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Disfagia orofaringea

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Presentación sobre disfagia orofaringea

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Disfagia orofaringea

  1. 1. Disfagia Dr. Martos 20.10.09 HAR Benalmádena
  2. 2. Definición <ul><li>Dificultad o malestar para tragar o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos </li></ul><ul><li>Por una afectación estructural o funcional de una o más fases de la deglución, y que provoca </li></ul><ul><li>Una dificultad en el paso de los alimentos de la boca al estómago. </li></ul><ul><ul><li>Seguridad </li></ul></ul><ul><ul><li>Eficiencia, </li></ul></ul>
  3. 3. Complicaciones <ul><li>Deshidratación </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul><ul><li>Aspiración </li></ul>
  4. 4. Alta prevalencia <ul><li>29-64% de AVC </li></ul><ul><li>50 y 81% de Parkinson. </li></ul><ul><li>60% manifestación inicial de una ELA. </li></ul><ul><li>24-34% de esclerosis múltiple. </li></ul><ul><li>40% de los pacientes con miastenia. </li></ul><ul><li>84% de Alzheimer. </li></ul><ul><li>31% de pacientes con enfermedades mentales </li></ul><ul><li>31,8% en hospitalización a domicilio geriátrica </li></ul>
  5. 5. Epidemiología <ul><li>Gran impacto social </li></ul><ul><li>2010  16.500.000 de jubilados de los EE.UU. requerirán cuidados específicos para su disfagia </li></ul><ul><li>25-75% pacientes con disfagia presentan desnutrición y/o deshidratación </li></ul><ul><li>30-50% presentan aspiración traqueobronquial (neumonía en el 50%; mortalidad asociada de hasta el 50% </li></ul><ul><li>Progresivo envejecimiento de la sociedad </li></ul><ul><ul><li>Incremento de 93,5% de tasa de neumonías por aspiración en ancianos en los últimos 10 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros tipos de neumonías han disminuido significativamente </li></ul></ul>
  6. 6. Manejo Multidisciplinario <ul><li>Enfermeras </li></ul><ul><li>Logopedas </li></ul><ul><li>Gastroenterólogos </li></ul><ul><li>Radiólogos </li></ul><ul><li>ORL </li></ul><ul><li>Neurólogos </li></ul><ul><li>Cirujanos </li></ul><ul><li>internistas, geriatras </li></ul><ul><li>rehabilitadores, fisioterapeutas, </li></ul><ul><li>nutricionistas, dietistas, </li></ul><ul><li>etc. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>La disfagia orofaríngea de origen funcional es un síntoma clínicamente poco valorado y poco estudiado a pesar de que existen métodos específicos para su diagnóstico, como la videofluoroscopia y la manometría faringoesofágica </li></ul>
  8. 8. Clasificación <ul><li>Anatómica </li></ul><ul><ul><li>Disfunción orofaríngea (85% de aspiraciones) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción esofágica </li></ul></ul><ul><li>Etiológica </li></ul><ul><ul><li>Estructural </li></ul></ul><ul><ul><li>Funcional </li></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>Disfagia orofaringea </li></ul><ul><li>Neumonia aspirativa </li></ul><ul><li>Alimentación artificial </li></ul>
  10. 10. Deglución normal <ul><li>6 pares craneales, </li></ul><ul><li>3 primeras raices cervicales </li></ul><ul><li>26 músculos de la boca, faringe y esófago </li></ul>
  11. 11. Deglución normal <ul><li>Fase oral preparatoria . :masticación y la formación del bolo. </li></ul><ul><li>F ase oral propulsiva (lengua). </li></ul><ul><li>Fase faringea , Receptores faríngeos  SNC  reflejo deglutorio, </li></ul><ul><ul><li>Cierre de la nasofaringe mediante la elevación del paladar blando </li></ul></ul><ul><ul><li>Cierre de la vía respiratoria o cierre del vestíbulo laríngeo mediante: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>elevación y desplazamiento del hioides </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>descenso de la epiglotis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cierre del vestíbulo laríngeo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cierre de las cuerdas vocales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Apertura del esfínter esofágico superior (EES) y contracción de los músculos constrictores faríngeos. </li></ul></ul><ul><li>Fase esofágica , que se inicia con la apertura del EES, seguida de la peristalsis esofágica. </li></ul>
