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Anatomia general de la medula espinal

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Anatomia general de la medula espinal

  1. 1. Generalidades de la Medula Espinal El sistema nervioso central que en realidad es una sola estructura que para fines deestudio es dividida en dos se divide en Medula espinal y Encéfalo. Esta división no existe enrealidad. La medula espinal se continua con el encéfalo, así pues la porción estrecha larga quese ubica en el canal vertebral se denomina medula espinal (medula porque está dentro dehueso y espinal por el nombre de la columna en ingles Raquis que se traduce a espina dorsal)y el encéfalo es lo que está dentro de la cavidad craneal. La medula está provista de manera pareada de nervios espinales que son remanentes de laestructuración de los somitas embriológicos. Existen por lo tanto: • 8 cervicales • 12 torácicos • 5 lumbares • 5 sacros • 1 coccígeo Cada uno de estos nervios espinales corresponde a su somita. Hasta el tercer mes de vidaintrauterina los somitas se encontraban exactamente en el nivel de emergencia (salida) delnervio correspondiente. Así la medula llegaba hasta el cóccix en los primeros tiempos del servivo. Pero a partir del tercer mes de vida intrauterina la columna vertebral y los somitas crecemuchísimo más que la medula espinal, queda muchísimo más arriba en el canal vertebral. Demodo que en un adulto la medula espinal queda a nivel de la primera vértebra lumbar (L1). Todo el paquete de nervios que continua el final de la medula se denomina cauda equinao cola de caballo (formada por los nervios L3, L4, L5, todos los sacros y el coccígeo). La medulase afina y su ultima parte se denomina cono medular (el limite caudal es el vértice del conomedular) que está a la altura del cuerpo de L1. El extremo rostral es en tanto difícil. La cara anterior de la medula oblongada se separa por una fisura denominada fisuramediana, formando las pirámides, cuyo vértice es inferior. Unas fibras que comienzan en lacorteza y terminan en la medula y que se denominan fibras corticoespinales, inician en lacorteza y pasan al brazo posterior de la capsula interna y hacia el pie del pedúnculo cerebral,pasan la porción ventral del puente y después llegan a las pirámides. En la parte caudal de lamedula oblongada el 85% de estas fibras se van hacia su contralateral, denominándosedecusación piramidal (Porque se decusan). Como se puede ver a simple vista quitando la piamadre se observa la decusaciónpiramidal, utilizando como parámetro la extremidad inferior de la decusación piramidal,ubicando un plano transverso a partir de aquí decimos que caudal a esto está el límite superiorde la medula espinal, ubicado más o menos en la mitad de la primera vértebra cervical, arcoanterior (Atlas). La medula no llena el canal vertebral ni por arriba ni por abajo.
  2. 2. Canal Vertebral Este está formado por: Cara anterior: • Disco intervertebral. • Cara posterior del cuerpo vertebral • Ligamento Vertebral PosteriorTodas las partes de la vértebras están articuladas con las vértebras supra e infrayacentes. Esuna articulación semimóvil articulada por cartílago (el disco intervertebral está formado pordos partes: una periférica, extremadamente fuerte denominado anillo fibroso (AnullosFibrosus), formado por varias capas de fibras colágenas y un centro, gelatinoso, derivado de lanotocorda denominado núcleo pulposo (Nucleus pulposus).Cara posteriorCerrando el canal vertebral por detrás encontramos: • La cara anterior de las láminas vertebrales. • Ligamento amarillo (ligamentum flavum), conecta las láminas supra e infrayacentes.Nota: la cirugía que quita la lámina se denomina laminectomía; esta se utiliza en el tratamiento de las herniasdiscales y en la extracción de tumores.A cada lado el canal vertebral tiene agujeros denominados agujero intervertebrales o deconjunción, porque para formarlo necesita de la unión de las vertebras supra e infrayacentes.Estos comunican el canal vertebral con el exterior. Se sitúa entre los pedículos de las vertebras.Los pedículos no están conectados con los pedículos vecinos pues necesitan que salga la raíznerviosa correspondiente.Medios de unión: • Lig. Interespinoso, que une a las apófisis espinosas supra e infrayacentes. • Lig. Amarillo, que une a las láminas supra e infrayacentes. • Lig. Intertransversarios, que une a las apófisis transversas supra e infrayacentes.Los límites del agujero intervertebral son:Pared anterior: • Disco intervertebral. • Cara posterior del cuerpo vertebral. • Ligamento longitudinal posterior o vertebral posterior.Pared posterior: • Articulación cigoapofisaria o articulación de las apófisis articulares. • Ligamento amarillo.Nota: las articulaciones de los procesos articulares también se denominan articulación cigoapofisaria. Esta esuna articulación sinovial, que tiene una capsula que rodea la articulación y queda reforzada por el ligamentoamarillo.La columna soporta el peso del tronco, la cabeza, el cuello y los miembros superiores. Losmedios de unión de la columna son resistentes pero no basta para sostenerlas ellas solas. Paramantenerla erguida realizan esta función los músculos paravertebrales, músculos débiles,columna débil.
