Biển hiện da ở bệnh nhân tiểu đường

1,854 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,854
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Biển hiện da ở bệnh nhân tiểu đường

  1. 1. BIỂU HIỆN DA Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGThs.Bs Phạm Hữu TháiI- Dịch tể học:- Đái tháo đường (DM, diabetes mellitus) là nguyên nhân chính ảnh hưởng đến cuộc sống và tửvong tại Hoa Kỳ, có trên 19 triệu người Mỹ mắc bệnh và khoảng 11% (92 tỷ USD) chi phí chămsóc sức khỏe tại Hoa Kỳ sử dụng cho chăm sóc Y khoa bệnh Đái tháo đường. Nam giới và phụnữ độ tuổi 40 mắc bệnh kéo dài 12-14 năm là vấn đề đáng quan tâm. Với tầm quan trọng lớn nhưvậy, hầu hết các nghiên cứu thấy rằng việc kiểm soát đường huyết làm giảm bệnh lý võng mạc,thần kinh, thận, mạch vành…giúp duy trì cuộc sống và hạn chế tử vong. Cũng như vậy, việckiểm soát đường huyết có thể có hiệu quả tích cực trên mối liên quan đến bệnh da, các rối loạnliên quan đến bệnh đái tháo đường.- Đái tháo đường đặc trưng bởi tình trạng suy giảm tương đối hoặc hoàn toàn Insulin, dẫn đếnthiếu hụt nặng glucose, mỡ và protein chuyển hóa. Trong đái tháo đường type 1 (DM lệ thuộcinsulin), sự suy giảm insulin xảy ra qua sự phá hủy dần các tế bào β của đảo tụy bởi trung gianmiễn dịch từ các tự kháng thể. Trong đái tháo đường type 2 (DM không lệ thuộc insulin), tăngđường huyết mạn tính xảy ra chủ yếu qua sự đề kháng insulin của cơ quan đích theo sau tiếntrình suy giảm bài tiết insulin của tụy liên quan với tuổi già. Có yếu tố di truyền và mối liên quanvới béo phì trong đái tháo đường type 2. Trong cả 2 dạng đái tháo đường, các bất thường củainsulin và gia tăng chuẩn độ glucose máu dẫn đến các bất thường về chuyển hóa, mạch máu, thầnkinh, miễn dịch. Tổn thương các cơ quan gồm tim mạch, thận, thần kinh trung ương, mắt và da.II- Căn nguyên và Sinh bệnh học:Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường đều có các bệnh da liên quan đến tình trạng của họ, được môtả qua các bệnh sau:-Bệnh gai đen-Hội chứng giới hạn cử động khớp và giống xơ cứng bì-Phù cứng bì ở người đái tháo đường-Phát ban u hạt vàng-Nhiễm khuẩn (liên cầu, viêm tai ngoài nặng, viêm mạc cơ hoại tử)-Nhiễm nấm (Candida, nấm móng, nấm niêm mạc)-Loét chân-Hoại tử mỡ-U hạt vòng-Bệnh da do đái tháo đường-Các bệnh lý xuyên thấu mắc phải-Bóng nước do đái tháo đườngMột số tình trạng bệnh da liên quan- Một số tình trạng bệnh da liên quan với đái tháo đường là hậu quả trực tiếp của các thay đổichuyển hóa như tăng đường huyết và tăng lipid máu. Tiến trình tổn thương về hệ thống mạchmáu, thần kinh, miễn dịch cũng góp phần gây ra các bệnh cảnh da. Cơ chế của các tình trạng daliên quan với đái tháo đường hiện nay chưa rõ ràng.- Tăng đường huyết dẫn đến không có các men phân hủy đường (NEG, nonenzymaticglycosylation) làm thay đổi cấu trúc và điều hòa các protein, kể cả collagen. Mặc dù NEG xảy rabình thường ở tuổi già, tiến trình này bị thúc đẩy nhanh trong đái tháo đường. NEG dẫn dến hìnhthành AGEs (advanced glycation end products) mà chúng làm giảm vừa độ tan của acid vừa tiêuhủy các men của collgen ở da. Các rối loạn như chứng da dày ở đái tháo đường và giới hạn cử
  2. 2. động khớp (LJM, limited joint mobility) trực tiếp xuất hiện qua sự tích lũy AGEs. Các nghiêncứu nhận thấy rằng tỷ lệ AGEs ở da song hành với bệnh lý võng mạc, thận, và các biến chứng vimạch khác trong đái tháo đường.-Sự mất sắp xếp của cơ chế điều hòa miễn dịch cũng xảy ra trong đái tháo đường. Tăng đườnghuyết và nhiễm toan keto-acid gây hạn chế hóa ứng động, tính thực bào và khả năng diệt khuẩncủa các tế bào bạch cầu. Trước kia, nhiễm trùng là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong cho bệnhnhân đái tháo đường. Điều này được thay đổi do sự cải thiện trong kiểm soát đường và sử dụngkháng sinh. Không kể sự cải thiện này, một số bệnh nhiễm trùng như viêm tai ngoài nặng, nhiễmtrùng mô mềm hoại tử, bệnh lý phá hủy của viêm mạc cơ…xảy ra rất thường gặp trên bệnh nhânđái tháo đường.- Các bất thường chuyển hóa, như tăng insulin máu, thấy trong đái tháo đường type 2 đề khánginsulin, có thể góp phần gây ra các bệnh cảnh da. Tác động của insulin trên thụ thể IGF-1(insulin-like growth factor-1) trung gian gây ra bất thường tăng sinh thượng bì và phenotypebệnh gai đen. Rối loạn điều hòa chuyển hóa lipid xảy ra trong suy giảm insulin liên quan với đáitháo đường. Hoạt tính của LPL (lipoprotein lipase) lệ thuộc trực tiếp vào insulin, dựa vào insulintrong tiến trình tạo ra chylomicron giàu triglyceride và VLDL (very low density lipoprotein).Trong người đái tháo đường sụt giảm insulin, tiến trình thiếu hụt lipid dẫn đến tăng triglyceridemáu, bệnh cảnh trên da là phát ban u hạt vàng. Trong tự nhiên, các tiến trình rối loạn lipid cũngcó vai trò thúc đẩy các bệnh lý mạch máu trong đái tháo đường.