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Manejo Obstetrico en Emergencias y Trauma. MOET

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  1. 1. El LIBRO DEL CURSO MOET MANEJO OBSTETRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Segunda Edición EDITH BY Kate Grady Charlotte Howell Charles Cox
  2. 2. “Nunca es demasiado tarde para ser lo que pudiste haber sido” George Eliot Esta nota tiene un gran significado para Richard. Está colocada en su pared de estudio. Richard tenía dos grandes objetivos en Obstetricia- Evitar la intervención innecesaria, pero aplicar aquellas intervenciones que son urgentes y de forma profesional cuando se necesitan: y él tiene el don para ambas. Él quería que las intervenciones se basaran en la mejor evidencia disponible y que existiera un buen sistema de auditoría para comprobar que los procesos correctos se están siguiendo. Su experiencia en Stoke y en el extranjero le han dado las habilidades para alcanzar estos objetivos. Su perspectiva ha sido seguir fáciles protocolos de emergencia para salvar las vidas de las madres y los bebés. Esto llevó a determinar un liderazgo en la práctica y en la educación de situaciones de emergencia en la sala de partos. Inicialmente organizó cursos de entrenamiento estructurados para las emergencias obstétricas que amenazan la vida en la región de West Midlands, y en 1997 él y Carlos Cox fueron la inspiración para desarrollar el curso “Manejo de Emergencias Obstétricas y Trauma ‘(MOET), dirigido a obstetras y anestesiólogos con experiencia. Un curso de MOET modificado fue adoptado en el extranjero donde introdujo las ideas y los protocolos con tacto y eficacia. Trabajó en estrecha colaboración con las matronas en la investigación y la aplicación de las directrices en la sala de partos. Se organizaron reuniones nacionales en materia de parto
  3. 3. y colaboró con el National Childbirth Trust y Baby Lifeline (Fiduciarios Nacionales de Nacimientos y Línea de Vida del Bebé), una vez más para promover el parto más seguro, sin excesiva medicación. Richard será recordado por muchos, particularmente por sus alumnos. Su entusiasmo sin límites y generosidad con su tiempo, ideas y trabajo académico; esto significaba que había una fila larga para trabajar con él. Richard será recordado por muchos, sobre todo por sus alumnos. Su entusiasmo sin límites y la generosidad con su tiempo, ideas y trabajo académico significaba que había una cola para trabajar con él. El problema se resolvería con la publicación y los alumnos tendrían ahora un tutor respetado a nivel nacional que sigue interesándose por sus carreras. Tal vez por instinto y la sensación de que el tiempo era precioso, logró mucho con tanta rapidez. Mucho de esto se debió a la chispa intelectual entre él y su esposa anestesióloga, Charlotte. Ellos demostraron que el trabajo en equipo es parte de la filosofía de MOET. “Para ver a un ser humano revelando cualidades realmente excepcionales, uno debe ser capaz de observar sus actividades durante muchos años. Si estas actividades son totalmente desinteresadas, y si la idea de motivarse a ellos mismos es única en su magnanimidad, y si es muy cierto que nunca han buscado ninguna recompensa, y si, además han dejado huellas visibles en el mundo - entonces se puede decir, sin temor a equivocarnos, que se está en presencia de un personaje inolvidable. “ [Jean Giono, de un cuento corto llamado “El hombre que plantaba árboles”]
  4. 4. Indice Sección 1: Introducción 1 Introducción 2 ¿Por qué mueren las madres? J Drife 3 Aproximación estructurada a las emergencias de pacientes obstétricos K Grady Sección 2: Reanimación 4 Reanimación cardiopulmonar en pacientes embarazadas y no embarazadas K Grady, BGR Prasad, C Howell 5 Embolismo de liquid amniótico D Tuffnell 6 Embolismo pulmonar GV Sunanda, BGR Prasad 7 Manejo de la vía aérea y ventilación K Grady, C Howell 8 Reanimación del Neonato: Reproducido con Permiso del Grupo de Soporte Vital Avanzado Section 3: Trauma y otras emergencias 9 Emergencias torácicas K Grady, BGR Prasad 10 Shock K Grady 11 Emergencias abdominales en embarazo C Cox 12 El paciente inconsciente K Grady 13 Lesión en columna y medula espinal S Irani, K Grady 14 Trauma musculoesquelético K Grady 15 Quemaduras K Grady Sección 4: Emergencias obstétricas 16 Eclampsia y pre-eclampsia D Tuffnell 17 Hemorragia masiva obstétrica C Howell, S Irani 18 Operación cesárea S Paterson-Brown 19 Sepsis BGR Prasad, GV Sunanda 20 Enfermedad cardiac en el embarazo S Vause 21 Distocia de hombre K Hinshaw
  5. 5. 22 Prolapso de cordón umbilical K Goswami 23 Inversión uterina CB Wykes 24 Placenta retenida S Irani 25 Presentación de cara CB Wykes 26 Ruptura uterina P Pradhan 27 Presentación de nalgas y Versión Cefálica Externa S Walkinshaw 28 Nacimiento con fórceps y ventosa S Paterson-Brown 29 Embarazo gemelar G Masson 30 Sinfisiotomía CB Wykes 31 Operaciones destructives CB Wykes 32 Enfermedad psiquiátrica perinatal M Oates 33 Violencia doméstica G Masson 34 Complicaciones anestésicas en obstetrician K Grady, J Elton Sección 5: Triage y traslado 35 Triage D Fothergill
  6. 6. SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN “Si tan sólo lo hubiera hecho ... si tan sólo le hubiera enseñado cómo ... si tan sólo lo hubiera usado ... si tan sólo lo hubiera escuchado ... si tan sólo lo hubiera atendido... si tan sólo lo hubiera visto una vez antes de ... si tan sólo ... “ Todo aquel que ha estado presente en el nacimiento de un bebé, ya sea por accidente o por obligación, sabe que no hay nada más normal en el mundo que un parto natural y nada más anormal que un parto distócico y que la situación puede cambiar rápida y devastadoramente de un lado a otro. De esta manera entendemos que la primera ayuda aplicada a la victima en forma inmediata y correcta, le puede salvar la vida. Es por esto que necesitamos tener un ejército de trabajadores de asistencia médica con las habilidades para tratar con este tipo de casos de urgencias obstétricas. Puede ser que muchas de las habilidades adquiridas nunca se necesiten, pero ¿no sería grandioso que los pacientes tuvieran una segunda oportunidad gracias a nuestras habilidades adquiridas?