  12. 12. Deglución <ul><li>Elevación y retracción de paladar blando </li></ul><ul><li>Desplazamiento anterosuperior de laringe </li></ul><ul><li>Cierre laringeo epiglótico </li></ul><ul><li>Empuje del bolo con aclaramiento faringeo </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Deterioro del Reflejo deglutorio (740 milisegundos) </li></ul><ul><ul><li>Prolongación del tiempo para el cierre del vestíbulo laríngeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolongación del tiempo para la apertura del Esfínter esofágico superior </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor fuerza de propulsión lingual </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye la velocidad del bolo a través del tránsito faríngeo </li></ul></ul><ul><li>Mecanismos </li></ul><ul><li>afectación neurógena ligada al envejecimiento, con retraso en los tiempos de conducción. </li></ul><ul><li>afectación muscular ligada a </li></ul><ul><ul><li>sarcopenia </li></ul></ul><ul><ul><li>causas externas: enfermedades agudas intercurrentes </li></ul></ul><ul><ul><li>fármacos con efectos sobre el sistema nervioso central </li></ul></ul>
  14. 14. http://www.postpoliomexico.org/deglucion.gif
  15. 15. Esfínter Esofágico Superior <ul><li>Zona de alta presión de 2-4 cm </li></ul><ul><li>M úsculo estriado </li></ul><ul><li>Se relaja 0,5 – 1 sg </li></ul><ul><li>Porción horizontal de cricofaringeo </li></ul><ul><li>Porción inferior de constrictor inferior </li></ul><ul><li>Fibras proximales esofágicas </li></ul>
  16. 16. Alteraciones EEs <ul><li>Incapacidad de interrumpir el tono vagal para relajar el cricofaríngeo (enfermedades neurológicas, lesiones del nervio recurrente o por rigidez extrapiramidal:Parkinson). </li></ul><ul><li>Debilidad en la contracción de la musculatura hioidea </li></ul><ul><li>Debilidad en la propulsión lingual (enfermedades neurológicas o por la sarcopenia ligada a envejecimiento. </li></ul>
  17. 17. Causas de disfagia motora <ul><li>Alteraciones neurológicas (Parkinson, ELA, Esclerosis múltiple, M. Gravis, PM/DM.) </li></ul><ul><li>Trastornos motores primarios </li></ul><ul><ul><li>Disfunción idiopática EES (acalasia cricofaringea) (relac con Div. De Zenker) </li></ul></ul><ul><ul><li>Acalasia </li></ul></ul><ul><ul><li>EED </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos intermedios </li></ul></ul>
  18. 18. Evaluación <ul><li>Evaluar dos características: </li></ul><ul><ul><li>Eficacia  tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguridad  aspiración </li></ul></ul><ul><li>Métodos clínicos </li></ul><ul><ul><li>Historia clínica específica </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploración mediante método Volumen-Viscosidad. </li></ul></ul><ul><li>Exploraciones complementarias </li></ul><ul><ul><li>Videofluoroscopia </li></ul></ul><ul><ul><li>Manometría faringoesofágica. </li></ul></ul>
  19. 19. Historia Clínica <ul><li>Sólidos  obstructiva </li></ul><ul><li>Líquidos  funcional </li></ul><ul><li>Regurgitación nasal </li></ul><ul><li>Múltiples degluciones para volumen pequeño  Disfagia neurógena </li></ul><ul><li>Infecciones respiratorias de repetición </li></ul><ul><li>Atragantamientos, la tos o la voz húmeda  aspiración, </li></ul><ul><li>Ausencia de tos no implica ausencia de aspiración </li></ul><ul><ul><li>Pérdida de peso + prolongación de tiempo de deglución </li></ul></ul><ul><ul><li>Rechazo a comida </li></ul></ul>
