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OBSTRUCCIÓN INSTESTINAL EN RECIÉN NACIDOS

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OBSTRUCCIÓN INSTESTINAL EN RECIÉN NACIDOS

  1. 1. UNIVERSIDAD EVANGÉLICA DE EL SALVADOR PEDIATRÍA II Obstrucción Intestinal en recién nacidos Catedrático: Dr. Edgar Adán Guevara Expositores: Guevara Chinchilla, Rebeca María Hernández Maradiaga Oscar David Santa Ana marzo de 2,009
  2. 2. Definición. <ul><li>Puede definirse la obstrucción intestinal como la imposibilidad del paso de los productos de la digestión a lo largo del tracto intestinal. </li></ul>
  3. 3. Malformaciones congénitas. <ul><li>3-5% de los Recién nacidos presentan malformaciones congénitas. </li></ul><ul><li>Uno de los principales objetivos de la primera exploración física del recién nacido es detectar la existencia de anomalías congénitas. </li></ul><ul><li>Causa importante de muerte fetal y neonatal, enfermedad aguda y de morbilidad a largo plazo. </li></ul>
  4. 4. ¿En que niños debemos sospechar malformaciones del tubo digestivo? <ul><li>Hijos madres diabeticas </li></ul><ul><li>Polihidramnios </li></ul><ul><li>Otras malformaciones congénitas </li></ul><ul><li>Macrosomía </li></ul>
  5. 5. Relación con otras malformaciones y dismofirmos. <ul><li>Asociación VATER ó VACTERAL (anomalías vertebrales, anales, fístula Traqueoesofágica, atresia Esofágica y displasias Radiales y Renales. Anomalías cardíacas y de los miembros (Limb). </li></ul><ul><li>Malformaciones cardiacas </li></ul><ul><li>Síndrome Down </li></ul>
  6. 6. Etiología. Mecánicas Funcionales <ul><li>Atresias </li></ul><ul><li>Estenosis </li></ul><ul><li>Íleo meconial </li></ul><ul><li>Malformaciones anorrectales </li></ul><ul><li>Duplicaciones entéricas </li></ul><ul><li>Enfermedad de Hirschprung </li></ul><ul><li>Síndrome del tapón de meconio </li></ul><ul><li>Íleo </li></ul><ul><li>Peritonitis </li></ul>
  7. 7. Manifestaciones clínicas. <ul><li>Los síntomas más frecuentes son: </li></ul><ul><li>Vómitos </li></ul><ul><li>Distensión intestinal </li></ul><ul><li>Retraso de la evacuación de meconio. </li></ul>
  8. 8. Obstrucción intestestinal Alta Obstrucción intestinal Baja Vómitos Precoces y biliosos Aparecen 24-48 h, biliosos o meconiales Distensión abdominal Mínima Intensa Retraso de evacuación de meconio Normal Retrasada o no existe
  9. 9. Diagnóstico. <ul><li>Hay tres formas: </li></ul><ul><li>Diagnóstico prenatal </li></ul><ul><li>(USG y polihidramnios) </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico </li></ul><ul><li>Examen físico + Examenes Lab </li></ul><ul><li>Diagnóstico radiológico. </li></ul><ul><li>Radiografías de abdomen rutinarias </li></ul>
  10. 10. Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica.
  11. 11. Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica. <ul><li>Afecta a uno de cada 4000 neonatos de los cuales el 90% presenta fístula traqueoesofágica asociada. </li></ul><ul><li>Hasta un 40% de los neonatos con atresia traqueoesofágica presenta anomalías asociada. </li></ul><ul><li>Predominio masculino. </li></ul>
  12. 12. AE con FTE
  13. 13. Clasificación de Ladd y Gross
  14. 14. Manifestaciones clínicas. <ul><li>Polihidramnios </li></ul><ul><li>Hipersalivación </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul><ul><li>En etapas tardías problemas respiratorios crónicos como broncoespasmos resistentes y neumonías a repetición. </li></ul>
  15. 15. Diagnóstico. <ul><li>Introducir un catéter French blando 5 u 8 en el esófago hasta que encuentra una obstrucción, en ocasiones se puede enrollar en una bolsa ciega y crear falsa impresión. </li></ul><ul><li>Una placa simple confirma la posición de la sonda y demuestra la bolsa esofágica superior ocupada por aire. </li></ul>
  16. 17. Diagnóstico.
