1. Assistance Médicale à la Procréation
S. Braig
le 29 mars 2006

2. Recommandations de prise en charge :
ANAES 1995
Prise en charge globale : psychique et physique
1 an de rapports sexuels non protégés,
> ou = 2 rapports par semaine avec éjaculation intravaginale
Promouvoir des mesures préventives:
Age de première grossesse
MST
Tabagisme
Bilan orienté selon ATCD
Attention âge de la femme
Guide des bonnes pratiques
Arrêté du 12 janvier 1999
Cadre légal:
Indications
Entretien du couple avec l’équipe multidisciplinaire
Tests de sécurité sanitaire

3. Fécondabilité par cycle = 25%
après deux ans: seulement 2.9% des couples sont sans enfant
variabilité inter-couple
15% des couples consultent pour infertilité
Infertilité primaire secondaire
age 37
tabac diminue de 15% la fertilité
infections génitales
ATCD MST x7.5 x5.7
ATCD chir pelvienne x4.7 x7.1
ATCD salpingite x32.1 x22
sérologie Chlamydiae systématique?

4. Causes feminines: 1/3 causes ovulatoires
1/4 pathologie tubaire
15% endométriose, anomalie cervico-uterine
glaire, hyperprolactinémie
Etiologies :
Examen clinique: poids et indice de masse corporelle
signes d ’hyperandrogénie
galactorrhée
ATCD thyroïdien
dosage hormonaux
contrôle de la perméabilité tubaire
spermogramme
Aucune stimulation doit être entreprise avant:
Masculine 30%
Feminine 30%
Mixte 30%
Inexpliquée 10%

5. Bilan du couple
Interrogatoire et examen clinique des 2 partenaires
Bilan hormonal à J3
Oestradiolémie
LH, FSH
TSH
PRL
Hystérosalpingographie
Hystéroscopie / Cœlioscopie
Tests d’ovulation
Courbe ménothermique
Progestéronémie en 2ème partie de cycle
Femme

6. Spermogramme et spermoculture
Test de survie
Test post coital
Urologue
Andrologue
Homme
Copie pour le couple

7. HOMME
Spermogramme
répété 3 mois plus tard si anormal
Anormal:
hypo/hypo = gonadotrophine
azoo obstructive = chirurgie/ biopsie testiculaire
absence d ’éjaculation = ttt psy, ttt médical, biopsie testiculaire
OATS = FIV/ICSI
Normal
cause féminine
stérilité inexpliquée
Limite
IIU si échec : FIV / ICSI

8. Données actuellement admises pour juger de la qualité du sperme
Volume
(ml)
Concentration
(millions/ml)
Formes
vivantes
(%)
Formes
mobiles
( %)
Formes
anormales
(%)
Normal 2 à 5 40 à 200 > 80 > 80 <30
Probablement
normal
> 2
< 5 - 7
20 à 40 70 à 80 60 à 80 30 à 50
Probablement
anormal
1,5 à 2
>5
10 à 20 50 à 70 40 à 60 50 à 80
Anormal > 7 <10 <5 <40 >80
-spermie
hypo-
hyper-
azoo-, oligo-
polyzoo-
nécro- asthéno- térato-
Spermogramme et spermocytogramme

9. FEMME 1) Ovulation régularité et fréquence des cycles
FSH, LH, Oestradiol et inhibine B à J3
PRL, TSH
2) Etude des trompes HSG +/- coelio
Obstruction : chirurgie
FIV
Perméables idiopathique = IIU puis FIV
age >36 = FIV
endométriose chir, IIU, FIV
Dysovulation : hypo/hypo = pompe ou FSH/LH
ovaires polykystiques = CC 6 mois
Anovulation : métformine et CC ou HMG/FSH
ovulation sans grossesse :gonadotrophines sans ou avec IIU

10. Citrate de clomifène
Indications :
Stérilité par anovulation ou dysovulation
sauf insuffisance ovarienne et aménorrhées hautes progestérone –
Efficacité non démontrée en IIU
Effets indésirables :
Grossesses multiples, FCS, GEU
Traitement :
50 à 150 mg jour de J2 à J6
Maximum 9 cycles
Monitorage :
Échographie folliculaire à J13

11. Gonadotrophines urinaires ou recombinantes
Indications :
Aménorrhée progestérone -, en cas d ’échec ou d’intolérance au CC
Induction de l’ovulation en vue d’une IIU
FIV
Effets indésirables :
Grossesses multiples, hyperstimulation ovarienne, FCS
Traitement :
Anovulation : doses progressives en fonction du monitorage
IIU : obtention de réponse paucifolliculaire
en adaptant les doses à la patiente et aux stimulations antérieures
Monitorage :
Échographie folliculaire, dosage d’œstradiol , LH

12. Réussite des différentes techniques

13. JOUR 0
Recueil des ovocytes
Préparation du sperme
Mise en contact des gamètes : FIV conventionnelle ou ICSI
JOUR 1
Observation de la fécondation, présence de 2 pronuclei, stade: zygote
Développement in vitro de 3 zygotes au maximum
Congélation des zygotes surnuméraires
JOUR 2
Poursuite du développement embryonnaire, stade: embryon 2-4
blastomères
JOUR 3
Transfert d’embryons, stade: embryon 4-8 blastomères
Techniques de FIV et ICSI

14. Pénétration du spermatozoide

15. Oocyte englobé dans son cumulus

16. Spermatozoïdes nageant
dans un milieu de culture
Ovocytes en contact
avec des spermatozoïdes

17. Technicien procédant à une ICSI
Ovocyte et son globule polaire

19. Ovocyte fécondé présentant
2 pronuclei et 2 globules polaires
Oocyte entouré de la corona radiata

20. Aspiration de l'ovocyte dans la pipette
Détachement des cellules de la corona radiata

23. Les médicaments de l’induction de l’ovulation
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005; 34 : 4S5
ANAES:
Recommendations et références médicales :
« stérilité du couple , 1996
Bibliographie:
Guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques
en Assistance Medicale à la procréation