  7. 7. 8 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Todo aquel que no quiera vivir con algún remordimiento debe y tiene la obligación de capacitarse, reafirmar sus conocimientos y con regularidad practicar sus habilidades, de modo que éstas sean su segunda forma de vida. El MOET (Manejo de las Emergencias y Trauma Obstétrico) es el curso que proporciona los conocimientos y protocolos necesarios para que en conclusión el participante sepa lo que debe hacer, porqué debe hacerlo y sus posibles consecuencias. Se ha incrementado el número de vidas salvadas con las habilidades y protocolos tratados dentro de este curso. Estos casos han sido aplicados en áreas específicas con efectos muy positivos. MOET toma aquellos ejemplos médicos cuya acción en la atención obstétrica ha sido integral en su propio entorno y los ha plasmado en este manual marcándolos como nuevos estándares en la aplicación de estos protocolos. ¡Qué mejor que sentir el orgullo y alegría de que se ha hecho todo lo posible, en lugar de quedarnos con el simple “si tan solo hubiera…”. Profesor Jim Dornan FRCOG Vicepresidente del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”
  8. 8. 9 Capítulo 1 Introducción En la mayoría de los países urbanizados y desarrollo, la mortalidad materna continúa siendo un serio desafío. A nivel mundial, se estima que ocurre una muerte por maternidad cada minuto. Este curso le proporcionará los protocolos adecuados para el manejo de las enfermedades críticas y lesiones graves. Dichos protocolos están diseñados para ser simples y fáciles de recordar cuando las emergencias que amenazan la vida surgen, y responden a las guías de reanimación que se practica en todos los ámbitos de la medicina y los servicios de emergencia. Estas son conocidas por el Lego y conocidas incluso por los niños de edad escolar. Las guías utilizadas han llevado al desarrollo de los cursos en los que atienden las necesidades de todos los pacientes, desde recién nacidos, niños, adultos y ahora para las personas con alteración de la fisiología y la anatomía en el embarazo. Este curso (y el manual) se divide en secciones que proporcionan un estudio sobre las guías de reanimación, el trauma, el apoyo básico a la vida y las emergencias obstétricas para los mismos obstetras, anestesiólogos, médicos de urgencia, etc. Así, los protocolos aplicados en la reanimación se enseñan didácticamente, y posteriormente lo que se ha aprendido se aplica a la paciente gravemente enferma o en una situación crítica. El manejo de dichos pacientes siguen los mismos principios por lo que el paciente gravemente herido es un buen modelo para la didáctica y proporcionar así las herramientas que en la práctica se puedan implementar. Los expertos consideran que el manejo del trauma no es algo que se enseñe a los obstetras, pero éste puede ocurrir también a sus pacientes y los de otras especialidades. Los cambios fisiológicos del embarazo afectan la respuesta de la madre durante las enfermedades y lesiones. Estos cambios significan que la reanimación debe adaptarse a la paciente embarazada. En este curso se enseña el manejo adecuado en cuanto a la reanimación y trauma en el embarazo. La tercera sección permite que los conocimientos adquiridos en las dos secciones anteriores se apliquen a los problemas que amenazan la vida en el campo obstétrico, y esto permite que el cuidado médico de la paciente embarazada se ponga en práctica con el manejo tanto en las emergencias más comunes como en las más raras, mismos que se muestran los casos que se han archivado de manera confidencial. 1
  9. 9. 10 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA
  10. 10. 11 Capítulo 2 ¿Por qué mueren las madres? Introducción Gran parte del aprendizaje en este libro que se ha aprendido de manera dura, algunas veces de la manera más dura que puede haber. Cuando una mujer muere como consecuencia de una complicación obstétrica, lo único bueno que puede salir de la tragedia es que se aprenden las lecciones apropiadas. Durante más de 50 años, en Inglaterra han tenido un sistema que sirve para analizar todas las muertes maternas, identificar las causas y conocer los factores de riesgo. Las Investigaciones Confidenciales sobre las Defunciones Maternas (CEMD) se han vuelto tan familiares a los obstetras y parteras del Reino Unido que no podemos ni imaginar la vida sin ellos. Reino Unido, sin embargo, es uno de los pocos países con un sistema nacional en el que examina los casos clínicos experimentados en detalle para determinar cómo se podría evitar la muerte cuando una emergencia similar vuelva a suceder. Las recomendaciones del CEMD tienen un peso considerable, tanto a nivel político como a nivel clínico. En este capítulo se describirán las recomendaciones pertinentes en las emergencias obstétricas más y menos comunes. Así como trauma, incluyendo las que se aprenden en los primeros años de la Consulta, que fácilmente son olvidadas. ¿Cómo funcionan las Investigaciones? El CEMD en Inglaterra comenzó con la recolección de datos en 1952 y se han publicado informes cada tres años desde 1957. Estas investigaciones se iniciaron en Irlanda del Norte en 1956 y en Escocia en 1965. Desde 1985, el CEMD ha cubierto la totalidad del Reino Unido y en 2003 pasó a formar parte de la Investigación Confidencial sobre Salud Materna e Infantil (CEMACH). Desde el primer momento, se reconoció que la confidencialidad es esencial. Así el personal podía dar un relato fidedigno de los acontecimientos, sin temor a un litigio o acción legal. En este y en otros casos, el enfoque se inició en la década de 1950 y todavía se utiliza hoy en día. La información que a continuación se maneja se aplica a Inglaterra, pero es similar en los otros países del Reino Unido. 2
  11. 11. 12 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Reporte Regional Cuando se produce una muerte materna, un formulario es enviado a todos los profesionales implicados para obtener información sobre los hechos y poder documentarlos. Esto es ahora coordinado por el Gerente Regional de CEMACH, el formulario completo se maneja de manera anónima. Dicho formulario es revisado por los asesores regionales en ginecología, obstetricia, anestesia y patología, que añaden nuevas observaciones. Cabe mencionar que los asesores regionales son los médicos de más alto nivel. Evaluación Central El formulario se envía a un médico en el Departamento de Salud (desde 1995, DrGwyneth Lewis), que lo mantiene bajo llave. Todos los casos (aún anónimos) son revisados por evaluadores centrales, que son médicos de alto nivel en las disciplinas antes mencionadas y en medicina, cuidados intensivos y psiquiatría. Ellos buscan patrones emergentes y las lecciones de sus colegas clínicos, gestores y políticos. Así todos los datos relacionados son particularmente importantes y muchos de estos se obtienen de la Oficina de Estadísticas Nacionales (ONS). Los informes Trimestrales: Los capítulos son elaborados por los Asesores Centrales de los cuatro países y discutidos por el grupo editorial en conjunto, que incluye epidemiólogos. Los capítulos individuales pueden ser revisados por expertos externos. Una vez que el manuscrito final del informe se envía a las impresoras, los formatos individuales son destruidos. El informe publicado se pone a la venta al público, un hecho que les sorprende a los médicos en los países que tienen una actitud menos abierta. El reto para cualquier informe tiene por objeto garantizar que la gente lo lea. Los tres últimos informes han sido llamados ¿Por qué mueren las madres?, poniendo una foto emotiva en la portada, y llamando a una conferencia de prensa. Hay bestsellers en la librería del Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG), en parte porque los candidatos a examen saben que son de lectura obligada. Sus mensajes también deben ser escuchados por otros especialistas, sin embargo, esto es más difícil de lograr. Lecciones del pasado Una intervención eficaz Antes de que la CEMD iniciara, la mortalidad materna había bajado de manera dramática en el Reino Unido, de 400 por cada 100,000 en 1935 a 66 por cada 100,000 entre 19521955. Durante la Segunda Guerra Mundial disminuyó rápidamente, lo que contradice la idea de que las condiciones sociales son el factor principal que determina la seguridad en el embarazo. Las razones de esta disminución fueron la introducción de tratamientos eficaces mostrados a continuación: Los antibióticos: sepsis puerperal fue la principal causa de muerte materna en la década de 1930, a pesar del uso generalizado de la asepsia. Cuando las sulfonamidas se introdujeron en 1937 el efecto sobre las tasas de mortalidad fue espectacular.
  12. 12. 13 La transfusión de sangre segura durante la década de 1940. El tratamiento y prevención de la hemorragia posparto, se introdujo en la década de 1940. En la década de 1930, Gran Bretaña tenía una infraestructura sanitaria bien desarrollada, de modo que cuando llegó a estar disponible un tratamiento eficaz sus efectos se hicieron sentir rápidamente. Lesiones obstétricas En el primer informe del CEMD, que abarca de 1952-1954, las lesiones obstétricas fueron la segunda causa de muerte después de las enfermedades por hipertensión (cuadro 2.1). No lo hizo, sin embargo, justificar su propio capítulo y en la Tabla 2.1 se extrae del Apéndice del informe. Hoy en día no podemos imaginar que una mujer muera por un parto prolongado y sólo podemos adivinar que otro trauma o complicaciones lo ocasionaron (cuadro 2.1). En la década de los 50, la tasa de cesáreas fue inferior al 3% y el cuidado de la maternidad era muy diferente a la de hoy. En el informe de 1955-1957 incluye de 33 muertes por ruptura del útero, sobre todo debido a las manipulaciones intrauterinas. En 1958-1960, hubo 43 muertes por obstrucción de labor, de los cuales 18 fueron atendidos en la propia casa del paciente y 14 por una persona dedicada a atender partos en casa. Estos informes fueron usados de forma oportuna a la idea de que en la década de los 50 fueron una edad de oro en parto no medicalizado. Cuadro 2.1. Número de muertes obstétricas por una lesión obstétrica, 1952-1954 Causa muertes (n) Prolongada labor del trabajo 63 Desproporción o mala posición del feto 23 Otros traumatismos 55 Otras complicaciones del parto 66 Total Lesiones obstétricas en la actualidad 197 En 2000-02, se produjo una muerte por traumatismo del aparato genital, que se debió a una rotura uterina. La mejora se debe a los altos estándares de la práctica obstétrica y cesárea se convierte en una opción más segura. Sin embargo hay una desventaja, esos casos son raros, ya que por su limitada experiencia los investigadores han dejado de tratar con ellos. 2
