo del 30% de cáncer invasivo.  Factores de riesgo en varones: Síndrome de Klinefelter, ginecomastia e historia familiar de cáncer de mama masculino.  Factores de riesgo intermediaros: (incremento de 1,2 a 1,5 veces)  Historia Menstrual.  Menarquía precoz  Menopausia tardía
  3. 3.  Estrógenos orales en mujeres.  Historia de cáncer de ovario, fondo uterino o colon.  Diabetes mellitus.  Consumo de bebidas alcoholicas.  Factores que disminuyen el riesgo:  Ascendencia Asiática.  Embarazo a término antes de los 18 años.  Menopausia precoz  Castración quirúrgica antes de los 37 años.  Factores que no influyen: Multiparidad y lactancia materna. D- Patología E Historia Natural A- La histología puede influir en las decisiones terapéuticas, pero la estatificación de la enfermedad suele ser más importante. Los tumores pobremente diferenciados (alto grado) tiene peor pronóstico que los tumores bien diferenciados (bajo grado). 1- El Adenocarcinoma Ductal: (78%) tiene tendencia a ser unilateral. El carcinoma ductal invasivo puede aparecer con o sin componentes escirro: casi todos los canceres masculinos son de este tipo. Adenocarcinoma ductal invasivo (también denominado carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal) suele aparecer sin formar una masa debido a que carece del componente escirro. 2- Carcinoma Lobular: (9%) la forma básica de la enfermedad (incluyendo las variantes alveolar y mixta) es frecuentemente bilateral, pero por lo demás tiene un mejor pronostico que los carcinomas ductales infiltrantes. La variante solida y en anillo de sello tienen peor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante debido a su alta tendencia a metastatizar de forma difusa o como infiltrado finamente nodular en el retroperitoneo con una marcada reacción desmoplasica. 3- Tipos Especiales Con Pronostico Bueno: (10%) los carcinomas papilar puro, tubular, mucinoso y medular típico.
  4. 4. 4- Comedocarcinoma: (5%). Conductos llenos de pequeñas células tumorales y debris central. 5- Carcinoma Medular: (4%). Células indiferenciadas con importante infiltrado linfocitico. 6- Carcinoma Coloide: (3%). El conducto se encuentra bloqueado con numerosas células carcinomatosas y se desarrollan quistes proximales. 7- Enfermedad de Paget de la Mama: Eczema unilateral del pezón, siempre se asocia con carcinoma ductal en mujeres el pronóstico es bueno si se detecta antes de que se desarrolle una masa. B- Vías De Diseminación: El cáncer de mama se disemina por contigüidad, a través de los conductos linfáticos y por vía hematogena. Los órganos más frecuentes afectados por metástasis sintomática son los ganglios linfáticos regionales, la piel, el hueso, el hígado, el pulmón y el cerebro. C- Metástasis En Los Ganglios Linfáticos: 1- Las metástasis en los ganglios linfáticos axilares se observa en el 55%-70% de los pacientes en el momento del diagnostico. 2- La disección axilar permite la extracción de una media de 15 a 20 ganglios linfáticos (rango de 0 a 80). El pronóstico depende del número de ganglios histológicamente positivos encontrados y es independiente del número de ganglios extraídos. 3- El número de ganglios en los que se encuentran células tumorales aumenta hasta un 30% cuando se realiza una sección seriada meticulosa de los mismos. 4- Los tumores de crecimiento rápido tienen mayor tendencia a metastatizar en los ganglios linfáticos que aquellos tumores de crecimiento lento. 5- El tamaño del tumor se asocia estrechamente con la presencia de metástasis axilares. 6- Los ganglios mamarios internos se encuentran afectados en el 26% de los pacientes con lesiones en cuadrantes internos y en el 51% de los pacientes con lesiones en los cuadrantes externos. D- Historia Natural: El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, que crece a velocidades distintas en pacientes diferentes y con frecuencia es una enfermedad sistémica en el momento del diagnostico inicial, esto se basa en:
