Factores pronosticos y predictivos del Carcinoma mamario.

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Excelente y completa revisión sobre los factores predictivos y pronósticos a la hora del diagnostico de un Carcinoma mamario.

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Factores pronosticos y predictivos del Carcinoma mamario.

  1. 1. Oscar Pardo Rodríguez. Factores pronosticos ypredictivos del cancer de mama. Universidad de Cartagena. Facultad de Medicina. 2.012
  2. 2. Factores pronósticos y predictivos: Ca de mama. Importancia clínica de los factores tanto pronósticos como predictivos. Metástasis distantes (<10%) y/o carcinomas inflamatorios (<5%).
  3. 3. Definición.Factor pronostico.• Influyen sobre la supervivencia independientemente de los tratamientos aplicados.Factor predictivo.• Solo influyen en la supervivencia bajo un tratamiento en concreto.
  4. 4. Pronostico.• Estudio anatomopatologico.• Afecccion ganglios linfaticos axilares.
  5. 5. Comité conjunto de cancer americano (AJCC). Tabla:1 Estadificacion AJCC.Estadio Tamaño Nódulos Metástasis a % SG. 5 años. (Ganglios) distancia. 0 CDIS o CLIS Sin metástasis. Ausentes. 92 I CI ≤ 2 cm. Sin metástasis. Ausentes. 87 II CI > 2cm < 5cm Sin metastasis. 75 1 a 3 Ganglios(+) Ausentes. CI > 5cm, 1 a 3 ganglios(+) 46 cualquier III tamaño, ≥4 ganglios(+) Ausentes. afectación de tórax o 0 a > 10 ganglios inflamatorio. (+) IV CI cualquier Ganglios (-) ó (+) Presentes. 13 tamaño.
  6. 6. Criterios utilizados por el AJCC. Mx a MxCI Vs CIS distancia. ganglionares. Enfermedad CarcinomaTamaño. localmente inflamatorio. avanzada.
  7. 7. Factores pronosticos y predictivos menores.- Además de los 6 factores usados por el AJCC, existen otros factores predictivos de la evolución, algunos de ellos también dirigen las terapias contra dianas moleculares particulares: Subtipo histológico. Grado histológico. Receptores de estrógenos y progesterona. HER2/neu. Invasión linfovascular. Tasa de proliferación. Contenido de ADN. Respuesta al tratamiento neoadyuvante. Perfil génico.
  8. 8. Subtipo histologico. CI Tipos Carcinomaespeciales. Tubular, invasivo. mucinoso, STE. lobulillar, medular y papilar. Tasa de Tasa de supervivencia a supervivencia a los 30 años >60%. los 30 años <20%.
  9. 9. • Grado histológico. • Nottingham Histologic Score o Scarff-Bloom Richardson • Se combina grado nuclear, formación de túbulos y tasa mitótica. • Tres grados asociados a supervivencia: Grado 2 Grado 1 bien Grado 3 poco moderadamentediferenciados (20%) diferenciados (46%) diferenciados (35%) • La supervivencia a • Muerte durante los• La supervivencia largo plazo es un primeros 10 años. disminuye hasta el poco mejor que los 45% de las mujeres 70% a los 24 años. carcinoma grado 3. sobreviven.
  10. 10. • Receptores de estrógeno y progesterona. El 80% de los carcinomas RE y RP (+), responden a la manipulación hormonal. Solo el 40% de aquellos con RE o RP (+) responden a manipulación hormonal.• Si no expresan ningún receptor, tienen una probabilidad menor de 10% de responder a este tratamiento y es más probable que respondan quimioterapia.
  11. 11. • HER2/neu.• Su sobreexpresion indica menor supervivencia.• Indica la respuesta a los fármacos, como trastuzamab o lapabitinib. • Invasión linfovascular.• Las células tumorales dentro de los espacios vasculares representa un factor de mal pronostico para las pacientes sin metastasis en ganglios linfaticos y un factor de riesgo para recidiva local.
  12. 12. • Tasa de proliferacion.• Esta puede medirse: Contando las mitosis. Inmunohistoquímica de proteínas generadas durante el ciclo celular. Citometría de flujo. Indice de marcaje con Timidina. A mayor tasa de proliferación, peor pronóstico pero responderán mejor a quimioterapia.
  13. 13. • Contenido de DNA.• Los tumores aneuploides, es decir con índices de DNA anormales, tienen un pronóstico peor, que aquellos con DNA de índice normal.
