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09 nms reparacion de heridas

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09 nms reparacion de heridas

  1. 1. REPARACION DE HERIDAS Taller de suturas 2009 Dr. Manuel O. De La Cruz Instructor
  2. 2. TALLAR DE SUTURA DE HERIDAS <ul><li>¿Sabe Ud. Suturar Heridas? </li></ul><ul><li>NO </li></ul><ul><li>SI </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Si su respuesta es afirmativa diga donde aprendió </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Quién le enseñó: </li></ul><ul><li>Interno o Residente: </li></ul><ul><li>Profesor: </li></ul><ul><li>Compañero: </li></ul><ul><li>otro: </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Siguió Ud. La evolución del paciente: </li></ul><ul><li>Siempre, </li></ul><ul><li>Algunas veces, </li></ul><ul><li>Nunca </li></ul>
  6. 6. El Taller de Cierre de Heridas <ul><li>cada sesión está dirigida a cumplir los siguientes objetivos: adquirir conocimientos, habilidad y destreza en: </li></ul><ul><ul><li>• Identificación del instrumental quirúrgico de un equipo de cirugía menor básico, su uso y manipulación. </li></ul></ul><ul><ul><li>• Identificación de los diversos tipos de materiales de sutura, sus indicaciones y manejo. </li></ul></ul>
  7. 7. El Taller de Cierre de Heridas <ul><ul><li>• Confección e indicaciones de los diferentes tipos de nudos quirúrgicos y ligaduras. </li></ul></ul><ul><ul><li>• Ejecución Experimental , en matriz de colcha espuma, de los diferentes puntos de sutura, según planos anatómicos, materiales de sutura y principios básicos de tensión alineación y afrontamiento. </li></ul></ul>
  8. 8. CONCEPTOS GENERALES DEL CIERRE DE HERIDA Abordaje del paciente traumatizado: 1- Permeabilidad de vías aérea 2- Detener los sangrados 3- Prevenir el choque hipovolemico 4- Estabilizar las fracturas Torácicas 5- Inmovilizar los miembros Fracturados
  9. 9. HERIDA CUTÁNEA: <ul><li>Los objetivos terapéutico en el tratamiento de las heridas cutáneas son: </li></ul><ul><li>Controlar la hemorragia. </li></ul><ul><li>Evitar la infección. </li></ul><ul><li>procurar la cicatrización por primera intención </li></ul><ul><li>Promover la máxima analgesia y confort del paciente. </li></ul><ul><li>Recuperar la forma y función de la zona afecta. </li></ul>
  10. 10. Complicación <ul><li>La complicación más importante es la infección. Si se llega a establecer conduce a una ulterior destrucción de los tejidos, cicatrización retardada, aumento de la fibrosis y del tejido cicatrizal, pérdida de la función y cicatrices antiestéticas. </li></ul>
  11. 11. Tratamiento <ul><li>El tratamiento de las heridas se orienta, por consiguiente, a prevenir o eliminar la infección como primer paso , seguido por la reparación de los tejidos lesionados y el cierre de la piel. </li></ul>
  12. 12. LA PIEL
  13. 13. PIEL <ul><li>El sistema intertegumentario es el órgano más grande del cuerpo. </li></ul><ul><li>1.- Capas de la Piel : las dos principales capas de la piel son la Epidermis y la Dermis y estas tiene funciones especializadas. </li></ul><ul><li>a.- La Epidermis esta constituida por epitelio escamoso estratificado que recubre la totalidad del cuerpo y proporciona protección . </li></ul><ul><li>Células vivas migran del nivel mas interior de la epidermis a la superficie para formar la capa muerta, descamativa. </li></ul><ul><li>La migración tarda aproximadamente 19 días. </li></ul>
  14. 14. PIEL <ul><li>b.- La dermis que actúa en la capacidad nutricia de la epidermis , esta constituida por dos capas. </li></ul><ul><li>1.- La Capa Papilar esta formada por fibras colágenas finas , sustancia basal y capilares . </li></ul><ul><li>2.- La Capa Reticular más profunda esta constituida por colágena densa, folículo piloso, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas. </li></ul>
  15. 15. PIEL <ul><li>c.- La Hipodermis o tejido subcutáneo, que esta situada en un plano profundo a la dermis , contiene grasa y vasos nutricios y puede presentar folículos pilosos y glándulas sudoríparas. </li></ul>