  13. 13. 14 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Esto debe reconocer el aumento de ejercicios en práctica y por una mayor disposición para solicitar ayuda de sus colegas cuando surgen problemas. Lecciones recientes ¿Quién está en riesgo? Utilizando datos de la ONS como denominador, la CEMD tiene identificadores sociales, así como factores médicos. Edad Hay un aumento de cinco veces en la mortalidad materna entre las edades de 20 años y 40 años. La edad media a la maternidad en el Reino Unido ha aumentado y el 18% de las mujeres embarazadas son ahora de 35 años o más. Obesidad En el informe de CEMD 2000-02, se reporta que el 35% de las mujeres eran obesas, con un índice de masa corporal (IMC) de 30 o más. Clase social En 1999-2001, la tasa de mortalidad materna entre las clases sociales No. 9, el desempleo y la exclusión social, fue más de 135 por cada 100 000, en comparación con la clase social No. 1, de menos de 3 por cada 100 000. La atención debe centrarse en las mujeres que menciona el libro, que son pobremente atendidas en cuidado prenatal, particularmente las viajeras e indigentes o solicitantes de asilo. Etnicidad Las mujeres negras tienen mayores tasas de mortalidad materna que las mujeres blancas en todos los países para los cuales se dispone de datos. En el Reino Unido, las mujeres de minorías étnicas tienen tres veces el riesgo de las mujeres blancas y para las mujeres africanas, el riesgo es siete veces mayor. Las cifras plantean interrogantes inquietantes acerca de la comunicación entre las mujeres de minorías étnicas y los servicios de maternidad (cuadro 2.2). Tabla 2.2. Tasas de mortalidad materna por grupos étnicos, Reino Unido 2000-02 Grupo étnico Negro africano Negro del Caribe Pakistaní India Bangladesh Asiáticos y otros Total no blancos Blanco muertes (n) 30 13 10 7 8 4 72 151 000 tasa/100 72,1 25,8 12,3 15.5 22,5 5.7 31,0 10.7 riesgo relativo 6,7 2,4 1,2 1.4 2,1 0.5 2,9 1.0
  14. 14. 15 Muertes Directas Enfermedades por Hipertensión Las muertes por preeclampsia y eclampsia han disminuido de manera constante a sólo 14 en 2000-02, el más bajo de la historia total y muy lejos de las 246 muertes en 1952-1954 (cuadro 2.3). Sin embargo, en siete de estos 14 casos no había atención de calidad inferior, tales como demoras innecesarias en la entrega y manejo inadecuado de fluidos Las principales recomendaciones del informe de 2000-02 para los pacientes hipertensos fueron las siguientes: - Los protocolos claros son esenciales para guiar el tratamiento de la enfermedad hipertensiva en el hospital. - La presión sistólica alta debe ser tratada. Nueve de las 14 muertes en 2000- 02 se debieron a hemorragias intracraneales. - En los casos graves debe haber una participación temprana de los obstetras y especialistas en cuidados intensivos. En informes anteriores se puso sobre la mesa los problemas por el manejo de líquidos (la muerte fue causada a menudo por un edema pulmonar) y la necesidad de advertir a las mujeres a denunciar los síntomas tales como dolor de cabeza y dolor abdominal. Tabla 2.3. Los cambios en las muertes directas reportados a la CEMD Causa 1952-54 2000-02 Enfermedad hipertensivas Lesiones obstétricas Hemorragia Aborto Tromboembolismo Anestesia Sepsis (Inglaterra y Gales) 246 197 188 153 138 49 42 (Reino Unido) 14 1 17 4 30 6 13 Hemorragia Las muertes por hemorragia han aumentado de forma pronunciada de siete en 1997-99 a 22 en 2000-02. Algunas se produjeron porque las mujeres no buscan atención médica o rechazaron la transfusión. El informe 2000-02 incluye guías para el manejo de las mujeres que rechazan la transfusión de sangre. El informe también comentó que “los cambios recientes en el entrenamiento médico pueden ser relevantes para el aumento del número de muertes por hemorragia. La reducción en la formación y subespecialización puede significar que los obstetras ya han disminuido las habilidades quirúrgicas. Esto significa que se tiene la necesidad de regular estas prácticas. Las muertes por hemorragia parecen subir y bajar con picos y valles en intervalos de aproximadamente 15 años (cuadro 2.4). 2
  15. 15. 16 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Este patrón aparentemente normal puede deberse a la casualidad, o también puede deberse a la relajación y el endurecimiento de las normas. Por ejemplo, el pico en 1988-90 (cuadro 2.4) incluye los casos en que los médicos habían hecho caso omiso de la recomendación de que la cesárea por placenta previa debe ser realizada por un especialista. Tromboembolismo El Tromboembolismo sigue siendo la principal causa directa en el Reino Unido, pero hay motivos para ser optimistas. Las muertes se han reducido a la mitad desde 1994-96, a pesar del aumento en los factores de riesgo como la edad materna y la obesidad y una tasa de cesáreas en aumento. Las claves para una mayor reducción son: - Todas las mujeres deben ser evaluadas al comienzo del embarazo de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). - Las mujeres con antecedentes de TEV debe ser probado de trombofilia para guiar la tromboprofilaxis. - Los síntomas agudos sugestivos de tromboembolismo venoso en mujeres que están en riesgo son una emergencia y el tratamiento debe preceder a la confirmación del diagnóstico. Las guías de RCOG en tromboprofilaxis se deben seguir. Se han actualizado y ahora se aplican a todas las mujeres, no sólo las sometidas a cesárea. Por desgracia, las mujeres siguen muriendo después de presentarse a un médico general, oficial de siniestro o médico, portando síntomas clásicos; ya que no toman lo suficientemente en serio el caso, a pesar de los factores de riesgo evidentes en algunos casos. Esto es una lección para la CEMD que ve la necesidad de transmitirlo a otras especialidades. Tabla 2.4. Las muertes por hemorragia en los informes CEMD, 1976-78 a 2000-02 Año muertes por hemorragias (n) 1976-78 1979-81 1982-84 1985-97 1988-90 1991-93 1994-96 1997-99 2000-02 Embarazo ectópico 24 14 9 10 22 15 12 7 22 Lo mismo sucede con el embarazo ectópico, que no muestra signos de una reducción en el número de muertes. Esta presentación atípica es común y el CEMD ha llamado la atención a los síntomas gastrointestinales, que pueden confundirse con intoxicaciones alimentarias.
  16. 16. 17 El informe 2000-02 recomienda que todas las mujeres embarazadas que presentan dolor abdominal en los departamentos de urgencias deben ser revisadas por el personal del departamento de obstetricia y ginecología. Aborto La Ley de Aborto de 1967 eliminó muertes de aborto criminal, que en la década de 1950 causó alrededor de 30 muertes al año, pero en 2000-02, cinco muertes siguieron al aborto legal. El retraso fue un factor importante, incluyendo un caso en que la interrupción del embarazo se necesitaba con urgencia debido a una enfermedad cardíaca grave. Las guías de RCOG establecen que ninguna mujer debe esperar más de 3 semanas a partir de que se concede la interrupción de embarazo. Embolismo del líquido amniótico El número de muertes por embolismo del líquido amniótico se ha reducido durante los últimos 40 años, pero no sabemos por qué. En un intento de obtener más información acerca de un tratamiento efectivo, un registro de los casos no mortales se mantiene y el informe 2000-02 pide a los médicos reportar todos los casos, ya sea mortal o no, al Sistema de Vigilancia Obstétrica Nacional Perinatal de la Unidad de Epidemiología en Oxford. (UKOSS). Sepsis En 1982-1984, no hubo una sola muerte por sepsis puerperal, pero desafortunadamente el estreptococo ha vuelto a aparecer y en 2000-02 la septicemia causó 13 muertes, dos de los cuales se produjo después del parto en el domicilio. Debido a que la sepsis puerperal es ahora poco frecuente, las parteras y los médicos pueden no reconocer la gravedad de los primeros signos hasta que la mujer está gravemente enferma. Otras muertes directas Una nueva preocupación es la perforación intestinal después de la cesárea, que causó cuatro muertes directas y una muerte posterior a finales de 2000-02. Los cuidados postoperatorios en las salas postnatales son a menudo laxos, con las parteras que carecen de entrenamiento quirúrgico y la participación insuficiente de los obstetras. Anestesia Las muertes por anestesia se redujeron de 10 al año a 15 al año en la década de 1970 con una sola muerte del 1994-96. Esta mejora, frente a una tasa de cesárea en aumento. Esto se debió a cambio en la anestesia regional y a una mejor formación de los anestesiólogos. Lamentablemente, las muertes aumentaron de nuevo a seis durante el 2000-02, todos ellos asociados a la anestesia general. En la actualidad existe preocupación por la falta de experiencia de algunos anestesistas cuando se necesita anestesia general. Muertes indirectas Las muertes indirectas superan a muertes directas en el Reino Unido (cuadro 2.5). Esto es sólo en parte debido al mejoramiento asertivo. 2
  17. 17. 18 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Cardiopatías La enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte materna en el Reino Unido, con 44 casos durante 2000-02. Las mujeres con cardiopatías congénitas sobreviven y continúan con el embarazo a pesar de los riesgos. La mayoría de las muertes son por enfermedades adquiridas y el fuerte aumento reciente se relaciona principalmente con infarto al miocardio y Cardiopatías. Tabla 2.5. El aumento de las muertes indirectas: las muertes maternas notificadas a la CEMD 1991-2002 1991-93 Directa Indirecta Total 1994-96 (+ * Enlace) 129 100 229 134 134 268 1997-99 (+Enlace*) 2000-02 (** CEMACH) 106 136 242 106 155 261 * “Enlace” se refiere a la vinculación de la ONS de registros de nacimiento y la muerte, lo que condujo a mejorar la determinación; ** ‘CEMACH “se refiere a la participación de CEMACH Gerentes Regionales en la Recolección de datos; esta constatación también ha mejorado Enfermedades psiquiátricas La mayoría de las muertes por enfermedades psiquiátricas ocurren después del embarazo. Si se incluyen muertes tardías, la enfermedad psiquiátrica se convierte en la principal causa de muerte asociada al embarazo. A diferencia de la mayoría de las causas, que no muestra ningún grado de clase social. El suicidio es generalmente por medios violentos, como el ahorcamiento o saltar desde una altura. El conocimiento de los primeros signos de la enfermedad pueden prevenir estas tragedias. La ayuda especializada en las unidades de la madre y el bebé es esencial. Otras muertes indirectas De las muchas causas de la muerte indirecta, la categoría principal es la enfermedad del sistema nervioso central, incluyendo 13 muertes de epilepsia. Las enfermedades médicas en el embarazo pueden ser supervisadas adecuadamente porque la responsabilidad cae entre el obstetra, partera, médico de cabecera y el médico. La buena comunicación es esencial. Muertes por coincidencia La causa más común de muerte no es casual los accidentes de tráfico, sino el asesinato. Once mujeres fueron asesinadas en 2000-02, en cada caso por su pareja masculina. Las consultas son alentadoras los hospitales de maternidad para desarrollar formas de ayuda que ofrece a las mujeres afectadas por la violencia doméstica.