  14. 14. • Respuesta al tratamiento neoadyuvante.• Es un metodo alternativo, en el que la paciente recibe tratamiento antes de la cirugía. No mejora la supervivencia, pero la el grado en que el tumor responde a quimioterapia es un factor pronostico importante. Los cánceres que mejor responden son: Poco Tienen áreas RE (-). diferenciados. de necrosis.• Las pacientes que consiguen una respuesta anatomopatológica completa (ausencia de cáncer residual en mama o ganglios) tienen una supervivencia a largo plazo >95%.
  15. 15. • Perfil de expresión genética.• Estos predicen la supervivencia y ayudan que tipo de quimioterapia manejar. Sin embargo estos perfiles no guardan una buena relación con el tamaño del tumor, o estado de los ganglios linfáticos.• Las estrategias terapéuticas actuales consisten en combinaciones de: Cirugía (mastectomía o conservación de la mama) Radiación posoperatoria Control sistémico (Tx hormonal y/o quimioterapia) Pautas terapéuticas recientes: inhibidores de receptores de factores de cto, proteasas estromales y angiogenia.
  16. 16. . Mayor interés y un Comportamiento Avances y aumentos gran esfuerzo porextraordinariamente en las opciones estudiar el pronostico heterogéneo. terapéuticas. del cancer de mama en la ultima década.
  17. 17. Abordaje mas practico. EnfermedadEnfermedad Enfermedad localmente localizada. diseminada. avanzada.
  18. 18. TIPO. ESTADIO. GANGLIOS. Tx.Enfermedad I, II . Móviles. Cirugía localizada. conservadora.Enfermedad I a III. Móviles. Mastectomía o enlocalmente un tratamiento avanzada. neoadyuvante seguido de una cirugía conservadora.Enfermedad IV. Metastasis. Quimio odiseminada. hormonoterapia. Generalmente incurable, cuidados paliativos.
  19. 19. Factores adicionales pronosticos y predictivos en la enfermedad Edad < 35-40 años. localizada. Raza negra. Partos en los dos años anteriores al Dx. Localización del tumor (Cuadrante interior). Márgenes quirúrgicos. Infiltración linfovascular. Angiogenesis o expresión de VEGF. Expresión de genes.- Cuando existen ganglios afectos o cuando el tumor es grande (T3,T4), los factores mencionados en este apartado ofrecen poca información adicional de cara al pronostico.
  20. 20. Márgenes quirúrgicos.• Las pacientes con márgenes quirúrgicos afectos tienen mas riesgo de recaída local que el resto. Márgenes quirúrgicos No17%. Afectos 2% afectos.
  21. 21. Expresion de genes: Receptores hormonales. • Favorable de cara a la supervivencia según demuestran varios estudios.Presencia de • Mas que factor pronostico, factor de respuesta a tratamiento hormonal con tamoxifeno. RE, RP. • Los RP también se relacionan con el pronostico y en algunos estudios su peso es superior a los de RE. RP Vs RE • Parece que la expresion de receptores hormonales se asocia a recaidas de bajo riesgo, es decir, no viscerales. • De todos modos, en casi todos los estudios los receptores hormonales aparecen como Expresion factores debiles en cuanto a la prediccion de la recaida; su mayor utilidad es la selección de positiva. pacientes para hormonoterapia.
  22. 22. Expresion de genes: Her-2/neu (c-erbB2). Este gen codifica un receptor de Sobreexpresión: Inmunohistoquimicacrecimiento epidérmico que se sobre (3+), Inmunohistoquimica (2+) y unaexpresa en un 15-30% de los tumores HISF positiva. de mama. Her-2/neu. Mas que pronostico se asocia a factor En los tumores con alta tasa de de respuesta, además de la detección proliferación, la tasa de recaídas a 6 de her-2 dentro del tumor puedeaños fue del 40% con Her-2 (+) frente a realizarse la determinación de la un 26% en caso contrario. fracción soluble en sangre periférica.
  23. 23. Expresion de genes: uPA y PAI-1. uPA y PAI-1 han sido Un análisis conjunto involucrados en de 8000 pacientes procesos de confirmo la validez degradación de la pronostica de estos MEC, adhesión y dos factores. migración celular. estos dos factores pueden subdividir De todos modos el pacientes en dos grupos: uPA y el PAI-1 todavía uno de buen pronostico no se han que no requeriría incorporado a la quimioterapia actividad ordinaria coadyuvante y otro de del patólogo. mal pronostico que si la necesitaría
  24. 24. Expresion de genes: Ciclina E. La ciclina E regula la transición entre las fases G1 y S del ciclo celular y se expresa constitutivamente en líneas celulares de cancer de mama. Un trabajo con 114enfermas seguidas durante una mediana de 6.6 años demostró que la expresión de ciclina E empeora claramente el pronostico. 102 con ciclina (-) seguían vivas hacia el momento del análisis mientras que las 12 que habían mostrado valores elevados habían fallecido este parámetro elevo 13 veces el riesgo de fallecer por el tumor.
