Bệnh võng mạc đái tháo đường                                                Ths Bs Phạm Hữu TháiBệnh võng mạc đái tháo đườ...
2.1 Tắc nghẽn vi mạch máu2.1.1 Bệnh sinh- Thay đổi thành mạch máu của mao mạch: màng đáy dày lên, tổn thươngtế bào nội mô,...
* Xuất huyết dịch kính do vỡ tân mạch vì mạch của tân mạch rất mỏng.* Bong võng mạc do co kéo bởi mạng lưới tân mạch.* Glô...
3.2.1 Đặc điểm lâm sàngPhù và xuất tiết cứng vùng hố trung tâm là nguyên nhân thường gặp nhấtcủa giảm thị lực ở bệnh nhân ...
trung tâm của hố trung tâm tốt hơn rò lan toả.- Những yếu tố tiên lượng kém+ Sự không tưới máu mao mạch hoàng điểm rộng+ P...
Tiến triển của tân mạch thường dễ vỡ gây xuất huyết dịch kính. Nếu chảymáu ít và lần đầu máu có thể tự tiêu. Sau nhiều lần...
pháp nhiệtd) Điều trị phẫu thuậtNhững mạch máu bất thường ở võng mạc có thể bị vỡ ra gây chảy máutrong mắt hoặc có biến ch...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Bệnh võng mạc đái tháo đường

787 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
787
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Bệnh võng mạc đái tháo đường

  1. 1. Bệnh võng mạc đái tháo đường Ths Bs Phạm Hữu TháiBệnh võng mạc đái tháo đường là một biến chứng của bệnh đái tháođường, do tổn thương các mạch máu của võng mạc cảm thụ. Lúc đầu,bệnh võng mạc đái tháo đường có thể không có triệu chứng hoặc chỉ cóvấn đề tầm nhìn nhẹ. Cuối cùng, bệnh võng mạc đái tháo đường có thểdẫn đến mù loà.1. Các yếu tố nguy cơ- Thời gian mắc bệnh là quan trọng nhất. Sau khi mắc bệnh đái tháođường khoảng 5 năm thì bắt đầu có dấu hiệu tổn hại ở võng mạc (ở ChâuÂu là 10 năm). Quá trình mắc bệnh lâu dài cũng như đường trong máu caolàm bệnh võng mạc tiến triển nhanh.- Sự kiểm soát đường huyết tốt không ngăn chặn được bệnh lý võng mạcđái tháo đường mà chỉ là điều kiện để kìm hãm sự phát triển của bệnh.- Những yếu tố phối hợp làm nặng thêm võng mạc đái tháo đường:+ Thai kỳ+ Tăng huyết áp+ Bệnh lý thận+ Là người da đen hay gốc Tây Ban Nha.+ Tăng lipid máu+ Những yếu tố thuận lợi: Béo phì, hút thuốc lá, thiếu máu.2. Bệnh sinhBệnh võng mạc đái tháo đường là bệnh lý vi mạch ảnh hưởng đến các tiểumạch võng mạc trước mao mạch, mao mạch và các tiểu mạch.Bệnh lý võng mạc đái tháo đường có cả hai nguyên nhân: tắc nghẽn vimạch và rò rỉ.Về mắt lâm sàng, có 3 bệnh lý võng mạc đái tháo đường chính:+ Loại nền+ Loại tiền tăng sinh+ Loại tăng sinh
  2. 2. 2.1 Tắc nghẽn vi mạch máu2.1.1 Bệnh sinh- Thay đổi thành mạch máu của mao mạch: màng đáy dày lên, tổn thươngtế bào nội mô, tăng sinh.- Thay đổi trong máu; tăng độ quánh của máu, tăng khả năng kết tụ củatiểu cầu, giảm tốc độ hồng cầu, biến đổi một số yếu tố tham gia quá trìnhđông máu...- Sự biến dạng của hồng cầu: giảm khả năng vận chuyển oxy.2.1.2 Hậu quảKết hợp của các yếu tố trên có thể gây tắc hoặc giãn mao mạch võng mạcdẫn đến 2 hiện thượng là thiếu máu võng mạc và tổn thương hàng ràomáu võng mạc.