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Estacion 3. retina paco llave

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Estacion 3. retina paco llave

  1. 1. El Ojo del pacienteDiabético Manejo en Atención Primaria. HARE El Toyo. Almería.
  2. 2. Retinopatia Diabetica. (R.D.)
  3. 3. Retinopatía diabética (RD) Es la causa principal de ceguera en adultos (20-74 años) (1) Es la complicación microvascular más común de la diabetes (2) Un estudio español mostró que >50% de los pacientes con diabetes de tipo 2 desarrollaron retinopatía durante los primeros 5 años tras el diagnóstico de la enfermedad(3) Durante los primeros 20 años tras el diagnóstico de la diabetes, >60% de los pacientes con diabetes de tipo 2 desarrollan retinopatía(4) La población diabética tiene 25 veces más riesgo de ceguera que la población no diabética1. NIH. http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/2. Fong et al. Diabetes Care 2004;27(10):2540-2553.3. Soto-Pedre et al. Ophthalmic Epidemiol 2007;14(2) :76-79.4. Fong et al. Diabetes Care 2003;26(S1):S99-S102.
  4. 4. ¿Cuáles son los factores de riesgo para laretinopatía amenazadora de la vista?
  5. 5. R.D. La detección precoz y el tratamiento adecuado mediante fotocoagulación con láser reduce en más de un 60% el riesgo de pérdida visual en los pacientes con retinopatía diabética de alto riesgo y en más de un 50% en caso de edema macular diabético.
  6. 6. R.D. Problema de salud
  7. 7. Justificación para una detecciónprecoz
  8. 8. Métodos para el cribado
  9. 9. Métodos para el cribado
  10. 10. Ventajas realización en A.P.
  11. 11. ¿A quién y cuándo realizarla?
  12. 12. Limitaciones.
  13. 13. Estructura anatómica retinaArcada nasal Arcada tempora superior superior Papila Mácula FoveaArcada nasal inferior Arcada tempora inferior
  14. 14. Localización camposCuadrante temporal Cuadrante nasal superior superiorCuadrante temporal Cuadrante nasal inferior inferior
  15. 15. Campos exploraciónRetinografia nasal Retinografia macular (central) Retinografia temporal
  16. 16. Taller retinografía digitalCalidad imagenBuena Calidad Límite No valorable
  17. 17. Taller retinografía digitalCalidad imagen No valorable
  18. 18. Taller retinografía digitalManipulación retinografia No valorable
  19. 19. Taller retinografía digital Manipulación retinografiaLímite valoración
  20. 20. Taller retinografía digitalArtefactos retinografia Brillos
  21. 21. Taller retinografía digitalManipulación retinografiaIntensidad de flash
  22. 22. Sistemática exploración1. Identificar paciente2. Identificar ojo (OD / OI)3. Valorar los campos de forma ordenada:  Papila  Mácula  Temporal Superior  Temporal Inferior  Nasal Superior  Nasal Inferior
  23. 23. Taller retinografía digital Sistemática exploración OD OI LECTOR:LECTOR: Papila a izquierda de la máculaPapila a derecha de lamácula
  24. 24. Taller retinografía digitalSistemática exploración Papila Papila Mácula Mácula Ojo derecho Ojo Izquierdo
  25. 25. PapilaPapila Es la cabeza del nervio óptico y mide 1’5 mm. Está formado por las fibras nerviosas de la retina que se unen para abandonar el globo. El número de fibras es constante en todas las personas, pero el tamaño del canal escleral por el que sale el nervio es distinto, por lo que puede quedar parte de este sin “llenar” de fibras. Esto se conoce como excavación
  26. 26. PapilaPartes de la papila Grandes vasos retinianos Anillo neuroretiniano Excavación centralValorar Bórdes Coloración Tamaño excavación
  27. 27. Excavación papilar.Normal Excavación centrada Relación excavación / papila: NORMAL < o = 0.3 Simetría entre ambos ojos Papila normal Papila glaucomatosa
  28. 28. Retinopatía diabética:Clasificación Retinopatía diabética No proliferativa ProliferativaLeve Moderada Grave Muy grave Precoz Alto riesgo Avance de la enfermedadAiello LP, Cavallerano J. In: Johnston MT, Veves A (eds). Diabetes and cardiovascular disease (2nd ed.)Totowa, NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349-365
  29. 29. Lesiones elementales R.D.MicroaneurismasHemorragias intrarretinianasExudados duros y blandosArrosariamiento venosoIRMA (anomalías microvasculares intraretinianas)NeovasosHemorragias vítreas o subhialoideaProliferación fibrosa →desprendimiento retina
  30. 30. Escala internacional de valoración de lagravedad de la retinopatía diabética Nivel de gravedad de la Observaciones bajo oftalmoscopia enfermedad propuesto Sin retinopatía Sin anomalías aparente RDNP leve Sólo microaneurismas (agrandamientos saculares del extremo venoso de un capilar retiniano). – de 20 RDNP moderada Más que simplemente microaneurismas, pero menos que RDNP grave. + de 20 RDNP grave Cualquiera de las siguientes opciones: > 20 hemorragias intrarretinales en cada uno de los 4 cuadrantes (nasal, superior, inferior, temporal) Hemorragia venosa definida. Arrosariamiento venoso en 2 cuadrantes Anomalías microvasculares intrarretinales visibles en 1 cuadrante Ausencia de signos de retinopatía proliferativa RDP Una o más de las siguientes opciones: Neovascularización (formación anómala o excesiva de vasos sanguíneos) Hemorragia vítrea/prerretinal. Desprendim. Retina RDNP = retinopatía diabética no proliferativa RDP = retinopatía diabética proliferativaWilkinson CP et al. Ophthalmology 2003;110:1677–1682.
