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Endometriosis

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Endometriosis

  1. 1. Alumno: Angeles Garibay Sergio OswaldoNo Matrícula: 2010510214“La honradez y la hombría de bien no necesitan de felicitaciones”Dr. Luis Federico LeloirEndometriosisLa endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Comúnmente consiste de glándulas y estromaendometrial, aunque hay raras ocasiones en que consiste únicamente de estroma endometrialOcurre en los siguientes sitios, en orden decreciente de frecuencia:1) Ovarios.2) Ligamentos Uterinos3) Septo rectovaginal4) Cul de sac5) Peritoneo pélvico6) Intestino largo y grueso7) Apéndice8) Mucosa del cérvix, vagina y trompas de Falopio9) Cicatrices por laparoscopiaCausa infertilidad, dismenorrea, dolor pélvico entre otros problemas. Estedesorden es una enfermedad que se da principalmente en mujeres en etapareproductiva, más a menudo en la 3ra y 4ta década, afectando al 10% de ellas.Rara vez la endometriosis puede mostrar metástasis e invasión similar a untumor maligno, pero cuando se presente puede haber complicaciones clínicas como una invasión de la pared muscular delintestino que puede traer sintomatología intestinal.Se han propuesto dos teorías para el desarrollo de la endometriosis: Teoría Mestastasica: el tejido endometrial se implantaen posiciones anormales. La menstruación retrograda atraves de lastrompas de Falopio ocurre regularmente incluso en mujeres normalesy puede distribuirse del tejido endometrial al la cavidad peritoneal. Laendometriosis también se encuentra en la mucosa cervical,particularmente después de un procedimiento quirúrgico, aumentandosu distribución. Teoría Metaplasica: el endometrio puede surgirdirectamente del epitelio celómico, donde los ductos de Müllerian y porúltimo el endometrio mismo se originan en el desarrollo embrionarioSe han postulado otros factores como, genéticos, hormonales yfactores inmunológicos. Hay una profunda activación de la cascada inflamatoria en la endometriosis, caracterizada por altos niveles dePGE2, IL-1B, TNF e IL-6. El factor clave lo juegan las prostaglandinas en la endometriosis que es apoyada por losbeneficios de los inhibidores de COX-2 en el dolor pélvico, el cual es un característica clínica importante. Producción de estrógenos por células del estroma endometrico están sobre estimuladas, en gran parte por losaltos niveles de la enzima esteroidogénica aromatasa. Esta enzima se encuentra ausente en el estromaendometrial normal.Características ClínicasDismenorrea severa, dispareunia, dolo pélvico debido al sagrado intrapelvico y adhesiones periuterinas. El dolor a la defecaciónindica la implicación de la pared rectal y la disuria resulta del daño de la serosa de la vejiga. EL cuadro intestinal aparecer cuandoel intestino delgado es afectado. Las irregularidades menstruales son comunes y la infertilidad se presenta en un 30 al 40% de lasmujeres. Además, aunque poco frecuente, procesos malignos pueden desarrollarse.Imagen 1Endometriosis presente en la mucosa delcolónImagen 2Imagen magnificada, donde se aprecia la presencia deglandulas endometriales y estroma a la vez.
  2. 2. Alumno: Angeles Garibay Sergio OswaldoNo Matrícula: 2010510214“La honradez y la hombría de bien no necesitan de felicitaciones”Dr. Luis Federico LeloirTratamientoSe debe iniciar el tratamiento empírico para la enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres jóvenes con actividad sexual y en lasdemás mujeres con riesgo a esta, que tienen dolor pélvico o abdominal sin otra explicación, además de sensibilidad con elmovimiento cervical, uterino o de anexos. Regímenes Parenterales Cefotetán (2g IV c/12h) o Cefoxitina (2g IV c/6 h) mas Doxiciclina (100mg IV u oral c/12h) hasta 48 h despuésde la mejoría; después dar Doxiciclina (100mg orales c/12h) hasta completar un