  18. 18. 19 Deficiente atención Las normas están aumentando todo el tiempo y la proporción de casos con atención deficiente tiende a seguir siendo el mismo de un informe a otro. En 2000-02, la atención fue deficiente en el 67% en las muertes directas y el 36% de las muertes indirectas. Los aspectos destacados fueron: - Errores por parte del personal de obstetricia y partera para reconocer las condiciones médicas fuera de su experiencia inmediata. - Errores por parte del personal de emergencia para solicitar la evaluación de obstétricas o parteras. - Errores de los médicos y otros especialistas médicos para pasar información al personal de la maternidad. El mensaje subyacente es que la comunicación entre las especialidades debe ser mejorado. La dimensión internacional La Organización Mundial de la Salud ha calculado que, en todo el mundo, hay más de 600 000 muertes maternas cada año, la mayoría de los cuales ocurren en países en desarrollo. Las principales causas se muestran en la Tabla 2.6. Tabla 2.6 Número estimado de muertes maternas en el mundo por año Fuente : OMS Causa Número estimado % Hemorragia 132,000 28 Sepsis 79,000 16 Aborto inseguro 69,000 15 Preeclampsia-Eclampsia 63,000 13 Parto obstruido 42,000 9 Dentro de los problemas subyacentes, cabe citar la falta de acceso a la anticoncepción, la falta de atención en el primer nivel o servicios de transporte y equipos inadecuados, así como la insuficiencia de personal en los hospitales de la región Sólo el 55% de los partos en el mundo en desarrollo tienen un proveedor entrenado y sólo el 37% de los eventos obstétricos se atienden en los establecimientos de salud. El Director CEMD (Confidential enquires into maternal deaths) y sus asesores están apoyando a un número creciente de países en el establecimiento de las investigaciones confi- 2
  19. 19. 20 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA denciales de mortalidad materna, adaptado del modelo del Reino Unido. Los ejemplos incluyen el envío de los informes de las madres en el sur de África y las iniciativas en los antiguos países soviéticos de Europa del Este y Asia Central. RESUMEN La suposición común de que el parto sin riesgo es un efecto secundario de la prosperidad nacional es incorrecta. Las complicaciones como hemorragias, preeclampsia o mala presentación no se pueden prevenir, pero pueden ser tratadas con rapidez y eficacia. A menudo se olvida que la vida de las mujeres se conserva cuidadosamente en todo el Reino Unido. Cuando se produce una muerte, la sociedad espera un análisis exhaustivo del caso. Esto puede reforzar las lecciones aprendidas , pero a menudo, las lecciones que surgen son nuevas. Una conclusión se desprende del examen de los informes confidenciales del CEMD revisados por varios años : cuando la vigilancia se relaja, la gente muere.
  20. 20. SECCIÓN 2 REANIMACIÓN Capítulo 3 Enfoque estructurado para situaciones de emergencia en la paciente obstétrica Objetivos El completar con éxito este tema, usted será capaz de: • Identificar la secuencia correcta a seguir en la evaluación y el manejo de pacientes gravemente enfermas o con complicaciones graves. • Entender el concepto de valoración primaria y secundaria. El enfoque estructurado se refiere al ABCDE para salvar la vida.
  21. 21. 22 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA El objetivo del enfoque estructurado es proporcionar un sistema de evaluación y gestión eficaz y fácil de recordar en la atención de una emergencia. Se puede aplicar a cualquier paciente con amenaza para la vida, ya sea por enfermedad o lesión. La evaluación se divide en valoración primaria y valoración secundaria. El enfoque es el mismo para todos: adultos, niños, ancianos, mujeres embarazadas VALORACIÓN PRIMARIA El sistema sigue un simple enfoque ‘ABC’, con la reanimación llevando a cabo como se identifican los problemas, es decir un proceso de evaluación simultánea y reanimación. ABCDE A Vía aérea (con control de columna cervical si procede). Maniobras para proteger las vías respiratorias del paciente que no deben de causar daño o más daño a la columna cervical. Por lo tanto, si una lesión en la columna cervical se sospecha en el cuidado de las vías respiratorias, la columna cervical debe ser inmovilizada. B Respiración y ventilación. C Circulación con reposición de volumen y control de la hemorragia. D Discapacidad o estado neurológico. La exposición y el control ambiental (exposición adecuada del paciente para hacer una evaluación completa, teniendo cuidado de evitar el enfriamiento y la hipotermia potencial). La primera exploración y revisión del paciente revela de inmediato los problemas que amenazan la vida por orden de prioridad, es decir, en el orden en que llevan a la muerte más rápido. La lógica médica en el enfoque ABC es que un problema de la vía aérea va a producir la muerte al paciente más rápidamente que un problema ventilatorio lo que a su vez, produce la muerte del paciente más rápidamente que un problema de la circulación (sangrado), que a su vez ocasiona la muerte de paciente más rápidamente que una discapacidad por problemas de tipo neurológico. Resucitación • La fase de reanimación se lleva a cabo en el mismo tiempo que la valoración primaria. • Las condiciones que amenazan la vida se manejan tan pronto como se van identificando.
  22. 22. c355 3 R No hay que pasar a la siguiente etapa de la valoración primaria hasta que un problema encontrado ha sido corregido. Si la condición del paciente no parece satisfactoria, volver atrás y evaluar de nuevo con ABC. VALORACIÓN SECUNDARIA La valoración secundaria es una evaluación integral, que tiene lugar después de que los problemas que amenazan la vida se han detectado y tratado (valoración primaria) y las lesiones o problemas médicos que identifica no son de inmediato peligro. EANIMACIÓN La valoración secundaria se lleva a cabo una vez que el paciente se encuentra estable. El estudio secundario no pudiera tener lugar hasta después de la cirugía, si la cirugía ha sido necesario, como parte de la fase de reanimación. Se trata de un proceso de que inicia de la cabeza hacia los pies de la paciente de la siguiente manera: • Del cuero cabelludo y la bóveda del cráneo. • La cara y base del cráneo. • El cuello y la columna cervical. • El pecho. • El abdomen. • La pelvis. • El resto de la columna vertebral y las extremidades. • Examen neurológico. • Un examen rectal y vaginal, si está indicado. • Examen de orificios causados por una lesión. Si la puntuación de coma de Glasgow no ha sido evaluada en el estudio inicial, ésta se debe hacer durante la valoración secundaria (véase el Capítulo 12). Evaluación del paciente atendido con un enfoque ABC En primer lugar, hablar en voz alta a la paciente: “Hola, ¿cómo está señora? La respuesta es de información clínica. Para poder responder verbalmente, el paciente debe: • Mantener una circulación de sangre oxigenada (es decir, no ha tenido un paro cardiorespiratorio). • Tiene una vía aérea razonablemente permeable. • Tiene un volumen circulatorio adecuado. • Tiene la perfusión cerebral razonable para comprender y responder.