  3. 3. El problema de las articulaciones de la columna recae sobre los cuerpos, principalmente porque el peso que soporta los discos. Por el peso que soporta los discos estos empiezan a sufrir,y esto va aumentando conforme con la edad, por que el núcleo pulposo va perdiendo liquidoen conjunto con la falta de elasticidad de los componentes, hasta que cede la parte posteriordel núcleo, que va desde un abombamiento del disco, hasta la salida del liquido al canalvertebral o al agujero intervertebral (peor este último que el material del disco va a extrudir)sisale en la línea media, va a comprimir las raíces o la medula; si sale en la línea mediolateral vaa comprimir las raíces espinales correspondientes. La compresión de los nervios va a provocarmucho dolor (no solo en el lugar de la lesión, sino a lo largo del trayecto del nervio), debilidaddel musculo al cual inerva la raíz y pérdida del reflejo mecánico y sensibilidad cutáneadisminuidas.Nota: Radiculopatías, son los daños en las raíces espinales que son provocadas en un 80% por una discopatía. Ladiscopatía mas frecuente es la del disco entre L5 y el sacro; por esto la radiculopatía más frecuente es la de S1. Paracomprobar esto se localiza el dermatoma de S1 (piel de la parte dorsolateral del pie incluyendo el maléolo lateral)se siente menos que su correspondiente del contralateral, los músculos inervados por S1, como el nervio del trícepssural, comprobándolo con el reflejo calcáneo o del tendón de Aquiles. Hay dolor irradiado a la pantorrilla, el muslo yla región glútea, disminución de la sensibilidad en el dermatoma.Las MeningesLa medula espinal en el canal vertebral, no está en contacto directo con la misma, sino que unaprolongación de las meninges la envuelve. Además de eso existe un espacio particular que soloexiste en el canal vertebral denominado espacio epidural (externo a la dura madre, en el quese encuentra tejido adiposo y el plexo venoso vertebral interno) o peridural. La duramadretiene una forma propia (mientras la piamadre permanece adherida por completo al SNC,incluyendo la médula) tiene una forma cilíndrica y sigue mas debajo de la medula espinal hastaterminar a la altura de la segunda vértebra sacra (S2), terminando en el fondo de saco de laduramadre. Aprovechando el espacio que queda entre el fondo de saco de la duramadre y elvértice del cono medular, aprovechando el espacio subaracnoideo que queda libre por debajode la medula espinal, sin medula espinal habitable, si se necesita meter una aguja paraadministrar un anestésico, medicamentos o medios de contraste o tomar muestras de LCR, serealiza haciéndose entre L3 y L4. Esta punción se denomina punción lumbar. Otro método espenetrando por el espacio epidural en la vecindad del ganglio y vertiendo el anestésico aquí,para logra bloquear el nervio. Este tipo de anestesia se denomina anestesia epidural. Losanestésicos espinales no se utilizan para bloquear nervios cervicales, en específico C4, puesestos controlan mecanismos especiales de la respiracion, y que es el que aporta el ramoprincipal en la formación del nervio frénico.Para localizar L1, utilizamos el plano transpilórico (localizamos la escotadura yugular, en lamitad del manubrio del esternón, y la sínfisis púbica, tomando en esta línea la porción que serelaciona con el 9no cartílago costal, tomando en cuenta que la ultima costilla que se siente enla pared anterior del abdomen es la decima (vesícula biliar), simplemente nos desplazamoshacia arriba).