  31. 31. F. De O. Normal. No RD.
  32. 32. F. De O. Normal. No RD.
  33. 33. Lesiones elementales R.D. MICROANEURISMAS Dilataciones saculares de la pared de los vasos - Alteran la permeabilidad vascular - Indistinguibles en la exploración de microhemorragias - Tienen igual significación clínica a la hora de clasificación de RD. HEMORRAGIAS  Variables en forma y tamaño - Hemorragias en llama y redondeadas  Su tamaño y el número de cuadrantes retina afectados condicionan la clasificación de la RD - aumentan con la progresión de la retinopatía
  34. 34. Lesiones elementales R.D.EXUDADOS DUROS: Acúmulo de lipoproteínas plasmáticas en el parénquima retiniano (aumento permeabilidad vascular) - Disminución visual progresiva si afectan mácula - Edema macular clínicamente significativo cuando está cerca foveaEXUDADOS ALGODONOSOS  Causados por infarto de la capa de fibras nerviosas  Son signos de isquemia localizados
  35. 35. Exudados duros
  36. 36. Exudados algodonosos
  37. 37. Exudados algodonosos
  38. 38. Exudados algodonosos
  39. 39. Lesiones elementales R.D. ARROSARIAMIENTO VENOSO:  Son alteraciones calibre venoso - indicadores de hipoxia retiniana: alertan de rápida evolución a formas proliferantes - Su intensidad y el número de cuadrantes afectados son criterios de clasificación de gravedad de RD. IRMA/AMIR (Anomalías microvasculares intraretinianas)  Son alteraciones patológicas de la red capilar intrarretiniana: - Indican isquemia retiniana. No provocan nunca hemorragia. - Su intensidad y el número de cuadrantes afectados son criterios de clasificación de gravedad de RD.
  40. 40. Arrosariamiento venoso IRMA
  41. 41. Lesiones elementales R.D.NEOVASOS: Su presencia da el diagnóstico de RD Proliferativa Son vasos anómalos que aparecen en la isquemia severa  Se trata de tejido fibrovascular que crece desde la superficie retiniana y/o la papila hacia el interior del gel vítreo Responsables de hemorragias preretinianas, vítreas y posterior desprendimiento traccional de retina por fibrosis
  42. 42. Neovasosretinianos
  43. 43. Neovasospapilares
  44. 44. Proliferación fibrosa
  45. 45. Edema macular: Definición y manifestación  Acumulación anormal de líquido intrarretiniano en la mácula (1)  Representa el engrosamiento retiniano, o la presencia de microaneurismas y exudados duros en la zona central de la macula. Dependiendo del Nº y localización varia el grado de gravedad.  Se produce en cualquier etapa de la retinopatía diabética(1)  Provoca una disminución de la agudeza visual focal o difusa (2)  La visión puede ser borrosa, con algunas deformaciones (las líneas rectas pueden parecer onduladas) y mostrar una coloración rosa con sensibilidad a la luz(3)  El edema macular es la principal causa de pérdida de visión en pacientes con diabetes(4)1. Aiello LM et al. Joslin’s Diabetes Mellitus, 2005, 4th edition, chapter 54:905-910.2. Medicine Net. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=165.3. St Luke’s Eye Clinic. http://www.stlukeseye.com/Conditions/CME.asp69.4. Chowdhury TA et al. Eye 2002;16:689-693.
  46. 46. El edema macular diabético representauna causa importante de disminuciónde la agudeza visual Incidencia entre el 13,9% y el 25,4% durante un período de 10 años(1) El edema macular focal puede tratarse, con resultados limitados, mediante fotocoagulación con láser focal(2,3) El edema macular diabético difuso es una enfermedad más compleja, que provoca un empeoramiento de la agudeza visual en más de 1 de cada 4 pacientes durante los primeros 3 años de tratamiento(4)1. Klein R et al. Ophthalmology 1995;102:7–16.2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1995;113:1144–1155.3. Ciulla TA et al. Diabetes Care 2003,26 :2653-644. Lee CM. Ophthalmology 1991; 98:1594–1602.