  23. 23. 24 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Manejo de la persona aparentemente sin vida El enfoque a una persona aparentemente sin vida es la reanimación cardiopulmonar (RCP) que se inicia con una evaluación rápida de la vía aérea y la respiración, para definir si hay un gasto cardíaco (circulación) y la acción cuando sea necesaria (capítulo 4). Manejo de los heridos graves Si la persona gravemente herida tiene signos de vida, se realiza el siguiente manejo: Busque los antecedentes clínicos y del acontecimiento tanto como sea posible (de una persona y los testigos) incluyendo: • La historia de la enfermedad aguda. • Mecanismo, velocidad, altura de caída de las lesiones. • Problemas médicos pre-existentes, los medicamentos usados. • Los detalles del embarazo en su caso. Considere la posibilidad de su manejo en tres fases: 1. Evaluación primaria y resucitación: identificar los problemas que amenazan la vida y hacer frente a estos problemas a medida que se identifican. 2. Evaluación secundaria : de pies a cabeza, seguir con exámenes. 3. Definitiva de atención: de causas específicas. Protocolo en caso de la mujer embarazada En la mujer embarazada, la secuencia será la siguiente: 1. Evaluación primaria y resucitación: identificar los problemas que amenazan la vida y hacer frente a estos problemas a medida que se identifican. 2. Evaluar el bienestar fetal y la viabilidad, podrá requerirse interrumpir el embarazo 3. Evaluación secundaria: de pies a cabeza, seguir con exámenes. 4. Atención definitiva: de causas específicas. 5. Reevaluación continua: será de vital importancia para identificar los nuevos problemas que amenazan la vida a medida que surjan. Monitoreo (aplicado durante el reconocimiento primario) Oximetría de pulso: Se utiliza para detectar SaO2 inadecuada (saturación de la hemoglobina con el oxígeno) debido a los problemas de las vías respiratorias, la respiración o la circulación. Funciona con en el principio de absorción diferencial de la luz de una determinada longitud de onda por la hemoglobina oxigenada y desoxigenada. Dependiendo de los niveles de absorción, una proporción de sangre oxigenada a desoxigenada se determina. • Las limitaciones del oxímetro de pulso son que el paciente debe estar bien perfundido para obtener una luz de lectura. El ambiente y colorantes, como el esmalte de uñas o de metahemoglobina en la sangre pueden causar lecturas erróneas. Una caída en la satura-
  24. 24. 25 3 R ción de oxígeno es un signo tardío de una vía aérea, respiración inadecuadas o incluso un problema de circulación. • Frecuencia cardíaca / ECG • La presión arterial: en formas no-invasivas o invasivas • La frecuencia respiratoria. • FECO2 : (CO2 al final de inspiración ) el seguimiento puede ser apropiado en un paciente intubado. • Gasto urinario: como medida de una adecuada perfusión y la reanimación con líquidos. • Cardiotocografía en su caso. • Evaluar el bienestar fetal y la viabilidad • Ultrasonido: El ultrasonido utiliza para: o Detectar el corazón fetal. o Determinar el número de bebés y sus posiciones. o Localizar la posición de la placenta y la cantidad de líquido. o Buscar hemorragia y hematoma retroplacentario. o Detectar una posición anormal del feto y líquido. o Líquido libre en cavidad abdominal, lo que sugiere ruptura del útero. o Detectar daños en otras estructuras. EANIMACIÓN Resucitar adecuadamente la madre mejorará los resultados para el feto Adjunto a la evaluación se procede a colocar y realizar: • Catéter urinario. • Tubo nasogástrico: contraindicado si existe una posible fractura de la base del cráneo. • Rayos X básicos, durante la valoración primaria y reanimación en el torax , la pelvis y la columna cervical lateral. Otros radiografías se toman si son una guía para la evaluación y manejo de las lesiones potencialmente mortales, como las grandes fracturas de huesos largos. Tratamiento definitivo. El tratamiento definitivo se lleva a cabo bajo la supervisión de los especialistas pertinentes. Es de suma importancia para la calidad continua de la atención al paciente La lesión menor mal manejada puede ser el único efecto residual de una serie de lesiones que amenazan la vida, y serán con las que la paciente tendrá que vivir por el resto de su vida. Resumen Evaluación primaria Identificación y tratamiento de los problemas (A B C D E) • A Vía aérea y control de la columna cervical • B Respiración y ventilación • Circulación con reemplazo de volumen y control de la hemorragia
  25. 25. 26 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA • Discapacidad o estado neurológico • Exposición del paciente y control ambiental Reanimación Hacer frente a los problemas a medida que los encuentra. Evaluar el bienestar fetal y la viabilidad de interrupción del embarazo. Revisión secundaria es de la cabeza a los pies. Determinar el manejo definitivo de la atención. Continuar con re-evaluación.
  26. 26. 27 4 R Capítulo 4 Resucitación cardiopulmonar en mujeres embarazadas Y no embarazadas Introducción EANIMACIÓN Al finalizar estos temas usted podrá: 1. Entender y llevar a cabo el Soporte Vital Básico y Avanzado. 2. Entender la importancia de la rápida desfibrilación cuando sea apropiada. 3. Entender las adaptaciones de la RCP en la embarazada. e incidencia Aunque el paro cardio respiratorio en la embarazada es afortunadamente raro, ocurre una vez en cada 30,000 casos. En un estudio confidencial sobre la salud de las embarazadas, se reportó una causa comunmente directa de muerte maternal: la tromboembolia. Ésta puede presentarse usualmente como un colapso repentino. Es importante que el equipo de salud conozca las acciones apropiadas para estos eventos y promueva resultados positivos para los 2, la madre y el bebé. El Soporte Vital Básico describe los procedimientos que una persona capacitada administrará y se detallan a continuación: 1. Reconocer la ausencia de respiración u otros signos de vida. 2. Dar compresiones torácicas y respiraciones boca a boca o con mascarilla de bolsa. 3. El uso de desfibriladores automáticos externos. El Soporte Vital Avanzado describe los procedimientos que el personal de salud debe proveer, esto incluye todo lo del SVB y lo siguiente: 1. El uso de accesorios de la vía aérea para lograr una efectiva ventilación. 2. El acceso de una vía endovenosa para aplicación de medicamentos. 3. El uso de desfibriladores manuales y automáticos. La respiración boca a boca no debe ser necesaria dentro de hospital cuando se tienen dispositivos avanzados a la mano. En el entorno hospitalario, la distinción de un soporte básico a uno avanzado es arbitrario. El equipo clínico debe proveer una resucitación cardiopulmonar. Los principales componentes son: 1. Reconocimiento temprano de un colapso cardiopulmonar. 2. Llamada para pedir ayuda, usando los procedimientos y números correctos. 3. Usar apropiados dispositivos, en la temprana resucitación cardiopulmar. 4. Temprana desfibrilación, si es posible dentro de los 3 primeros minutos. Haciendo énfasis en las guías 2005, son necesarias las tempranas y efectivas compresiones torácicas para lograr restablecer una respiración en el contexto de colapso cardiaco.