- Tắc mao mạch hoặc đôi khi tắc ở những mạch máu lớn hơn làm chokhông có máu đến mao mạch được nữa, như vậy tế bào võng mạc sẽthiếu oxy và sẽ gây ra 2 hậu quả chính của giảm oxy võng mạc.+ Các thông nối động tĩnh mạch là những bất thường vi mạch trong võngmạc.+ Khi tế bào võng mạc thiếu oxy sẽ sản xuất ra các chất tạm gọi là chấtsinh tân mạch là những chất kiến tạo mạch máu yếu tố tăng sinh nội mômạch máu. Tân mạch thường xuất hiện đầu tiên ở rìa của vùng thiếu tướimáu, rồi sau đó phát triển vào dịch kính cũng như ở trước đĩa thị giác. Đóchính là quá trình dẫn tới võng mạc tăng sinh bởi:
  3. 3. * Xuất huyết dịch kính do vỡ tân mạch vì mạch của tân mạch rất mỏng.* Bong võng mạc do co kéo bởi mạng lưới tân mạch.* Glôcôm tân mạch do tân mạch phát triển vào góc tiền phòng.Như vậy bệnh võng mạc tăng sinh là đáp ứng không đặc hiệu với tất cảnhững thiếu tưới máu võng mạc cấp tính.2.2 Tổn thương rò rỉ vi mạch máu2.2.1 Bệnh sinh- Giảm số lượng chu bào làm giãn thành mao mạch và phá vỡ hàng ràomáu võng mạc dẫn đến rò rỉ huyết tương vào võng mạc.- Vi phình mạch là những túi thành lập do sự giãn phình mao mạch khu trú,có thể rò rỉ hoặc tách mạch.2.2.2 Hậu quả- Do tổn hại thành mạch võng mạc. Những ion, protein và các lipoproteinthoát ra khỏi lòng mao mạch xâm nhập vào các khoảng gian bào vì vậynước vào theo do tác dụng của thẩm thấu làm xuất hiện phù võng mạc.+ Phù võng mạc lan tỏa: dãn và rò rỉ mao mạch rộng.+ Phù võng mạc khu trú; rò rỉ khu trú các đoạn mao mạch giãn. Phù võngmạc khu trú mạn tính dẫn đến các lipoprotein kết tụ lại dưới dạng xuất tiếtcứng nằm ở cùng nối giữa võng mạc bình thường và võng mạc phù. Phùchỉ đáng ngại khi nó đe dọa vùng hoàng điểm, gây giảm thị lực.3. Lâm sàng3.1 Bệnh lý võng mạc nền3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.- Vi phình mạch: có thể quan sát trên lâm sàng đầu tiên, phía thái dươnghoàng điểm.- Xuất huyết trong võng mạc: xuất huyết ở đầu tận tiểu tĩnh mạch, các lớpgiữa của võng mạc. Xuất huyết hình ngọn lửa từ các tiểu động mạch trướcmao mạch nông hơn, sau lớp sợi thần kinh, xuất huyết võng mạc chấm.- Xuất tiết cứng màu trắng vàng thường xếp thành hình vòng quanh vùngphù, bờ tương đối rõ.- Phù võng mạc thể hiện trên huỳnh quang bởi sự khuếch tán thuốc quamạch máu bị giãn và tăng fluorescein mạnh ở thì muộn.3.1.2 Điều trị- Bệnh lý võng mạc nền không phù hoàng điểm không cần điều trị laser.- Nên tái khám hàng năm và điều chỉnh những yếu tố nguy cơ cao nhưhuyết áp, thiếu máu, bệnh thận mạn tính.3.2 Bệnh lý võng mạc hoàng điểm đái tháo đường
  4. 4. 3.2.1 Đặc điểm lâm sàngPhù và xuất tiết cứng vùng hố trung tâm là nguyên nhân thường gặp nhấtcủa giảm thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đườngtype 2.- Bệnh lý hoàng điểm khu trú: vùng rò rỉ giới hạn rõ kèm theo xuất tiếtcứng.- Bệnh lý hoàng điểm lan tỏa: phù hoàng điểm dạng nang.- Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu cục bộ giảm thị lực kéo theo sự biển hiệntương đối bình thường của hoàng điểm mặc dù có xuất huyết, xuất tiết ởnơi khác. Xác định trên chụp mạch huỳnh quang.