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Uso racional de los IBPs

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Uso racional de los inhibidores de la bomba de protones (2013)

Published in: Health & Medicine
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Uso racional de los IBPs

  1. 1. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteGabriela Romo RodríguezMIR Aparato DigestivoOlivia Urquízar RodríguezFIR Farmacia Hospitalaria
  2. 2. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente Los IBP son ampliamente utilizados en la patología digestivahipersecretora  potentes inhibidores de la secreción ácida gástrica. España ha experimentado un incremento en su consumo anualpromedio del 20,4%, con niveles de prescripción mayores que otrospaíses de su entorno*.* García Del Pozo J. Estudio de utilización de antiulcerosos en España (2000-2008).IT del Sistema Nacional De Salud. 2009; vol. 33, n.o2.- Utilización de IBP y Anti-H2 en distintos países en 2007*.- *Datos expresados en DDD/1000 habitantes y día.- **Datos de 2006.
  3. 3. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteALGUNOS DATOS PREOCUPANTES…ALGUNOS DATOS PREOCUPANTES…• Se estima que en el año 2008 el 10 % de la poblaciónespañola recibió algún IBP cada día del año.• En 2009 el Omeprazol fue el principio activo másconsumido en España con cerca de 50 Millones deenvases facturados.• El subgrupo terapéutico de los IBP fue el segundo envolumen de utilización con un importe facturado de 637millones de euros.• Se estima que entre el 25 y 70% no están justificados porninguna indicación clínica.Barrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones, Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)Julio Bonis Sanz, Uso adecuado de IBP, AMF, 2012,8 (4), 218:220
  4. 4. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonientePOSIBLES CAUSAS:POSIBLES CAUSAS: Indicaciones imprecisas, patología ambigua. Polimedicación, envejecimiento y automedicación. Utilización crónica de AINE y antiagregantes. ¿Fármacos gastrolesivos? Falta de revisión de los tratamientos durante la evolución de lapatología al alta hospitalaria. Marketing refinado: “protector gástrico” “fármacos eficaces yseguros”. Trivialización terapéutica: considerados inocuos en el subconscientecolectivo. Aumento de la oferta y bajada de precios.
  5. 5. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonientePOSIBLESPOSIBLESCONSECUENCIAS:CONSECUENCIAS: ¿Coste económico–sanitario? ¿Interacciones? ¿Efectos adversos a largo plazo?
  6. 6. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteINTERACCIONESINTERACCIONESMicromedex 2.0 , Stockley: Interacciones Farmacológicas 3ª ed. De Karen Baxter (2009) Y Bot Plus (actualización2009)
  7. 7. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteINTERACCIONESINTERACCIONES
  8. 8. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteSeguridad a largo plazoSeguridad a largo plazo• Déficit de Hierro y vitamina B12– HIERRO:• Ácido clorhídrico es necesario para disociación del hierro de losalimentos y su reducción a Fe ferroso.• Efecto es pequeño y no se asocia a incremento de ferropenia.– Vitamina B12:• Estudios observacionales retrospectivos de reducido tamañomuestral con resultados dispares.• En la práctica, este déficit no es significativo– Ancianos en probable asociación con atrofia gástrica y/o déficit deingesta  se ha recomendado la investigación de este déficit y la terapiasustitutiva adecuada.Rozgony Nr, Fang C, Kuczmarski Mf, Bob H. Vitamin B12 deficiency is linked with long-term use of proton pump inhibitors in institutionalizedolder adults: could a cyanocobalamin nasal spray be beneficial? J Nutr Elder. 2010 jan; 29(1):87-99. Medline.
  9. 9. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteSeguridad a largo plazoSeguridad a largo plazo• Hipomagnesemia:
  10. 10. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente• Absorción de Calcio y Osteoporosis:-Disminución de la absorción de calcio ocasionada por el aumentoprolongado del pH gástrico.-Recomendación FDA 2010 ALERTA SANITARIA:- Prescribir los IBP a la menor dosis y durante el tiempo máscorto posible.- En pacientes con riesgo de osteoporosis en tratamiento conIBP, se debe recomendar una ingesta adecuada de calcio yvitamina D.Seguridad a largo plazoSeguridad a largo plazoFDA drug safety communication: possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors.
  11. 11. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente• Absorción de Calcio y Osteoporosis:- Los 7 estudios observacionales analizados sugieren un riesgoaumentado de fractura de cadera, muñeca y columna en pacientesmayores de 50 años que recibieron IBP durante más de un año o adosis elevadas.- Un estudio en 2010 no mostró dicha asociación en personas sinotros factores de riesgo de fracturas.-Asociada a disminución de la vitamina B12 : disminución de laactividad osteoblástica (reduce dureza ósea al interferir con losenlaces de colágeno).Seguridad a largo plazoSeguridad a largo plazoFDA drug safety communication: possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors.
  12. 12. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteHipersecreción ácida de reboteHipersecreción ácida de rebote Incremento de la secreción de ácido gástrico por encima delos niveles previos al tratamiento Tras la interrupción de la terapia antisecretora. (4 semanas) RESULTADOS DIVERSOS 2009 estudio clínico con 120 individuos sanos. omeprazol por 8 semanas vs placebo El 44 % de los sujetos del grupo que recibióterapia antisecretora presentó síntomas comoacidez como pirosis, regurgitación ácida odispepsia vs 15% del grupo placeboReimer C, Sondergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms inhealthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137:80-7.
  13. 13. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteHipergastrinemia y CáncerHipergastrinemia y Cáncergástricogástrico• La hipergastrinemia se produce fisiologicamente en respuestaa la inhibición de secreción ácida– leve / moderada• En modelos experimentales produce hiperplasia decélulas enterocromafin Like y desarrollo posterior detumores carcinoides• En humanos no se produce ésta respuesta por serhipergastrinemia leve• En la Hipergastrinemia grave y prolongada (Síndrome deZollinger Ellison o MEN1)Thomson Alan, et. al. Safety of the long term use of proton pump inhibitors, World Journal of Gastroenteology,2010;16(19):2323-2330
  14. 14. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteNefritis Intersticial AgudaNefritis Intersticial Aguda Varios estudios han implicado a los IBP como causa de nefritis intersticialaguda. Revisión sistemática 2007 64 casos documentados Reacción idiosincrática relacionada al uso de IBP , sin evidenciasuficiente para apoyar una relación causal Se cree que el que el fármaco activa el sistema inmune que produceel daño renal. El tiempo necesario para desarrollar la NIA es variable La recuperación ocurre con la retirada del fármaco, aunque lamisma puede ser incompleta Se desconoce si es posible la reintroducción del fármaco causante.Madanick Ryan D, Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: much ado about nothing. ClevelandClinic Journal of medicine, vol 7 (1), 2011
  15. 15. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteInfecciones entéricasInfecciones entéricas Aumenta riesgo de infección por C. Difficileincrementando la habilidad de la espora desobrevivir en medio intraluminal. Un estudio sistemático publicado en el año 2007 Aumento del riesgo de 2 a 3 veces (Leonard 2007) Recurrencia de hasta el 42% Sobrecrecimiento bacteriano – significanciaincierta PBE en pacientes cirróticos hospitalizadosLeonard J, Marchall JK, Moayyedi P. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression.Am J Gastroenterol . 2007;102:2047-56.
  16. 16. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteNeumoníaNeumonía Los datos que apoyan la asociación no son muy fuertes Sin embargo la relación es biologicamente plausible Proliferación de microorganismos digeridos Ascienden a la hipofaringe - Microaspiraciones Neumonía comunitaria 4.5 veces más en individuos que toman IBP Neumonía hospitalaria Mayor incidencia en personas con terapia supresora ácida OR1.3 (95% 1.1 -1.4)Leonard J, Marchall JK, Moayyedi P. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression.Am J Gastroenterol . 2007;102:2047-56.