  4. 4. La duramadre, en el cráneo, esta fusionada al periostio del cráneo por lo que no hay ningúnespacio comprendido entre esta y el cráneo a diferencia de la duramadre espinal que seencuentra rodeada por tejido adiposo y el plexo venoso vertebral interno, denominándoseespacio epidural. Solo en el caso de trauma craneal puede lesionar uno de los principales vasosde las meninges (arteria meníngea media) y provocar una hemorragia que por su disposiciónse denominara hematoma epidural.El plexo venoso vertebral interno tiene vital importancia pues se anastomosa libremente, sinválvulas, con las venas esplácnicas (esplacnología estudia los órganos comprendidos encavidades) así la sangre puede ir en ambos sentidos dependiendo de en que sitio haya menospresión; en caso de hacerse la maniobra de valsalva la presión aumenta tanto en la cavidadabdominal que la sangre retrocede hacia el plexo venoso vertebral interno. Por esta uniónpueden llegar células metastásicas hacia la columna proveniente de un órgano abdominal,torácico o pelviano.Nota: la maniobra de valsalva es el mecanismo mediante el cual se exhala aire cerrando la glotis para aumentar lapresión intratorácica e abdominal.Las meninges se clasifican en dos grupos: • Paquimenínges(Meninges Duras) : Duramadre • Leptomenínges (Meninges blandas): Piamadre y AracnoidesEntre la duramadre y la aracnoides hay un espacio virtual denominado espacio subdural. Encaso de hematoma que se produzca entre estas dos meninges se denominara hematomasubdural, si es con pus se denomina empiema subdural, si es liquido transparente así comoagua se denomina higroma subdural.La aracnoides llega hasta donde llega la dura a nivel de S2, así el espacio subaracnoideo seprolonga hasta S2. La piamadre está íntimamente adherida a la medula.Configuración ExteriorLa configuración exterior de la medula no es completamente uniforme. Su calibre presenta dosengrosamientos o intumescencias que se llaman cervical y lumbosacra que corresponden atodos los plexos nerviosos, que tienen que ver con la inervación de los miembros.Presenta alrededor sustancia blanca y sustancia gris en el centro. Delante en la linea mediapresenta un surco que por su profundidad se denomina fisura, que se denomina fisuramediana. De la misma manera por detrás presenta un surco que es profundo, pero no tantocomo la fisura, se denomina surco mediano.Si trazamos una línea en medio de la medula dividimos la medula en dos hemimedulas, que encada una de estas vemos dos surcos laterales a la fisura mediana denominado surco lateralanterior, y por detrás de la misma manera encontramos dos surcos laterales al surco medianodenominados surcos laterales posteriores. Estos surcos laterales se identifican fácilmente porla presencia de las raíces de los nervios espinales:
  5. 5. • Las raíces anteriores son axones que tienen su cuerpo en la sustancia gris de la medula, por lo tanto el impulso viaja desde el interior de la medula hacia la periferia, o sea, estas raíces son eferentes o motoras. El surco lateral anterior es la línea de salida de las raíces espinales anteriores. • Las raíces posteriores, en cambio, son axones que tienen su cuerpo en el ganglio espinal, en cambio, estos son axones que llevan el impulso de la periferia hacia la medula espinal, así denominándose fibras sensitivas o aferentes. El surco lateral posterior es la línea de entrada de las raíces espinales anteriores.Se observa que entre la fisura mediana y el surco lateral anterior se observa una porción de lasustancia blanca, denominada funículo o cordones anteriores. Entre el surco mediano y elsurco lateral posterior se encuentra una porción de la sustancia blanca denominada funículoso cordones posteriores. Entre los surcos laterales anteriores y posteriores se encuentran otropar de cordones denominados funículos o cordones laterales.Formación del nervio espinalEl nervio espinal se va a formar por la unión de la Raíz anterior del nervio espinal y la Raízposterior del nervio espinal.Las raíces anteriores son fibras eferentes o sea son axones que salen e incluso salen delinterior de la medula espinal y van hacia la periferia.Las raíces posteriores son axones pero con los somas o cuerpos en el ganglio espinal (gangliode la raíz