  27. 27. 28 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Manejo El profesional de la salud debe asegurarse que la escena sea segura, sacudir a la mujer y hablarle; si no responde llamar para pedir ayuda y regresar con la víctima. Si la paciente aparentemente tiene un colapso pero aun tiene signos de vida, la atención médica de urgencias deberá ser activada y se administrará el tratamiento apropiado. Si hay pocos signos de vida constantes, las siguientes instrucciones pueden ser realizadas simultáneamente por varios rescatadores, pero necesariamente deben ser desarrolladas en orden apropiado al ser realizadas por una sola persona. Coloque a la paciente sobre su espalda con inclinación lateral a la izquierda. 1. En una mujer notablemente embarazada con una masa abdominal importante (alrededor de las 20 semanas de gestación), es importante recostarla sobre su lado izquierdo de la pelvis, (fig. 4.1) para disminuir tempranamente el riesgo de la compresión aorta-cava. 2. Abrir la vía aérea. Revise la boca en busca de un cuerpo extraño o cualquier material. Utilice la succión si se requiere o remueva el cuerpo extraño con cuidado y utilice pinzas. Para abrir la vía aérea mueva su mano sobre la frente de la mujer y mueva gentilmente hacia atrás, al mismo tiempo con sus yemas de los dedos, suba el mentón de la mujer. Deje el mentón hacia abajo para que esté abierta la vía aérea. Una tracción mandibular puede ser requerida, esto se hace poniendo los dedos detrás del ángulo mandibular y moviendo la quijada anteriormente para desplazar la lengua de la faringe. Si sospecha una lesión de cuello, haga manualmente la estabilización en línea, evite la hiperextensión de la cabeza y realice el desplazamiento de la mandíbula para abrir vía aérea. 3. Evalúe la respiración (y circulación). Verifique la ventilación en un tiempo no mayor de 10 seg. observando los movimientos del tórax, escuchando los sonidos de respiración y sintiendo el movimiento del aire. La ausencia
  28. 28. 29 4 R de la respiración en la presencia de una vía aérea permeable es usada ahora como marcador de la ausencia de circulación; el personal experto sugiere checar los pulsos carotideos en no más de 10 segundos, al mismo tiempo que se valora la respiración. La respiración agónica o de jadeo puede verse inmediatamente después de un paro cardiorespiratorio y no debe tomarse como un signo de vida. Esto es un signo de muerte y debe iniciarse inmediatamente el RCP. 4. Iniciar RCP. Si no hay circulación (o no está seguro de percibirla) de 30 compresiones seguidas por 2 ventilaciones. EANIMACIÓN a. La posición de las compresiones debe ser en medio a la mitad inferior del esternón. Posicione el talón de la mano en el lugar ya mencionado y la otra mano sobre la primera. Entrelace los dedos de ambas manos y levante los dedos para no hacer presión sobre las costillas de la mujer. (fig. 4.2) Mantenerlas en este sitio todo el tiempo. No aplicar ninguna compresión sobre la superficie del abdomen o sobre el apéndice xifoides. Posiciónese cerca del tórax de la mujer y con sus brazos extendidos y sin doblar los codos, presione hacia abajo el esternón para comprimir el tórax de 4-5cm., con una frecuencia de 100 latidos por minuto. (fig. 41.) Cambie de persona en las compresiones cada 2 minutos para mantener la eficiencia, pero evitando el retrasar las compresiones entre los cambios. b. Buena ventilación. Mantener la vía aérea permeable y proveer buena ventilación con apropiados dispositivos, esto podría ser una mascarilla de bolsa, cánulas orofaringeas o bolsa válvula mascarilla. El oxigeno a grandes dosis debe ser administrado lo más pronto posible. c. Cada ventilación debe durar 1 segundo y debe buscar elevar el tórax como en una
  29. 29. 30 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA respiración normal. La intubación endotraqueal es la forma más efectiva de proveer una efectiva ventilación y debe aplicarse tan pronto como sea posible con el personal entrenado y disponible. d. Cuando la paciente esté intubada, la ventilación debe continuar a 10 respiraciones por minuto, pero no necesariamente debe ser sincronizada con las compresiones. Éstas no deben ser interrumpidas. e. La respiración boca a boca (no necesariamente requerida). Asegúrese de la hiperextensión de la cabeza y levantamiento del mentón, cierre con sus dedos pulgar e índice las narinas de la mujer, abra un poco su boca, pero mantenga elevado el mentón. Tome una respiración y ponga sus labios alrededor de la boca de la paciente, asegurándose que tiene un buen sellado. Sople suavemente sobre la boca de la paciente por un segundo observando que se eleve el tórax. Mantenga la hiperextensión de la cabeza y elevación del mentón, retire su boca de la mujer y observe el tórax se deprime mientras sale el aire. Tome otro respiro y repita la secuencia para administrar una ventilación efectiva. Regrese rápidamente a las compresiones de tórax. Si la circulación está presente pero no la respiración (Paro Respiratorio) continúe las ventilaciones de rescate en un rango de 10 ventilaciones/minuto. Re-evalúe la circulación cada 10 ventilaciones, sin tomarse más de 10 segundos en cada una. Si la paciente empieza a ventilar por sí misma pero permanece inconsciente, colóquela en posición de recuperación y aplique oxigeno a 15 lt/min. Evalúe su condición y esté preparado para colocarla de espalda para iniciar las ventilaciones de rescate en caso de que deje de respirar. 5. Utilice el desfibrilador. Tan pronto como sea posible, aplique el desfibrilador y haga una pausa para evaluar el ritmo. La utilización de los parches o las paletas sobre gel puede ser mar rápido que aplicar los electrodos del ECG. Siga las indicaciones de voz del el desfibrilador automático externo (DEA) o utilice el desfibrilador manual apropiadamente (ver algoritmo 4.3). Desfibrilador Automático Externo Si el Desfibrilador automático externo (DEA) está disponible, aplíquelo, analice el ritmo y desfibrile como se indica en el algoritmo 4.2 El ritmo inicial más frecuente en el contexto del colapso súbito (ej. No precedido por un deterioro gradual o enfermedad) es la fibrilación ventricular (FV). Las posibilidades de una desfibrilación exitosa disminuyen con el tiempo. El DEA permite una desfibrilación temprana por personal menos entrenado, realizando el análisis del ritmo y dando información por voz o por una pantalla visual, así la descarga se realiza automáticamente. Coloque los parches del DEA (o posicione los parches de gel para el desfibrilador manual) Exponga el pecho y coloque los parches adhesivos del desfibrilador en el pecho del paciente, uno a la derecha del esternón debajo de la clavícula derecha y el otro en la línea medio axilar izquierda teniendo cuidado de evitar el tejido mamario. Mantenga el electrodo axilar
  30. 30. 31 4 R vertical para maximizar la eficacia. Después de cada descarga, reinicie la RCP por 2 minutos, lo cual permitirá un posterior análisis de ritmo. Si la desfibrilación no está indicada, la RCP debe continuarse por 2 minutos, después de los cuales el DEA realizará un nuevo análisis de ritmo. Cambie de inmediato al algoritmo de Soporte Vital Avanzado (algoritmo 4.3) Cuando arribe el soporte avanzado, el ritmo es evaluado como desfibrilable o no desfibrilable y la desfibrilación se instituirá si es requerido. Una vía aérea debe ser asegurada y un acceso intravenoso será obtenido EANIMACIÓN La secuencia de desfibrilación (algoritmo 4.2) y el uso de drogas (algoritmo 4.3) pueden seguirse con los algoritmos. Ritmos desfibrilables Los ritmos desfibrilables son manejados con una descarga sencilla seguida inmediatamente por RCP sin detenerse por un ritmo o para checar el pulso. Cada 2 minutos el ritmo debe ser evaluado y si es necesario otra descarga será aplicada. El pulso no se checa a menos que exista una actividad eléctrica organizada, ej. Alguno que parezca pudiera producir gasto cardiaco. La energía utilizada para la desfibrilación depende de que el desfibrilador sea monofásico o bifásico. La mayoría de los desfibriladores modernos son bifásicos, este es el modo más eficiente de entregar energía. La carga necesaria es menor que la de las viejas maquinas monofásicas. Los niveles de energía recomendados pueden variar de fabricante a fabricante, así como el uso de cargas fijas o escaladas. Se recomienda que la descarga inicial bifásica sea al menos de 150J. Si un operador no conoce la energía correcta de un aparato bifásico, 200J es la energía estándar de uso. La energía utilizada en un desfibrilador monofásico es de 360J. En la porción desfibrilable del algoritmo, la adrenalina (epinefrina) es administrada 1mg. Intravenosa inmediatamente antes de la tercera descarga y los subsecuentes alternados, aproximadamente cada 4 minutos. 300mg de Amiodarona es administrada por vía endovenosa antes de la cuarta descarga. Ritmos no desfibrilables: En la porción no desfibrilable del algoritmo, ej. Actividad eléctrica sin pulso o asistolia, 1mg. de adrenalina (epinefrina) debe administrase tan pronto como un acceso intravenoso esté disponible 3mg. de atropina deben administrarse vía endovenosa en asistolia o en ritmos lentos, ej. Menos de 60 latidos/minuto. Esto minimiza cualquier tono vagal presente. Las causas reversibles del paro cardiaco son consideradas y tratadas cuando sea necesario. Las siguientes resaltadas son las causas más comunes de paro cardiaco o colapso en el embarazo.
  31. 31. 32 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA
  32. 32. 4 33 R EANIMACIÓN
  33. 33. 34 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA
  34. 34. 35 Cuatro Ts: R Cuatro Hs: 4 Hipoxia Trombo embolismo Hipovolemia (hemorragia o sepsis) Toxicidad (drogas asociadas con anestesia general o local) Hipercalemia y otros desórdenes Metabólicos Neumotórax a Tensión Hipotermia. Tamponade Cardiaco. Dudas respecto al ritmo EANIMACIÓN Si existe duda respecto a que sea asistolia o una FV fina, el RCP debe mantenerse y tratarse como asistolia. Otras drogas Bicarbonato de sodio: 50mmol. intravenosos deben ser administrados en pacientes en los que el paro cardiaco es asociado a sobre dosis de antidepresivos triciclicos o hipercalemia. De otra manera debe ser administrado dependiendo de la respuesta de la condición clínica del paciente, ej. Con acidosis severa con pH menor a 7.1, exceso de base mayor a -10. Sulfato de magnesio: 8 mmol (solución de 4ml 50%) será usada para la FV refractaria. Otros usos posibles son con hipomagnesemia, torsade de pointes (FV persistente) o intoxicación digitálica. Estos son improbables en el embarazo. Calcio: 10ml. de cloruro de calcio al 10% puede ser usada intravenosamente si es que la actividad eléctrica sin pulso es causada por hipercalemia, hipocalcemia, sobredosis de bloqueadores de los canales del calcio o sobredosis de magnesio (para el tratamiento de la preeclamsia). El calcio puede utilizarse en bolos si el paciente no tiene gasto cardiaco, pero no en la misma línea I.V. que el bicarbonato de sodio ya que se precipitará. Cambios fisiológicos durante el embarazo que afectan la resucitación Existen un número de razones por las que realizar el proceso de reanimación cardio pulmonar puede dificultarse o, ser menos efectivo en las embarazadas que en la población general. No es preciso cuando ocurren estos cambios, pero la presencia e incremento de la masa abdominal compromete los esfuerzos de resucitación. Puede ocurrir desde la semana 20 pero será más marcada entre más se aproxime al término del embarazo. Oclusión de vena cava A término en una mujer sana, la vena cava está completamente ocluida en el 90 % de las mujeres embarazadas en posición supina y el volumen de retorno puede ser solo el 30% de lo que es en una mujer no embarazada. Tan pronto como el infante haya salido del vientre, la vena cava regresa a lo normal con un adecuado retorno venoso y como consecuencia el gasto cardiaco es restituido.