  16. 17. <ul><li>Te </li></ul><ul><li>atreves a suturarlo? </li></ul>
  17. 18. REPARACION DE HERIDAS <ul><li>FASES: </li></ul><ul><ul><li>FASE INFLAMATORIA. </li></ul></ul><ul><ul><li>FASE MIGRATORIA </li></ul></ul><ul><ul><li>FASE PROLIFERATIVA </li></ul></ul><ul><ul><li>REMODELACION DE LA HERIDA </li></ul></ul>
  18. 19. Cicatrización
  19. 20. FASE INFLAMATORIA <ul><li>Durante la fase inicial de una herida hay una vasoconstricción que blanquea una herida fresca, seguida por una vaso dilatación que causa eritema y sangrado . </li></ul>
  20. 21. FASE INFLAMATORIA <ul><li>1.- Fase Inflamatoria . </li></ul><ul><li>Cuando un tejido es lesionado , el contenido y los desechos celulares de este son liberados a la herida. </li></ul><ul><li>Este material inicia la cascada de coagulación , que luego deposita fibrina en la herida , formándose así un coagulo . </li></ul><ul><li>Este material también permite que la fase inflamatoria de la reparación de la herida continué hasta que los leucocitos han eliminado todos los desechos . </li></ul><ul><li>En una herida limpia la fase inflamatoria dura aproximadamente una semana . </li></ul>
  21. 22. 2.- FASE MIGRATORIA <ul><li>Al desaparecer la inflamación , se encuentra con mayor frecuencia a los macrofagos en la herida. </li></ul><ul><li>a.- Los macrófagos continuan eliminando los desechos celulares y las bacterias de la herida y tambien liberan factores del crecimiento necesario para su reparacion. </li></ul>
  22. 23. 2.- FASE MIGRATORIA <ul><li>b.- Los fibroblastos migran a la herida para iniciar el proceso de reparacion. </li></ul><ul><li>c.- Una herida es hipóxica , ya que no hay vasos sanguineos en su interior. </li></ul><ul><li>La hipoxia y los factores de crecimiento de la herida estimulan el crecimiento de vasos sanguineos en el interior del area hipóxica de la herida, a partir de capilares existentes , los cuales hacen que su reparación sea más eficaz. </li></ul><ul><li>d.- El epitelio de los bordes de la herida comienza a migrar sobre esta . Aunque el epitelio puede migrar a lo largo de areas extensas, no tiene caracteristicas de la piel verdadera (prolongaciones de los capilares), y es más delgada que la piel no lesionada. </li></ul>
  23. 24. 3. FASE PROLIFERATIVA: <ul><li>Al disminuir por completo la reaccion inflamatoria en la herida, los fibroblastos que han migrado a su interior comienzan a formar colagena y empieza a aumentar la fuerza de la herida. </li></ul><ul><li>Las células involucradas son los linfocitos, los  fibroblastos y las células endoteliales. </li></ul><ul><li>Se va rellenando la herida con colágeno inmaduro, vasos sanguíneos y matriz. </li></ul>
  24. 25. 4. REMODELACION DE LA HERIDA : <ul><li>Después de aproximadamente tres semanas de que se ha producido la lesión, la herida esta esencialmente reparada y se forma una cicatriz . </li></ul><ul><li>Esta cicatriz continúa remodelándose por años. Durante ese periodo. </li></ul>
  25. 27. Fases de cicatrización de herida <ul><li>Fase de retardo o inflamatoria Días 1 -5 </li></ul><ul><li>Fase proliferativa o fibroblástica Días 5 -24 </li></ul><ul><ul><li>Fase de maduración Día 24 -365 </li></ul></ul>
  26. 28. ATENSION AGUDA DE LA HERIDA . <ul><li>1.- Debe de lograrse una Hemostasia antes de que la herida pueda lavarse. Desbridarse y cerrarse. </li></ul><ul><li>a.- Si no se obtiene una hemostasia rigurosa y adecuada, se formara un hematoma en la herida. </li></ul><ul><li>El cuerpo necesitara eliminar el hematoma antes de que una herida se pueda reparar , lo cual extiende la fase inflamatoria de su reparacion. </li></ul>
  27. 29. ATENSION AGUDA DE LA HERIDA . <ul><li>Si el hematoma se infecta (absceda), dicha fase se exacerba (es decir aumentan todos los componentes de la fase inflamatoria ). </li></ul><ul><li>b.- En la mayor parte de las heridas, la hemostasia se puede obtener por medio de presión directa y ligadura cuidadosa de los vasos hemorrágicos más grande. </li></ul><ul><li>Cuando no es posible lograr la hemostasia con estos métodos, debido a un coagulopatía congénita o adquirida, la herida debe de taponarse hasta que se controle la hemorragia. </li></ul>