- Bệnh lý mạch máu lớn và mạch máu vi thể cũng góp phần gây ra các biến chứng da trong đáitháo đường. Ở bệnh nhân đái tháo đường, có sự gia tăng “khe hở” (leakiness) hoặc tính thấmthành mạch, giảm đáp ứng mạch máu từ hệ giao cảm nội mạch, giảm khả năng đáp ứng với nhiệtđộ và stress giảm oxy. Phối hợp với xơ vữa động mạch các mạch máu lớn, các bất thường mạchmáu vi thể này góp phần hình thành các vết loét trong đái tháo đường; thêm vào đó, sự giảm cảmgiác sâu ở da cũng xảy ra trong đái tháo đường, làm cho bệnh nhân bị nhiễm trùng và vết thương.Thiếu hụt tế bào thần kinh có vai trò gây nên sự không lành bệnh, làm loét chi dưới; người đáitháo đường có vấn đề về chi dưới có 15,5 lần gia tăng bị cắt cụt chi.- Các rối loạn ở da liên quan với đái tháo đường thường đặc trưng là theo sau các rối loạn cóbằng chứng sinh bệnh học về chuyển hóa, mạch máu, thần kinh, miễn dịch bao gồm các bấtthường glucose, insulin và các rối loạn liên quan với đái tháo đường, nhưng không có sinh bệnhhọc rõ ràng.III- Các bệnh lý da trong Đái tháo đường liên quan với các bất thường chuyển hóa, mạchmáu, thần kinh, miễn dịch:1.Bệnh gai đen (acanthosis nigricans):* Dịch tể học: là bệnh cảnh da xuất hiện nhanh trong đái tháo đường, thường gặp, hầu hết trườnghợp liên kết với béo phì và kháng insulin. Trong một số trường hợp, gia tăng sản xuất androgenđã được xác định. Bệnh gai đen do thuốc và tự phát hoặc có tính gia đình đã được báo cáo. Nhìnchung, bệnh gai đen có tiên lượng phát triển trên đái tháo đường type 2. Nói rộng hơn, mộtnghiên cứu trên dân số tại Galveston, Texas, bệnh gai đen hiện diện trong 7% trẻ em tuổi đi học,tỷ lệ này gia tăng đến 66% ở các trẻ có cân nặng gấp 200% trọng lượng cơ thể cho phép. Trongnghiên cứu này, chuẩn độ đường huyết lúc đói song hành với sự hiện diện và độ nặng của bệnhda. Tỷ suất bệnh gai đen thay đổi khác nhau theo nhóm dân tộc; trong nghiên cứu Galveston, vớitỷ suất béo phì tương đương nhau, thì lưu hành ở nhóm da trắng (0,5%) và nhóm người Tây BanNha, Bồ Đào Nha (Hispanics) (5%) thấp hơn các trẻ người Mỹ gốc Phi (13%). Điều này cho thấycó khả năng di truyền hoặc gia tăng độ nhạy của da với tăng insulin máu theo từng nhóm dân số.Mặc dù dữ liệu trước kia đã nhấn mạnh mối liên quan giữa bệnh gai đen với bệnh lý ác tính,
  3. 3. nhưng liên quan chính xác thì hiếm; chỉ khi khởi phát đặc biệt nhanh, lâm sàng nhìn thấy rõ ràng,hoặc ở người lớn không có béo phì hoặc không có đái tháo đường thì bệnh gai đen phải đượclượng giá về bệnh lý ác tính. Theo kinh nghiệm của các tác giả (Andrea A. Kalus, Andy J. Chien,John E. Olerud), có > 12.000 bệnh nhân ung thư thì chỉ có 2 phát triển từ bệnh gai đen.*Căn nguyên và Sinh bệnh học: trên nền tảng hiểu biết nhiều về sinh bệnh học bệnh gai đen,thiếu insulin có vai trò thúc đẩy sự hiện diện bệnh gai đen. Phụ nữ cường androgen và khánginsulin mắc bệnh gai đen, có giảm chức năng do đột biến trong thụ thể insulin hoặc các khángthể của thụ thể kháng insulin (hội chứng type A và type B). Điều này thể hiện rằng gia tăng kíchthích yếu tố tăng trưởng trên da gây ra tăng sinh khác thường các tế bào sừng và nguyên bào sợilàm phát sinh phenotype bệnh gai đen. Trong các tình trạng đề kháng insulin và tăng insulinmáu, bệnh gai đen có thể gây ra do gia tăng insulin kết hợp với các thụ thể IGF-1 trên các tế bàosừng và nguyên bào sợi. Các thụ thể IGF-1 gia tăng trên nền các tế bào sừng và làm tăng sự tăngsinh. Các nghiên cứu nhận thấy nồng độ cao insulin kích thích nguyên bào sợi tăng sinh thôngqua các thụ thể IGF-1 in vitro. Các nhánh khác của gia đình thụ thể tyrosine kinase, bao gồm thụthể yếu tố tăng trưởng thượng bì và thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, nhận thấy cũnggây bệnh gai đen. Các hội chứng di truyền nặng [Crouzon và SADDAN (Severe Achondroplasiawith Developmental Delay and Acanthosis nigricans)] với đột biến trên thụ thể tăng trưởngnguyên bào sợi β gây ra bệnh gai đen mà không có tăng insulin máu hoặc béo phì, chứng tỏ vaitrò thụ thể yếu tố tăng trưởng này trong sinh bệnh học bệnh gai đen. Trong nhiều nghiên cứu vềbệnh gai đen liên quan với bệnh ác tính, có bằng chứng cho thấy sự chuyển dạng yếu tố tăngtrưởng β phóng