  25. 25. Factores pronosticos y predictivos: Enfermedad localmente avanzada. En resumen, los principales factores pronosticos en la enfermedad localmente avanzada son la expresión de receptores hormonales y la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. El carcinoma inflamatorio tiene peor pronostico que el no inflamatorio.
  26. 26. Factores pronosticos y predictivos en la enfermedad diseminada. Situacion incurable. Tipo de metastasis. Micrometastais: Detectada Partes blandas: mejor pronostico. mediante PCR y extendido de Loco regionales u Oseas: sangre periférica. P.Intermedio. Viscerales: Peor pronostico. Localización de la Mx. Bajo riesgo (Cutáneas, subcutáneas, óseas, pleurales no masiva. Alto riesgo Numero de Mx. (Hepáticas, cerebrales, pleurales masiva).
  27. 27. Predicción de respuesta a fármacos. Los estudios con múltiples genes han revelado vías metabólicas que utilizan los tumores de maneras mas o menos preferente donde se podría actuar: En estas vías un farmaco,puede ir dirigido contra el producto de un gen que tenga escaso valor pronostico por si solo. CMF y regímenes • la sobreexpresión de Her-2 disminuye la eficacia del esquema CMF. basados en • Sobreexpresión de Her-2 y Topoisomerasa II aumenta la antraciclinas. sensibilidad y especificad de las antraciclinas. • Los valores altos de VEGF disminuyen la respuesta en VEGF tratamientos con adriamiciina-ciclofosfamida del 58 al 35%. • La sobreexpresión de Her-2 no afecta la respuesta a los Taxanos. taxanos.
  28. 28. Hormonoterapia.• Respuesta en la enfermedad avanzada: Receptor Receptor 5% (-). (-). Receptor Receptor 30% (+) (-) Receptor Receptor 50% (+) (+)
  29. 29. Hormonoterapia. La sobreexpresión de Her-2 se asocia a la ausencia de expresión de receptores hormonales. En la sobreexpresión de Her-2 se disminuye la tasa de respuesta al tamoxifeno. En la sobreexpresión de Her -2 se aumenta la tasa de respuesta al letrozol, por lo que se indica en casos de Her-2 (3+) o Her-2 (2+) HISF(+).
  30. 30. Hormonoterapia. Trastuzumab: Anticuerpo dirigido contra el receptor de Her-2/ neu. Aumenta la respuesta a la quimioterapia en un 20% y la media de supervivencia en 5 meses. Indicado en Her-2 (3+). La detección de la porción soluble en sangre periférica de her-2, se dice que aumenta la respuesta al trastuzumab.
  31. 31. Hormonoterapia.En resumen solo dos factores se encuentran bienestablecidos; Los receptores hormonales y el Her-2. Los RH son necesarios para alcanzar una respuesta con tamoxifeno. La expresión aumentada de Her-2 se relación con resistencia al esquema CFM y al Tamoxifeno, al tiempo que es fundamental para el empleo de trastuzumab.
  32. 32. Conclusiones.  El estudio del pronostico del cancer de mama abarca muchos factores y genera cantidades ingentes de información a pesar de lo cual los factores importantes siguen siendo unos pocos. En la enfermedad localizada, la afectación de los ganglios y el tamaño son los dos parámetros fundamentales, si bien hay otros factores de interés, particularmente en pacientes con ganglios libres .La situación de los RH y el Her-2 tienen cierta importancia en cuanto al pronostico, pero sirven sobre todo para tomar decisiones terapéuticas. La expresión de otros genes no se puede considerar de forma estándar para para predecir el pronostico. En la enfermedad localmente avanzada, la expresión de los RH y la respuesta a la quimioterapia coadyuvante son los factores que mas peso tienen. El carcinoma inflamatorio tiene peor pronostico que el no inflamatorio.  En la enfermedad diseminada, los principales parámetros relacionados con la supervivencia son el tiempo libre de enfermedad, la localización y numero de metastasis. Finalmente, tanto la expresión de receptores hormonales como la de Her-2 son los factores conocidos que mejor predicen las respuesta a los tratamientos.

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