Use paaf ephp

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  • Criterios aplicables (con reservas) a 7,5 MHz. A 12 MHz pueden cambiar. Por ejemplo, pueden aparecer hipoecogenicidad y bordes definidos en un ganglio benigno.
  • Use paaf ephp

    1. 1. ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA + PAAF SERVICIO DE APARATO DIGESTIVO HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES GRANADA. ESPAÑA JUAN GABRIEL MARTÍNEZ CARA
    2. 2. TECNOLOGÍA
    3. 3. ¿Cómo se hace? <ul><li>Paciente en decúbito lateral izquierdo. </li></ul><ul><li>Con sedación guiada por endoscopistas (propofol en nuestro hospital) . SERIE EN NUESTRO HOSPITAL </li></ul><ul><li>Dura más que una endoscopia convencional, unos 15 minutos. </li></ul><ul><li>Diagnóstico, estadificación o terapéutica / PAAF </li></ul><ul><li>Procedimientos de alta complejidad terapéutica, anestesia general. </li></ul>
    4. 4. <ul><li>La ecoendoscopia NO ES UNA TÉCNICA NUEVA , tiene casi 30 años de historia. </li></ul><ul><li>La PAAF con encoendoscopia fue descrita por primera vez en 1992 (Vilman et al Gastrointest Endosc: 38:172). </li></ul><ul><li>Su uso se extendió en Europa por la mejora de los procesadores y el incremento de indicaciones. </li></ul><ul><li>Problemas de implantación: Aprendizaje. </li></ul><ul><li>La situación actual en España es de máxima expansión, con formación muy desigual de los ecoendoscopistas. </li></ul>Maluf-Filho F. Endoscopy 2009; 41: 979-987 Introducción
    5. 5. <ul><li>Entre sus indicaciones, cada vez más amplias podemos diferenciar: </li></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones de la pared del tubo digestivo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Encoendoscopia pancreatobiliar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ecoendoscopia en procesos mediastínicos no digestivos primariamente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ecoendoscopia terapéutica-de punción. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otras indicaciones. </li></ul></ul></ul>Técnica diaria e imprescindible para gastroenterólogos, cirujanos y oncólogos. Introducción
    6. 6. <ul><ul><li>5ª causa de cáncer gastrointestinal y 9ª de muerte por cáncer en EEUU. </li></ul></ul><ul><ul><li>Papel de la USE: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>DIAGNÓSTICO. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ESTADIFICACIÓN. PAAF </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VALORACIÓN RESPUESTA A TRATAMIENTO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DETECCIÓN DE RECIDIVAS. </li></ul></ul></ul>Pera M. Gastroenterology 1993; 104: 510-513. <ul><ul><li>Sistema TNM </li></ul></ul><ul><ul><li>Método más preciso de estadificación T </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencias de 7,5 o 12 mHz. </li></ul></ul>Matthes K. Gastrointest Endosc 2006; 64: 496-502 Cáncer de Esófago
    7. 7. AJCC Staging Manual 7th edition. 2010. Miniprobe Radial Cáncer de Esófago
    8. 8. AJCC Staging Manual 7th edition. 2010. T1a Cáncer de Esófago
    9. 9. AJCC Staging Manual 7th edition. 2010. T2 sobre Barrett Cáncer de Esófago
    10. 10. AJCC Staging Manual 7th edition. 2010. T2, N1 Cáncer de Esófago
    11. 11. AJCC Staging Manual 7th edition. 2010. T3-T4, N1 Cáncer de Esófago
    12. 12. AJCC Staging Manual 7th edition. 2010. T3-T4a, N1. Dudosa invasión pleural Cáncer de Esófago
    13. 13. AJCC Staging Manual 7th edition. 2010. T4b AORTA Cáncer de Esófago