  17. 18. Diagnóstico.
  18. 19. Tratamiento <ul><li>Introducción de un catéter de succión colector en la bolsa esofágica proximal. </li></ul><ul><li>Posición semiinclinada o decúbito prono. </li></ul><ul><li>Hidratación. </li></ul><ul><li>Evitar intubación endotraqueal. </li></ul><ul><li>Quirúrgico. </li></ul>
  19. 21. Estenosis hipertrófica del píloro
  20. 22. Epidemiología. <ul><li>Ocurre aproximadamente en 3 de cada 1000 lactantes </li></ul><ul><li>Los varones se encuentran afectados con una frecuencia 4 veces mayor que las mujeres. </li></ul><ul><li>Los blancos tienen mayor riesgo que los negros. </li></ul>
  21. 23. Manifestaciones Clínicas. <ul><li>Vómitos no biliosos. </li></ul><ul><li>Desde nacimiento hasta 12 semana, más frecuente entre 3ª y 5ª semana. </li></ul><ul><li>Pérdida de peso, deshidratación, alcalosis metabólica hipoclorémica. </li></ul><ul><li>5% ictericia con hiperbilirrubinemia. </li></ul>
  22. 24. Diagnóstico. <ul><li>Masa pilórica: </li></ul><ul><li>Es firme, movible, longitud de 2 cm, en forma de aceituna, dura, se palpa mejor desde el lado izquierdo y se localiza por encima y a la derecha del ombligo en el epigastrio medio junto al reborde hepático. </li></ul>
  23. 25. Diagnóstico. <ul><li>RX “Signo de la cuerda” </li></ul><ul><li>Ecografía: del píloro mayor de 4mm o una longitud pilórica global mayor de 14 mm. </li></ul><ul><li>Estudios baritados. </li></ul>
  24. 29. Tratamiento. <ul><li>Descomprimir el estómago. </li></ul><ul><li>Corregir deshidratación. </li></ul><ul><li>La piloromiotomía (operación de Fredet-Ramstedt). </li></ul>
  25. 30. Atresia duodenal
  26. 31. Atresia duodenal <ul><li>1 por cada 10,000 nacimientos . </li></ul><ul><li>25 al 40% de todas las atresias intestinales. </li></ul><ul><li>La mitad de los pacientes son prematuros. </li></ul><ul><li>Diferentes tipos de obstrucción duodenal: </li></ul><ul><ul><li>Una membrana intacta que obstruye la luz </li></ul></ul><ul><ul><li>Un cordón fibroso corto </li></ul></ul><ul><ul><li>Un hiato entre los extremos no comunicantes del duodeno </li></ul></ul><ul><ul><li>Una membrana en <<manga de viento>> </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede también ser resultado de una compresión extrínseca </li></ul></ul>
  27. 32. Anomalías congénitas asociadas <ul><li>Síndrome de Down (20-30%). </li></ul><ul><li>Malrotación (20%). </li></ul><ul><li>Atresia esofágica (10-20%). </li></ul><ul><li>Cardiopatía congénita (10-15%) </li></ul><ul><li>Anomalías anorrectales y renales (5%). </li></ul>
  28. 33. Manifestaciones clínicas <ul><li>Vómito bilioso sin distensión abdominal (Primer día de vida). </li></ul><ul><li>Antecedentes de polihidramnios (50%). </li></ul><ul><li>Ictericia (1/3) </li></ul>
  29. 34. Diagnóstico <ul><li>Radiografías simples de abdomen </li></ul><ul><ul><ul><li>Signo de doble burbuja </li></ul></ul></ul><ul><li>El diagnóstico prenatal de atresia duodenal se puede realizar con facilidad mediante ecografía fetal. </li></ul>
  30. 35. Diagnóstico
  31. 36. Tratamiento <ul><li>Tratamiento médico: </li></ul><ul><ul><li>Colocación de una sonda nasogástrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corrección de la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico: </li></ul><ul><ul><li>Duodenostomía. </li></ul></ul>
  32. 37. Atresia yeyunoileal