  17. 17. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonientePólipos de Glándulas FúndicasPólipos de Glándulas Fúndicas Hiperplasia de células parietales Esporádicamente se ha descrito displasia en los PGF Asociado a poliposis adenomatosa familiar Desaparecen con la supresión de la terapiaantisecretoraThomson Alan, et. al. Safety of the long term use of proton pump inhibitors, World Journal of Gastroenteology,2010;16(19):2323-2330
  18. 18. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteINDICACIONESINDICACIONES
  19. 19. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteBarrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones,Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)
  20. 20. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteBarrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones,Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)ERGEERGE No se ha demostrado diferencia clínica entre los distintosIBP en Alivio de síntomas Cicatrización y prevención de recaídas a largo plazo.Tasa cicatrización entre 71 y 98% Pauta de elección ERGE no investigada, no erosiva y erosiva leve o moderada: OMEPRAZOL 20 mg /DÍA X 4-8 SEMANAS Mantenimiento a Demanda ERGE erosiva grave: OMEPRAZOL 20 mg/12 H 8 SEMANAS Mantenimiento dosis mínima eficaz de manera continuada Si síntomas extra-esofágicos no se recomienda IBP
  21. 21. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteBarrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones,Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)Dispepsia Funcional yDispepsia Funcional yDispepsia no investigadaDispepsia no investigada Dispepsia Funcional (síndrome de dolorepigástrico) Respuesta completa en 38% y alivio sintomático en61% OMEPRAZOL 20 mg/día x 4- 8 semanas Dispepsia no investigada 60% mejoría sintomática Estrategia coste-efectiva OMEPRAZOL 20 mg/día x 4- 8 semanas
  22. 22. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteBarrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones,Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)Úlcera Péptica confirmadaÚlcera Péptica confirmada Úlcera péptica (H.Pylori +) Tratamiento erradicación de H. Pylori OCA 7: Omeprazol 20 mg/12h, claritromicina 500mg/12h,amoxicilina 1 g/12h x 7 días (eficacia 80%) Si alergia a penicilina sustituir amoxicilina pormetronidazol 500 mg /12 horas Cuádruple terapia: Omeprazol 20 mg /12 h,subsalicilato debismuto120 mg /6h, tetraciclina 500 mg /6h (doxiciclina100mg/12h), metronidazol 500mg /8h. OLA 10: omeprazol 20mg/12h, levofloxacino 500 mg/12h,amoxicilina 1g/12h
  23. 23. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteBarrera Linares E, et , al. Criterios de Selección de Inhibidores de la bomba de protones,Servicio madrileño de Salud , 2011, (3)Úlcera Péptica confirmadaÚlcera Péptica confirmada• Úlcera péptica (H. pylori -)• Los AINEs son la causa más común una vez excluida lapresencia de H. pylori.–Ulcus Duodenal omeprazol 20 mg día por 4 semanas–Úlcera Gástrica omeprazol 20 mg día por 8 semanas
  24. 24. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteSíndrome de Zollinger EllisonSíndrome de Zollinger Ellison• IBP según determinación de secreciónácida– OMEPRAZOL 20-120 mgInhibidores de la bomba de protones, Se puede vivir sin ellos? http://www.osanet.euskadi.net/cevime/es, vol 18 N3
  25. 25. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteHemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva AltaBarkun AN, et, al. International Consensus Upper GI Bleeding Conference group. International consensus recomendationson the managment of patients with upper Gi bleeding, Ann Intern Med 2010; 152:101-103
  26. 26. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteProfilaxis de Ulcera gástrica o duodenalProfilaxis de Ulcera gástrica o duodenalinducida por AINEinducida por AINE– Gastroprotección representa el 46 a 60 % del total deprescripciones de IBP.– No hay diferencia entre IBP con respecto a estaindicación.
  27. 27. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteProfilaxis de Ulcera gástrica o duodenalProfilaxis de Ulcera gástrica o duodenalinducida por AINEinducida por AINE• FACTORES DE RIESGO DE GASTROLESIÓN: Historia de una úlcera o hemorragia gastrointestinal (aumenta el riesgo decuatro a cinco veces).• Edad mayor de 60-65 años (aumenta el riesgo de cinco a seis veces).• Dosis alta de un AINE (aumenta el riesgo diez veces usando más del doblede la dosis habitual).• Uso concomitante de corticoides (aumenta el riesgo de cuatro a cincoveces).• Uso concomitante de anticoagulantes (aumenta el riesgo hasta quinceveces).• Terapia dual con AAS (incluyendo dosis bajas) y clopidogrel.Lanza, Fl, Chan, Fk, Quigley, Em. Guidelines for prevention of nsaid-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009; 104:728.
