Insuficiencia Cardiáca

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    1. 1. INSUFICIENCIA CARDIACA DR. ENRIQUE CAMPOS FRANCO CARDIOLOGIA HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
    2. 2. INSUFICIENCIA CARDIACA INCAPACIDAD DEL CORAZÓN PARA ABASTECER LAS DEMANDAS METABÓLICAS DE LOS TEJIDOS
    3. 3. INSUFICIENCIA CARDIACA Es un entorno complicado de disfunción de la bomba, reestructuración miocardica (hipertrofia ventricular y dilatación de las cavidades), alteraciones hormonales, de las citocinas y neurorreguladores, con insuficiencia circulatoria posterior.
    4. 4. INSUFICIENCIA CARDIACA
    5. 5. ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
    6. 6. INSUFICIENCIA CARDIACA EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGÍA
    7. 7. INSUFICIENCIA CARDIACA
    8. 8. INSUFICIENCIA CARDIACA
    9. 9. INSUFICIENCIA CARDIACA
    10. 10. ETIOLOGÍA  Sobrecarga sistólica: HAS, estenosis aórtica, coartación aórtica  Sobrecarga diastólica: insuficiencia mitral o aórtica, cortocircuitos izquierda-derecha  Miocarditis: bacteriana, viral, por protozoarios, inflamatoria no infecciosa, tóxica, inespecífica  Isquemia y necrosis  Por hipertrofia ventricular o distrofia colágena del miocardio  Degeneración del miocardio: miocardiopatía dilatada primaria o secundaria  Infiltración del miocardio: amiloidosis, leucemia, linfoma, infiltrado eosinófilo  Hormonal: hipertiroidismo, feocromocitoma  Traumático
    11. 11. INSUFICIENCIA CARDIACA Sistólica vs Diastólica INSUFICIENCIA CARDIACA Sistólica Diastólica • Asociada con evidencia de Disfunción Ventricular Izquierda, con fracción de expulsión DISMINUIDA. • Cuando los síntomas y signos ocurren en presencia de una fracción de expulsión PRESERVADA.
    12. 12. INSUFICIENCIA CARDIACA Causas no cardiacas de disnea e intolerancia al esfuerzo CAUSA PR OBLEMA RESULTANTE Anemia Reducción de la capacidad de transporte de oxigeno con estados de alto gasto cardiaco Deformidad de la pared torácica Ventilación inadecuada Obesidad Aumento de las demandas de carga de trabajo, síndromes de hiperventilación, enfermedad pulmonar restrictiva Enfermedad vascular periférica Deterioro de la perfusión muscular Perdida de condición física Circulación sistémica ineficaz Anomalias pulmonares Limitaciones al flujo aéreo Obstrucción de la ventilación Enfermedad alveolar restrictiva Ventilación inadecuada Ventilación/perfusión Alteración del equilibrio gaseoso
    13. 13. INSUFICIENCIA CARDIACA Contribución potencial de la deficiencia de micronutrientes a la IC
    14. 14. INSUFICIENCIA CARDIACA Fármacos asociados al inicio o empeoramiento de la ICC  Fármacos asociados a la inducción de ICC       Antraciclinas Paclitaxel Mitoxantrona Interferones Interleucina 2 Fármacos asociados a la precipitación del ICC en pacientes con disfunción ventricular preexistente.        Antagonistas del calcio AINE Anti-arrítmicos Beta bloqueadores Anestésicos Hormonas esteroideas con efecto mineralocorticoide Fármacos que pueden aumentar la poscarga:    Simpaticomiméticos: adrenalina, dobutamina, dopamina Ciclosporina Ketokonazol
    15. 15. INSUFICIENCIA CARDIACA FISIOPATOLOGÍA
    16. 16. INSUFICIENCIA CARDIACA
    17. 17. INSUFICIENCIA CARDIACA
    18. 18. INSUFICIENCIA CARDIACA
    19. 19. INSUFICIENCIA CARDIACA
    20. 20. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA       Insuficiencia cardiaca de primera aparición Descompensación de Insuficiencia Cardiaca Crónica. IC debida a crisis hipertensiva Edema agudo pulmonar Shock cardiogenico IC derecha de inicio brusco