  28. 30. ATENSION AGUDA DE LA HERIDA . <ul><li>2.- Limpieza </li></ul><ul><li>a.- Para obtener una reparacion optima de la herida, deben de eliminarse todo los tejidos no viables y los cuerpos extraños. La fase inflamatoria es mas corta en una herida limpia , viable, lo cual conduce a fuerza y resultado estético mejores. </li></ul>
  29. 31. ATENSION AGUDA DE LA HERIDA . <ul><li>1.- El primer paso consiste en eliminar todo el material extraño visibles a simple vista. En algunos casos. </li></ul><ul><li>El material extraño quizás sea tierra en la herida, gravilla en un accidente de motocicleta, VIDRIO , y es posible que halla que resecar tejido desvitalizado . </li></ul>
  30. 32. ATENSION AGUDA DE LA HERIDA . <ul><li>El material que se nota a simple vista debe de ser retirado con la mano, pinzas, bisturís o cepillo . </li></ul><ul><li>2.- después que se elimina el material extraño, se debe de resecar todo el tejido no viable . </li></ul><ul><li>Es difícil y complicado practicar estos métodos durante la atención aguda de una herida. </li></ul><ul><li>A veces es mejor dejar el tejido dudoso en una herida e inspeccionarlo después de 24 horas . </li></ul>
  31. 33. ATENSION AGUDA DE LA HERIDA . <ul><li>b.- Luego de eliminar el material extraño y el tejido necrótico visible a simple vista, es beneficioso apartar los desechos microscópicos y bacterias . </li></ul><ul><li>Esto se logra mas fácilmente con la aplicación de solución salina fisiológica al 0.9% a presión . </li></ul>
  32. 34. ATENSION AGUDA DE LA HERIDA . <ul><li>Esta es la única solución, fácilmente disponible en los hospitales, que ha demostrado no ser toxica para los tejidos. </li></ul><ul><li>En heridas abiertas, no se usen muchas soluciones para limpieza y desinfección de la piel disponibles en los hospitales, ya que pueden dar lugar a daño tisular que interfiere con las curación de la herida. </li></ul>
  33. 35. Limpieza de la Herida
  34. 36. ATENSION AGUDA DE LA HERIDA
  35. 37. Lesiones de partes blandas <ul><li>Contusiones </li></ul><ul><li>Abrasiones </li></ul><ul><li>Laceraciones </li></ul><ul><li>Por aplastamiento </li></ul><ul><li>Mordeduras </li></ul>
  36. 38. Clasificación de las heridas <ul><li>Contusas . Por objetos de superficie roma, bordes contundidos y aplastados </li></ul><ul><li>Abrasivas . Afectan a la epidermis y se producen por frotamiento. </li></ul><ul><li>Incisas . Por agentes cortantes. Predomina la longitud sobre las otras dimensiones; bordes limpios, muy sangrantes. </li></ul><ul><li>Punzantes. Por objetos alargados y puntiagudos; predomina la profundidad sobre la longitud. </li></ul><ul><li>Por aplastamiento . Lesiones superficiales de poca importancia e importante síndrome compartimental. </li></ul><ul><li>Mordedura . Riesgo de infección que conllevan. </li></ul><ul><li>Por arrancamiento. Por tracción violenta sobre tejidos; son irregulares y con bordes despegados. </li></ul>
  37. 39. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS <ul><li>HERIDAS LIMPIAS. </li></ul><ul><li>HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS. </li></ul><ul><li>HERIDAS CONTAMINADAS. </li></ul><ul><li>HERIDAS INFECTADAS . </li></ul>
  38. 40. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS . <ul><li>1.- Las heridas limpias son incisiones producidas durante el curso de un procedimiento quirúrgico , a través de la piel que ha sido preparada de forma adecuada con un desinfectante . </li></ul><ul><li>En este tipo de herida, no hay penetración a las vías gastrointestinales, respiratorias o genitourinarias . Una herida creada para reparar una hernia es un ejemplo de herida limpia. </li></ul><ul><li>En esta clase de herida la tasa de infección es menor de un 2%. </li></ul>
  39. 41. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS . <ul><li>2.- Las heridas limpias contaminadas son similares a las heridas limpias con la excepción que hay penetración de las vías gastrointestinal, respiratorias o genitourinarias. </li></ul><ul><li>La vía correspondiente se prepara tanto de manera mecánica como antibacteriana , de forma tal que haya una contaminación mínima. </li></ul>
