Endoscopia y cu

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Endoscopia y cu

  1. 1. ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA UTILIDAD DIAGNÓSTICA Y TERAPEÚTICA UGC A. Digestivo F. J. Gallego Rojo 2011 I JORNADAS DE EII (ALMERÍA): RETOS EN COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  2. 2. CRITERIOS DE LENNARD-JONES <ul><li>CLÍNICOS </li></ul><ul><li>RECTORRAGIA </li></ul><ul><li>DIARREA CRÓNICA </li></ul><ul><li>DOLOR ABDOMINAL </li></ul><ul><li>MANIFESTACIONES EI </li></ul><ul><li>ENDOSCÓPICOS </li></ul><ul><li>Eritema, granularidad </li></ul><ul><li>Úlceras espiculadas </li></ul><ul><li>Pseudopólipos </li></ul><ul><li>Estrechamiento del colon </li></ul><ul><li>Acortamiento del colon </li></ul><ul><li>Pérdida de las haustras </li></ul><ul><li>HISTOLÓGICOS </li></ul><ul><li>MAYORES: </li></ul><ul><ul><li>Inflamación limitada a la mucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Úlceras superficiales </li></ul></ul><ul><ul><li>Distorsión de las criptas </li></ul></ul><ul><ul><li>Microabscessos y disminución c. caliciformes </li></ul></ul>Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  3. 3. EVALUACIÓN INICIAL DE UNA COLITIS 1. DIAGNÓSTICO INICIAL DE LA EII 2. DISTINGUIR LA CU Y EC DE OTRAS FORMAS DE COLITIS (INFECCIOSA, AINES, ISQUÉMICA, ACTÍNICA, OTRAS..) 3. VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN Y LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD 4. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  4. 4. Manifestaciones endoscópicas de la CU : * Mucosa normal * Pseudopólipos COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA MÉTODO OBLIGADO DE EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE EII (excepto brotes severos y megacolon tóxico) * Mucosa granular * Eritema mucoso * Exudado mucopurulento * Úlceras únicas o múltiples (superficiales, de pequeño tamaño, mal delimitadas) Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  5. 5. COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA Eritema mucoso Exudado mucopurulento COLITIS ULCEROSA ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  6. 6. COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA COLITIS ULCEROSA Brote grave Pseudopólipos Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  7. 7. COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA MÉTODO HABITUAL DE EVALUACIÓN INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE EII (excepto brotes severos) Manifestaciones endoscópicas de la EC : * Úlceras de bordes bien delimitados y precisos * Fístulas y afectación perianal * Carácter segmentario * Afectación rectal < 50 %. . > 5 mm . Morfología aftoide ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  8. 8. COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA Úlcera aftoide Mucosa en empedrado ENF DE CROHN Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  9. 9. COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA <ul><li>COLITIS ULCEROSA </li></ul><ul><li>Afectación rectal CASI en 100 % </li></ul><ul><li>Afectación CASI SIEMPRE continua </li></ul><ul><li>Limitado a mucosa (úlceras superf.) </li></ul><ul><li>Granularidad </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD DE CROHN </li></ul><ul><li>Cualquier segmento de boca a ano </li></ul><ul><li>(recto en 50 %) </li></ul><ul><li>Afectación segmentaria </li></ul><ul><li>Afectación transmural (úlceras profundas, estrelladas) </li></ul><ul><li>Desarrollo de estenosis y fístulas </li></ul><ul><li>Afectación perianal </li></ul>DIFERENCIAS EC Y CU ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  10. 10. CRITERIOS HISTOLÓGICOS <ul><li>COLITIS ULCEROSA </li></ul><ul><li>Depleción de mucina </li></ul><ul><li>Inflamación mas superficial </li></ul><ul><li>Abscesos crípticos </li></ul><ul><li>Inflamación continua </li></ul><ul><li>Disrupción arquitecturas de las criptas > 6 semanas </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD DE CROHN </li></ul><ul><li>Granulomas mucosos (15-40 %) </li></ul><ul><li>Úlceras profundas “fisurantes” </li></ul><ul><li>Inflamación focal </li></ul>DIFERENCIAS EC Y CU ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  11. 