    14. 14. <ul><ul><li>Muy relevante el número de gánglios afectados en la nueva TNM. </li></ul></ul><ul><ul><li>Actualmente la afectación de los celíacos deja de ser M1a y es N. </li></ul></ul><ul><ul><li>Influencia directa en supervivencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Datos ecográficos + PAAF. (sensibilidad del 92%). Actual Estándar de práctica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Elastografía y contrastes. </li></ul></ul>AJCC Staging Manual 7th edition. 2010. Estadificación N
    15. 15. Rice TW. J Thorac Surg 2003; 125: 1091-1102. ¡Las lesiones T1 pueden tratarse con endoscopia! Larghi A. Gastrointest Endosc 2005; 62: 16-23. En la estadificación M PET y TAC son superiores <ul><li>¿Qué aportamos con la USE? </li></ul><ul><ul><li>Qué pacientes recibirán neoadyuvancia o directamente cirugía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si hay N -> Neoadyuvancia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si T1/T2 sin N -> Cirugía directa </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Reestadificación? (Reducción en más de un 50% del tamaño tumoral) </li></ul></ul>Estadio Precisión T1-T2 83-94% (miniprobe) T1-T2 vs. T3-T4 Precisión 87% Sensibilidad 82% Especificidad 91% Técnica Precisión N USE 75-80% TAC 51-74% PET 37-90%
    16. 16. <ul><ul><li>4ª causa de cáncer y 2ª de muerte por cáncer en todo el mundo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Papel de la USE: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>DIAGNÓSTICO. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ESTADIFICACIÓN. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VALORACIÓN RESPUESTA A TRATAMIENTO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DETECCIÓN DE RECIDIVAS. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DECISIÓN DE TUMORES TRATABLES CON ENDOSCOPIA </li></ul></ul></ul>Crew KD. World J Gastroenterol 2006; 12: 354-362 Cáncer Gástrico
    17. 17. <ul><ul><li>Estudio con técnicas radiológicas no invasivas (TAC). Si M no continuar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecoendoscopia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mismas frecuencias que en esófago, y con agua </li></ul></ul><ul><ul><li>Supervivencia a 5 años del 61% en casos localizados y de un 3% en enfermedad avanzada en USA. </li></ul></ul>Jenal A. CA Cancer J Clin 2008; 58: 71-96. Estadificación
    18. 18. Cáncer Gástrico
    19. 19. Cáncer Gástrico
    20. 20. Cáncer Gástrico
    21. 21. <ul><ul><li>Adenocarcinoma limitado a la mucosa o submucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>90% de curacion quirúrgica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Con minisondas de 30 MHz, precisión del 92%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Posibilidades de resección endoscópica en casos que cumplan criterios </li></ul></ul>Cáncer de Estómago Precoz
    22. 22. Yanahi HI et al. Gastrointest Endosc 1997 <ul><li>Pliegues gruesos: Dco. Diferencial histológico pero… </li></ul><ul><ul><li>Ascitis y adenopatías “significativas” </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento de submucosa y muscularis propria. </li></ul></ul><ul><li>Pacientes con linfoma MALT: 90% precisión en estadificación T y 80% en N. </li></ul>Pliegues gruesos gástricos