    21. 21. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Causas y factores precipitantes en Insuficiencia Cardiaca Aguda 1. 2. 3. 4. Descompensación de insuficiencia cardiaca crónica preexistente (por ejemplo, cardiomiopatía) Síndrome coronario agudo a) Infarto del miocardio / angina inestable con gran parte de isquemia y disfunción isquemica b) Complicación mecánica del infarto agudo de miocardio c) Infarto del ventrículo derecho Crisis hipertensiva Arritmia aguda (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, flutter, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, otros)
    22. 22. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Causas y factores precipitantes en Insuficiencia Cardiaca Aguda Regurgitación valvular (endocarditis, ruptura de la cuerda tendinosa, el empeoramiento de regurgitación valvular pre-existente) 6. Estenosis severa de la válvula aórtica 7. Miocarditis aguda grave 8. Taponamiento cardiaco 9. Aorta disecante 10. Cardiomiopatía post-parto 5.
    23. 23. INSUFICIENCIA CARDIACA Causas y factores precipitantes en Insuficiencia Cardiaca Aguda 11. Factores precipitantes no cardiovasculares A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. 11. Falta de cumplimiento con el tratamiento Sobrecarga de volumen Infecciones en particular neumonía o sepsis Lesión cerebral severa Cirugía mayor Reducción de la función renal Asma Abuso de drogas Abuso de alcohol Feocromocitoma Síndromes con gasto cardiaco elevado A. B. C. Sepsis Tirotoxicosis Anemia
    24. 24. INSUFICIENCIA CARDIACA EVALUACION DIAGNOSTICA DEL PACIENTE
    25. 25. INSUFICIENCIA CARDIACA INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN DIAGNOSTICA      ¿Tiene el paciente realmente insuficiencia cardiaca? ¿Cuál es su causa? ¿Cuál fue el mecanismo desencadenante del empeoramiento? ¿Qué grado funcional tiene? ¿Cuál es le pronóstico a corto y largo plazo?
    26. 26. INSUFICIENCIA CARDIACA INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN DIAGNOSTICA      ¿Toma el paciente algún fármaco perjudicial? ¿Cuál es el tratamiento adecuado de forma inmediata? ¿Cuál es el tratamiento crónico adecuado? ¿Existe curación o puede mejorarse la situación? ¿Hay alguna otra medida de tipo social que pueda ser útil?
    27. 27. INSUFICIENCIA CARDIACA
    28. 28. INSUFICIENCIA CARDIACA Exploración física  SIGNOS VITALES      TA postural Frecuencia del pulso, ritmo y tensión diferencial Frecuencia y patrón respiratorio Temperatura IMC y perimetro abdominal  SIGNOS CARDIOVASCULARES       SIGNOS PULMONARES      Estertores Roncus Espiración prolongada Sibilancias HEPATOMEGALIA       Ingurgitación yugular Reflujo hepatoyugular Cardiomegalia Impulso apical desplazado, sostenido o hipercinético Actividad pulsatil de la pared torácica (latido VD) Ritmo de galope Soplos y thrill Disminución de S1 o S2 Insuficiencia venosa periférica Edema Cianosis
    29. 29. INSUFICIENCIA CARDIACA
    30. 30. INSUFICIENCIA CARDIACA
    31. 31. INSUFICIENCIA CARDIACA Sospecha de Insuficiencia Cardiaca Aguda Evaluar síntomas y signos Enfermedad cardiaca? ECG/BNP/Rayos X Anormal Evaluar función cardiaca por eco cardiograma Anormal INSUFICIENCIA CARDIACA Caracterizar tipo y severidad Normal Considerar otros diagnósticos Normal Seleccionar estudios (angiografía, monitoreo hemodinámico)
    32. 32. INSUFICIENCIA CARDIACA Pruebas de laboratorio    BH y QS ES (Na, K, Ca, Mg, Cl) PFH      Transaminasas DHL FA Bilirrubinas Albúmina        BNP Hb A1c TP PERFIL DE LIPIDOS PCR PERFIL TIROIDEO EGO e IFG
    33. 33. INSUFICIENCIA CARDIACA
    34. 34. INSUFICIENCIA CARDIACA Pruebas diagnósticas complementarias  RADIOGRAFIA DE TORAX        Vascularidad y congestión pulmonar Derrame pleural Infiltrados o lesiones tumorales Indice cardiotorácico Tamaño y forma de las cavidades cardiacas Configuración mediastínica Anomalía de grandes