  28. 28. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteProfilaxis de Ulcera gástrica o duodenalProfilaxis de Ulcera gástrica o duodenalinducida por AINEinducida por AINELanza, Fl, Chan, Fk, Quigley, Em. Guidelines for prevention of nsaid-related ulcer complications.Am J Gastroenterol. 2009; 104:728.NO asociar IBP Omeprazol 20 mg/dia Valorar indicacióndel AINE
  29. 29. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonientePrevención de úlceras de estrésPrevención de úlceras de estrésen pacientes hospitalizadosen pacientes hospitalizadosHatch Jb, Schulz L, Fish Jt. Stress ulcer prophylaxis: reducing non-indicated prescribing after hospital discharge. AnnPharmacother. 2010; 44:1565-71• No se recomienda el empleo sistemático de IBP enpacientes hospitalizados, la evidencia disponible sóloha estudiado este uso en pacientes críticos.• Factores de riesgo de úlceras de estrés:– Ventilación mecánica durante 48 horas.– Coagulopatías.– Quemaduras extensas (> 35% superficie corporal).– Politraumatismos y lesión cerebral traumática.– Sepsis y shock.– Fallo hepático o renal.– Nivel de evidencia insuficiente (serie de casos): altas dosis corticoides>250 mg hidrocortisona al día.OMEPRAZOL40 MG/DIA
  30. 30. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteAPUNTES FARMACÉUTICOS:APUNTES FARMACÉUTICOS:• Mecanismo de acción: inhibe de forma covalente e irreversible ATPasa H+-K+(membrana apical de la célula parietal).• Son bases débiles (recubrimiento entérico pelicular): al PH sanguíneo noestán ionizados distribuyéndose y absorbiéndose sin problemas y seprotonan en la célula parietal quedando atrapados.• Efecto de acción prolongado (aprox 48-72h).• La absorción se realiza en el intestino delgado en unas 3-6 h.• Biodisponibilidad:– Dosis única oral 20 mg  35 %.– Dosis únicas diarias repetidas 20 mg  60 %• La UPP 95 % y se metaboliza mayoritariamente en hígado (no ajuste dedosis por insuficiencia hepática o renal).Shin Jm, Sachs G. Pharmacology of proton pump inhibitors. Curr gastroenterol rep. 2008 dec; 10(6):528-34
  31. 31. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteAPUNTES FARMACÉUTICOS:APUNTES FARMACÉUTICOS:• Vida media corta: 60 min.• Las bombas de protones se sintetizan mayoritariamente por lanoche  es por la mañana cuando más cantidad de bombas haydisponibles:– ADMINISTRAR 30-60 min antes del desayuno (no interacciona conalimentos).• Si necesitamos más efecto hay dos estrategias:– Dosis fraccionadas: 20 mg antes del desayuno y en cena.– Doblar dosis del desayuno (poco efecto por encima de la dosisóptima).• Via iv vs oralShin Jm, Sachs G. Pharmacology of proton pump inhibitors. Curr gastroenterol rep. 2008 dec; 10(6):528-34
  32. 32. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteAPUNTES FARMACÉUTICOS:APUNTES FARMACÉUTICOS:• USO EN EMBARAZO Y LACTANCIA:– Todos son categoría B excepto omeprazol (categoría C).– En leche alcanza el 6% de la Cmáx en la madre no recomendados.• USO EN NIÑOS:– Los únicos que se pueden administrar en niños según indicaciones deficha técnica son:• OMEPRAZOL  a partir de los 2 años a dosis de• ESOMEPRAZOL  a partir de 1 año a dosis de
  33. 33. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteAPUNTES FARMACÉUTICOS:APUNTES FARMACÉUTICOS:Actualmente, no se ha demostrado que estas diferencias se traduzcan endesigualdades clínicamente relevantes.Por ello, los IBP son esencialmente intercambiables en la práctica clínicasiempre que se usen en dosis equipotenciales salvo excepciones muy concretasya comentadas.Barrera E, Gómez E, Mataix A, Parramón M, Pascual J, Revilla E, et al. Criterios de selección de IBP. [internet]. Madrid oct 2011
  34. 34. Estudio hospital
  35. 35. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteCONCLUSIONESCONCLUSIONES1. Se hace necesaria la evaluación cuidadosa de las condicionesclínicas del paciente hospitalizado .2. Una más estricta adherencia a guías basadas en evidenciapara conseguir un uso adecuado y coste-efectivo de los IBP.3. Necesario un seguimiento a pacientes que reciben el altahospitalaria con un IBP para detectar posibles efectosadversos e interacciones derivados de su uso a largo plazo.4. Son considerados equivalentes terapéuticos en su uso,seguridad y eficacia para las indicaciones autorizadas.5. Omeprazol es el fármaco de elección dentro del grupo.6. Recomendación de utilizar los IBP a las mínimas dosiseficaces, durante el tiempo estrictamente necesario.
  36. 36. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePonienteGABRIELA ROMO RODRÍGUEZMIR APARATO DIGESTIVOOLIVIA URQUÍZAR RODRÍGUEZFIR FARMACIA HOSPITALARIA

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