  20. 20. Exploración <ul><li>“ test del agua” </li></ul><ul><li>sorbos de agua en nuestra presencia -  signos de aspiración. </li></ul><ul><li>Sencillo </li></ul><ul><li>Específico </li></ul><ul><li>Poco sensible (mejora con pulsioxímetro) </li></ul><ul><li>Método volumen-viscosidad ( prueba de esfuerzo deglutorio) </li></ul><ul><li>volúmenes de 5 a 20 ml </li></ul><ul><li>diferentes viscosidades </li></ul><ul><li>se inicia por bolos de volumen bajo (5 ml) y viscosidad media (néctar) y se incrementa el volumen y la viscosidad en función de la tolerancia del paciente </li></ul><ul><li>se interrumpe si el paciente presenta signos de aspiración. </li></ul>
  21. 21. Videofluoroscopia <ul><li>Prueba más utilizada para diagnosticar el mecanismo de la disfagia orofaringea y su intensidad. </li></ul><ul><li>Estudios en video o digitalizado </li></ul><ul><li>No diagnostica la causa </li></ul><ul><li>Determina los detalles del mecanismo de deglución, y ayuda a decisiones sobre terapia conductual </li></ul>
  22. 22. Indicaciones <ul><li>Identificar la anatomía normal y anormal de la deglución. </li></ul><ul><li>Evaluar la protección de la vía aerea </li></ul><ul><li>Evaluar efectividad de posturas-maniobras-modificaciones de bolo para mejorar la deglución </li></ul><ul><li>Decisión sobre usar o no vía oral versus no oral </li></ul>
  23. 23. Contraindicaciones <ul><li>Pacientes inestables, letárgicos, no despertables, agitados, no cooperadores </li></ul><ul><li>Cuando no se toman medidas derivadas del resultado de la prueba </li></ul>
  24. 24. Limitaciones <ul><li>Limitación de radiáción </li></ul><ul><li>Discordancia consistencia bario-alimentos </li></ul><ul><li>No se detecta la fatiga deglutoria </li></ul>
  25. 28. http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/images/gimo19-V1.mov
  26. 29. Manometría Esofágica <ul><li>Distensibilidad y la apertura del EES. 3 patrones: </li></ul><ul><li>Disminución de apertura del EES: baja presión de propulsión del bolo (en 15% de los pacientes con enfermedades neurológicas). </li></ul><ul><li>Relajación neuromuscular incompleta del EES, asociada a hipertonia (muy frecuente en Parkinson y secuelas TCE) </li></ul><ul><li>Alteración de la apertura de EES, producida por fibrosis del esfínter (barra del cricofaringeo)  hiperpresión en la pared de la hipofaringe  divertículo de Zenker. </li></ul>
  27. 30. Síndromes de Aspiración <ul><li>Neumonitis aspirativa o síndrome de Mendelson. </li></ul><ul><li>Neumonía aspirativa. </li></ul><ul><li>Obstrucción de la vía aérea. </li></ul><ul><li>Neumonía necrotizante, absceso pulmonar y empiema. </li></ul><ul><li>Neumonía Lipoidea. </li></ul><ul><li>Fibrosis intersticial crónica. </li></ul>
  28. 31. Neumonía Aspirativa <ul><li>10% de casos de NAC, </li></ul><ul><li>Inicio Subagudo (forma aguda por Stp. Viridans) </li></ul><ul><li>Fiebre y tos con expectoración purulenta. </li></ul><ul><li>Sin tratamiento  Necrosis tisular y neumonía necrotizante / absceso pulmonar </li></ul><ul><li>Zonas declives en decúbito (segmentos posteriores de LL.II y apicales de LL.II) </li></ul><ul><li>El esputo expectorado no es una muestra útil para establecer el diagnóstico microbiológico </li></ul>
  29. 32. Clínica <ul><li>Paciente frágil o anciano geriátrico,  síndromes geriátricos: (cuadro confusional o delirium, deterioro funcional agudo, caídas, anorexia, incontinencia urinaria de novo. </li></ul><ul><li>Síntomas respiratorios menos frecuentes. </li></ul><ul><li>Elevada frecuencia de deterioro cognitivo asociado </li></ul><ul><li>tos 60%, disnea 40% y fiebre 65%. </li></ul><ul><li>Fiebre 57% < 65 años y 26% > 65 años. </li></ul><ul><li>Alteración del estado mental 50-70%. </li></ul>
  30. 33. Aumenta riesgo de colonización <ul><li>Mayor edad , aumenta S. aureus , BGN como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli . se asocia a comorbilidad , deterioro clínico con inmovilidad y dependencia Se asocia a ncrementos del pH gástrico por: gastritis atrófica, consumo de fármacos antiácidos. </li></ul><ul><li>Mala higiene dental , también en pacientes sin dientes. </li></ul><ul><li>Desnutrición proteica , por su posible efecto inmunosupresor. </li></ul><ul><li>Deshidratación , </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Uso previo de antibióticos , </li></ul><ul><li>Portadores de sondas nasogástricas y/o tubos endotraqueales . (biofilm en la capa externa del material de la sonda que altera el ecosistema y favorece la colonización de la vía respiratoria alta. En el caso de la intubación orotraqueal esto será todavía más evidente. </li></ul>