    35. 35. INSUFICIENCIA CARDIACA Pruebas diagnósticas complementarias  ELECTROCARDIOGRAMA          Ritmo: acoplamiento AV, FA, arritmias ventriculares FC Signos de hipertrofia o dilatación Onda Q Crecimiento de las ondas P Alteraciones de la conducción interventricular (duración del QRS) Voltaje del QRS Efecto digitálico Alteraciones metabólicas (ST-T)
    36. 36. INSUFICIENCIA CARDIACA Pruebas diagnósticas complementarias   ECOCARDIOGRAFÍA (modo bidimensional/M)  Tamaño y forma de las cavidades  Integridad y movimiento valvular (cuantificación de la estenosis)  Fracción de expulsión  Datos de disfunción diastólica  Separación septo-onda E  Analisis del movimiento parietal  Cálculo de la tensión parietal  Derrame pericardico  Restricción pericardica  Presión arteriolar pulmonar ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER PULSADA  Cálculo del gasto cardiaco y volumen latido
    37. 37. INSUFICIENCIA CARDIACA
    38. 38. INSUFICIENCIA CARDIACA
    39. 39. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA TRATAMIENTO
    40. 40. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Medidas de atención y tratamiento en el algoritmo de la ICA Insuficiencia Cardiaca Aguda Resucitación inmediata Diagnostico definitivo Paciente angustiado o con dolor SaO2 >95% Algoritmo diagnostico Ritmo cardiaco normal SI Analgesia o sedación NO SI Incrementar FiO2, considerar CPAP, NIPPV NO Antiarrítmicos, etc. SI NO PA > 70 mmHg Tratamiento definitivo SI NO Vasodilatadores, considerar la diuresis si el volumen se eleva Precarga adecuada NO Líquidos GC adecuado: Revertir acidosis metabólica, SvO2 >65%, signos clínicos de una adecuada perfusión de órganos SI NO Considerar uso de inotrópicos además de reducción de poscarga SI Revalorar con frecuencia
    41. 41. INSUFICIENCIA CARDIACA Perfusión: periférica Clasificación Clínica A Seco y cálido B Húmedo y cálido L Seco y frio C Húmedo y frio Congestión pulmonar
    42. 42. INSUFICIENCIA CARDIACA Índice cardiaco: 2.2 l/min/m2 Perfusión tisular Clasificación de Forrester Normal Diuréticos Vasodilatadores Edema pulmonar Administración de fluidos Presión sanguínea normal: Vasodilatadores Presión sanguínea disminuida: inotrópicos o vasopres Hipovolemia Congestión pulmonar PCWP: 18 mmHg Shock cardiogenico
    43. 43. INSUFICIENCIA CARDIACA
    44. 44. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Objetivos del tratamiento del paciente con Insuficiencia Cardiaca Aguda CLINICOS LABORATORIO  Síntomas (Disnea, fatiga)  Signos clínicos   Peso corporal   Diuresis   Oxigenación  Normalización de:   Electrolitos séricos BUN y creatinina Bilirrubina BNP en plasma Glucemia
    45. 45. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Objetivos del tratamiento del paciente con Insuficiencia Cardiaca Aguda Resultados  Duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos  Baja tasa de retiro de la terapia  Baja incidencia de efectos adversos  Duración de la hospitalización  TOLERABILIDAD Tiempo de readmisión al hospital  Mortalidad HEMODINAMICA   Presión capilar pulmonar en cuña a <18 mmHg Gasto cardíaco y /o volumen de eyección
    46. 46. INSUFICIENCIA CARDIACA ASESORAMIENTO Y MEDIDAS GENERALES Educación del paciente y familia.        Explicar lo que es Insuficiencia Cardiaca y cuales son los síntomas. Como reconocer los síntomas y que hacer cuando se producen. Pesarse diario y que hacer en caso de aumento de peso. Justificación del tratamiento. Importancia de respetar la prescripción farmacologica y no farmacologica. Abstención de fumar. Brindar el pronóstico.