  33. 38. <ul><li>55% de las atresias intestinales </li></ul><ul><ul><li>31% se localizan en la porción proximal del yeyuno </li></ul></ul><ul><ul><li>20% en su porción distal </li></ul></ul><ul><ul><li>13% en la porción proximal del íleon </li></ul></ul><ul><ul><li>36% en la porción distal del íleon </li></ul></ul>
  34. 40. Clasificación de la atresia yeyunal e ileal
  35. 41. <ul><li>25% de los pacientes afectados presentan polihidramnios. </li></ul><ul><li>1/3 de los lactantes son prematuros. </li></ul><ul><li>Síntomas en el primer día de vida </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Emesis teñida de bilis o aspiración gástrica. </li></ul><ul><li>60-75% no consigue hacer pasar el meconio. </li></ul><ul><li>20-30% presentan ictericia. </li></ul>
  36. 42. <ul><li>La radiografía simple de abdomen muestra las asas intestinales dilatadas sin gas en el recto. </li></ul>
  37. 44. <ul><li>Tratamiento quirúrgico: </li></ul><ul><ul><li>Cierre primario con anastomosis término-terminal. </li></ul></ul>
  38. 46. <ul><li>Obstrucción intestinal intraluminal provocada por la impactación de meconio espeso. </li></ul><ul><li>Fibrosis quística del páncreas (95% de los casos de íleo meconial). </li></ul><ul><li>Clásicamente se diferencian dos tipos de íleo meconial: </li></ul><ul><ul><li>Simple </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicado </li></ul></ul>
  39. 47. <ul><li>Sintomatología de una obstrucción intestinal baja. </li></ul><ul><li>Vómitos biliosos. </li></ul><ul><li>Distensión abdominal. </li></ul><ul><li>Ausencia de deposición de meconio. </li></ul>
  40. 48. <ul><li>Radiología: </li></ul><ul><ul><li>“ Imagen en miga de pan”. </li></ul></ul><ul><ul><li>Calcificaciones meconiales. </li></ul></ul><ul><ul><li>En ocasiones con neumoperitoneo por perforación intestinal. </li></ul></ul>
  41. 50. <ul><li>Tratamiento quirúrgico ante la obstrucción intestinal completa. </li></ul><ul><li>Fármacos hiperosomolares (gastrografín, acetilcisteína, etc.) pueden ayudar a solucionar un cuadro de obstrucción meconial </li></ul>
  42. 51. Malrotación Intestinal
  43. 52. <ul><li>Uno de cada 6,000 nacidos vivos. </li></ul><ul><li>La rotación y fijación del intestino tiene lugar dentro de los primeros tres meses de la vida fetal. </li></ul><ul><li>El tubo digestivo es un conducto único desarrollado fuera de la cavidad celómica. </li></ul><ul><li>Debe ir diferenciándose en sus distintos tipos y establecer una serie de rotaciones. </li></ul>
  44. 53. <ul><li>Situación de “no rotación”: </li></ul><ul><ul><li>El intestino se encuentra sin fijar </li></ul></ul><ul><ul><li>Duodeno anterior a los vasos mesentéricos </li></ul></ul><ul><ul><li>El colon está absolutamente libre </li></ul></ul><ul><ul><li>La complicación más grave y frecuente de esta situación es el vólvulo intestinal </li></ul></ul><ul><li>Malrotación de tipo I: </li></ul><ul><ul><li>Se forman bandas fibrosas que comprimen el duodeno y provocan su obstrucción </li></ul></ul><ul><li>Malrotación de tipo II: </li></ul><ul><ul><li>Hernias de intestino delgado formadas con repliegues peritoneales </li></ul></ul>
  45. 54. No rotación
  46. 55. Rotación incompleta
  47. 56. <ul><li>Síntomas de obstrucción aguda o crónica en el primer año de vida. </li></ul><ul><li>Lactantes: Emesis biliosa y obstrucción intestinal aguda. </li></ul><ul><li>Malabsorción o enteropatía pierde- proteínas. </li></ul><ul><li>Síntomas se deben a un vólvulo o a una compresión duodenal intermitentes debido a las bandas de Ladd. </li></ul>