    23. 23. <ul><li>No existe un “ patrón oro ” </li></ul><ul><ul><li>Estadíos iniciales </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico por imagen </li></ul><ul><ul><li>CPRE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alta sensibilidad y especificidad (90-100%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clasificación de Cambridge - 1983 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CPRM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad ➟ 56-78% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejoría tras administración de secretina </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>TAC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad ➟ 50-90% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Normal en fases iniciales </li></ul></ul></ul>Axon et al. Gut 1984 Adamek et al. Lancet 2000 Takehara et al. Radiology 1994 Manfredi et al. Radiology 2000 Ferruci et al. Radiology 1979 Luetmer et al. Radiology 1989 NO EXISTE CONSENSO EN LA TECNICA DE ELECCIÓN <ul><li>Elevada eficacia, comparable a pruebas funcionales. </li></ul><ul><li>La PAAF aporta poco. </li></ul><ul><li>Papel incierto en la autoinmune (falsos positivos para adenoca, cistadenocarcinoma y tumor pseudopapilar sólido). </li></ul><ul><li>Criterios parenquimatosos y ductales. </li></ul><ul><li>Probablemente, técnica más sensible en el diagnóstico </li></ul>Pancreatitis crónica
    24. 24. Páncreas normal
    25. 25. USE Pancreatitis crónica Criterios parenquimatosos Calcificaciones Bandas y puntos hiperecogénicos Patrón lobular Pseudoquiste
    26. 26. USE Pancreatitis crónica Criterios ductales CPP dilatado Calcificaciones intraductales CPP dilatado Pared hiperecogénica
    27. 27. ≥ 3 criterios -> Pancreatitis Crónica Wiersema et al. Endoscopy 1993 USE - Pancreatitis crónica Definición de criterios Criterios parenquimatosos Criterios ductales <ul><li>Lobularidad </li></ul><ul><li>Focos hiperecogénicos </li></ul><ul><li>Bandas hiperecogénicas </li></ul><ul><li>Calcificaciones </li></ul><ul><li>Pseudoquistes </li></ul><ul><li>Areas hipoecoicas </li></ul><ul><li>Irregularidad CPP </li></ul><ul><li>Dilatación CPP </li></ul><ul><li>Pared hiperecogénica </li></ul><ul><li>Litiasis intraductal </li></ul><ul><li>Dilatación colaterales </li></ul>
    28. 28. Giovannini et al. DDW 2006 Score 1: Páncreas normal Score 2: FIBROSIS/Pancreatitis crónica Score 3: Adenocarcinoma Score 4: Tumor endocrino Score 5: Adenocarcinoma avanzado USE – Pancreatitis crónica Elastografía Elastografía Sensibilidad 100% Especificidad 67% Score1 Score2 Score3 Score4 Score5
    29. 29. Pancreatitis crónica
    30. 30. Pancreatitis crónica
    31. 31. Tumores pancreáticos y de vía biliar
    32. 32. Masas Páncreas
    33. 33. Cáncer de páncreas Métodos diagnósticos <ul><li>Ecografía abdominal </li></ul><ul><li>USE </li></ul><ul><li>TAC (angio) Multicorte </li></ul><ul><li>RNM abdominal </li></ul><ul><li>CPRE / CPRM </li></ul><ul><li>Arteriografía </li></ul><ul><li>PET-TAC </li></ul><ul><li>Laparoscopia </li></ul>
    34. 34. <ul><li>La USE tiene una elevada eficacia en el diagnóstico y estadificación del adenocarcinoma pancreático (Grado A) </li></ul><ul><li>Dificultades: Pancreatitis crónica (¡OJO!, A VECES HAY QUE OPERARLOS) , tumores infiltrantes. </li></ul><ul><li>La USE tiene un 80% de sensibilidad en la detección de infiltración de porta y VMS. </li></ul><ul><li>Elevado VPP para resecabilidad, pobre VPN (55%). </li></ul><ul><li>IRRESECABILIDAD: T4 o M1. También si: ADENOPATÍAS CELÍACAS. </li></ul>Hidalgo M et al. N Engl J Med 2010 Cáncer de páncreas
    35. 35. Cáncer de páncreas ¿Qué información precisa el cirujano? <ul><li>Ausencia de metástasis a distancia </li></ul><ul><li>Información sobre adenopatías loco-regionales (no determinante) </li></ul><ul><li>Localización del tumor </li></ul><ul><li>Extensión local </li></ul><ul><ul><li>AHC - AMS </li></ul></ul><ul><ul><li>Porta - VMS </li></ul></ul><ul><ul><li>Órganos vecinos </li></ul></ul>Irresecable Resecable ?