  47. 47. GRADOS EMD HALLAZGOS OFTALMOSCÓPICOSEM Leve Engrosamiento retiniano o exudados duros en polo posterior pero lejos del centro de la mácula.EM Moderado Engrosamiento retiniano o exudados duros cerca del centro de la mácula pero sin afectarla.EM Severo Engrosamiento retiniano o exudados duros que afectan centro de la mácula.
  48. 48. Retinopatía diabética: Tratamiento actualExisten distintos tratamientos Fotocoagulación dispersa con láser  Debe realizarse lo antes posible en los casos de RDP de alto riesgo  Reduce el riesgo de pérdida de visión grave un ≥ 50% Fotocoagulación con láser focal  Reduce el riesgo de pérdida de visión moderada tras 5 años del 30% a < 15% en el edema macular clínicamente significativo Vitrectomía  Puede resultar útil en algunos pacientes con pérdida de visión grave La fotocoagulación con láser es invasiva y puede destruir los tejidos sanosAiello LP et al. Diabetes and cardiovascular disease (2nd ed.) Totowa,NJ: Humana Press Ltd, 2001; 349-365.
  49. 49. Tratamiento efectivoFotocoagulación por láser:  Reducción ceguera en un 60%
  50. 50. Otros tratamientos. Acetato de Triamcinolona (4 miligramos intravitreos) puede representar riesgosde una Endoftalmitis y/o Glaucoma Tratamientos más recientes y prometedores consisten en bloquear el factor decrecimiento endotelial vascular (VEGF). El fundamento de este tratamiento reside enque el VEGF desempeña un papel muy importante en la patogenia del edemamacular y en otras patologías vasculares retinianas.Se han encontrado niveles elevados de VEGF en el vítreo de pacientes conretinopatía diabética. De los tratamientos anti-VEGF disponibles de uso intraocular el ranibizumab(LUCENTIS) es un bloqueante no selectivo del VEGF que se administra intravítreo.Los resultados funcionales son superiores al resto de tratamientos. La pauta detratamiento más usada es de 3 dosis de carga cada 4 semanas y luegoretratamientos en caso de actividad de la lesión.Los nuevos fármacos antiangiogénicos mejoran algo el panorama de resultados visuales aunqueson fármacos costosos que requieren inyecciones intravítreas y controles frecuentes durantelargos periodos de tiempo.
  51. 51. ¿ Como afecta la HTA? VASCULOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA y RETINOPATIA HIPERTENSIVA
  52. 52. VasculopatiaesclerohipertensivaEn las fases crónicas se afecta el árbol vascular, sin observarse lesiones retinianas.Disminución del calibre arteriolar (alterándose la relación entre grosor arteria-vena).Modificaciones del brillo y color de las arteriolas.Aparición de cruces patológicos arteria vena
  53. 53. Figura 3
  54. 54. Retinopatia hipertensivaEn elevaciones tensionales importantes o de instauración brusca, se producen fenómenos de necrosis isquémica retiniana por déficit de perfusión. Veremos en estos casos:Exudados algodonosos.Hemorragias retinianas en llama.Edema de papila bilateral (disco optico elevado, hiperémico y con bordes poco definidos.)
  55. 55. Retinopatia hipertensivaEn elevaciones tensionales importantes o de instauracion brusca, se producen fenomenos de necrosis isquemica retiniana por deficit de perfusion. Veremos en estos casos:Exudados algodonososHemorragias retinianas en llamaEdema de papila bilateral (disco optico elevado, hiperemico y con bordes poco definidos.)
  56. 56. Retinopatia hipertensivaEn elevaciones tensionales importantes o de instauracion brusca, se producen fenomenos de necrosis isquemica retiniana por deficit de perfusion. Veremos en estos casos:Exudados algodonososHemorragias retinianas en llamaEdema de papila bilateral (disco optico elevado, hiperemico y con bordes poco definidos.)
  57. 57. OTROS HALLAZGOS FRECUENTES
  58. 58. Hialosis Asteroide ( Enf de Benson)
  59. 59. Hialosis Asteroide ( Enf de Benson)
  60. 60. DMAE. Dr.Ángel Modrego
  61. 61. Nevus Coroideos. Dr.Ángel Modrego C.S. Buenavista. TOLEDO
  62. 62. Melanoma. Dr.Ángel Modrego C.S. Buenavista. TOLEDO
  63. 63. Melanoma. Dr.Ángel Modrego C.S. Buenavista. TOLEDO
  64. 64. Retinopatía diabética: Con la atención en el ojo Cámara Retina posterior Fóvea Mácula Pupila Córnea MUCHAS GRACIAS. Nervio óptico Iris Papila óptica Cristalino Venas y arterias retinianasDr.Ángel Modrego. C.S. Buenavista. TOLEDO

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