  35. 35. 36 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Durante el paro cardiaco y en orden de minimizar los efectos del útero grávido en el retorno venoso y el gasto cardiaco, una inclinación de la pelvis materna hacia la izquierda mayor de 15 grados es recomendada. La inclinación debe ser menor de 30 grados para mantener una compresión torácica efectiva. Una alternativa es el desplazamiento manual del útero hacia la izquierda, maniobra que puede ser efectiva. (Figura 4.3). La extracción del producto durante el paro cardiaco reducirá la demanda de oxigeno en la madre e incrementa el retorno venoso al corazón, haciendo que sea posible una resucitación exitosa. Cambios en la función pulmonar Las madres presentan hipoxia porque decrece un 20% su capacidad residual funcional debido a la presión del útero grávido hacia el diafragma y pulmones, ej. Existe menos reserva de oxigeno en los pulmones por lo que presentan hipoxia mucho más rápido. Esto es exacerbado por un 20% de incremento en la demanda de oxigeno para servir a las necesidades del feto y del útero. Estos cambios hacen difícil el proveer suficiente oxigeno por la RCP para resucitar a la madre embarazada. Efectividad de la ventilación En la parte final del embarazo se incrementa la dificultad de proveer ventilaciones efectivas durante la RCP debido al incremento del peso del contenido abdominal y de los senos. En
  36. 36. 37 4 R adición el esfínter esofágico está más relajado, por lo que es más fácil la introducción del aire en el estómago. La regurgitación pasiva del contenido gástrico es una preocupación bastante real, ya que al incrementarse el volumen y la acidez durante el embarazo, aumenta el riesgo de daño por la acidez en la aspiración a los pulmones. Es imperativo que el equipo experimentado establezca protección a la vía aérea y provea una adecuada ventilación , y un tubo endotraqueal tan pronto como sea posible en cuanto se presente el paro cardio respiratorio. Cesárea peri mortem o peri reanimación para mejorar la posibilidad de supervivencia materna EANIMACIÓN El consejo de resucitación (RU) ha recomendado que la operación cesárea debe ser considerada como un procedimiento de resucitación para el paro cardiorespiatorio cercano al término del embarazo. El extraer el producto obvia los efectos de compresión aortocavos y una mejora significativa de las probabilidades de la resucitación materna. Esto reduce el consumo de oxigeno materno, incrementa el retorno venoso, facilita la ventilación y permite la RCP en posición supina. Cuando Hacerla La evidencia de la literatura y revisiones de la fisiología materno fetal sugieren que la cesárea debe iniciarse en los primeros 4 minutos del paro cardio respiratorio y debe completarse al minuto 5. Las mujeres embarazadas desarrollan anoxia más rápido que las no embarazadas y pueden sufrir daño cerebral irreversible de 4-6 minutos después del paro. Cuando una madre en la segunda mitad del embarazo sufre un paro cardiaco, debe iniciarse inmediatamente la resucitación. Si falla la resucitación inmediata, se debe iniciar la cesárea a los 4 minutos y completarse la extracción del producto en el minuto 5. La RCP debe continuarse durante la cesárea y después, esto incrementa las oportunidades de éxito en el neonato y la madre. Dónde Hacerla Trasladar a la madre a una sala quirúrgica (ej. Proveniente de labor, accidente o departamento de emergencias) no es necesario. La diatermia no es necesaria inicialmente, y la pérdida sanguínea será poca si no hay gasto cardiaco. Si la madre es resucitada exitosamente, puede ser trasladada al quirófano para completar la cirugía. Cómo hacerla Es limitado el equipo necesario en esta situación. La preparación estéril y vendajes no son necesarios para mejorar la sobrevida. Un Bisturí y unas pinzas debieran ser suficientes para realizar la extracción del producto. No hay recomendaciones acerca del abordaje quirúrgico para la operación cesárea, pero no hay duda de que el abordaje clásico es auxiliado por la diastasis natural del recto del abdomen, la cual aparece en el embarazo tardía, otra ventaja es el campo con poca hemorragia.
  37. 37. 38 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Es aceptable sin embargo, que el operador realiza la técnica con la que se sienta más confortable y en el contexto actual la mayoría de los obstetras pueden extraer al bebé por su abordaje de rutina en menos de 1 minuto. Considere el masaje cardiaco abierto, en el contexto de que en la cesárea el abdomen se encuentra abierto y el corazón se puede alcanzar relativamente fácil a través del diafragma. Es importante que se encuentre un anestesiólogo que responda a la primera oportunidad. Ellos proveerán una vía aérea protegida, lo cual asegura la continuidad de las compresiones de pecho efectivas y una adecuada ventilación así como brindar ayuda para determinar y tratar las causas del paro (4 Hs y 4 Ts). Cuando la resucitación es exitosa y la madre obtiene gasto cardiaco, una sedación apropiada o una anestesia general deberá ser administrada para proveer amnesia y aliviar dolor. Si la resucitación es exitosa la madre deberá ser trasladada a quirófano para completar la cirugía. Sobrevida fetal El tiempo de extracción es importante para la supervivencia y el desarrollo neurológico normal. No existe duda que la evacuación uterina es un paso importante en la resucitación materna. Sin embargo existe una reticencia de los obstetras a realizar la cesárea peri mortem. La preocupación incluye daño neurológico al recién nacido. En una revisión de cesáreas peri mortem entre 1900 y 1985, el 70% (42/61) de los infantes extraídos en 5 minutos sobrevivieron con un desarrollo normal. Sin embargo, solo 13% (8/61) de los que se extrajeron antes de 10 minutos y 12% (7/61) de los que se extrajeron antes de 15 minutos sobrevivieron. Un infante en ambos grupos tardíos tuvo secuelas neurológicas. Mientras que el intervalo óptimo es del inicio del paro hasta los 5 minutos, existen reportes de casos de niños intactos con más de 20 minutos de paro materno. La revisión de la cesárea perimortem en el reporte de las entrevistas confidenciales de los 25 años pasados muestra que no hay reportes que mencionen alteraciones neurológicas en los sobrevivientes más allá del periodo neonatal. La evidencia sugiere que si el feto sobrevive al periodo neonatal, entonces las oportunidades de un desarrollo son buenas. Tomar la decisión de suspender la RCP si no es exitosa. No abandonar si el ritmo continúa como FV/TV. Esta decisión de abandonar la RCP deberá hacerse solo después de discutirlo con el obstetra y los clínicos expertos. Aspectos Médico - Legales Ningún médico se ha encontrado negligente por realizar una cesárea perimortem. Teóricamente la negligencia concierne a otras actividades mal realizadas criminales o civiles. La operación sin consentimiento se puede argumentar si la resucitación fuera exitosa. Sin embargo, la doctrina de la excepción de urgencias puede aplicarse ya que en caso de retrasarse el tratamiento hubiera causado daño. La segunda ofensa criminal podría ser la de “mutilación del cuerpo”. Una operación realizada para salvar al infante no debe considerarse como equivocada, ya que no fue un intento criminal. El consenso unánime de la literatura es que un pleito civil por realizar una cesárea perimortem es muy raro que suceda.
  38. 38. 39 R Comunicación y trabajo en equipo 4 Siempre que sea posible, mantenga comunicación entre obstetras, anestesia y parteras. Asegúrese de que la familia se mantenga informada y observada. Documente los tiempos y las intervenciones cuidadosamente. Si la madre muere, necesitará informar al forense. Logística EANIMACIÓN Reúna tanto staff como sea posible. Necesitará un responsable por cada uno de los siguientes puntos: - Registrar eventos y manejos - Comunicaciones - Corredores/porteros/transporte. Lecturas Recomendadas Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68:571–6.