  5. 5.  Tiempo De Duplicación Tumoral (TDT) De Cáncer De Mama: El TDT de cáncer primario de mama varía de 25 a 200 días en las lesiones precoces, pero en la enfermedad avanzada, el TDT puede superar los 500 días. Por eso un tumor maligno puede llevar en la mama de 2 a 17 años antes de ser diagnosticado.  El Pronóstico Está Influido Por Marcadores Bioquímicos:  Los tejidos endocrinos contienen receptores para hormonas críticas. Los receptores de estrógeno (ER) y progesterona (PgR) deben ser evaluados de forma rutinaria en las muestras de cáncer de mama, ya que son de ayuda en la elección del tratamiento y su presencia predice un pronóstico mejor.  La determinación de aneuploidia y una división celular rápida parecen ser predictorias de recurrencia y muerte precoces.  Se han propuesto numerosos cambios bioquímicos como factores pronósticos, incluyendo HER-2/neu, catepsina-D, proteína del shock térmico y el p53.  Las Medidas Locales Tienen Un Efecto Muy Limitado En La Supervivencia: Los pacientes no tratados tienen una mediana de supervivencia de 2,5 años. Los pacientes tratados con mastectomía o RT tienen una expectativa de supervivencia mejor que los que no han recibido ningún tratamiento.  La Exeresis De Un Tumor Primario No Altera Sustancialmente El Riesgo De Metástasis:  Las metástasis a distancia están presentes en dos terceras partes de los pacientes con cáncer de mama en el momento del diagnostico.  Las diferentes modalidades del tratamiento local, no modifican supervivencia.  Los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos axilares tienen una alta tasa de recidiva con metástasis a distancia, a pesar de haberse realizado resección completa de todo el tumor.  El cáncer de mama que ocurre localmente se asocia con metástasis a distancia en el 90% de los casos.
  6. 6.  Los Ganglios Linfáticos Regionales Son Predictores De Enfermedad Sistémica Y No barreras para la diseminación tumoral:  La exageresis de los ganglios linfáticos axilares en la cirugía no altera la tasa de recurrencias, en el desarrollo de metástasis a distancia o las tasas de supervivencia.  El 50% de todos los pacientes con cuatro o más ganglios linfáticos axilares tendrá evidencia clínica de enfermedad metastásicas antes de que transcurran 18 meses.  La tasa de supervivencia a los 10 años es de aproximadamente el 65% en pacientes sin metástasis en ganglios axilares, del 40% cuando hay uno a tres ganglios positivos y del 15% cuando hay cuatro o más ganglios positivos.  Problemas Paraneoplasicos, Metabólicos Y Neoplasicos Asociados:  Condiciones No Malignas: Que pueden asociarse a cáncer de mama.  Dermatomiosis  Acantosis nigricans  Síndrome de Cushing  Trastornos neuromusculares paraneoplásicos  Hipercalcemia  Alteraciones de la hemostasia  Segundas Neoplasias Malignas: En los pacientes con cáncer de mama:  Cáncer de ovario, especialmente en el cáncer de mama familiar.  Carcinoma colorrectal. Diagnostico A- Exploración Física y Diagnostico Diferencial  Los bultos en las mamas son detectables en el 90% de los pacientes con cáncer de mama y constituyen el signo más frecuente en la historia clínica y en la exploración física. La típica masa del cáncer de mama
  7. 7. tiene un carácter dominante y suele ser solitaria, unilateral, solida, dura, irregular, fija y no dolorosa.  La descarga espontanea por el pezón: a través de un conducto mamario es el segundo signo más frecuente del cáncer de mama. • Descargas tratadas medicamente: la descarga lechosa es galactorrea, las descargas purulentas son debidas a una infección y las descargas multicoloreadas o pegajosas representan ectasia ductal. La ectasia ductal se representa como quemazón, picores y dolor asociado con bultos palpables subareolares, tubulares y tortuosos. • Descargas tratadas quirúrgicamente: la descarga serosa, serosanguinolenta, hemorrágica o acuosa puede representar un papiloma intraductal.  