    47. 47. INSUFICIENCIA CARDIACA ASESORAMIENTO Y MEDIDAS GENERALES Medicación  Efectos  Dosis y tiempos de administración  Efectos secundarios y efectos adversos  Que hacer en caso de saltarse una dosis  Autoadministración
    48. 48. INSUFICIENCIA CARDIACA ASESORAMIENTO Y MEDIDAS GENERALES Dieta y habitos sociales      Control de la ingesta de sodio Evitar la ingesta abundante de líquidos (ejemplo, > 1.5 L/dia) en insuficiencia cardiaca grave. Evitar el excesivo consumo de alcohol Reducción del peso en pacientes obesos Evaluar desnutrición y caquexia cardiaca
    49. 49. INSUFICIENCIA CARDIACA ASESORAMIENTO Y MEDIDAS GENERALES Reposo y ejercicio.     El reposo solo se recomienda en IC aguda y en descompensación de IC crónica. Fomentar la actividad física diaria que no induzca síntomas. Recomendar programa de capacitación para el ejercicio en pacientes estables en clase II-III de la NYHA. Asesoramiento del trabajo.
    50. 50. INSUFICIENCIA CARDIACA ASESORAMIENTO Y MEDIDAS GENERALES Actividad Sexual  No se recomienda el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 en la insuficiencia cardiaca avanzada.
    51. 51. INSUFICIENCIA CARDIACA ASESORAMIENTO Y MEDIDAS GENERALES Viajes  Desalentar los viajes largos, grandes altitudes, lugares muy calientes o húmedos
    52. 52. INSUFICIENCIA CARDIACA ASESORAMIENTO Y MEDIDAS GENERALES Medicamentos a evitar o para utilizar con precaución       AINE e inhibidores selectivos de la COX Antiarrítmicos de la clase I Calcio-antagonistas Antidepresivos tricíclicos Litio Corticosteroides
    53. 53. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Administración y Dosis de Diuréticos Severidad de la retención de líquidos Dosis (mg) Furosemide Moderado Diurético 20-40 Bumetadine 0.5-1.0 Torasemide Comentarios 10-20 VO o IV de acuerdo a la sintomatología clínica Titular la dosis de acuerdo a la respuesta clínica Monitorear Na+, K+, creatinina y TA. Severo Furosemide Furosemide infusion Bumetadine Torasemide 40-100 5-40 mg/hr 1-5 20-100 IV Mejor que una gran dosis de bolo VO o IV VO Refractaria Añadir HCTZ 25-50 dos veces al dia Metolazone 2.5-10 al dia 25-50 al dia La combinación de diuréticos de asa es mejor que dosis muy altas de 1 diurético de asa Es más potente si el aclaramiento de creatinina <30 mL / min Es mejor opción si el paciente no está en insuficiencia renal y con un K+ serico normal o bajo. Espironolactona En alcalosis Acetazolamide Refractaria a diuréticos de asa y tiazidas Añadir Dopamina para vasodilatación renal, o la dobutamina como un agente inotrópico 0.5 IV Considerar la ultrafiltración o hemodialisis si hay coexistencia de insuficiencia renal y adecuada presión sanguínea
    54. 54. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Indicaciones y dosis de vasodilatadores en la Insuficiencia Cardiaca Aguda Vasodilatador Indicación Dosis Principales efectos adversos Otros Gliceril trinitrato,5mononitrato ICA cuando la presión sanguínea es adecuada Iniciar 20 mcg/min, incrementar a 200 mcg/min Hipotension, cefalea Tolerancia en uso continuo Dinitrato de isosorbide ICA cuando la presión sanguínea es adecuada Iniciar con 1mg/h, incrementar a 10mg/h Hipotensión, cefalea Tolerancia en uso continuo Nitroprusiato Crisis hipertensiva, shock cardiogenico combinado con inotrópicos 0.3-5 mcg/kg/min Hipotension, Toxicidad por isocianato El farmaco es sensible a la luz Nesiritide Descompensación aguda de IC Bolo de 2 mcg/kg + infusion 0.0150.03 mcg/kg/min Hipotension