    36. 36. <ul><li>FDG-PET vs USE y TAC </li></ul><ul><ul><li>Más eficaz en estadiaje M </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S – 70% / E – 95% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Similar en estadiaje N </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos eficaz en estadiaje T </li></ul></ul>Cáncer de páncreas Papel de la PET Delbeke et al. Radiol Clin North Am 2001 Delbeke et al. J Nucl Med 1999
    37. 37. Cancer de Páncreas Estadiaje por USE Adenocarcinoma cabeza pancreas Infiltración vena porta y VBP VBP Vena porta Tumor
    38. 38. Sospecha de Ca. de páncreas por US/TC/RMN Irresecable Cáncer de páncreas Irresecable Resecable PALIACIÓN USE+/-PAAF USE Resecable Dudas USE/PAAF No dudas Cirugía
    39. 39. <ul><li>El análisis del líquido de los quistes facilita la diferenciación de estas lesiones (Grado A) </li></ul><ul><li>CEA > 192 ng/ml, 75% especificidad. </li></ul><ul><li>Otros. CA 19.9, CA125, CA72.4, CA15.3 de significado impreciso (tenemos estudio en marcha). </li></ul><ul><li>CITOMETRÍA DE FLUJO </li></ul><ul><li>INCIDENCIA DE UN 2-3% DE PANCREATITIS. </li></ul>Brugge W et al. Gastroenterology 2004. Quistes de páncreas
    40. 40. Levy MJ. GIE 2009 Quistes de páncreas
    41. 41. <ul><li>Superior a la ECO abdominal en microcolelitiasis y colelitasis (GR. A) </li></ul><ul><li>Sensibilidad igual, y mayor especificidad que la CPRE y CPRMN para colédocolitiasis (GR. A). VPN 95%. </li></ul><ul><li>Permite citología de colangioca. y ca. vesícula con fiabilidad. </li></ul><ul><li>Mayor fiabilidad que la ECO abdominal para pólipos de vesícula y malignización, especialmente <20mm.. </li></ul>Maluf-Filho F. Endoscopy 2009; 41: 979-987 USE BILIAR
    42. 42. Litiasis biliar
    43. 43. USE BILIAR
    44. 44. USE BILIAR
    45. 45. Ecografía Endoscópica Ampuloma
    46. 46. Ecografía Endoscópica Colangiocarcinoma Klastkin
    47. 47. Ecografía Endoscópica Colangiocarcinoma Colangiocarcinoma con wall stent
    48. 48. Tumores de vía biliar Ecografía Endoscópica <ul><li>COLANGIOCARCINOMA </li></ul><ul><li>Estadiaje </li></ul><ul><li>Invasión eje portal y/o páncreas </li></ul><ul><li>IDUS </li></ul><ul><li>Punción aspiracion con aguja fina </li></ul><ul><ul><li>Hilio hepático </li></ul></ul><ul><li>AMPULOMA </li></ul><ul><li>Pocos estudios </li></ul><ul><li>Eficacia diagnóstica ≈ </li></ul><ul><ul><li>80% T </li></ul></ul><ul><ul><li>60-75% N </li></ul></ul><ul><li>IDUS (alta frecuencia) </li></ul><ul><ul><li>Eficacia ≈ 95% </li></ul></ul>
    49. 49. <ul><li>La mejor técnica para su estudio. </li></ul><ul><li>Define posibilidad de resección endoscópica. </li></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial difícil pero preciso. </li></ul><ul><li>Define lesiones extramurales (pseudoquistes, aneurismas, tm. Páncreas, tm. Colon, linfomas, anormalidades vasculares, óseas….) </li></ul>Kim EY. En Hawes and Fockens Endosonography. Elsevier 2006 <ul><ul><li>Son un grupo heterogéneo: neoplásicos y no neoplásicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se encuentran en aproximadamente 1/300 endoscopias. </li></ul></ul><ul><ul><li>La ecoendoscopia es una técnica esencial en su estudio: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permite diferenciar intrínseco/extrínseco (sensibilidad entre 92-100%). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Qué aportamos? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tamaño. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Capa de origen. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ecogenicidad. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Márgenes. </li></ul></ul></ul></ul>Lesiones Subepiteliales
    50. 50. Landi B. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 679–701 Lesiones Subepiteliales
    51. 51. Landi B. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 679–701 LESIÓN DE ASPECTO QUÍSTICO EN PARED GÁSTRICA Lesiones Subepiteliales
    52. 52. Landi B. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 679–701 LIPOMA Lesiones Subepiteliales
    53. 53. Landi B. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 679–701 LEIOMIOMA Lesiones Subepiteliales
    54. 54. Landi B. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 679–701 GIST Lesiones Subepiteliales
    55. 55. Landi B. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 679–701 LESIONES SUBEPITELIALES
    56. 56. Dr JULIO IGLESIAS GARCÍA (CHUS) Dr JOSE LARIÑO (CHUS) Dr EDUARDO REDONDO CEREZO (Hospital Virgen de las Nieves) PAAF GUIADA POR USE
    57. 57. <ul><li>LESIONES SUBEPITELIALES Y MUCOSAS </li></ul><ul><li>ESTRUCTURAS ADYACENTES A TUBO DIGESTIVO </li></ul><ul><li>GANGLIOS </li></ul><ul><li>MASAS ABDOMINALES </li></ul><ul><li>PÁNCREAS </li></ul><ul><li>HÍGADO </li></ul><ul><li>VÍA BILIAR </li></ul><ul><li>GL SUPRARRENAL IZQUIERDA (MTX PULMÓN) </li></ul><ul><li>MEDIASTINO </li></ul><ul><li>PULMÓN </li></ul><ul><li>LÍQUIDO PERITONEAL Y PLEURAL </li></ul>¿QUÉ PODEMOS PUNCIONAR?