Otras manifestaciones de presentación: incluyen cambios cutáneos, linfadenopatias axilares o signos locales de enfermedad avanzada o diseminada. Una mama dolorosa es un síntoma común, pero suele deberse a patología no neoplasica. El carcinoma de Paget se manifiesta con un eczema unilateral del pezón. El carcinoma inflamatorio se manifiesta como un eritema cutáneo, edema e induración subyacente, en ausencia de infección.  Lesiones benignas parecidas al cáncer de mama: • Bultos: los tumores fibrosos, la linfadenitis, los fibroadenomas calcificados, los mioblastomas, la necrosis grasa postraumática, las masas inflamatorias residuales, los quistes complejos, la mastitis de células plasmáticas. • Descargas del pezón • Cambios cutáneos y del pezón: enfermedades inflamatorias, tromboflebitis superficial (enfermedad de mondor). B- Evaluación Tras El Descubrimiento De Una Masa Sospechosa • Biopsia  Citología por aspiración con aguja fina  Biopsia con aguja gruesa guiada por esterotaxia o ecografía  Biopsia escisional
  8. 8. • Aspiración de quistes: en la biopsia se pueden obtener las siguientes circunstancias:  No se ha podido aspirar liquido  Se aspira liquido pero persiste una masa palpable  El liquido es hemorrágico  La masa recurre en las dos semanas siguientes  El examen citológico del líquido revelado (si se obtuvo), revela datos de malignidad. • Mamografía  Indicaciones claras de mamografía:  Evaluación de la sospecha de enfermedad de mama benigna o maligna, incluyendo la valoración de tejido aparentemente normal en pacientes con una masa dominante.  Evaluación de la masa contralateral en pacientes con cáncer de mama documentario.  Seguimientos con cáncer de mama previo.  Seguimiento de pacientes con enfermedad de mama premaligna.  Otras posibles indicaciones de mamografía  Evaluación de mamas difíciles de explorar.  Valoración de Adenocarcinoma metastásicos de origen desconocido.  Evaluación de pacientes con alto riesgo de cáncer de mama.  Screening del cáncer de mama.  Signo mamograficos de malignidad  Deposito de calcio, a no ser que el patrón sea en forma de mora (fibroadenoma) curvilíneo (enfermedad quística).
  9. 9.  Distorsión o asimetría de los conductos mamarios.  Engrosamiento de la piel o el pezón.  Masa en la mama.  Procedimientos de estadificación pretratamiento  Recuento sanguíneo completo, pruebas de función hepática, niveles de calcio y fosforo.  Radiografía de torax, mamografía.  Estudio de imagen de hígado y una gammagrafía ósea correlacionada con radiografías simples, se realizan rutinariamente en la enfermedad en estadios clínicos II, III y IV.  Aspiración de medula ósea, si existe citopenia no explicada o ante un frotis sanguíneo con leucoeritroblastosis.  Marcadores tumorales: los niveles sanguíneos de CEA y CA 27. 29 (CA 15- 3), pueden ser de utilidad en el seguimiento de la respuesta al tratamiento en la enfermedad avanzada. Sistema De Estadificacion Y Factores Pronósticos A- Sistemas de estadificación: sistema de estadificación estándar para el cáncer de mama es el sistema TNM. La enfermedad regional (estadio III) está actualmente separada en operable (IIIA) e inoperable (IIIB). B- Factores pronósticos y supervivencia aproximada 1- Estadio Clínico Estadio Clínico 5 Años (%) 10 años (%) 0 90 90 I 80 65
  10. 10. II 60 45 IIIA 50 40 IIIB 35 20 IV y cáncer de mama inflamatorio 10 6 2- Afectación histológica de los ganglios linfáticos axilares: (las tasas de supervivencia que se muestran son las de pacientes no tratados con quimioterapia adyuvante). Ganglios linfáticos axilares 5 Años (%) 10 Años (%) Ninguno positivo 80 65 1-3 ganglios positivos 65 40 >3 ganglios positivos 30 15 3- Tamaño Tumoral Tamaño del tumor (cm) 10 Años (%) < 1 80 3-4 55 3-7,5 45 4- Histología: los pacientes con tumores poco diferenciados, metaplasicos o de alto grado tienen peor pronóstico que aquellos con tumores bien diferenciados o de bajo grado.