- Bệnh lý hoàng điểm hỗn hợp: kết hợp của phù hoàng điểm lan tỏa vàthiếu máu cục bộ.+ Phù hoàng điểm trong vòng 500 micromet từ trung tâm của hố trung tâm.+ Xuất tiết cứng trong vòng 500 micromet của hố trung tâm, nếu kèm theodày võng mạc lân cận có thể ngoài giới 500 micromet.+ Phù hoàng điểm trong vòng 500 micro mét từ trung tâm của hố trungtâm.+ Xuất tiết cứng trong vòng 500 micro mét của hố trung tâm, nếu kèm theodày võng mạc lân cận có thể ngoài giới hạn 500 micro mét.+ Phù võng mạc: một đường kính đĩa thị hay hơn, bất cứ phần nào củavùng phù trong vòng một đường kính đĩa thị của trung tâm hố trung tâm.Chụp mạch huỳnh quang thể hiện bởi sự tích tụ fluorescein ở những vùngphù hoặc hốc quanh hoàng điểm.3.2.2. Điều trị.- Phù hoàng điểm trên lâm sàng nên điều trị laser quang đông làm giảmnguy cơ mất thị lực 50%.Nên chụp mạch huỳnh quang trước khi điều trị.- Kỹ thuật điều trị laser quang đông:+ Điều trị trực tiếp: tác động lên các vi phình mạch, sang thương vi mạchmáu ở trung tâm các xuất tiết cứng.+ Điều trị lưới: những vùng dày võng mạc lan toả( > 500 micro mét từ trungtâm của hố trung tâm và 500 micro mét từ bờ thái dương của gai thị)Mục đích của điều trị laser là bảo tồn mức thị lực hiện tại của bệnh nhân· Phù hết sau 4 tháng· Rò khu trú kèm theo một vài xuất tiết cứng không ảnh hưởng đến vùng
  5. 5. trung tâm của hố trung tâm tốt hơn rò lan toả.- Những yếu tố tiên lượng kém+ Sự không tưới máu mao mạch hoàng điểm rộng+ Phù hoàng điểm dạng nang+ Lỗ lớp hoàng điểm+ Xuất tiết hố trung tâm+ Bệnh thận mạn tính.3.3. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiền tăng sinh3.3.1. Lâm sàngTổn thương gây ra bởi thiếu máu cục bộvõng mạc.- Những biến đổi mạch máu: biến đổi các tiểu tĩnh mạch dưới dạng chuỗihạt, vòng, xúc xích. Các tiểu động mạch thu hẹp và tắc nghẽn.- Nốt dạng bông: tắc nghẽn mao mạch trong lớp sợi thần kinh- Xuất huyết dạng vết sẫm: nhồi máu võng mạc xuất huyết- Những bất thường vi mạch trong võng mạc.+ Phân biệt với tân mạch: trong võng mạc, rò không nhiều trên chụp mạchhuỳnh quang, không bắt qua những mạch máu lớn.+ Phù không nặng lắm ở vùng thiếu tưới máu.Chụp mạch huỳnh quang cho thấy ngoài những vi phình mạch gây tănghuỳnh quang từ thì sớm, có những vùng đen trên đó có mạch máu lớnchạy qua nhưng không hề thấy hệ mao mạch.3.3.2. Điều trị- Theo dõi sát- Thường không cần điều trị laser quang đông ngoại trừ không thể theo dõithường xuyên đặc biệt nếu bệnh nhân có mất thị lực ở mắt còn lại do biếnchứng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh.3.4. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh3.4.1. Đặc điểm lâm sàngCòn gọi là bệnh lý võng mạc đái tháo đường- Tân mạch: Khám đáy mắt thấy nhiều mạch máu lộn xộn, có khi thànhtừng chùm nằm ở võng mạc, ở đĩa thị giác hoặc từ võng mạc đi vào dịchkính.Chụp mạch huỳnh quang thấy những vùng thiếu tưới máu và những tânmạch biểu hiện bằng sự khuếch tán sớm, nhanh, nhiều của chấtfluorescein.