    58. 58. <ul><li>SERIES AMPLIAS 2-5 % </li></ul><ul><li>2 PERFORACIONES, 2 PICOS FEBRILES POR PUNCIÓN DE LESIONES QUÍSTICAS Y HEMORRAGIA DE PARED DE PSEUDOQUISTE POST-PUNCIÓN (550 pacientes) </li></ul><ul><li>PANCREATITIS AGUDA </li></ul><ul><li>ALTERACIONES SECUNDARIAS A SEDACIÓN </li></ul><ul><li>BACTERIEMIA (punciones rectales/pararrectales) </li></ul><ul><li>MORTALIDAD 0,02% </li></ul><ul><li>RELACIÓN CON CURVA DE APRENDIZAJE </li></ul>COMPLICACIONES INFRECUENTES
    59. 59. <ul><li>NO PODEMOS VER LA LESIÓN </li></ul><ul><li>NO SE ACCEDE BIEN A LA LESIÓN </li></ul><ul><li>TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN </li></ul><ul><li>VASO DE CALIBRE IMPORTANTE INTERPUESTO ENTRE AGUJA Y LESIÓN </li></ul><ul><li>RIESGO DE DISEMINACIÓN DEL TUMOR EN EL TRAYECTO DE LA PUNCIÓN </li></ul>CONTRAINDICACIONES
    60. 60. Punción guiada por Ecografía Endoscópica
    61. 62. Posición de la Vaina
    62. 63. Cook: Quick Core/ Procore USE PAAF-BAAF
    63. 64. Elastografía Detecta le tensión de los tejidos durante la compresión del transductor Ultrasound Surface Transducer (Compress)   Tumor etc. Tissue Elastography Imaging Variation 2-D Complex Auto-correlation   - High Speed   - High Precision   - Wide Dynamic Range Colorize Soft Hard Distortion Color display of tissue strain Soft tissue ->Large strain Hard tissue->Small strain
    64. 65. ¿Y el patólogo? ¿Qué pasa con el diagnóstico histo/citológico ? PATÓLOGO EN SALA PARA RENTABILIZAR EL DIAGNÓSTICO PRO-CORE-MUESTRA HISTOLÓGICA Buenos resultados con iguales complicaciones
    65. 66. ¿Y el patólogo? MORFOLOGÍA I.C.Q CITOMETRÍA DE FLUJO BIOLOGÍA MOLECULAR
    66. 67. ¿Y el patólogo? Seamos Prácticos <ul><li>EXTENSIONES EN PORTA DEL MATERIAL DE LA AGUJA </li></ul><ul><li>PASAMOS FIADOR PARA ARRASTRAR MATERIAL (jeringa) </li></ul><ul><li>PORTAS EN ALCOHOL Y PORTAS EN SECO </li></ul><ul><li>TINCIÓN CON PAPANICOLAU Y CON DIF QUICK RESPECTIVAMENTE </li></ul><ul><li>EXTENSIONES EN PORTA DEL MATERIAL DE LA AGUJA </li></ul><ul><li>PORTA EN SECO AL AIRE </li></ul><ul><li>DIF QUICK </li></ul><ul><li>VALORACIÓN SI HAY O NO MATERIAL PARA ESTUDIO </li></ul>
    67. 68. ¿Y el patólogo? Seamos Prácticos <ul><li>LAVADO DE AGUJA CON PBS (sustrato buffer salino) </li></ul><ul><li>CITOMETRÍA DE FLUJO </li></ul><ul><li>IMPORTANTE PARA LINFOMAS </li></ul><ul><li>TÉCNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR Y REORDENAMIENTO GENÉTICO </li></ul><ul><li>CUANDO MATERIAL SUFICIENTE INMUNOCITOQUÍMICA </li></ul><ul><li>SI EXISTE MUCHO MATERIAL Y SANGUÍNEO PODEMOS INTRODUCIRLO EN FORMOL 10% </li></ul><ul><li>BLOQUE CELULAR </li></ul><ul><li>PROCESAMIENTO COMO BIOPSIA </li></ul>
    68. 69. C10-10504: CA. DUCTAL MODERADAMENTE DIF.