  40. 42. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS . <ul><li>Se supone que las vías biliares, respiratorias y genitourinarias no tienen una infección activa . </li></ul><ul><li>La Colecitéctomia, las Coléctomia y la cirugía de la vejiga regulares son ejemplo de ese tipo de intervención quirúrgica que da lugar a una herida contaminada y limpia. </li></ul><ul><li>En esta clase de herida la tasa de contaminación es menor de 3%. </li></ul>
  41. 43. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS . <ul><li>3.- Las heridas contaminadas son similares a las heridas limpias y limpias contaminadas con la excepción de que hay contaminación mayor por ejemplo derramamiento de heces del colon, infección de la bilis, respiratorio genitourinaria . </li></ul><ul><li>Todas las heridas traumáticas entran en esta categoría. </li></ul><ul><li>Los ejemplos de ese tipo de heridas comprenden la obstrucción intestinal, con enterostomía y esparcimiento del contenido y colecistitis aguda con pus en la vesícula biliar y el derrame del pus bilioso. </li></ul><ul><li>En este tipo de herida la tasa de infección debe ser menor 5%. </li></ul>
  42. 44. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS . <ul><li>4.- Se producen heridas infectadas cuando hay una infección establecida antes de que se produzca una herida en la piel . </li></ul><ul><li>Los ejemplos de este tipo de heridas incluyen un absceso apendicular, un absceso peri rectal y una laceración que ya esta infectada. </li></ul><ul><li>En este tipo de herida, la tasa de infección es de 50% o mayor. </li></ul>
  43. 45. Tipos de heridas
  44. 46. METODOS PARA EL CIERRE DE LAS HERIDAS . <ul><li>1.- Por primera intención: es una herida con un riesgo bajo de infección (es decir heridas limpias, limpias contaminadas y contaminadas, en las cuales la contaminación no es extrema y el estado del sujeto es bueno ), el cierre de la herida permite lograr un mejor resultado. </li></ul><ul><li>En el cierre por primera intención, los bordes de la herida se aproximan poco después de que se ha producido, con el uso de cualquier método de cierre aceptable. </li></ul>
  45. 47. Primera intención <ul><li>Cierre primario por aproximación </li></ul>
  46. 48. METODOS PARA EL CIERRE DE LAS HERIDAS . <ul><li>2.- Cierre por segunda intención : las heridas con riesgo de infección alto y las qué ya se encuentran infectada suelen dejarse abiertas , lo cual permiten que se reparen por epitelización y contracción de la herida pueden tratarse heridas muy grandes con buenos resultados estéticos. </li></ul><ul><li>En ocasiones las heridas son demasiado grande para que el epitelio migre sobre ellos y se necesita un injerto de piel para lograr un cierre final. </li></ul>
  47. 49. Cierre por segunda intención <ul><li>Curación espontánea con tejido de granulación que rellena el fondo de la herida. </li></ul>
  48. 50. METODOS PARA EL CIERRE DE LAS HERIDAS . <ul><li>3.- Cierre por tercera intención (cierre terciario o cierre retrasado ), las heridas que están intensamente contaminadas por ejemplo rotura de apéndice. </li></ul><ul><li>Y que tiene la probabilidad de producir una infección si se cierran, pueden dejarse por un periodo de tres a cinco días. </li></ul><ul><li>Esto permite que la herida se limpie y que las defensas naturales del cuerpo disminuyan la cuenta bacteriana . </li></ul><ul><li>A continuación la herida puede cerrarse y permitirse que se repare , con la producción de una herida de caracteristicas similares a un cierre por primera intención. </li></ul>
  49. 51. Tercera intención <ul><li>Sutura retardada; herida abierta durante las primeras fases de cicatrización y después se cierra quirúrgicamente para completar la cicatrización </li></ul>
