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1. O S W A L D O F E R N Á N D E Z R 1 T Y O - N O E L D Í A Z R 2 T Y O
A N A L U C Í A C A D E N A R 3 T Y O - I V A N M A C Í A S R 4 T Y O
CASO CLÍNICO

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre: S.A.L.A
• NSS:4811 93 6061 1F93OR
• Edad:22
• Sexo : femenino
• Estado civil: soltera
• Ocupación: empleada
• Religión: católica
• Residencia: Puebla, Puebla.
• Talla: 1.57 peso: 60 IMC: 24.3

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Rama materna: niega antecedentes de importancia.
• Rama paterna: niega antecedentes de importancia.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
• Escolaridad bachillerato, religión católica, vivienda
cuenta con todos los servicios básicos de urbanización,
niega zoonosis y hacinamiento, refiere buenos hábitos
higiénicos, alimentación buena en calidad y cantidad.

5. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• Refiere antecedentes quirúrgicos: una cesárea con
anestesia regional sin complicaciones, niega
antecedentes alérgicos, traumáticos y transfusionales.

6. PADECIMIENTO ACTUAL
• Paciente inicia su padecimiento actual el día 29-3-16
posterior a sufrir atropellamiento por motocicleta que
condiciona múltiples contusiones y perdida del estado
de alerta, sin referir el tiempo en el que estuvo
inconsciente. Acude asistida por paramédicos, quienes
refieren haberla encontrado inconsciente en el sitio del
accidente y es trasladada a esta unidad.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Paciente obnubilada con ECG 12 (M 5 O4 V 3), mímica facial normal,
desorientada en tiempo y espacio, con pupilas isocóricas reactivas a la
luz.
• Signos vitales:
• Ta 113/70 mmhg
• Fc 78 lpm
• Fr 16 rpm
• Tº 36.5
• Cráneo normocéfalo con hematoma subgaleal palpable en región
occipital sin solución de continuidad en cuero cabelludo.
• Tórax con buena mecánica ventilatoria sin signos de dificultad
respiratoria, no se integran síndromes pleuro pulmonares.
• Abdomen blando indoloro a la palpación, sin signos de irritación
peritoneal.

8. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Extremidades superiores integras con fuerza y
sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos
presentes.
• Extremidad inferior izquierda con fuerza 5/5 y
sensibilidad 2/2, con escoriaciones dermo-epidérmicas,
pulsos distales de adecuada intensidad, arcos de
movilidad: flexión de pierna 140º, extensión de 5º.

9. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Extremidad inferior derecha con deformidad y
crepitación en tercio medio de pierna con
solución de continuidad cutánea de aproximadamente
5cm con exposición ósea y contaminación de la herida
con tierra, pulsos distales presentes y llenado capilar
inmediato.
• Arcos de movilidad limitados a expensas de dolor.

10. RX.

16. Desplazamiento tibia: 12mm
Angulación tibia: 0º
Desplazamiento peroné: 15mm
Angulación peroné: 0º

17. Desplazamiento tibia:
15mm
Angulación tibia: 20º

18. TAC SIMPLE CRÁNEO

19. TAC SIMPLE DE CRANEO
• Sin lesiones a parénquima cerebral.
• Fractura lineal de hueso occipital sin hundimiento
• No se encuentran signos de sangrado ni hematomas.

20. LABORATORIO.
• Hemoglobina 14.2
• Hematocrito 42.5
• Plaquetas 301
• Leucocitos 6.0(neutrófilos 69%)
• Tiempo de protrombina 12.2
• Tiempo parcial de tromboplastina 22.8
• INR 0.9
• Glucosa 98
• Urea 16.9
• Creatinina 0.8

21. IDX.

22. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Fractura tibioperonea.
• AO
• 4 tibia
• 2 diafisiaria
• A trazo simple
• 3 transverso
• 3 peroné fracturado a la misma altura que la tibia.
(Rüedi,2002)

23. Gustilo & Anderson: IIIb
(Gustilo, 1984)

24. Ruiz:
IIIB

25. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
MESS: 4
(Johansen, 2004)

26. ARBEITSGEMENSHAFT FUR
OSTEOSYNTHESE FRAGEN.
• Integuments Open: 2
• Perforación de la piel desde fuera.
(Rüedi, 2002)

27. ARBEITSGEMENSHAFT FUR
OSTEOSYNTHESE FRAGEN.
• Lesion neurovascular: 1
(Rüedi, 2002)

28. ARBEITSGEMENSHAFT FUR
OSTEOSYNTHESE FRAGEN.
• MT 2: Lesion a músculo o tendón 1 compartimiento
anterior.
(Rüedi,2002)

29. TX.

30. TRATAMIENTO (29 MARZO 2016)
• Aseo quirurgico y fijación externa.
• Antibióticos:
• Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 h
• Amikacina 500mg IV cada 12 h
Aseo quirúrgico, debridación
(7 Abril 2016)

31. TRATAMIENTO (12 ABRIL 2016)

32. JUNIO.

34. SEPTIEMBRE.

35. SEGUIMIENTO 6 MESES
Paciente con persistencia del
dolor acude a consulta de
seguimiento.
Sin compromiso neurovascular
distal.
Mejoria de condiciones
cutáneas
Se encuentran datos de retraso
en la consolidación.
Se propone reintervención para:
escarificacion + aporte
oseo con amtriz osea + chip
oseo + osteotomia de peroné

36. PARACLÍNICOS
Hemoglobina 14.2
Hematocrito 42.5
Plaquetas 301
Leucocitos 6.0(neutrófilos 69%)
Tiempo de protrombina 12.2
Tiempo parcial de
tromboplastina
22.8
INR 0.9
Glucosa 98
Urea 16.9
Creatinina 0.8

37. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• Retardo en la consolidación.
• 6 meses.
• Paley
• A perdida ósea <1cm
• 2 rígida.
• I sin deformidad

38. TRATAMIENTO
Escarificacion + aporte oseo con matriz osea + osteotomia
de peroné.

40. OCTUBRE.

43. OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO.
Clavos TENS + fijador externo.
(Ertük, 2012)

44. BIBLIOGRAFÍA
1. Muñoz – Gutierrez J , Atlas de mediciones radiográficas, México: McGraw Hill
Interamericana, 1999.
2. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr, Objective criteria
accurately predict amputation following lower extremity trauma, J Trauma
2009; 30:568)
3. Rüedi T.,Principios de la AO para el tratamiento de las fracturas, España: AO
Publishing, 2002.
4. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN, Problems in the management of type
III (severe) open fractures: a new classification for type III open fractures, J
Trauma 1984; 24(8):742-6.
5. Ruiz-Martinez F, Reyes-Gallardo A y col. . Nueva clasificación de las fracturas
expuestas. Experiencia en 5,207 casos en el hospital de traumatología
“Victorio de la fuente narváez” Parte I. Rev Mex Ortop Traum 1998; 12(5):359-
371.
6. Ertük C, Atalay A, Bilge A, Do additional intramedullary elastic nails omprove
the results of definitive tratment with external fixation of open tibia fractures? A
prospective comparative study. Ort Traum Surg Res 2013 99, 208-215.