Esófago, hernia hiatal, y acalasia

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Esófago, hernia hiatal, y acalasia

  1. 1. • • • • AVILA RODRIGUEZ STHEPANIA ANGELES GARIBAY OSWALDO SUASTEGUI OMAR TELLEZ VELASCO CATALINA
  2. 2. Las hernias del hiato esofágico son aquellas en las cuales, una parte o la totalidad del estomago pasa a través del hiato esofágico hacia el mediastino posterior. Tipo I: por deslizamiento. Tipo II: hernia paraesofagica. Tipo III: hernia mixta . Existe un desplazamiento del cardias hacia el mediastino posterior Se caracteriza por desplazamiento del fundus gástrico hacia arriba con un cardias en posición normal En este hay desplazamiento tanto del fundus como del cardias Tipo IV: contiene una víscera diferente al estomago como colon, intestino delgado, bazo o páncreas La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica por la migración de todo el estomago hacia el migración de todo el estomago hacia el tórax rotando 180 grados con el cardias yyel píloro como eje, esta anomalía se denomina estomago grados con el cardias el píloro como eje, esta anomalía se denomina estomago intratoracico. intratoracico.
  3. 3.  Hernia por deslizamiento La edad promedio de presentación es de 48 años Puede haber casos de enfermos con hernia del hiato que no tengan reflujo gastroesofágico y por otra parte, hay enfermos con reflujo gastroesofágico sin hernia hiatal. La hernia por deslizamiento es 7 veces mas frecuente que la hernia paraesofagica. La importancia clínica de la hernia hiatal radica principalmente en su asociación con reflujo gastroesofágico lo que produce los síntomas principales. Los pacientes con una hernia hiatal directa no manifiestan síntomas
  4. 4. FISIOPATOLOGIA La insuficiencia del esfínter esofágico inferior se atribuye generalmente a las tres siguientes causas: Disminución de la presión basal del esfínter esofágico inferior Disminución de la longitud del esfínter • Los pacientes de PEH con insuficiencia del cardias tiene un esfínter esofágico inferior con presión normal, pero acortamiento general y desplazamiento fuera del medio abdominal con presión positiva. Disminución de la longitud del esfínter expuesta a la presión intraabdominal (+) y mayor a la exposición a la presión intratoracica (-) debido al desplazamiento del esfínter hacia el tórax
  5. 5. Diafragma: El esófago se une al ligamento frenoesofagico al pasar por el hiato esofágico. El deterioro estructural del ligamento frenoesofagico a través del tiempo Mayor incidencia de hernia hiatal en edades mayores. Secundario a: • La tracción continua hacia arriba del ligamento debido a distensión gástrica • El tirón que produce el acortamiento esofágico durante la deglución • Aumento persistente de la presión intraabdominal.
  6. 6. Los síntomas mas frecuentes son los relacionados con reflujo gastroesofágico: dolor urente retroesternal y epigástrico así como regurgitación y disfagia. La hemorragia de las hernias directas puede deberse a una ulcera Alteraciones respiratorias son poco comunes La disfagia se debe a la presencia de edema en la mucosa, anillo de schatzki, estenosis o imposibilidad para organizar la actividad peristáltica en el cuerpo del esófago.
  7. 7. Un grupo de pacientes con hernia hiatal deslizante que no se relaciona con enfermedad por reflujo La causa de disfagia en estos individuos es la obstrucción al paso del bolo deglutido por el impacto del diafragma sobre el estomago herniado Induce las molestias de regurgitación y broncoaspiracion Causa el retorno del contenido de la porción supradiafragmatica del estomago hacia el esófago y la faringe
  8. 8. Complicaciones:  Esofagitis y esófago de barrett (ulcera en esofagitis longitudinales y en barrett redondeada u ovalada)  Gastritis y ulceración (ulcera de Cameron)  Asma, neumonía y abscesos pulmonares .
  9. 9. Paraesofagica En la hernia paraesofagica el estomago se hernia hacia el tórax inmediatamente adyacente y a la izquierda de la unión gastroesofágica que permanece en posición. Representa menos del 10 % de las hernias del hiato esofágico. Se presenta en pacientes de mayor edad (68 años) y es 4 veces mas frecuente en mujeres. Mas del 90% de las hernias consideradas como paraesofagicas son de tipo mixto La función del esfínter gastroesofágico esta preservada en la mayoría de los casos el reflujo es infrecuente.
  10. 10. Síntomas mas comunes:  Dolor torácico postprandial, vomito, disfagia, disnea y saciedad temprana.  Los síntomas son producidos por compresión del diafragma sobre el estomago, vólvulos gástrico o compresión del esófago por el estomago intratoracico.
  11. 11. Complicaciones:  Estrangulación y/o perforación.  Ulceración, isquemia  Hemorragia  Obstrucción  Gangrena (dolor epigástrico, incapacidad para vomitar, y no poder pasar una sonda nasogástrica)
  12. 12. Diagnostico.  Deslizamiento: Se establece al practicar una serie esofagogastrica detectando el estomago por arriba del diafragma.  PEH: se aprecia cardias separado y por debajo del fundus gástrico el cual se encuentra herniado a través del diafragma