  50. 52. METODOS PARA EL CIERRE DE LAS HERIDAS . <ul><li>4.- Injertos de piel : un injerto de piel es una porción de la piel que contiene la epidermis y parte de la dermis . </li></ul><ul><li>El espesor de estos injertos puede variar, desde muy delgado (1.27mm ) hasta dermis y epidermis de espesor completo. </li></ul><ul><li>Mientras mas grueso sea el injerto, este es más durable y la herida se contrae menos , no obstante el espesor del injerto, con menor frecuencia puede usarse el sitio del cual se ha tomado el injerto. </li></ul><ul><li>Como resultado, hay menos piel donante disponible para heridas grandes (quemaduras). </li></ul>
  51. 53. Manejo de las Heridas <ul><ul><li>Injertos Cutáneos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cierre Terciario </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortesía: Dr. A. Rodríguez </li></ul></ul>
  52. 54. COLGAJOS: <ul><li>5.- Colgajos : algunas heridas han perdido tejido subyacente, además de la piel y requieren reemplazos de este tejido para lograr un retorno funcional adecuado . </li></ul><ul><li>Estos tejidos necesitan vascularización y deben ser transferidos con su riego sanguíneo natural para sobrevivir. </li></ul><ul><li>a.- En un colgajo de rotación: el colgajo retiene su propio riego sanguíneo natural , pero es desplazado a una nueva localización para llenar un defecto. </li></ul><ul><li>b.- En un colgajo libre : el tejido se separa completamente en cuanto a su riesgo sanguíneo y se desplaza a otra area del cuerpo, donde se fija a un riego sanguíneo local . </li></ul><ul><li>Este método permite que algunos tejidos, como el dedo gordo del pie sean desplazados a la mano para sustituir un colgajo perdido. </li></ul>
  53. 55. Manejo de las Heridas <ul><ul><li>Colgajos Cortesía: Dr. A. Rodríguez </li></ul></ul>
  54. 56. APOSITOS DE LAS HERIDAS <ul><li>1.- Heridas Suturadas : se requieren aproximadamente 48 horas para que el epitelio migre a través de una herida suturada y la selle. </li></ul><ul><li>Si no hay un drenaje adicional en ese momento no se necesitan apositos , excepto para comodidad del paciente. </li></ul><ul><li>Hasta que la herida se selle, se requiere un apósito para que absorba cualquier material dañado y lo elimine de la herida, de forma tal que no se acumule y se multipliquen bacterias. </li></ul>
  55. 57. APOSITOS DE LAS HERIDAS <ul><li>2.- Heridas Abiertas : </li></ul><ul><li>a.- En una herida abierta que tiene desechos necróticos , el propósito del apósito consiste en ayudar a limpiar y desbridar la herida. </li></ul><ul><li>La forma mas común de apósito para este tipo de herida es el apósito húmedo a seco . </li></ul>
  56. 58. APOSITOS DE LAS HERIDAS <ul><li>En este apósito, se humedece un fragmento delgado de gasa, se coloca en la herida y se cubre con un apósito seco . </li></ul><ul><li>Se permite entonces gasa se seque y entonces se retira . </li></ul><ul><li>Cuando la gasa es retirada, ella trae consigo desechos necróticos. </li></ul><ul><li>La desventaja de este tipo de apósito es que también se elimina tejido viable , lo cual hace más lenta la curación de la herida . </li></ul>
  57. 59. APOSITOS DE LAS HERIDAS <ul><li>b.- Una herida abierta limpia , o una herida sucia que ha sido limpiada con apositos húmedos a secos, se trata mas eficazmente con apositos húmedos a húmedos , en los cuales no se permite que la gasa se seque. </li></ul><ul><li>Esto mantiene húmedos los tejidos , no desbrida tejido sano, elimina exudados y favorece la reparacion de la herida. </li></ul><ul><li>c.- Las heridas abiertas grandes de la piel (sitios de injerto de piel donada), o las abrasiones grandes, se reparan por migración epitelial. </li></ul>
  58. 60. APOSITOS DE LAS HERIDAS <ul><li>Un apósito que proteja la dermis subyacente y promueva la migración epitelial . </li></ul><ul><li>Un apósito del tipo de rojo escarlata forma una costra bajo la cual migra epitelio . </li></ul><ul><li>Tambien es factible aplicar apositos no permeables a estas heridas para mantener la humedad de la dermis y hacer posible que se produzca la epitelización con mayor rapidez. </li></ul>

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