  11. 11. 5- Receptores Hormonales: los pacientes con tumores ER positivos tienen tiempos de supervivencia más largos que los pacientes con tumores ER negativos. Prevención Y Detección Precoz A- La Mastectomía Profiláctica: Debe considerarse únicamente en pacientes de grupos de riesgo muy alto. Incluso la mastectomía total puede dejar tejido mamario residual; por lo tanto no garantiza que el cáncer de mama vaya a ser realmente evitado por la mastectomía.  La mastectomía simple profiláctica con reconstrucción quirúrgica puede ser considerada en los siguientes pacientes: o Pacientes con enfermedad maligna de mama y con historia familiar de cáncer de mama bilateral en mujeres premenopáusicas. o Pacientes con historia previa de cáncer de mama y enfermedad fibroquistica en la mama restante. o Pacientes con carcinoma lobar in situ.  El Screening: o Autoexploración mensual o Exploración física o Mamografía Tratamiento: enfermedad diseminada estadio (IV). La respuesta de cáncer de mama metastásico a la terapia sistémica es la base del tratamiento adyuvante en los estadios precoces de la enfermedad. A- Factores predictores de respuesta al tratamiento. La actividad de los receptores de estrógeno (ER) y los receptores de progesterona (PgR) son los factores que mejor predicen la respuesta a la terapia hormonal en el cáncer de mama primario y metastásico. B- Terapia hormonal: Se utiliza en pacientes cuya vida no está inmediatamente amenazada por el avance del cáncer. Los pacientes que desarrollan enfermedad recurrente en el primer año del tratamiento primario
  12. 12. generalmente tienen tumores de crecimiento rápido y una respuesta pobre al tratamiento endocrino.  El estado de receptor hormonal del tumor debe ser positivo o desconocido antes de embarcarse en manipulaciones endocrinas. La tasa de respuesta varía diariamente en función de que receptores son positivos y el grado de actividad ER y PgR presente. Los pacientes con tumores receptor negativos no deben tratarse inicialmente con terapia hormonal, ya que la respuesta es poco probable.  Anti- estrógenos. El citrato de tamoxifeno (Nolvadex) es, básicamente, un anti-estrógeno y es el primer tratamiento hormonal utilizado en pacientes con tumores ER positivos o desconocidos, independientemente de la edad del paciente.  Los inhibidores de la aromatasa. Bloquean la conversión de andrógenos en estrógenos.  Acetato de megestrol. Es un progestágeno y una excelente segunda o tercera opción en el tratamiento hormonal de pacientes seleccionados.  Agentes endocrinos de cuarta línea. Un andrógeno o un estrógeno, pueden ser utilizados en pacientes que inicialmente responden, pero posteriormente dejan de responder al tratamiento con tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa o acetato de megestrol, y que presentan enfermedad metastásicas que todavía demandan terapia hormonal.  La ablación de los ovarios. Se emplea todavía en tratamiento de mujeres premenopáusicas con recidivas de cáncer de mama ER positivos.  La adrenolectomía o hipofisectomía. Pueden causar complejos problemas en el tratamiento médico.  Las crisis hipercalcemicas y el empeoramiento del dolor óseo tras la terapia hormonal Pueden tener lugar.  Un empeoramiento de la gammagrafía ósea en un paciente con mejoría clínica. Puede observarse tras tratamiento hormonal de cualquier tipo, este empeoramiento probablemente traduce la curación del hueso lesionado y se asocia con aumento de la captación o nueva captación del isotopo trazador. Quimioterapia