    69. 70. C10-10047: PSEUDOQUISTE
    70. 71. C09-21436:tumor de los islotes cromogranina
    71. 72. INSULINOMA
    72. 73. COLANGIOCARCINOMA
    73. 74. GIST
    74. 75. CARCINOMA DUCTAL
    75. 76. VAMOS AL TEMA Y PINCHEMOS
    76. 77. USE-PAAF es accesible a estaciones: (2), 4, 5, 7, 8 y 9 <ul><li>Glándula suprarrenal izquierda. </li></ul><ul><li>Tronco celíaco. </li></ul>Mountain. 1997 2 4 5 7 8 9 MEDIASTINO
    77. 80. Ganglios linfáticos <ul><li>Metastásicos: </li></ul><ul><ul><li>Esféricos </li></ul></ul><ul><ul><li>Bien delimitados </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoecogénicos </li></ul></ul><ul><ul><li>>1 cm </li></ul></ul><ul><li>No metastásicos: </li></ul><ul><ul><li>Elongados </li></ul></ul><ul><ul><li>Contornos poco definidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Homogéneos </li></ul></ul><ul><ul><li><1cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Bhutani et al. Am J Gastroenterol 1995 </li></ul></ul><ul><ul><li>Chen, Eloubedi et al; Am J Gastroenterol 2004 </li></ul></ul>? EUS-FNA es superior a las características ecográficas EXAMINAR TRONCO CELIACO!!!
    78. 81. Estación 4L
    79. 82. Estaciones 4L y 5
    80. 83. Estación 7 - subcarinal
    81. 84. Estación 7 – subcarinal Ca. epidermoide
    82. 85. Estación 7 – subcarinal Elastografía Ca. epidermoide
    83. 86. Tronco Celíaco Ca. epidermoide
    84. 87. USE-PAAF Impacto Clínico <ul><li>84 pacientes con lesión mediastínica en TAC </li></ul><ul><li>Eficacia Diagnóstica </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad= 92% </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidad= 100% </li></ul></ul><ul><ul><li>PPV=100% </li></ul></ul><ul><ul><li>NPV=80%. </li></ul></ul><ul><li>18/37 pts se evitó una toracotomía </li></ul><ul><li>28/41 pts se evitó una mediastinoscopia </li></ul>Larsen SS, Vilmann P, Krasnik M. Endoscopic Ultrasound Guided Biopsy of Mediastinal Lesions has a Major Impact on Patient Management. Thorax 2002;57:98-103.
    85. 88. EUS-FNA es más coste-eficaz para pacientes seleccionados por TAC Harewood: Cost-Minimation Analysis of Alternative Diagnostic Approaches in a Modeled Patient With NSCLC and Subcarinal Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc. 2002;77:155-64 Aabakken: Cost-Efficacy of EUS-FNA vs. Mediastinoscopy in Patients with LC and Suspected Mediastinal Adenopathy. Endoscopy. 1999;31:707-11 Estudios coste-eficacia EUS-FNA vs Mediastinoscopia
    86. 89. EUS-FNA Otras Indicaciones <ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li>Tumor neurogénico </li></ul><ul><li>Metastasis de origen desconocido </li></ul><ul><ul><li>Renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ginecológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Mama </li></ul></ul><ul><ul><li>Colon </li></ul></ul><ul><ul><li>Melanoma </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad Granulomatosa </li></ul><ul><ul><li>Sarcoidosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Histoplasmosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Tuberculosis </li></ul></ul><ul><li>Adenopatías Reactivas </li></ul><ul><li>Quistes de duplicación </li></ul><ul><li>Absceso mediastínico </li></ul>
    87. 90. Masas de páncreas Punción guiada por USE
    88. 92. Sospecha de Ca. de páncreas por US/TC/RMN Irresecable Cáncer de páncreas Irresecable Resecable PALIACIÓN USE+/-PAAF USE Resecable Dudas USE/PAAF No dudas Cirugía
    89. 93. <ul><li>NO: </li></ul><ul><ul><li>PAAF negativa no excluye cáncer </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede impedir una cirugía curativa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recidiva del tumor en trayecto de biopsia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Baja morbi-mortalidad quirúrgica </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta sensibilidad métodos de imagen </li></ul></ul>Masa pancreática ¿Diagnóstico preoperatorio?