dorsal del nervio espinal) y por lo tanto los impulsos van a entrar a la medula espinal,estas son raíces compuestas por fibras aferentes o de entrada.Composición típica de un nervio espinalLas fibras de la raíz anterior tienen los somas o cuerpos neuronales en la sustancia gris de loscuernos anteriores, estos son axones eferentes que salen por el surco lateral anterior.Las fibras de la raíz posterior tienen los somas o cuerpos neuronales en el ganglio espinalestos axones entran por el surco lateral posterior hacia la sustancia gris de los cuernosposteriores de la medula espinal.El conjunto de axones que va desde el ganglio hacia la medula espinal es lo que llamamos raízposterior, esta no es mas que los axones que nacen de los somas que están en el ganglio y porla dirección del impulso de estos que viene de la periferia le llamamos aferencias contrario a laraíz anterior que salen de la sustancia gris y van hacia la periferia y le llamamos eferencias.El nervio espinal es solo una pequeña parte que (se forma por la unión de las raíces anterioreso eferentes y las posteriores o aferentes) tiene una longitud de 1 a 2 Cm.El tronco del nervio espinal no lo podemos definir como aferente o eferente debido a que esuna mezcla de ambas raíces por lo que decimos que es mixto.
  6. 6. Así mismo también mixto serán los ramos que nacen del nervio espinal, que son dos un ramoanterior y un ramo posterior del nervio espinal.Los nervios espinales son estructuras segmentarias, van por segmento, por metámera*, porparte del cuerpo. Cada nervio va a dividirse en ramo anterior y ramo posterior, el ramoanterior va a la parte ventral de cada somita (los miembros derivan de la parte ventral de lossomitas por eso la inervación de los miembros es dada por los ramos anteriores). Mientras quelos ramos posteriores va a la porción dorsal de los somitas.*Metámera sinónimo de segmento medular.Debido a que los nervios espinales que están dispuestos aunque no a la misma distancia perosi de manera escalonada a lo largo de la medula espinal eso permite dividir a la medulaespinal en segmentos, no existe nada aparte de los nervios que delimite los segmentos.Para hacer esta división tomaríamos una imagen de la medula donde se pueda visualizar dosnervios espinales y daríamos un corte horizontal en la línea entre los dos nervios espinales,exactamente ahí tendríamos la porción segmentaria de ambos nervios espinales.Ejemplo en la imagen se observan dos segmentos espinales.El segmento es la parte de la medula espinal que estaasociada, conectada o relacionada con undeterminado nervio espina o podríamos decir es laparte de la medula espinal que da y recibe fibras deun determinado nervio espinal.Pero nos podemos preguntar lo siguiente ¿cuantos ycuales nervio espinales existen?Y nos podríamos responder 31 pares de nervios quecorresponde a 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y un coccígeo, Y por lo tanto esaes la misma cantidad de segmentos espinales que hay por cada par de nervios relacionadoscon su segmento.Otro punto es que a los segmento y a los nervios espinales los llamamos con los mismosnúmeros y nombres que corresponde a las vertebras.
  7. 7. Relación entre segmentos espinales y vertebras • Los segmentos cervicales se encuentran al mismo nivel de la vértebra del mismo nombre. • Los segmento torácicos superiores (T1-T5) se encuentran 2 vertebras mas hacia arriba mientras que los torácicos inferiores (T6-T10) 3 vertebras por arriba. • Los segmentos lumbares ya a nivel de T11 se encuentran por la mitad (L1, L2, L3). • Los segmentos sacros comienza a nivel de T12. • El segmento coccígeo comienza a nivel de L1.La utilidad de saber esto es conocer a que altura se debe hace una TAC o una RMN de undeterminado segmento espinal.Irrigación de la medula espinalArt. Espinal anterior: rama de la arteria vertebralArt. Espinales posteriores: en número de dos que puede ser rama de la arteriavertebral o de la cerebelosa inferior posterior.Ramas espinales: que van a diferentes niveles y partes de la medula espinal, son ramasde la aorta, de las arterias vertebrales, de las arterias intercostales posteriores, de laslumbares laterales y las sacras laterales.

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