  48. 57. <ul><li>Ecografía: </li></ul><ul><ul><li>Inversión de la arteria y vena mesentérica superiores </li></ul></ul><ul><li>Estudios radiográficos con contraste. </li></ul><ul><li>Radiografía simple de abdomen ,inespecífica. </li></ul><ul><li>Malrotación con vólvulo, sugerida por: </li></ul><ul><ul><li>Una obstrucción duodenal </li></ul></ul><ul><ul><li>Asas intestinales engrosadas en el lado derecho de la columna </li></ul></ul><ul><ul><li>Existencia de líquido libre en el peritoneo </li></ul></ul>
  49. 59. <ul><li>Operación inmediata. </li></ul><ul><li>El vólvulo se reduce por rotación antihoraria. </li></ul><ul><li>Las bandas de Ladd se seccionan. </li></ul><ul><li>El intestino no viable se puede resecar. </li></ul><ul><li>En ausencia de perforación , enfoque conservador , aguardar un segundo procedimiento 24 a 36 horas después de la operación inicial para resecar el intestino. </li></ul>
  50. 61. <ul><li>Obstrucción intestinal baja secundaria a agenesia de las células ganglionares de los plexos de Auerbach y de Meissner, que comienza en el esfínter anal interno y se extiende en dirección proximal hasta afectar a una longitud variable del intestino. </li></ul>
  51. 62. <ul><li>Causa más frecuente de obstrucción intestinal inferior en los neonatos. </li></ul><ul><li>1 de cada 5,000 nacidos vivos. </li></ul><ul><li>Afecta más a los varones que a las mujeres (4:1). </li></ul><ul><li>Prematuridad es poco frecuente. </li></ul><ul><li>Síndrome de Down (hasta el 15%) y otros trastornos cromosómicos. </li></ul>
  52. 63. <ul><li>Retraso de la defecación del meconio. </li></ul><ul><li>Dilatación del intestino proximal y distensión abdominal. </li></ul><ul><li>La estasis --- la proliferación bacteriana--- enterocolitis. </li></ul><ul><li>Se palpa una gran masa fecal en el abdomen inferior izquierdo . </li></ul><ul><li>Exploración rectal muestra un tono anal normal. </li></ul>
  53. 64. <ul><li>Manometría rectal : </li></ul><ul><ul><li>Mide la presión del esfínter anal interno . </li></ul></ul><ul><ul><li>En personas normales, la distensión rectal inicia una disminución refleja de la presión del esfínter interno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Precisión superior al 90%. </li></ul></ul><ul><li>Biopsia rectal: </li></ul><ul><ul><li>Realizar a más de 2 cm de la línea dentada . </li></ul></ul>
  54. 65. <ul><li>Intervención quirúrgica. </li></ul><ul><li>Reparación hasta los 8-12 meses. </li></ul><ul><li>Colostomía </li></ul><ul><li>Procedimientos definitivos: </li></ul><ul><ul><li>Descenso de Swenson </li></ul></ul><ul><ul><li>Operación de Duhamel </li></ul></ul><ul><ul><li>Descenso endorrectal de Soave </li></ul></ul>
  55. 67. <ul><li>1 de cada 5,000 nacimientos </li></ul><ul><li>Ligeramente más comunes en varones. </li></ul><ul><li>Anomalías asociadas (> 50%). </li></ul><ul><ul><li>Malformaciones vertebrales </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones genitourinarias (28%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastrointestinales (13%). </li></ul></ul><ul><li>Etiología </li></ul><ul><ul><li>Surgen localmente por mal desarrollo dentro del proctodermo. </li></ul></ul>
  56. 68. <ul><li>Estenosis anal 8% </li></ul><ul><li>Imperforación de la membrana anal 6% </li></ul><ul><li>Agenesia anal 7% </li></ul><ul><li>Agenesia anal con formación de fístula 29% </li></ul><ul><li>Agenesia rectal 47% </li></ul>
  57. 69. Gracias por su atención

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