  6. 6. Tiến triển của tân mạch thường dễ vỡ gây xuất huyết dịch kính. Nếu chảymáu ít và lần đầu máu có thể tự tiêu. Sau nhiều lần chảy máu sẽ hìnhthành các dải xơ co kéo gây bong võng mạc- Bong dịch kính: Giữ vai trò quan trọng trong sự tiến triển của bệnh lývõng mạc đái tháo đường.+ Bong toàn bộ: tân mạch thoái lui, hiếm xảy ra+ Bong không toàn bộ: gia tăng tân mạch trên bề mặt võng mạc+ Mô sợi mạch tiếp tục phát triển: xuất huyết xảy ra+ Xuất huyết dịch kính có thể bị thúc đẩy bởi hoạt động sinh lý mạnh, hạđường huyết, chấn thương mắt trực tiếp, thai kỳ.- Cùng với sự xuất hiện tân mạch ở võng mạc là việc sinh tân mạch ởmống mắt và góc tiền phòng gây tăng nhãn áp. Bệnh nhân đau nhức mắtvà mù nhanh. hình thái này hay gặp ở người đái tháo đường type 1 phụthuộc insulin.3.4.2. Điều trị* Nội khoa: Kiểm soát đường máu ổn định và yếu tố nguy cơ.- Nếu tăng huyết áp phải điều trị cho trở lại bình thường.- Có thể dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu .- Thuốc tăng cường oxy đến nuôi dưỡng võng mạc và tạo thuận lợi cho sựtan máu ở võng mạc như: Tanakan,Nootropyl, Duxil…* Laser:a) Mục đích là làm chậm lại sự tiến triển nặng hơn của bệnh, do đó giúpcho bệnh nhân giữ được thị lực còn lại lâu hơn.- Khi hoàng điểm bị phù, laser được dùng để bịt kín những mạch máu bịdãn ra.- Khi có những vùng võng mạc bị thiếu nuôi dưỡng do bị tắc mạch máu,laser được dùng để ngăn ngừa sự mọc ra của những mạch máu bấtthường.- Những dấu hiệu đáp ứng với điều trị laser+ Sự thoái lui của tân mạch+ Giảm dãn phình mạch+ Hấp thụ xuất huyết võng mạc và sự nhạt màu gai thịTheo dõi 6 tháng khám 1 lần.- Điều trị tái phát: quang đông laser tiếp giữa các vết sẹo cũ, dùng liệu
  7. 7. pháp nhiệtd) Điều trị phẫu thuậtNhững mạch máu bất thường ở võng mạc có thể bị vỡ ra gây chảy máutrong mắt hoặc có biến chứng bong võng mạc cần phải can thiệp bằngphẫu thuật.- Biến chứng+ Mống mắt đỏ tiến triển+ Đục thuỷ tinh thể+ Glôcôm+ Xuất huyết dịch kính tái phát+ Bong võng mạc.4. Theo dõi bệnh võng mạc đái tháo đườngTất cả bệnh nhân đái tháo đường trên 12 tuổi, béo phì, có những yếu tốnguy cơ gây mất thị lực4.1. Tái khám hàng năm- Đáy mắt bình thườngBệnh lý võng mạc đái tháo đường nhẹ, với xuất huyết hoặc xuất tiết cứngnhỏ nằm xa hơn một đường kính gai thị cách hố trung tâm4.2. Khám nhãn khoa thường quy- Bệnh lý võng mạc nền với xuất tiết vòng lớn trong cung mạch thái dươngchính nhưng không đe doạ hoàng điểm- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nền không có bệnh lý hoàng điểmnhưng có giảm thị lực4.3. Khám nhãn khoa sớm- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nền với xuất tiết cứng hoặc xuất huyếttrong vòng một đường kính gai từ hố trung tâm- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nền với bệnh lý hoàng điểm.- Bệnh lý võng mạc tiền tăng sinh4.4. Khám nhãn khoa khẩn cấp- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh- Xuất huyết trước võng mạc hay dịch kính- Mống mắt đỏ- Bong võng mạc.

×