    90. 94. <ul><li>SI </li></ul><ul><ul><li>Consejo sobre opciones terapéuticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Traslado a centros de referencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicación de tratamientos neoadyuvantes </li></ul></ul>Masa pancreática ¿Diagnóstico preoperatorio?
    91. 95. Masa pancreática Biopsia ¿Cómo?
    92. 96. Masas de páncreas Citología traspapilar <ul><li>21 pacientes </li></ul><ul><ul><li>12 cáncer páncreas </li></ul></ul><ul><li>Citología / Ki-67 / p53 </li></ul>Iglesias-García et al. AEG 2005 Citología + p53 Citología
    93. 97. Masas de páncreas Abordaje percutáneo <ul><li>Diseminación tumoral </li></ul><ul><li>Evaluación por lavado peritoneal </li></ul>Warshaw et al. Am J Surg 1991
    94. 98. Masas de páncreas Punción guiada por USE
    95. 99. Iglesias-García J et al, World J Gastroenterol 2007 Masas de páncreas Punción guiada por USE
    96. 100. Iglesias-García J et al; World J Gastroenterol 2007 Masas de páncreas Punción guiada por USE n Citología Histología Citología + Histología Adenocarcinoma 33 24 21 27 Carcinoma anaplásico 1 1 1 1 SCLC 1 0 1 1 Carcinoma epidermoide 1 1 1 1 Linfoma células B 1 0 1 1 Carcinoma Endocrino 1 0 1 1 Proceso Inflamatorio 24 17 24 24 Total 62 42 55 56
    97. 101. EUS-FNA masas pancreas Eficacia diagnóstica Autor Año n S Sp E Giovannini 1995 43 75 100 79 Cahn 1996 50 88 100 87 Bhutani 1997 47 64 100 72 Gress 1997 121 80 100 86 Chang 1997 44 92 100 95 Faigel 1997 45 94 100 96 Wiersema 1997 124 87 100 88 Binmoeller 1998 45 87 100 91 Williams 1999 144 72 100 76 Suits 1999 98 96 100 96 Voss 2000 90 75 88 84 Powis 2000 164 83 90 85 Gress 2001 102 95 100 96 Harewood 2002 184 94 71 - Raut 2003 233 91 100 92 Eloubeidi 2003 156 84 97 84 Iglesias-García 2007 62 84 100 90 TOTAL 1724 86 97 89
    98. 102. Punción lesiones pancreas Indicaciones <ul><li>Tumor irresecable </li></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial </li></ul><ul><ul><li>Pancreatitis crónica vs cáncer </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico preoperatorio de cáncer </li></ul><ul><li>Sospecha de tumor neuroendocrino </li></ul><ul><li>Tumor quístico de naturaleza incierta </li></ul>SIEMPRE
    99. 103. Tumores Quísticos de Páncreas
    100. 104. - Cistoadenomas mucinosos - Cistoadenoma seroso - Tumor mucinoso papilar intraductal (TPMI) - Neoplasia quístico papilar - Cistoadenocarcinomas de cel. acinares - Teratomas quísticos - Coriocarcinomas quísticos - Neoplasias angiomatosas Tumores Quísticos Páncreas
    101. 105. Mucinous cyst Serous cyst Pseudocyst Patient demographics 40-50 y.o. Woman >60 y.o. Any age group Patient history Pancreatitis (+/-) Incidental finding Hx Pancreatitis (+) Cyst structure Unilocular (thin septa) Multilocular Multiseptated Unilocular (thick septa) Cyst size Macrocystic (> 1 cm) Microcystic (< 1 cm) Macrocystic (> 1 cm) Cyst wall Thin Thin Thin (acute) Thick (chronic) Solid component in cyst +/- - +/- Cyst communicates with MPD +/- - + Cyst content Mucoid (  viscosity) Serous (  viscosity) Turbid (  viscosity) Mucin stain in cyst fluid ++ - - Amylase in cyst fluid +/- - ++++ CEA in cyst fluid ++ +/- +/- CA 72-4 in cyst fluid ++ +/- +/- CA 19-9 in cyst fluid +/- +/- +/-