thích từ các tế bào bướu có thể kích thích tăng sinh tế bào sừng theo đường cácthụ thể tăng trưởng thượng bì.Thêm vào các ảnh hưởng trực tiếp của tăng insulin máu trên các tế bào sừng, insulin cũng làmgia tăng androgen ở phụ nữ. Cấp độ cao insulin kích thích sản xuất androgen của buồng trứng vàphì đại buồng trứng với thay đổi dạng nang. Mặc dù có mối liên quan với sự gia tăng chuẩn độandrogen, bệnh gai đen ở phụ nữ với hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) không đáp ứng vớiliệu pháp kháng androgen, cho thấy mối liên quan quan trọng của tăng insulin máu hơn là tăngandrogen trong bệnh gai đen. Có nhiều thuốc đã được báo cáo là nguyên nhân gây bệnh gai đen,bao gồm glucocorticoids toàn thân, nicotinic acid, estrogens (như diethylstilbestrol).*Biểu hiện lâm sàng các tổn thương da: là các u nhú da màu nâu đến xám đen, dày, ở các vùnggấp ở da (như vùng sau bên cổ, nách, bẹn, nếp bụng), phân bố thường đối xứng. Vùng da tổnthương bên ngoài mượt như nhung, cáu bẩn. Trong một số trường hợp, bề mặt miệng, thực quản,hầu, thanh quản, kết mạc, niêm mạc hậu môn-trực tràng cũng thấy có tổn thương. Tuy nhiên, mặtsau cổ là vùng thường gặp nhất và ảnh hưởng nặng nhất. Sự phát triển chồng lên của mụn cơmcó cuống (acrochordon) trên vùng tổn thương cũng đã được mô tả. Trong trường hợp rõ ràng, tổnthương vùng lưng bàn tay phía trên các xương bàn tay và trên lòng bàn tay có thể thấy (gọi là“lòng bàn tay bao tử bò” [tripe palm], thường liên quan với bệnh ác tính). Trong đa số trườnghợp, yếu tố chẩn đoán quan trọng bệnh gai đen thường liên quan với tăng insulin máu (yếu tốnguy cơ đái tháo đường type 2).Mô bệnh học của tổn thương lâm sàng xác định bệnh cảnh u nhú da và tăng sừng nhưng dày lớpgai nhẹ. Tăng sắc tố trên màng đáy thường thay đổi và có màu nâu.*Điều trị: thường không hiệu quả. Điều trị tại chỗ bằng Calcipotriol, Salicylic acid, Urea vàRetinoids tại chỗ hoặc toàn thân thường có tính giai thoại (anecdotal). Khi đã xác định, việc điềutrị bệnh lý nguyên nhân bên dưới có thể cần thiết. Sự cải thiện hoặc lành bệnh xảy ra khi giảmcân gặp ở một số bệnh nhân béo phì. Các dược phẩm làm cải thiện sự nhạy cảm insulin, nhưMetformin, có giá trị giả thuyết. Ở bệnh nhân bệnh gai đen có liên quan bệnh lý ác tính, bệnh
  4. 4. thường cải thiện khi điều trị bệnh ác tính bên dưới. Khi có kết hợp với bệnh ác tính, một bướu cónguồn gốc trong ổ bụng, thường là dạ dày, rất thường gặp. Đã có những bệnh nhân cải thiệnbệnh ở da với hóa trị liệu và giảm bớt các đợt tái phát.2. Chứng dày da trong đái tháo đường (diabetic thick skin):Nhiều hội chứng chuyên biệt thường kết hợp với sự dày lên tại chổ của da trong đái tháo đường.Thông thường sinh bệnh học bên dưới gồm các thay đổi sinh hóa học trong collagen vàmucopolysaccharides của bì. Các hội chứng lâm sàng là hậu quả của sự gia tăng tích tụ và thoáibiến sai lệnh của các thành phần này, có liên quan với sự hình thành AGEs.3.Giới hạn cử động khớp và hội chứng giống xơ cứng bì :(limited joint mobility [LJM] and scleroderma-like syndrome)Giới hạn cử động khớp trong đái tháo đường, hoặc bệnh lý khớp bàn tay (cheiroarthropathy),biểu hiện bằng sự căng cứng và dày lên của da và mô liên kết quanh khớp của ngón tay, gây đaulàm giảm cử động khớp. Tổn thương gặp ở phần xa của các khớp liên đốt bàn tay của 5 ngón tayvà diễn tiến vào phần gần gây tổn thương tất cả các ngón. Các khớp lớn của đầu gối, khuỷu tay,bàn chân cũng có thể bị tổn thương. Tuy nhiên, các khoảng khớp thì không bị tổn thương, chothấy LJM không chính xác là bệnh lý khớp. LJM đặc trưng bởi “dấu hiệu cầu kinh” (prayersign), đó là sự mất khả năng khép tương ứng phần gần hai mặt lòng bàn tay và các khoảng khớpliên đốt bàn tay và ngón tay tách rời nhau. Khớp thu nhỏ lại, da dày lên, màu sáp ong, trơn láng,mất đi các phần phụ của da, giống như thay đổi da trong xơ cứng bì.30-50% bệnh nhân đái tháo đường type 1 ở người lớn có LJM, và rất thường gặp ở đái tháođường type 2. LJM kết hợp với gia tăng chu kỳ của đái tháo đường và thiếu kiểm soát đườnghuyết. Một nghiên cứu dọc nhận thấy có 2,5 lần gia tăng nguy cơ LJM cho mỗi đơn vị gia tăngHb glycosyl hóa. LJM cũng có thể song hành với sự hiện diện bệnh lý mạch máu vi thể.Quan trọng hơn, có bằng chứng cho thấy liệu pháp insulin mạnh là trung tâm của sự dự phòng vàcó khả năng điều trị LJM và hội chứng giống xơ cứng bì. Kiểm soát chặt đường huyết lâu dàidẫn đến giảm đi AGEs trên da, và kiểm soát chặt đường huyết có liên quan với sự trì hoãn khớiphát và độ nặng của LJM. Sự cải thiện trong kiểm soát đái tháo đường làm giảm 4 lần tần suấtLJM trong 20 năm đã được báo cáo. Điều trị LJM nhiều khó khăn, đòi hỏi phải kiểm soát chặtđường huyết cũng như vật lý trị liệu để phục hồi cử động.Mặc dù các thay đổi da giống xơ cứng bì có thể xảy ra độc lập, nhưng cũng thường đi theo sauLJM trên bệnh nhân đái tháo đường. Hội chứng giống xơ cứng bì không liên quan với xơ cứng bìhệ thống nhưng có thể song hành với chu kỳ của đái tháo đường, làm nặng thêm sự thu nhỏ khớpvà bệnh lý võng mạc. Trước kia người ta mô tả “hội chứng bàn tay của người đái tháo đường”(diabetic hand syndrome) để chỉ sự kết hợp LJM và hội chứng giống xơ cứng bì.4.Phù cứng bì trong đái tháo đường (scleredema diabeticorum):Ghi nhận năm 1970 như là một hội chứng, phù cứng bì trong đái tháo đường biểu hiện với khởiphát đau âm thầm, cứng và dày da đối xứng ở phần trên lưng và cổ, lan dần đến mặt, vai, thânmình. Da không véo lên được, cừng như gỗ, “da của trái cam” (peau orange). Đã chứng minh sựthay đổi xảy ra với phù cứng bì sau nhiễm trùng, thường do viêm họng do liên cầu; tuy nhiên,trong phù cứng bì liên quan với nhiễm trùng, khởi phát bệnh thường đột ngột và triệu chứngthường giảm đi theo thời gian.Phù cứng bì trong đái tháo đường ảnh hưởng đến 2,5 -14% bệnh nhân đái tháo đường; là mộtbệnh lý của đái tháo đường đã lâu kết hợp với béo phì, đa số là đái tháo đường type 2, không cóbáo cáo xảy ra ở trẻ em.Sinh bệnh học của bệnh do mất điều hòa sản xuất các phân tử chất nền ngoại bào của nguyên bàosợi, dẫn đến các bó collagen dày lên và tăng tích tụ GAGs (glycosaminoglycans, chủ yếu là
  5. 5. hyaluronic acid). Các nghiên cứu sử dụng nguyên bào sợi in vitro phân tích trên da tổn thương đãxác định có gia tăng tổng hợp GAGs và type I collagen. Một số báo cáo có một số trường hợpxảy ra trên các bệnh nhân không bị đái tháo đường có paraprotein máu.Các bệnh nhân mắc phù cứng bì trong đái tháo đường thường giảm cảm giác đau và cảm giác sờmó bên trên vùng tổn thương và cử động chi trên, xoay cổ khó khăn. Không giống như LJM vàhội chứng giống xơ cứng bì, sự hiện diện của cứng da không song hành với bệnh lý võng mạc,bệnh lý thận, bệnh lý thần kinh hoặc bệnh lý mạch máu. Đa số bệnh nhân bắt đầu lệ thuộcinsulin, khó điều trị, điều trị thường không thành công và có nhiều biến chứng. Các báo cáotrường hợp mô tả điều trị với Xạ trị, Methotrexate liều thấp, PUVA, thay huyết tương quang hóangoài cơ thể (extracorporeal photopheresis), yếu tố VIII và Prostaglandin E1.5. Phát ban u hạt vàng (eruptive xanthomas):Là các sẩn màu vàng-đỏ, 1- 4mm, nằm ở lưng và mặt duỗi của tứ chi, nằm riêng rẽ và có thể hợpthành mảng theo thời gian. Mặc dù bệnh thường không có triệu chứng, nhưng thường có tăngtriglyceride máu bên dưới (> 1000mg/dL) và có khả năng không chẩn đoán được đái tháo đường.Các nghiên cứu mô học và sinh hóa học thấy rằng các lipoprotein (chủ yếu các chylomicron)trong máu thấm qua thành mạch máu ở da và tích tụ đại thực bào trong bì. Lúc đầu, triglyceridehiện diện trên tổn thương da nhưng vì triglyceride thường di động nhanh hơn cholesterol, các tổnthương thường chứa nhiều cholesterol hơn triglyceride. Cơ chế này có giữ vai trò thúc đẩy xơvữa động mạch ở các mạch máu lớn hay không chưa rõ.Insulin giữ vai trò quan trọng trong điều hòa hoạt động lipoprotein. Sự rối loạn chức năngenzyme và thanh thải triglyceride huyết thanh là tương ứng với số lượng insulin thiếu hụt và tăngđường huyết. Độ thanh thải lipoproten huyết thương tùy thuộc vào insulin. Trong đái tháo đườngkhông được kiểm soát, mất khả năng chuyển hóa và thanh thải triglyceride giàu chylomicron vàVLDL có thể dẫn đến chuẩn độ triglyceride huyết tương tăng hàng ngàn lần; đái tháo đườngkhông được kiểm soát cũng thường là nguyên nhân tăng triglyceride máu.Trong phát ban u hạt vàng, chuẩn độ triglyceride cao trên 4000 có thể gây tăng lipid huyết võngmạc (lipidemia retinalis). Soi đáy mắt (funduscopic) thấy các vết màu hồng hoặc trắng ở tiểuđộng mạch và tiểu tĩnh mạch võng mạc. Nếu không điều trị, tăng triglyceride máu nặng có thểbiểu hiện bằng đau bụng, gan-lách to, viêm tụy, khó thở do giảm khuếch tán của phổi và bấtthường thu nhận oxy của Hb. Điều trị tăng triglyceride máu bao gồm chế độ ăn hạn chế mỡ vàkiểm soát đái tháo đường bên dưới. Lipoprotein hoạt tính trở lại bình thường sau điều trị bằnginsulin liều kéo dài hoặc uống các dược phẩm giảm đường huyết. Phát ban u hạt vàng đáp ứngnhanh và thường mất đi hoàn toàn sau 6-8 tuần.6. Nhiễm