11. <ul><li>ALGUNAS COLITIS DE CROHN PRESENTAN SÍNTOMAS Y HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS IDÉNTICOS A LA CU </li></ul><ul><li>EL TRATAMIÉNTO TÓPICO Y SISTÉMICO PUEDEN INFLUIR EN LA DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES (aparición de segmentariedad y mejoría de la afectación rectal en la CU) </li></ul><ul><li>AFECTACIÓN PARCHEADA PERIAPENDICULAR EN ALGUNAS CU </li></ul><ul><li>ILEITIS POR REFLUJO EN LA CU </li></ul><ul><li>INFLUENCIA DE LA TOMA DE AINES </li></ul><ul><li>PREPARACIÓN CON FOSFATOS Y ÚLCERAS AFTOIDES </li></ul>FACTORES DE CONFUSIÓN EC vs CU Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  12. 12. COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA 1. Otros tipos de colitis: * Infecciosa, fármacos (AINES), colitis isquémica, colitis actínica 2. Datos de cronicidad histológicos: * Distorsión de la arquitectura de las criptas > 6 SEMANAS * Infiltración basal de células plasmáticas * Hipercelularidad de la lámina propia * Metaplasia células de Paneth DIFERENCIACIÓN DE OTROS TIPOS DE COLITIS ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  13. 13. COLONOSCOPIA CON ILEOSCOPIA A. El estudio de la extensión tiene valor : * Pronóstico (es el principal factor en la CU) * Estrategia de tratamiento * Valoración del riesgo de displasia <ul><li>COLITIS ULCEROSA </li></ul><ul><li>Proctosigmoiditis 46 % </li></ul><ul><li>Colitis izquierda 17 % </li></ul><ul><li>Colitis extensa-pancolitis 37 % </li></ul>B. No existe relación directa entra la extensión endoscópica e histológica EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  14. 14. <ul><li>PUNTOS DE INTERÉS: </li></ul><ul><ul><li>Existe una alta correlación clínico-endoscópica, PERO… </li></ul></ul><ul><ul><li>En la práctica clínica diaria, los brotes de actividad se valoran con índices clínico-analíticos (Trueluve-Witts) </li></ul></ul><ul><ul><li>La colonoscopia suele realizarse en caso de falta de respuesta al tratamiento para replantearse el diagnóstico y proponer un tratamiento médico mas agresivo o incluso la cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguimiento postratamiento (antiTNF p.e) o postquirúrgico (reservorio) </li></ul></ul><ul><li>Ejemplos de sistemas de valoración: </li></ul><ul><ul><li>INDICE DE RACHMILEWITZ CLÍNICO-ENDOSCÓPICO </li></ul></ul><ul><ul><li>INDICE DE LA CLÍNICA MAYO </li></ul></ul>VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  15. 15. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  16. 16. <ul><li>La calprotectina fecal puede discriminar los diferentes grados de actividad inflamatoria (correlación estrecha con la endoscopia) </li></ul><ul><li>Puede sustituir a la endoscopia y tener implicaciones terapéuticas (valoración curación mucosa, elección tratamiento..) </li></ul>VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  17. 17. EVALUACIÓN DURANTE EL CURSO DE LA ENFERMEDAD <ul><li>1. DISTINGUIR UN BROTE DE CU DE OTRAS ENFERMEDADES DEL COLON: </li></ul><ul><ul><li>Colitis por CMV (cuerpos de inclusión) </li></ul></ul><ul><ul><li>CCR, SII, colitis isquémica… </li></ul></ul>2. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA (potencial utilidad de la calprotectina fecal) 4. VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO (CURACIÓN MUCOSA?) 5. SEGUIMIENTO POSTQUIRÚRGICO (val. Reservorio) <ul><li>3. VALORACIÓN DE LA FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO MÉDICO Y PLANTEAMIENTO: </li></ul><ul><ul><li>Nuevo escalón médico terapéutico </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidad de cirugía y tipo de cirugía </li></ul></ul>Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  18. 