    55. 55. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Administración de agentes inotrópicos positivos Agente inotropico Bolo Tasa de difusión Dobutamina No 2 a 20 mcg/kg/min Dopamina No <3 mcg/kg/h efectos renales 3-5 mcg/kg/min: inotrópicos > 5 mcg/kg/min: vasopresores Milrinone Enoximone 25-75 mcg/kg Subir 10-20 min 0.25-0.75 mg/kg 0.375-0.75 mcg/kg/min Levosimendan 12-24 mcg/kg, subir 10 min 0.1 mcg/kg/min puede ir disminuyendo a 0.05 o aumentando a 0.2 mcg/kg/min Epinefrina Norepinefrina 1mg puede ser IV en resucitacion, puede repetirse en 3-5 min, la via endotraqueal no es muy favorable. No 1.25-7.5 mcg/kg/min 0.05-0.5 mcg/kg/min 0.2-1 mcg/kg/min
    56. 56. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Trastornos cardíacos y de insuficiencia cardiaca aguda que requieren tratamiento quirúrgico 1. 2. 3. 4. 5. Choque cardiogenico después de IAM en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica de múltiples vasos. Postinfarto, defecto septal ventricular Descompensación aguda de enfermedad valvular cardiaca pre-existente Fracaso en la prótesis valvular o trombosis Aneurisma de aorta, aorta disecante o ruptura del saco pericárdico.
    57. 57. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA 6. Regurgitación mitral aguda por:      6. Regurgitación aórtica aguda por:    6. 7. Ruptura isquémica del músculo papilar Disfuncion isquémica del músculo papilar Ruptura de cuerdas mixomatosas Endocarditis Trauma Endocarditis Disección de aorta Trauma cerrado de tórax Ruptura de aneurisma del seno de Valsalva Descompensación aguda de cardiomiopatías crónicas que requieren el apoyo de dispositivo de asistencia mecánica
    58. 58. INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA American College of Cardiology, American Heart Association y Physician Consortium for Perfomance Improvement. Conjunto de mediciones de Indicadores de eficiencia médica en la insuficiencia cardiaca. Evaluación de la función ventricular izquierda Pacientes con IC evaluar Ecocardiografia bidimensional Ventriculografia con radionúclidos Recomendación clase 1, Evidencia de nivel C Función sistolica ventricular izquierda
    59. 59. INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA American College of Cardiology, American Heart Association y Physician Consortium for Perfomance Improvement. Conjunto de mediciones de Indicadores de eficiencia médica en la insuficiencia cardiaca. Reducir la probabilidad de incumplimiento Educación del paciente Detectar cambios en el peso Evitar conductas que aumenten la IC Tabaquismo Alcohol Sustancias ilicitas
    60. 60. INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA American College of Cardiology, American Heart Association y Physician Consortium for Perfomance Improvement. Conjunto de mediciones de Indicadores de eficiencia médica en la insuficiencia cardiaca. Pacientes con DSVI asintomatica (estadio B) En todo paciente con IC e IM reciente (evidencia nivel A) Disminución de la fracción de eyección Tratamiento con betabloqueadores Pacientes con DSVI sintomatica (estadio C) Bloqueo adrenergico en todo paciente a menos que este contraindicado ( clase 1, evidencia nivel A)