trùng da (cutaneous infections):Trên bệnh nhân đái tháo đường, không có bằng chứng rõ ràng có sự gia tăng khả năng nhiễmtrùng nói chung, nhưng nhiều nhiêm trùng da rất thường xảy ra, độ nặng cao hoặc nguy cơ caocó biến chứng (theo Joshi va cs).Nhiều nghiên cứu cũng chưa rõ sinh bệnh học rối loạn miễn dịch trong đái tháo đường. Mặc dùmột số nghiên cứu không thây thiếu sót về cấp độ tế bào, các nghiên cứu khác nhận thấy rằng sựhóa ứng động, sự kết dính, tính thực bào bị suy kém trên bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệttrong chu trình tăng đường huyết và nhiễm toan. Các nghiên cứu tiếp theo nhận thấy chức năngtế bào T ở da và đáp ứng với kháng nguyên cũng suy giảm trong đái tháo đường.6.1. Nhiễm vi trùng : đái tháo đường có nguy cơ cao nhiễm trùng, bao gồm nhiễm liên cầunhóm A và nhóm B, viêm mạc cơ hoại tử, viêm tai giữa nặng; mối liên quan giữa đái tháo đườngvà nhiễm tụ cầu còn đang tranh luận.*Nhiễm liên cầu nhóm B: liên cầu nhóm B (Streptococcus agalactiae), nguyên nhân chính gây
  6. 6. ảnh hưởng cuộc sống của trẻ sơ sinh và phụ nữ có thai, cũng là nguồn nhiễm trùng xâm lấn ởngười không có thai. Cả các nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu trên dân số nền đều xác định đáitháo đường là một nguy cơ. Trong nghiên cứu 424 người lớn không có thai bị nhiễm liên câunhóm B xâm lấn, 30% trường hợp xảy ra tên người đái tháo đường. Các vị trí rất thường gặp làda, mô mềm, xương (viêm mô tế bào, loét chân, loét do nằm). Ở người trẻ, sự hiện diện của đáitháo đường làm gia tăng nguy cơ nhiễm liên cầu nhóm B gấp 30 lần. Nếu không điều trị, cókhoảng 20% bị tử vong. Ở người có thai, mẹ bị đái tháo đường ( nhưng có lẽ không chỉ do đáitháo đường) gia tăng nguy cơ gấp nhiều lần.*Nhiễm liên câu nhóm A: trong nghiên cứu trên dân số nền, nhiễm liên cầu nhóm A xâm lấn gấp3,7 lần trong đái tháo đường. Nhiễm trùng mô mềm rất thường gặp.*Nhiễm tụ cầu: nhiễm Staphylococcus aureus trên da thường liên quan với đái tháo đường. Cáckhuyến cáo trong quá khứ thậm chí nhận thấy trên các bệnh nhân đái tháo đường có viêm nanglông và nhọt tái phát. Tuy nhiên hiện nay, theo nghiên cứu của Breen và Karchmer, các dữ liệukhông cho phép lượng giá tỷ suất nguy cơ nhiễm tụ cầu trên bệnh nhân đái tháo đường. Chỉ vàiphân nhóm bệnh nhân đái tháo đường có gia tăng tỷ suất nhiễm tụ cầu.*Viêm tai ngoài nặng (malignant external otitis): không thường gặp, nhiễm trùng của phần ốngtai ngoài với xu hướng tổn thương xương sọ và nội sọ. Pseudomonas aeruginosa thường gặp, núttai với nước có thể giữ vai trò sinh bệnh. Nhiễm trùng gây đau tai, xảy ra ở người già bị đái tháođường, đặc trưng bởi tiết dịch mủ, phù nề một bên mặt, nghe kém, có mô hạt trong ống tai,nhưng không sốt. Bệnh xảy ra hầu như riêng biệt trong đái tháo đường. Chẩn đoán thường muộn,tỷ lệ tử vong cao (20-40%) bất chấp có dùng kháng sinh. Phẩu thuật lấy đi các mảnh mô hoại tửthì rất quan trọng. Phạm vi tổn thương mô có thể phát hiện qua MRI hoặc CT scanner, việc hộichẩn với chuyên gia Tai-Mũi-Họng là cần thiết.*Viêm mạc cơ hoại tử (necrotizing fasciitis): 10-60% các trường hợp viêm mạc cơ hoại tử là dođái tháo đường. Là nhiễm trùng mô mềm với sự lan tràn đến vùng cân mạc. Vùng đáy chậu, thânmình, bụng, chi trên thường bị tổn thương. Lâm sàng gồm đỏ da, phù nề, cứng, hoại tử và tạothành bóng nước. Mức độ đau và nhiễm độc thường nằm ngoài mức độ nặng của bệnh. Phần lớndo nhiễm nhiều loại vi khuẩn (Escherichia coli, Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridiumsp.), 10% do một loại vi khuẩn (thường là chủng Liên cầu). Điều trị bao gồm nhanh chóng phẩuthuật lấy đi các mảnh mô và dùng kháng sinh phổ rộng. Tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 40%.6.2. Nhiễm vi nấm:*Nhiễm nấm Candida: đa số các tác giả tin rằng nhiễm Candida da-niêm mạc thường xảy ratrong đái tháo đường, đặc biệt khi không kiểm soát tốt bệnh. Viêm kẽ (nách, bẹn, vùng nếp gấp),viêm âm hộ-âm đạo, viêm da quy đầu, viêm quanh móng, nấm móng, viêm lưỡi, viêm góc miệngrất thường gặp. Trong một nghiên cứu, chẩn đoán lâm sàng viêm quanh móng do Candida chiếm9,6% trong 250 phụ nữ đái tháo đường, so với chỉ 3,4% ở nhóm phụ nữ không đái tháođường.Ngoài các triệu chứng nhiễm nấm vùng âm đạo, cũng có một tỷ suất mắc bệnh không cótriệu chứng được nhận thấy ở người đái tháo đường. Phụ nữ sau mãn kinh có nhiễm Candida âmhộ-âm đạo tái phát được nhận thấy có mắc đái tháo đường. Điều trị bằng thuốc kháng nấm thoahoặc uống; bệnh nhân viêm quanh móng do Candida cần tránh tiếp xúc móng với ẩm ướt vàdùng các được phẩm làm khô (Sulfacetamide 15% trong Ethanol 50%, 3-4 giọt/lần dùng 4lần/ngày).*Nhiễm nấm Dermatophyte: mặc dù có hai nghiên cứu chưa rõ ràng nhận thấy có sự gia tăng lưuhành nhiễm nấm Dermatophyte trên bệnh nhân đái tháo đường; Gupta và cs đã xác định tỷ suấtnấm móng chân chiếm 2,77 lần nhiều hơn ở người đái tháo đường so với nhóm chứng. Nấmmóng thường xác định trên các vết loét chân của người đái tháo đường. Ở người đái tháo đường,