    102. 106. Cistoadenoma seroso Imagen EUS Variante macroquística Típico Microquístico
    103. 107. Cistoadenoma mucinoso Imagen EUS Cistoadenocarcinoma Cistoadenoma
    104. 108. Tumor Mucinoso Papilar Intraductal
    105. 109. Tumor Quístico Páncreas Análisis de líquido
    106. 110. Tumores Quísticos Páncreas Análisis de líquido Diagnóstico Viscosidad Amilasa CA 72.4 CEA Ca 15.3 Ca 19.9 Seudoquiste ↓↓ ↑↑ ↓↓ ↓↓ ↓↓ Variable CAS ↓↓ Variable ↓↓ ↓↓ ↓↓ Variable CAM ↑↑ Variable ↑↑ ↑↑ ↑↑ Variable CAcM ↑↑ Variable ↑↑ ↑↑ ↑↑ Variable
    107. 111. <ul><li>EUS-FNA </li></ul><ul><li>Neurolisis plexo celíaco </li></ul><ul><li>Drenaje de Pseudoquistes </li></ul><ul><li>Drenaje biliar </li></ul><ul><li>Pancreaticogastrostomía </li></ul><ul><li>Tratamiento intratumoral </li></ul>Terapéutica guiada por Ecografía Endoscópica
    108. 112. Neurolisis
    109. 113. Neurolisis plexo celíaco Técnica <ul><li>Suero salino i.v. 500-1000 ml </li></ul><ul><li>Test de aspiración </li></ul><ul><li>2 × 10 ml 0.25% Lidocaína </li></ul><ul><li>20 ml Alcohol absoluto o triamcinolona 40-80 mg </li></ul><ul><li>Tiempo medio 15 minutos </li></ul>
    110. 114. Drenaje Biliar por Ecografía Endoscópica
    111. 115. Drenaje biliar Ecografía Endoscópica <ul><li>28 pacientes </li></ul><ul><li>Drenaje por USE </li></ul><ul><ul><li>Rendez-vouz </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenaje directo </li></ul></ul><ul><li>Eficaz en 23 pacientes (82,1%) </li></ul><ul><ul><li>Transgástrico – VB intrahepática (13) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transduoneal – Colédoco (10) </li></ul></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><ul><li>1 fuga biliar </li></ul></ul><ul><ul><li>2 neumoperitoneo </li></ul></ul><ul><ul><li>1 sangrado </li></ul></ul><ul><li>Eficaz en caso de fracaso de CPRE </li></ul><ul><li>Más seguro el acceso intrahepático </li></ul>Kahaleh et al. GIE 2006
    112. 117. Rendez-Vouz Wirsung-Duodenal
    113. 120. Conclusiones <ul><li>Múltiples indicaciones </li></ul><ul><ul><li>Multidisciplinaria </li></ul></ul><ul><li>Muy eficaz </li></ul><ul><li>Permite diagnóstico cito-histológico </li></ul><ul><li>Alternativas terapéuticas </li></ul><ul><li>Segura </li></ul><ul><ul><li>Muy baja morbilidad </li></ul></ul><ul><li>Creciente disponibilidad </li></ul>
    114. 121. ¿Y EL FUTURO? <ul><li>PUESTA AL DÍA TECNOLÓGICA </li></ul><ul><li>AMPLIACIÓN DE INDICACIONES </li></ul><ul><li>INVESTIGACIÓN </li></ul><ul><li>MEJORA DE LA TÉCNICA </li></ul><ul><li>DESARROLLO DEL INTERVENCIONISMO </li></ul><ul><li>FORMACIÓN </li></ul><ul><li>EXPANSIÓN DE LA TÉCNICA </li></ul>
    115. 122. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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