  13. 13. 1- Indicaciones  Pacientes con ER negativos.  Pacientes con ER positivos en los que fracasa el tratamiento endocrino.  Pacientes con enfermedad que amenace la vida. Diseminación linfangítica en los pulmones, metástasis hepáticas, o cáncer de rápido crecimiento en cualquier localización. 2- Elección de los agentes citotoxicos. Muchos agentes citotoxicos empleados de forma aislada son efectivos para alcanzar una respuesta parcial en el 20%-35% de los casos. La remisión puede durar de 4 a 6 meses. 3- Combinación de agentes citotoxicos. El régimen CMF es una buena elección para el tratamiento inicial, especialmente la versión clásica, que se combina con prednisona. La tasa de respuesta esperada es de aproximadamente el 60%, con una duración media de un año o más. 4- Fracaso de la quimioterapia combinada. Después del fracaso de CFM o CA se puede probar con agentes únicos de forma secuencial. Los fármacos para la enfermedad en estadio final son paclitaxel, docetaxel, etc. 5- La herceptina. Con o sin agentes citotoxicos concomitantes, es útil en pacientes cuyos tumores sobre expresan el HER-2/neu. La sobreexpresión ocurre el 25%-30% de los pacientes. La tasa de respuesta a la herceptina sola es de 15%, pero la respuesta es duradera. 6- Los bifosfonatos. Se emplean cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento de la hipercalcemia asociada a enfermedad maligna. 7- El trasplante de medula ósea o células troncales. Es de dudoso beneficio en pacientes con cáncer de mama metastásico avanzado. Tratamiento Local De La Enfermedad Metastásica La enfermedad metastásica se trata generalmente de forma sistémica, pero algunos problemas locales se benefician de RT local.  Las metástasis óseas aisladas y dolorosas. Generalmente responden bien a la RT local.  Las metástasis axilares masivas. Generalmente requieren RT local, con o sin resección quirúrgica.
  14. 14.  Todas las lesiones de la columna cervical y del cuello femoral. Con o sin síntomas debe ser tratadas con RT local. Las lesiones de cuello femoral pueden requerir también fijación quirúrgica.  Metástasis cerebrales y orbitarias. Algunos pacientes sobreviven varios años tras la RT.  Recurrencias en la pared torácicas. Estos pacientes generalmente se tratan primero con terapia sistémica. Tratamiento: Tratamiento Locorregional De Cáncer De Mama A- Carcinoma in situ (CIS). Las mejoras en las técnicas mamograficas y aumento del screening han dado como resultado un incremento dramático en la incidencia de los tumores de mama no invasivos, particularmente el CIS ductal.  El CIS ductal. (75% de los casos) es una enfermedad claramente maligna que recurre en, aproximadamente, el 35% de los casos, en 10 a 15 años, si es tratado solo con biopsia excisional. La recurrencia es un carcinoma invasivo en más del 25% de los casos. Cuando se realiza disección de los ganglios axilares, se encuentran metástasis en menos del 3% de los casos. Cuando se realiza mastectomía, la enfermedad es multicentrica en la mitad de los casos.  El CIS lobular. (25% de los casos también llamado neoplasia lobular) es considerado como una lesión premaligna, más que como una enfermedad francamente maligna. Este tumor tiende a ser multicentrico y suele ser bilateral. Las opciones de tratamiento incluyen la mastectomía total frente a un seguimiento estrecho con mamografías anuales y exploración de las mamas, cada 4 meses. B- Enfermedad local limitada. Estadios I y II. Son utilizadas la mastectomía total con resección de ganglios axilares y la cirugía limitada, aunque no hay una diferencia significativa en la supervivencia con estas técnicas. C- La mastectomía total con disección de ganglios axilares. Es el procedimiento quirúrgico en los pacientes que eligen la cirugía como tratamiento local único. 1- Contraindicación De La Cirugía. Los pacientes no pueden tolerar la operación. 2- Ventajas de la mastectomía  La mastectomía es el método más eficaz y fiable para el control local del tumor.