  7. 7. chẩn đoán sớm và điều trị nấm bàn chân rất quan trọng bởi vì chúng là động lực dẩn đến cácnhiêm trùng khác.*Nhiễm nấm Mucor mũi-não (Rhinocerebral Mucormycosis): do nhiễm Zygomycetes (Mucor vàRhizopus sp), thường xuất hiện với nhức đầu, sốt, ngủ lịm (lethargy), xung huyết mũi và đau,phù nề mặt-tai. Các triệu chứng khác gồm lồi một bên mắt, liệt mắt, hoại tử vòm khẩu cái và damũi. 70-80% các trường hợp xảy ra trong đái tháo đường, và tiếu đường nhiễm toan keto-acid làyếu tố nguy cơ rất quan trọng (do nhiễm toan gây phá vỡ tác động ức chế bình thường tronghuyết thanh chống lại Rhizopus). Amphotericine B và phẩu thuật lấy đi các mãnh mô là điều trịđược lựa chọn. Voriconazole, Caspofungin và các thuốc Azoles khác không hiệu lực kháng lạiZygomycetes. Triazole đường uống, như Posaconazole, có hiệu quả trong nhiễm Zygomycetes.Tỷ lệ tử vong chiếm ≥ 50%; chủng Mucor thường gây biến chứng loét da trên bàn tay và chân ởngười đái tháo đường.7.Loét do Đái tháo đường (diabetic ulcers):*Dịch tể học: là một vấn đề thường gặp, chiếm 15-25% bệnh nhân đái tháo đường. Người bị đáitháo đường được đánh giá gia tăng nguy cơ cắt cụt chi gấp 10-30 lần so với quần thể dân sốchung. Loét chi dưới gây cắt cụt chi chiếm 84% (theo Pecoraro và cs). Loét bàn chân chiếm 14-24% bị cắt cụt.*Căn nguyên và sinh bệnh học: bệnh lý thần kinh ngoại biên, sự chèn ép, chấn thương giữ vai trògây phát triển loét do đái tháo đường. Bệnh lý thần kinh (kết hợp với không kiểm soát tốt tăngđường huyết) là một trong các yếu tố dự báo loét do đái tháo đường; người bị tiều đường thườnggiảm cảm giác da, chuỗi các viêm nhiễm thần kinh thông qua các neuropeptides đến các tế bàosừng, nguyên bào sợi, các tế bào nội mô và các tế bào viêm có thể gây nên các vết thương. Tăngáp lực lòng bàn chân gây ra do các biến dạng bàn chân (bệnh khớp của Charcot), như LJM liênquan với NEG (noenzymatic glycosylation), và từ sự hình thành các cục chai ở chân. Mang giày,vớ chật cũng thường là lý do gây loét bàn chân (trong một nghiên cứu trên 314 bệnh nhân có loétchân), nếu họ mang giày vừa vặn, họ sẽ giảm các cục chai ở chân. Sự tạo thành các cục chai làmột dấu hiệu cảnh báo và thường diễn tiến đến loét. Khi vết loét phát triển, bệnh lý mạch máungoại biên và vết thương nội tại sẽ gây nên các hiệu ứng phụ. Các yếu tố kết hợp với loét bànchân trong đái tháo đường bao gồm loét bàn chân trước đó, tiến căn có cắt cụt ở chi dưới, chu kỳđái tháo đường dài (>10 năm), suy giảm thị lực, nấm móng, kém kiểm soát đường huyết.*Lâm sàng: các vết chai diễn tiến đến hoại tử và phá hủy mô bên trên xương ở bàn chân, thườngở ngón cái và lòng bàn chân, trên các khớp xương đốt bàn-ngón 1 hoặc 2. Các vết loét bao quanhbởi một vòng chai và có thể ăn sâu vào khớp và xương bên dưới. Các biến chứng là nhiễm trùngmô mềm và viêm xương- tủy xương.*Điều trị: thay đổi các yếu tố gây ra vết loét, chẳng hạn như viêm da ứ đọng, phù chân, nhiễmtrùng da. Điều trị tiêu chuẩn cho loét chân do bệnh lý thần kinh của đái tháo đường gồm lấy đicác mảnh vụn, giảm sức nặng, chăm sóc vết thương, dự phòng áp lực.Đã phát triển các liệu pháp điều trị loét do đái tháo đường, bao gồm các yếu tố tăng trưởng vàcác sản phẩm thay thế da, nhưng chưa có dữ liệu đầy đủ về việc sử dụng chúng trong chăm sócvết thương tiêu chuẩn. Yếu tố tăng trưởng dẫn xuất từ tiểu cầu tái tổ hợp dùng điều trị tại chỗloét chân do đái tháo đường được xác định độ an toàn nếu dùng chung với giảm sức nặng, lấy đicác mảnh vụn, kiểm soát nhiễm trùng. Trong nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm, việc sử dụng sảnphẩm tương tự 2 lớp da (Grafskin) cho thấy 56% lành bệnh trong 12 tuần so với 38% lành theochăm sóc tiêu chuẩn. Sản phẩm tương tự 1 lớp da và yếu tố tăng trưởng dẫn xuất từ tiểu cầu(Becaplermin) nhận thấy cũng có cải thiện sự lành bệnh tương tự khi so với chăm sóc tiêu chuẩn.Tuy nhiên, các kỹ thuật này chưa phân tích rõ về chi phí so với chăm sóc tiêu chuẩn. Các sản