  31. 34. Etiología <ul><li>  Estudios clásicos de los años 70: Anaerobios (punción transtraqueal), pacientes alcohólicos, bocas sépticas, abscesos pulmonar, neumonías necrotizantes, empiemas </li></ul><ul><li>Actualmente: </li></ul><ul><ul><li>Paciente frágiles </li></ul></ul><ul><ul><li>Escasa rentabilidad hemocultivo o cultivo de esputo </li></ul></ul><ul><ul><li>Escaso sentido de técnicas invasivas en pacientes frágiles  escasa literatura </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía asociada a sistema de salud (residentes en residencias de ancianos): Etiología similar a las nosocomiales </li></ul></ul>
  32. 35. Etiología (3) <ul><li>Solh: estudio Empiemas pleurales </li></ul><ul><ul><li>114 empiemas adquiridos en la comunidad versus 55 de residencia. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>nursing home </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>presentación más subaguda con disnea, pérdida de peso y anemia como manifestaciones predominantes. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anaerobios MÁS FRECUENTES </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Peores resultados sin cirugía </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>la comunidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>más agudo con fiebre, tos y dolor pleurítico. </li></ul></ul></ul></ul>
  33. 36. Etiología (2) <ul><li>Dos estudios en los años 90 con catéter telescopado, cultivo cuantitativo y búsqueda de anaerobios.  AUSENCIA TOTAL DE ANAEROBIOS </li></ul><ul><ul><li>52 pacientes de UCI con neumonía espirativa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sólo en 19 cultivos significativos con más de 1.000 ufc/ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspiración comunitaria: S. aureus, H. influenzae y S. pneumoniae . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspiración nosocomial: BGN, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sesgo: 30% habían recibido antibióticos. </li></ul></ul></ul><ul><li>95 pacientes con neumonía aspirativa grave que ingresan en UCI , toma muestra < 4 horas: 16% ANAEROBIOS </li></ul><ul><ul><ul><li>3 casos hemocultivo positivo: S. aureus, K pneumoniae y S.pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No anaerobios en los hemocultivos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toracocentesis en 6 casos: estériles. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muestras bronquiales : 67 patógenos. En 42 pacientes un solo patógeno, en 11, dos patógenos y en un caso, 3 tipos de gérmenes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gram negativos 49% (E. Coli, K. Pneumoníae, Serratia, Proteus) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anareobios: 16% (Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostp) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cocos Gram positivos aerobios: 28% </li></ul></ul></ul></ul>
  34. 37. Tratamiento (1) <ul><li>Riesgo de Pneumococo resistente a Penicilina: </li></ul><ul><li>Edad mayor de 65 años </li></ul><ul><li>Tratamiento con beta-lactámicos durante los 3 meses previos </li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Enfermedades inmunosupresoras, incluidas los corticoides </li></ul><ul><li>Múltiple comorbilidad </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Factores de riesgo para Enterobacterias: </li></ul><ul><li>Residencia en centros relacionados con el medio-sanitario: residencias geriátricas </li></ul><ul><li>Enfermedades cardiopulmonares crónicas </li></ul><ul><li>Múltiple comorbilidad </li></ul><ul><li>Uso reciente de antibióticos </li></ul>