curso terapéutico de 14 días. Régimen Alternativo Clindamicina (900 mg IV c/8h) mas Gentamicina (2.0mg/kg IV o IM como impregnación seguida de 1.5 mg/kgc/8h) hasta 48 h después de la mejoría; luego completar un curso de 14 días con Doxiciclina oral (100mg c/12 hpor 14 días) o Clindamicina oral (450mg c/6 h) Régimen Ambulatorio1) Ofloxacina (400mg orales c/12h por 14 días) o Levofloxacina (500 mg orales una vez al día por 14 días)2) Ceftriaxona (250 mg IM dosis única) mas Doxiciclina (100 mg orales c/12 h) y Metronidazol (500 mg orales c/12h) por 14 días. Pronostico Las secuelas tardías incluyen infertilidad (11% después de un episodio de PID, 23% después de dos y 54%después de tres o mas) Embarazo ectópico (aumento de siete veces en el riesgo) Dolor pélvico crónico (aumento de ocho veces en el índice de histerectomía) y salpingitis recurrente.Tratamiento Paso a Paso para dolor PelvicoPaso Descripción Recomendación1 Historia clínica y examen físico completo. Historia detallada y examen físico deldolor pélvico2 Exámenes de laboratorio no invasivos Ultrasonido pélvico, BH, EGO, cultivoscervicales para gonococco y Chlamydia3 Terapia empírica Anticonceptivos orales masmedicamentos no esteroideos4 Procedimiento quirúrgico. Laparoscopia para determinar la causadel dolor si la terapia empirica no resultaefectiva para aliviar el dolor.5 Terapia de agonista GnRH6 Terapia de agonista GnRH mas un Esteroide7 Tratamiento único de Progestina Si el tratamiento GnRH no puede sertolerado por sus efectos secundarios.Agonistas GnRH aprobados para el tratamiento de la EndometriosisAgonista GnRH DosisAcetato de Leuprolide 3.75mg IM por 4 semanasAcetato de Goseralina 3.6mg subcutáneo cada 4 semanasAcetato de Nafarelina 200μg dos veces al día como spray nasal.Regímenes Hormonal Esteroideo para el dolor Pélvico por EndometriosisRegimen ComentarioParche de Estradiol Transdérmicos 25μg, más Acetato deMedroxiprogesterona 2.5 mg diariosNo previene por completo la perdida de hueso.Alcanza la concentración de estradiol en rango de 30pg/mlAcetato de Norentindrona, 5mg diario Una alta dosis de Progestina esta asociada a síntomas comocambios de humor e hinchazón.Estrógeno equino Conjugado 0.625mg diario, másNorentindrona 5 mg diarioPreserva la densidad ósea y reduce efectivamente los síntomasvasomotores
  3. 3. Alumno: Angeles Garibay Sergio OswaldoNo Matrícula: 2010510214“La honradez y la hombría de bien no necesitan de felicitaciones”Dr. Luis Federico LeloirTratamiento para la Endometriosis con agente único efectivo ProgestinaProgestina DosisAcetato de Noretindrona 5mg VO diarioAcetato de Medroxiprogesterona 50mg VO diario; 150mg IM cada 90 días.Norgestrel 0.075mg VO diarioTratamiento paso a paso para infertilidad en el estadio temprano de la EndometriosisPaso Descripción Recomendación1 Identificar y tratar todas las causasreversibles de infertilidadSincronización adecuada en la relación del coito y la ovulaciónFrecuencia de coito adecuadaCese de tabaquismoOptimo IMCDisminuir el consumo de alcohol y cafeína2 Cirugía laparoscópica para resecar laendometriosis y adherenciasIntentar restaurar la anatomía pélvica normal3 Estimulación ovárica con Clomifeno másinseminación artificialLa inseminación debe sincronizarse con el día anterior a la ovulación4 Estimulación ovárica con GonadotrofinasIM más inseminación artificialLa inseminación debe sincronizarse con un día antes a la ovulación. Hayriesgo de embarazo gemelar, triple o cuádruple5 Fertilización In Vitro y transferencia deembrión.Bibliografía1. V. Kummar, A. Abbas, N. Fausto, J. Aster, “Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease”, 8th Edition, Edt. Saunders Elsevier, 2010,EEUU 1028 y 10292. Fauci, Braunwald &cols. “Harrison Manual de Medicina” 17a Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2008 Pag 466

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