  8. 8. phẩm sinh học này có thể có vai trò trong điều trị loét rộng (>2cm) hoặc loét kém đáp ứng vớiđiều trị chuẩn.*Dự phòng: rất quan trọng. Báo cáo của Singh và cs khuyến cáo: kiểm soát đường huyết, dựphòng bệnh lý thần kinh. Trong nghiên cứu gần đây, nguy cơ loét bàn chân đã gia tăng gần nhưtrực tiếp cho mỗi % gia tăng HbA1C. Khám bàn chân, bao gồm thử nghiệm Semmes-Weinsteincho bệnh lý thần kinh và khám lâm sàng bệnh lý mạch máu ngoại biên, có thể góp phần điềuchỉnh trên tất cả bệnh nhân đái tháo đường. Nếu có nấm bàn chân, cần điều trị ngay để dự phòngsự phá vỡ hàng rào da. Ngưng hút thuốc lá cũng cần thực hiện. Huấn luyện bệnh nhân tự chămsóc bàn chân mỗi ngày (bệnh nhân có tiền căn loét sẽ có nguy cơ cao tái loét: 34% trong 1 năm,61% trong 3 năm và 70% trong 5 năm).IV-Các rối loạn liên quan với Đái tháo đường nhưng không rõ sinh bệnh học:1.Hoại tử mỡ (NL, necrobiosis lipoidica):*Dịch tễ và sinh bệnh học: Urbach năm 1932 gọi là “hoại tử mỡ do đái tháo đường” (necrobiosislipoidica diabeticorum), được đặt tên sau khi tìm thấy đặc trưng mô học và được mô tả đầu tiêntrên các bệnh nhân đái tháo đường. Do không phải tất cả bệnh nhân đều có đái tháo đường, têngọi là “hoại tử mỡ” được hình thành.Tuổi khởi phát bệnh khoảng 30, tỷ lệ nam /nữ là 1 /3, có mối liên quan giữa NL với đái tháođường qua nghiên cứu tại Mayo Clinic (1966): trong 171 bệnh nhân NL có 2/3 bị đái tháođường, và 5-10% có dung nạp đường bất thường. Tuy nhiên, một nghiên cứu năm 1999 trên 65bệnh nhân NL, chỉ có 11% bị đái tháo đường sau 15 năm. Tỷ lệ lưu hành NL chỉ 0,3-3% trongcác bệnh nhân đái tháo đường. Mặc dù vậy, NL cũng có mối liên quan với đái tháo đường. Sinhbệnh học chưa rõ, có bằng chứng cho thấy chỉ số tăng đường huyết và kiểm soát đái tháo đườngkhông song hành với sự hiện diện của NL.*Các tổn thương da: cổ điển, NL hiện diện với 1 đến nhiều mảng màu vàng nâu, giới hạn rõ,thường ở vùng trước xương chày. Các tổn thương trở nên tím, bờ không đều, nhô lên và cứng.Khởi đầu, NL xuất hiện với các sẩn và nốt màu đỏ nâu giống như sarcoid hoặc u hạt vòng; thờigian sau, các tổn thương trở nên phẵng, trung tâm có màu vàng hoặc màu cam, teo đi, dãn maomạch với hình ảnh đặc trưng “đồ sứ tráng men” (glazed-porcelain). Vị trí: cổ chân, vòm bànchân, đùi, bàn chân. 50% bệnh nhân có tổn thương ở chi trên và thân mình dạng sần-nốt. Đa sốkhông có triệu chứng, đôi khi đau và ngứa, mất cảm giác trên mảng.Bệnh có chu kỳ không rõ ràng, lành bệnh hoàn toàn trong 20% trường hợp. Theo thời gian, cácmảng trở nên ổn định, và thường ít tạo tổn thương mới. Tuy nhiên, có khả năng bị loét (biếnchứng) chiếm 13-35% (thường ở chân); một số trường hợp ung thư tế bào vẩy (SCC) xuất hiệntrên các tổn thương loét mạn tính. Nhiều dữ liệu báo cáo cho thấy có mối liên quan giữa NL vớiu hạt vòng và sarcoidosis.*Điều trị: khó khăn. Hiện tại, chỉ có các báo cáo trường hợp bệnh với nghiên cứu nhỏ, không đốichứng cung cấp dữ liệu điều trị bằng cắt bỏ. Glucocorticoids dùng tại chỗ giúp làm chậm diễntiến bệnh. Glucocorticoids tiêm tại sang thương có tác động trên bờ tổn thương, nhưng có nguycơ gây loét. Glucocorticoids đường toàn thân ngắn hạn có hiệu quả trên một số báo cáo. Aspirinvà Dipyridamole cũng có hiệu quả thay đổi. Một số báo cáo khác dùng Fumaric acid, Retinoidstại chỗ và PUVA tại chỗ.Khi loét xảy ra trên NL, cần chăm sóc giống như chăm sóc loét do đái tháo đường. Lành vết loétvới Cyclosporine được báo cáo trên một số bệnh nhân. Phẫu thuật cắt bỏ mạc cơ và vùng da dày,ghép da cũng được thực hiện trên các vết loét do NL kháng trị.2.U hạt vòng (GA, granuloma annulare):Liên quan giữa GA và đái tháo đường ít gặp hơn so với NL. Dabski và Winkelmann tìm thấy
  9. 9. 10% đái tháo đường trong 1353 bệnh nhân GA khu trú và 21% trong 100 bệnh nhân GA toànthân. Một nghiên cứu bệnh-chứng nhận thấy có sự gia tăng lưu hành đái tháo đường trong bệnhnhân GA (18%) so với lưu hành chung (8%). Thêm vào đó, có dấu vết đái tháo đường chiếm tầnsuất cao trong bệnh nhân người lớn khởi phát GA và hay thấy ở GA toàn thân và GA dạng xuyênthấu và các bệnh nhân này từng trãi qua các giai đoạn GA tái phát, mạn tính. Sinh bệnh học chưarõ.3.Bệnh lý ở lớp bì do đái tháo đường (diabetic dermopathy):*Căn nguyên và sinh bệnh học: các tổn thương teo da ở chi dưới hoặc các đốm ở xương chày(shin spots) là đặc trưng đầu tiên và được đề nghị là hình ảnh da trong đái tháo đường từ năm1964. Sau đó một thời gian ngắn, Binkley dùng thuật ngữ “bệnh ở lớp bì do đái tháo đường” docó sự song hành của các thay đổi bệnh học với