  35. 38. Tratamiento (2) <ul><li>Factores de riesgo para Pseudomona aeruginosa: </li></ul><ul><li>Enfermedad estructural pulmonar </li></ul><ul><li>Tratamiento esteroideo (más de 10 mg al día) </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul><ul><li>Tratamiento con antibióticos de amplio espectro durante 7 días el mes previo </li></ul>
  36. 39. Tratamiento (3) <ul><li>Cubrir: S. pneumoniae, H influenzae, enterobacterias y anaerobios: </li></ul><ul><li>Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g. Cada 8 horas por vía endovenosa durante 14 días, </li></ul><ul><li>Fluorquinolona respiratoria: Levofloxacino o Moxifloxacino, </li></ul><ul><li>Cefalosporina de tercera generación más Clindamicina, </li></ul><ul><li>Ertapenem, si no se sospecha Pseudomona aeruginosa. </li></ul><ul><li>Casos muy graves, o nosocomial: Piperacilina-tazobactam o Imipenem o Meropenem </li></ul>
  37. 40. Prevenir la neumonía <ul><li>La administración de vacuna antigripal y vacuna antipneumocócica </li></ul><ul><li>Abandono del hábito tabáquico. </li></ul><ul><li>Mejorar la higiene de la cavidad oral, y un buen lavado de manos </li></ul><ul><li>Mantener una buena hidratación oral. </li></ul><ul><li>Mejorar el reflujo gastro-esofágico. </li></ul><ul><li>La Nutrición artificial: Sonda nasogástrica y gastrostomias percutáneas no protegen de la aspiración a los pacientes con disfagia y/o demencia avanzada. • </li></ul><ul><li>Evitar psico-fármacos sedantes que pueden alterar el sensorio y relajar la musculatu- ra orofaríngea. </li></ul><ul><li>Evitar tratamientos antibióticos innecesarios. </li></ul><ul><li>Correcta higiene y mantenimiento de los aerosoles y nebulizadores utilizados para administrar broncodilatadores. </li></ul>
  38. 41. Tratamiento de la Disfagia orofaringea <ul><li>Estrategias posturales. </li></ul><ul><ul><li>Buscar la verticalidad y simetría del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>atención al control de la respiración y del tono muscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>flexión anterior del cuello permite proteger la vía respiratoria y la flexión posterior facilita el drenaje gravitatorio faríngeo y mejora la velocidad de tránsito bucal. </li></ul></ul><ul><ul><li>En paciente hemipléjicos, la rotación de la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirige el bolo hacia el lado sano </li></ul></ul><ul><li>Cambios de volumen y viscosidad del bolo. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Estrategias de incremento sensorial. en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad bucal, que son muy frecuentes en pacientes ancianos. Se realizan con estimulación mecánica de la lengua y/o pilares faríngeos. Se puede modificar tamaño del bolo, así como la temperatura (sustancias frías estimulan la deglución) y el sabor, los sabores ácidos mejoran la deglución. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  39. 42. Tratamiento de la disfagia orofaringea <ul><li>Fármaco s: Inhibidores de la enzima convertora de la angiotensina, Capsaicina, Cilostazol , Amantadina y Dopamina </li></ul><ul><li>Técnicas neuromusculares . Mediante rehabilitación y técnicas de feed-backy electroestimulación, se puede mejorar la fuerza lingual, musculatura hioidea. </li></ul><ul><li>Maniobras deglutorias específicas . Se trata de maniobras que el paciente debe ser capaz de aprender y realizar de forma automática. </li></ul><ul><li>La nutrición artificial </li></ul><ul><ul><li>no debe contraindicarse si es el deseo del paciente y de la familia </li></ul></ul><ul><li>Hay escasos beneficios con la nutrición artificial en los pacientes geriátricos con demencia avanzada: no prolongan la supervivencia, ni mejoran parámetros nutricionales, ni previenen o curan úlceras por decúbito ni previenen la aspiración. </li></ul>

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