  15. 15.  La mastectomía elimina el tejido mamario residual sobre el cual se puede desarrollar una nueva neoplasia primaria.  Si fuera necesaria, la quimioterapia adyuvante es mucho más fácil de administrar después de cirugía que después de RT. 3- Desventajas y Complicaciones de mastectomía  El lifedema se produce en, aproximadamente, el 5% de los pacientes; la lesión de nervios puede ocurrir, pero no suele ser significativa.  La deformidad estética, que puede ser ampliamente corregida por reconstrucción o compensada mediante una prótesis. D- La cirugía limitada de RT: implica extirpación quirúrgica total del tumor macroscópico (tumorectomia), la disección de ganglios axilares o del ganglio centinela, con propósitos de estadificación y posteriormente un ciclo prolongado de RT, que debe durar aproximadamente 6 semanas. La mayor parte de la radiación se administra como radiación gamma mega voltaje a la mama completa y el resto se administra como refuerzo en el área de la biopsia. 1- Contraindicaciones de la cirugía limitada mas RT • Tumor de más de 5cm de diámetro. • El carcinoma de mama multicentrico. • Enfermedad de Paget. • CIS intraductal muy extenso en la biopsia original o muestra de reexcision con márgenes positivos o inciertos. • Alteraciones preocupantes en la mamografía: o Calcificaciones difusas de tipo indeterminado o Enfermedad residual en la mamografía postoperatoria. o Carcinoma original no visualizado por mamografía. • Situaciones en las que se anticipan dificultades con la RT: o Mamas grandes, péndulas. o Embarazo.
  16. 16. o Enfermedad del tejido conectivo, particularmente la esclerodermia o el lupus sistémico. 2- Ventajas de la cirugía limitada asociada a RT o Apariencia estética o Conservación de la mama 3- Desventajas y complicaciones de la cirugía limitada mas RT o La mama conservada puede ser la localización de recurrencias del cáncer de mama o de nuevas neoplasias primarias. o La RT debe ser prolongada y puede complicarse con eritema cutáneo, ulceración de la piel, fibrosis inflamatoria de la mama, neumonitis o pericarditis por radiación, fracturas costales, ulceras de la pared torácica, infarto de miocardio, carcinogénesis tardía o cáncer de pulmón. 4- Enfermedad regional avanzada: estadio III • Estadio III A (Operable). En primer caso en el tratamiento de la mayoría de estos pacientes es la quimioterapia combinada seguida de mastectomía total con disección de ganglios linfáticos axilares. El tratamiento posterior debe ser visualizado. • Estadio III B (Inoperable) y Carcinoma inflamatorio. Estos pacientes son tratados inicialmente con 3 o 4 meses de quimioterapia. A continuación se administra RT seguida, en la mayoría de los casos, de mastectomía. Después se continúa el tratamiento sistémico con quimioterapia combinada, tamoxifeno (si los receptores son positivos) o ambos. 5- Tratamiento adyuvante: Razonamiento. el tratamiento adyuvante se administra inmediatamente después del tratamiento local con la intención de curar al paciente de las micrometastasis residuales, constituyendo actualmente parte del tratamiento estándar de la práctica medica. 6- Tratamiento adyuvante: Recomendaciones. Las pacientes con un alto riesgo lo suficientemente alta como para requerir este tratamiento incluyen casi todas las mujeres con ganglios axilares positivos, así como algunas mujeres con alto riesgo y ganglios negativos. 7- Seguimiento de los pacientes tras el tratamiento primario del cáncer de mama Locorregional
  17. 17. • Se debe repetir la mamografía después de la RT y anualmente a partir de ese momento. El objetivo del seguimiento es la detección de recidivas locorregionales cuando son subsidiarias de tratamiento curativo. • Se deben elegir estudios de laboratorio cuyo objetivo es el screening de neoplasias malignas no mamarias. • No se deben realizar estudios radiológicos del hígado, ni gammagrafías óseas, en ausencia de signos y síntomas o alteraciones en la historia clínica o la exploración física, porque el tratamiento de la enfermedad avanzada detectado precozmente, no ha demostrado ser superior, en cuanto a supervivencia, al tratamiento cuando las metástasis son clínicamente evidentes. Problemas Clínicos Especiales • Edema postquirúrgico indoloro del brazo. • El linfangiosarcoma del brazo. • El edema del brazo con dolor o parestesias. • Las ulceras en la pared torácica inducidas por radiación. • Las mamas en las que se haya inyectado silicona. • Cáncer de mama en varones. • Embarazo y fertilidad.

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