18. Factores de riesgo de CCR en la EII Características Vigilancia CCR <ul><li>CU y EC del colon > 15 años </li></ul><ul><li>Colitis extensa </li></ul><ul><li>Presencia de CEP </li></ul><ul><li>Edad temprana de inicio </li></ul><ul><li>Gravedad del primer brote </li></ul>Riesgo de CCR en la EII <ul><li>8 % a los 20 años </li></ul><ul><li>18 % a los 30 años </li></ul><ul><li>Pocas manifestaciones clínicas </li></ul><ul><li>Lesiones planas </li></ul><ul><li>Grados Cy D de Dukes </li></ul><ul><li>2 % a los 10 años </li></ul>Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  19. 19. Vigilancia CCR 1. Esquema de seguimiento: <ul><li>Colonoscopia cada 1.5 años > 8º año </li></ul><ul><li>Anual > 15º año </li></ul>Pancolitis > 8 años <ul><li>Colonoscopia cada 2 años > 8º año </li></ul><ul><li>Anual > 15º año </li></ul>Colitis izquierda > 8 años <ul><li>CEP - Anual </li></ul>ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente
  20. 20. <ul><li>Tipos morfológicos de lesiones y grado de displasia: </li></ul>2. Lesiones PLANAS. Si existe displasia (sobre todo si MULTIFOCAL): <ul><li>Planas </li></ul><ul><li>Polipoideas </li></ul><ul><li>DALM </li></ul>VALORACIÓN DE LA DISPLASIA <ul><li>INDICATIVO DE COLECTOMÍA </li></ul><ul><li>CCR en pieza Qca del 22 % y HGD en el 11 % </li></ul><ul><li>Si no se intervienen, el RR de CCR es del 9 % </li></ul><ul><li>No displasia </li></ul><ul><li>Indefinida </li></ul><ul><li>LGD </li></ul><ul><li>HGD </li></ul>Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  21. 21. VALORACIÓN DE LA DISPLASIA 3. DALM (displasia asociada a lesión o masa) “non adenoma-like”: COLECTOMÍA 4. DALM “adenoma-like” CROMOENDOSCOPIA Y BIOPSIAS DE LA MUCOSA CIRCUNDANTE <ul><li>SIN DISPLASIA - POLIPECTOMÍA </li></ul><ul><li>DISPLASIA - COLECTOMÍA </li></ul>Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA <ul><li>Zonas sobreelevadas </li></ul><ul><li>Zonas de cambios mucosos </li></ul><ul><li>Varias lesiones < 0.5 cm </li></ul><ul><li>Placas sobreelevadas / pólipos > 2 cm </li></ul><ul><li>Displasia de alto grado </li></ul><ul><li>Riesgo de CCR > 40 % </li></ul>
  22. 22. VALORACIÓN DE LA DISPLASIA: LESIONES DALM “adenoma-like” DALM “ non adenoma-like” PSEUDOPÓLIPOS Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  23. 23. DISPLASIA DE BAJO GRADO + LESIÓN PLANA/MULTIFOCAL ALGORITMO DE DECISIÓN Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  24. 24. DALM ALGORITMO DE DECISIÓN Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  25. 25. VALORACIÓN DE LA DISPLASIA: TÉCNICA DE LA COLONOSCOPIA 1. Estrategia clásica: 2. CROMOENDOSCOPIA: <ul><li>Azul de metileno (MBCE) </li></ul><ul><li>Electrónica: NBI, FICE </li></ul><ul><li>Biopsias aleatorias cada 10 cm vs 6 segmentos del colon (CD, CT, CD, CS, RP y RD) </li></ul><ul><li>4 cuadrantes </li></ul><ul><li>Índigo carmín (ICCE) </li></ul><ul><li>Media de 33 biopsias </li></ul>Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  26. 26. VALORACIÓN DE LA DISPLASIA: TÉCNICA DE LA COLONOSCOPIA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  27. 27. VALORACIÓN DE LA DISPLASIA: TÉCNICA DE LA COLONOSCOPIA Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA
  28. 28. VALORACIÓN DE LA DISPLASIA: CROMOENDOSCOPIA VS BIOPSIA A CIEGAS 1. MBCE vs Bx a ciegas: 2. MBCE + ENDOMICROSCOPIA vs Bx a ciegas: <ul><li>MAS EFICAZ </li></ul><ul><li>Detección neoplasias intramucosas (38 % vs 12 %) </li></ul><ul><li>MAS EFICAZ </li></ul><ul><li>Detección neoplasias intramucosas (15 % vs 2.7 %) </li></ul>3. Limitaciones: <ul><li>Aumenta el T. endoscópico (> 11 min) </li></ul><ul><li>Operador dependiente endoscopista – patólogo (experiencia) </li></ul><ul><li>No se puede realizar en periodos de AI </li></ul>Agencia Pública Empresarial Hospital de Poniente ENDOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA

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