  13. 13. Radiografía de tórax con el paciente en posición erecta, si se observa un nivel hidroaereo por atrás de la silueta cardiaca. Esto casi siempre se debe a PEH o la presencia de estomago intratoracico. La precisión del estudio con bario para la detección de la hernia hiatal es mayor que en el caso por deslizamiento, ya que esta a menudo presenta reducción espontanea. La hernia hiatal paraesofagica es una anomalía permanente en la cual el estomago se encuentra dentro de la cavidad torácica.
  14. 14.  La esofagoscopia con fibra óptica Una hernia hiatal deslizante se identifica al localizar una bolsa recubierta con pliegues gástricos que se extienden por encima de la impresión que causa el borde del diafragma, o al medir por lo menos 2cm entre el borde del diafragma y la unión escamoculumnar cuando se retira el endoscopio. La PEH se identifica al colocar el endoscopio en retroversión y observar un orificio separado, adyacente a la unión gastroesofágica por el cual ascienden los pliegues gástricos. Una hernia mixta o por deslizamientorodamiento se identifica al encontrar una bolsa recubierta con pliegues gástricos por encima del diafragma y al comprobar que la GEJ se ubica aproximadamente a la mitad del largo total de la bolsa.
  15. 15. Tratamiento medico en hernia por deslizamiento: Si existen síntomas por insuficiencia del esfínter esofágico inferior, el tratamiento va a ser semejante al de esofagitis por reflujo.  Dieta con comidas frecuentes en bajas cantidades  Alimentos bajos en grasa y altos en proteínas  Evitar factores que favorecen la relajación del esfínter esofágico inferior  Bloqueadores H2 y procineticos.
  16. 16. El manejo quirúrgico de la hernia hiatal tiene varias indicaciones, como: Hernia hiatal encarcelada con disfagia Dolor torácico asociado a hernia hiatal gigante Hernia paraesofágica Pacientes con severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal, Deslizamiento: presión del esfínter esofágico menor de 6mm de Hg y pacientes que desarrollan estenosis. El tratamiento mas efectivo es la funduplicatura de Nissen.
  17. 17. Hernia por Deslizamiento: Los objetivos del procedimiento son:  Restablecer la unión gastroesofágica,  Bajar 5 cm del esófago dentro del abdomen y  Reforzar el esfínter.  La apertura del hiato se disminuye de tamaño aproximando los pilares del diafragma.
  18. 18. Hernia paraesofagica: Tratamiento quirúrgico en todas  Las vías de acceso para la reparación de la PEH pueden ser transabdominal o transtoracico .  El método de reparación incluye devolver el estomago herniado al abdomen y fijarlo con suturas a la pared posterior del recto abdominal (gastropexia anterior). También se colocan puntos para cerrar el hiato esofágico y se reduce el saco herniario.
  19. 19.  La presencia de esófago corto.  La gastroplastia de Collins logra la prolongación esofágica mediante la creación de un neoesofago en el cardias gástrico.
  20. 20. Stephanie Ávila Rodríguez
  21. 21.  Es la alteración primaria de la motilidad esofágica mejor conocida y entendida  Incidencia: 6 por 100000 habitantes por año
  22. 22. Fisiopatología Degeneración neurológica en el nervio vago, y los ganglios del plexo de Auerbach Hipertensión del EEI, incapacidad del esfínter para relajarse durante la deglución, elevación de la presión intraluminal del esófago, dilatación esofágica, perdida progresiva de la perístasis La alteración funcional, causa cambios anatómicos que se observan en Rx,
  23. 23. Cuadro clínico  Disfagia  Regurgitación de comida no digerida  Dolor torácico  Pirosis  Neumonía recurrente  Tos crónica  Perdida de peso
  24. 24. Diagnostico  El esofagograma con bario  La imagen puede demostrar un grado hidroaéreo en el esófago, con escasez de aire gástrico. El aspecto clásico en punta de lápiz del esófago distal  Se observa dilatación variable del esófago
  25. 25.  La manometría se usa para confirmar el Dx  La presión en reposo del EEI puede estar elevada, pero suele ser normal, y no se relaja totalmente con la deglución.  La ausencia de peristaltismo
  26. 26. Tratamiento  El objetivo de todas las opciones terapéuticas es aliviar la obstrucción funcional del esófago distal, y mejorar así el vaciamiento del esófago  Tratamiento farmacológico  Toxina botulínica  Dilatación neumática  Tx quirúrgico
  27. 27.  Tratamiento farmacológico  Se utilizan en pacientes con síntomas leves  Nitratos y bloqueadores de canales de calcio  El alivio proporcionado por estos fármacos es de poca duración y la mayoría experimenta la progresión continua de la enfermedad  Su utilidad se limita a un control temporal de los síntomas
  28. 28.  Toxina botulínica  La toxina se inyecta en el EEI  Los resultados no son duraderos  Se usa solo en pacientes que no puedan soportar la cirugía
  29. 29.  Dilatación neumática  Con guía fluoroscópica, los balones de polietileno graduados (se introducen a través del EEI, y se hinchan para romper las fibras del EEI. El balón se mantiene hinchado durante 1-3 min, y después se desincha.  A continuación se hace un esofagograma con contraste hidrosoluble, para evaluar el diámetro del EEI y descartar la perforación.
  30. 30.  Tratamiento quirúrgico  Se realiza una miotomìa laparoscópica de Heller
  31. 31.  Miotomìa esofágica abierta:  Se usa solo en caso de reintervención  Se lleva a cabo a través de una toracotomía izquierda en el séptimo espacio intercostal

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