bệnh lý võng mạc, thận, thần kinh. Từ đó đếnnay, vẫn còn tranh luận về căn nguyên của các rối loạn, đặc trưng của đái tháo đường, mối liênquan với các biến chứng bệnh lý mạch máu vi thể khác trong đái tháo đường.Lưu hành của các đốm ở xương chày ở bệnh nhân đái tháo đường còn đi lại được rất thay đổi.Trong một nghiên cứu trên dân số nền tại Thụy Điển, bệnh lý ở lớp bì do đái tháo đường chiếm33% bệnh nhân DM type 1 và 39% bệnh nhân DM type 2, so với 2% ở nhóm chứng. Trong cácnghiên cứu khác, độ lưu hành ở người không có đái tháo đường chiếm 1,5% ở các sinh viên ykhoa đến 20% ở nhóm bệnh nhân nội tiết không đái tháo đường. Bệnh lý lớp bì do đái tháođường thường ở nam giới và có sự gia tăng chu kỳ đái tháo đường.Lithner thấy bệnh lý lớp bì ở chân của bệnh nhân đái tháo đường với vết thương do nóng hoặclạnh, trong khi nhóm không có đái tháo đường không có các thay đổi. Khi được hỏi, ác bệnhnhân nghĩ rằng các thay đổi này là do vết thương, nhưng họ thường không kể được chi tiết gây rachấn thương.*Lâm sàng, chẩn đoán, điều trị: bệnh hiện diện là các dát giống sẹo, màu hồng đến nâu, teo da,kích thước nhỏ (< 1cm), nằm ở vùng trước xương chày. Tổn thương thường không có triệuchứng và mất hoàn toàn sau 1-2 năm để lại teo da, tăng sắc tố kéo dài.Về mối liên quan giữa bệnh lý ở bì do đái tháo đường với các biến chứng nặng của đái tháođường, trong một nghiên cứu ở 173 bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ phát hiện mới các đốm ởxương chày song hành với chu kỳ đái tháo đường và sự hiện diện của bệnh lý võng mạc, thận,thần kinh. Tuy nhiên, bệnh lý ở lớp bì không song hành với bệnh nhân đái tháo đường có béo phìvà tăng huyết áp.Hiện nay không có điều trị thích hợp cho các tổn thương to da ở vùng xương chày.4. Các bệnh lý xuyên thấu mắc phải (acquired perforating disorders):Bệnh cảnh nằm chồng lấp lên nhóm các bệnh lý như: bệnh Kyrle, bệnh chất tạo keo có phản ứngxuyên thấu (reaction perforating collagenosis), viêm nang lông xuyên thấu, bệnh thoái hóa môđàn hồi xuyên thấu vằn vèo (elastosis perforans serpiginosa).Các tổn thương là các sẩn tăng sừng, ngứa, nằm ở mặt duỗi của tứ chi. Các sẩn và các nốt vớithành phần xuyên thấu có thể cũng xảy ra ở mặt và thân mình. Rất nhiều ở nang lông và trungtâm là một nút sừng. Các sẩn có thể họp thành nhóm hoặc thành mảng giống mụn cóc. Điều trịthường không thành công; Retinoic acid, Glucocorticoids tại chỗ, PUVA có hiệu quả một phần.5. Bóng nước trong đái tháo đường (BD, bullosis diabeticorum):*Căn nguyên và Sinh bệnh học: sự xuất hiện bóng nước ở chi dưới mà không do nguyên nhânkhác thì hiếm là bệnh cảnh da đặc trưng của đái tháo đường. Sinh bệnh học BD chưa rõ. Bệnhnhân BD không có tiền căn chấn thương hoặc nhiễm trùng, dù vậy cũng có vai trò làm gia tăngdòn da trong BD, có lẽ do sự tạo thành AGEs dẫn đến tăng sự dòn da.*Lâm sàng, chẩn đoán, điều trị: khởi phát bóng nước đột ngột ở chi dưới (đôi khi ở phần xa của
  10. 10. chi trên), nhô cao trên mặt da, đau, không ngứa, thường ở ngón chân, bàn chân, mào xương chày.Lành hoàn toàn sau 2-5 tuần hiếm khi để lại sẹo, thường hay tái phát trong nhiều năm. Mô họcbóng nước thấy mức độ bóc tách thay đổi từ trong thượng bì đến dưới thượng bì. Không có biểuhiện miễn dịch bệnh học nào được nhận thấy. BD diễn tiến lành tính mà không gây tổn thươngcác bề mặt lớn cơ thể; chỉ duy nhất biến chứng là nhiễm trùng thứ phát (cần cấy trùng và sử dụngkháng sinh)Điều quan trọng là chẩn đoán chính xác bệnh cảnh này với các bệnh lý da bóng nước khác đểthiết lập điều trị toàn thân thich hợp. Bệnh nhân cần được giáo dục và chăm sóc tốt vết thương.Chẩn đoán phân biệt và lượng giá của bóng nước trong đái tháo đườngChẩn đoán phân biệt-Chốc bóng nước;-Bóng nước dạng pemphigus;-Ly thượng bì bóng nước mắc phải;-Porphyria da muộn;-Hồng ban đa dạng, dạng bóng nước;-Phản ứng do vết đốt côn trùng.Xét nghiệm-Sinh thiêt da làm mô học và miễn dịch huỳnh quang;-Cấy vi khuẩn;-Khảo sát porphyrin.Kết luận- Bieåu hieän da ôû BN ÑTÑ thöôøng gaëp & ña daïng- Cuõng gaëp ôû nhöõng beänh khaùc vôùi tyû leä thaáp- Cô cheá beänh sinh khoâng roõ, lieân quan ñeán bieán chöùng maïch maùu &hieän töôïng glycate hoùa caùc protein ñaëc bieät laø collagen cuûa da- Coù söï thay ñoåi caáu truùc, chöùc naêng, maøu saéc da- Khoâng coù ñieàu trò chuyeân bieät. Chæ ñieàu trò nhieåm truøng, oån ñònhÑH- Thöôøng gaëp trong thöïc teá: nhieãm truøng da, beänh gai ñen, shin spots, da daøy, damoùng vaøng, boùng nöôùc.- Caùc daïng beänh lyù khaùc ít gaëp

×