    61. 61. INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA American College of Cardiology, American Heart Association y Physician Consortium for Perfomance Improvement. Conjunto de mediciones de Indicadores de eficiencia médica en la insuficiencia cardiaca. Pacientes con DSVI asintomatica (estadio B) En todo paciente con IC e IM reciente (evidencia nivel A) Disminucion de la fraccion de eyeccion Tratamiento con IECA Pacientes con DSVI sintomatica (estadio C) Administrar en todo paciente a menos que este contraindicado ( clase 1, evidencia nivel A)
    62. 62. INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA American College of Cardiology, American Heart Association y Physician Consortium for Perfomance Improvement. Conjunto de mediciones de Indicadores de eficiencia médica en la insuficiencia cardiaca. Tratamiento con warfarina de los pacientes con fibrilación auricular. En pacientes con IC y enfermedades concomitantes (FA paroxistica o cronica o un episodio tromboembolico previo) (recomendación de clase 1 evidencia de nivel A
    63. 63. INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA Dosis de mantenimiento recomendada para algunos agentes inhibidores de la ECA autorizados para la insuficiencia cardiaca en Europa Medicamento Dosis Inicial Dosis de mantenimiento Efectos documentados sobre la mortalidad y hospitalización Captopril 6.25 mg / d 25-50 mg / d. Enalapril 2.5 mg al dia 10 mg c/ 12h Lisinopril 2.5 mg al dia 5-20 mg al dia Ramipril 1.25-2.5 mg al dia 2.5-5 mg c/ 12h Trandolapril 1 mg al dia 4 mg al dia
    64. 64. INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA Consideraciones en la administración y dosificación con antagonistas de aldosterona (Espironolactona, Eplerenona) En pacientes con IC severa (NYHA III-IV) a pesar de la inhibición de la ECA o diuréticos o IAM con disfunción sistólica VI y signos de IC o DM Comprobar el potasio sérico (<5,0 mmol / L) y creatinina (<250 µmol / L) Añadir una dosis baja de espironolactona (12.5-25 mg) o eplerenona (25 mg) al día Comprobar la concentración sérica de potasio y creatinina después de 4-6 días Si en cualquier momento el potasio sérico > 5-5.5mmol / L, reducir la dosis en un 50%. Dejar si el potasio sérico > 5,5 mmol / L Si tras 1 mes los síntomas persisten y existe normocalemia, aumentar a 50 mg al día. Compruebe el potasio sérico / creatinina después del 1 semana
    65. 65. INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA Dosis de inicio, dosis meta y regimen de titulación de agentes betabloqueadores, tal como se utiliza en los grandes ensayos clínicos controlados Betabloqueado r Primera dosis (mg) Incrementos (mg/ dia) Dosis meta Periodo de titulación Bisoprolol 1.25 2.3, 3.75, 5, 7.5, 10 10 Semanasmeses Succinato Metoprolol CR 12.5/25 25,50,100,200 200 Semanasmeses Carvedilol 3.125 6.25, 12.5, 25, 50 50 Semanasmeses Nebivolol 1.25 2.5,5, 10 10 Semanasmeses
    66. 66. INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA ARA disponibles y los niveles de dosis recomendada Medicamento Dosis (mg/ dia) Efecto documentado sobre la mortalidad / morbilidad Candersartan cilexetil Valsartan 4-32 80-320 Tambien disponible Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan 400-800 150-300 50-100 40-80
    67. 67. GRACIAS

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