  39. 39. 40 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA
  40. 40. 41 R Capitulo 5 Embolismo de Líquido Amniótico 5 Objetivos EANIMACIÓN Al completar de manera exitosa este capítulo usted será capaz de: • Identificar de manera exitosa el embolismo de líquido amniótico cuando sea apropiado para realizar un diagnóstico oportuno. • Describir el tratamiento inmediato de un embolismo de líquido amniótico sospechado. • Describir las opciones de tratamiento posterior luego de la valoración inicial y resucitación. Introducción La naturaleza dramática del embolismo de líquido amniótico y los pobres resultados con los que se asocia significa que aunque es una entidad rara, se requiere el manejo pronto y apropiado para lograr un resultado satisfactorio. La evidencia en la que estas guías se basan proviene de una serie en retrospectiva de los EUA y de la información del Registro de Embolismo de Líquido Amniótico del Reino Unido. La Encuesta Confidencial sobre Mortalidad Materna en RU también brinda información acerca de mujeres que han fallecido. Toda esta evidencia es observacional y es muy poco probable que esté disponible evidencia de alta valía. Los tratamientos reportados en grandes series son casos individuales, por lo cual nosotros solo podemos establecer principios generales y las opciones a considerar en cada caso en particular. Incidencia El embolismo de líquido amniótico se estima que ocurra entre 1/8,000 y 1/80,000 embarazos, pero al ser difícil confirmar el diagnóstico, no existe certeza en dichas cifras. Un estudio basado en la población sugiere una frecuencia de 1/20,646 por cada parto atendido. La Encuesta Confidencial sobre Mortalidad Materna en RU 2000–2002 demostró una caída de casos sobre los últimos dos trienios y el embolismo de líquido amniótico era la séptima causa de muerte. Sin embargo, en los últimos seis trienios ha sido responsable de 60 muertes, lo cual es un 8% de muertes directas. En Francia, el 13% de las muertes son causadas por embolismo de líquido amniótico siendo la tercer causa más alta. En Singapur, un estudio de exámenes post-mortem encontró que más del 30% de muertes maternas directas fueron causados por embolismo de líquido amniótico, la causa más común. En EUA y Australia, es responsable de entre un 7.5–10.0% de muertes maternas. Aun así, existe evidencia sombría sobre el aumento de mujeres con embolismo de líquido amniótico, siendo que no debiese ser de esa manera. Una revisión de 1979 sugería una mortalidad de un 86% y el registro nacional de los EUA en 1995 sugería una mortalidad del 61% pero sólo una supervivencia del 15% con su estado neurológico in-
  41. 41. 42 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA tacto. Sin embargo encuestas basadas en población sugieren una mortalidad de menos del 30% y el registro de casos de RU muestran una mortalidad del 30% de casos reportados. Estos cambios en la mortalidad son probablemente el resultado de mejores cuidados intensivos y reconocimiento del hecho de que esos casos “moderados” ocurren. Manifestaciones Clínicas Efectos del líquido amniótico en la circulación. Steiner y Luschbaugh demostraron en experimentos, que tanto conejos como perros pueden morir luego de la infusión de líquido amniótico humano y meconio. Clark realizó estudios hasta 1990 pero notó que el fluido amniótico infundido se encontraba más fraccionado o diluido que aquel que se encontraba en la práctica clínica, aun cuando el fluido era espeso en la muestra. Clark percibió una exageración por parte de los investigadores en modelos animales lo cual llevó a la creencia incorrecta sobre la fisiopatología del embolismo amniótico, en donde la hipertensión pulmonar era secundaria a la oclusión o a cambios vasoespásticos en la circulación pulmonar. Estudios realizados por Clark y Girard en humanos demostraron sólo elevaciones leves o moderadas en las presiones arteriales pulmonares, sin embargo se encontraron evidencias de disfunción ventricular izquierda o falla del mismo. Existe también evidencia in vitro de disminución en la contractilidad del miometrio en la presencia de fluido de amniótico. Esto puede tal vez afectar al miocardio y posiblemente al miometrio. Clark reconoció estos dos hallazgos tanto de hipertensión pulmonar como de falla ventricular izquierda lo cual sugiere un modelo bifásico. Algunas pacientes tendrán una profunda hipertensión pulmonar aguda y esto puede provocar daño neurológico, así como muertes tempranas. Más esto último no se ha demostrado fehacientemente. Las supervivientes pueden resolver la hipertensión pulmonar y desarrollar falla cardiaca izquierda. El efecto depresor al miocardio del líquido amniótico puede provenir de sus constituyentes, tales como la endotelina. Este es un poderoso broncoconstrictor y causa constricción tanto de las arterias coronarias como de las pulmonares. Leucotrienos, los cuales se pueden generar del surfactante del líquido amniótico; se producen en respuesta a la presencia del líquido amniótico en la circulación. Leucotrienos y prostaglandinas pueden provocar los cambios hemodinámicos presentes en el embolismo de líquido amniótico. Los inhibidores de la síntesis de leucotrienos han demostrado efectividad en la prevención del colapso hemodinámico fatal debido al embolismo de líquido amniótico en estudios experimentales. El desarrollo de coagulopatía con embolismo de líquido amniótico puede estar ligado al líquido amniótico y al meconio. El factor tisular ha demostrado tener una propiedad de activación relacionada al factor X y un efecto parecido al de tromboplastina, estos niveles se aumentan en el líquido amniótico conforme aumenta la edad. Pueden también causar vasoconstricción pulmonar. Sus efectos directos sobre la coagulación se incrementa ante la presencia de meconio, con reducciones en la cuenta plaquetaria, aumento en el índice de protrombina y fibrinógeno reducido.
  42. 42. 43 5 R Clark, revisando los registros nacionales, sugirió que “El síndrome de colapso cardiovascular periparto así como la coagulopatía es, desde el punto de vista clínico, similar hemodinámicamente y hematológico al choque séptico y anafiláctico, por lo que sugiere la posibilidad de un mecanismo patofisiológico similar.” EANIMACIÓN Se sugirió por lo tanto que, mientras pueda pasar material del feto a la madre, y exista una predisposición para reaccionar, se desarrollaraá el síndrome clínico. La respuesta al estímulo de materia fetal en la circulación maternal es dependiente tanto de la naturaleza y la cantidad de material así como la susceptibilidad materna. Al parecer el efecto se comporta algunas veces oclusivo, algunas veces como “tóxico” directo, y otras más como un gatillo de una reacción en cadena. En algunas mujeres, los eventos progresarán a través de cada elemento. Esto sugiere que el manejo clínico esté dirigido a la terapia de soporte entendiendo que la paciente puede pasar por varias y diferentes fases de la presentación clínica. En el tema del líquido amniótico en la circulación es importante si se va a considerar una transfusión autóloga transquirúrgica. Esto ha sido considerado en relación a salvamento celular junto con filtros para depleción de leucocitos, parece reducir particularmente contaminantes a un nivel equivalente de la sangre venosa materna. La seguridad de la recolección de sangre autóloga ha sido examinada en un estudio de cohortes de 139 mujeres y no se encontró ninguna complicación. Otras manifestaciones clínicas En razón para sospechar un embolismo de líquido amniótico, debemos de estar pendientes del cómo se presenta dicha situación. Lo siguiente fue descrito por Clark en el registro de los EUA como las condicionantes de la situación y se utilizan de la misma manera en el registro de RU. Para establecer un diagnostico se deben completar dichos puntos: • Hipotensión aguda o paro cardiaco. • Hipoxia aguda (disnea, cianosis o dificultad respiratoria). • Coagulopatía (evidencia por laboratorio de coagulación intravascular o de hemorragia severa). • Instalación de dichos parámetros durante el parto a los 30 minutos posteriores al mismo. • El que no exista otra condición clínica o potencial que explique dichos signos o síntomas. Es importante el resaltar que la coagulopatía puede no presentarse si existe un deterioro rápido y la paciente fallece. Se presentará o desarrollará si la mujer sobrevive el colapso. Signos y síntomas Los siguientes signos y síntomas se tomaron de los Registros de los EUA. Datos comparativos de RU están disponibles y se muestran en la Tabla 5.1. El registro de RU describe varios patrones de presentación: • Hipotensión maternal, falta de aliento, bradicardia fetal en labor previa al parto (14%). • Pérdida del estado de alerta maternal o convulsiones previas al parto (35%). • Colapso materno luego del parto o de intervención cesárea (14%). • Sufrimiento fetal previo al colapso materno (23%).
  43. 43. 44 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA • Pérdida de la conciencia o convulsiones inmediatamente después del parto (14%). En cada caso, la coagulación se dificulta usualmente con el advenimiento de una hemorragia profusa. En el registro de EUA el 70% ocurrieron en labor (72% RU), 11% luego de parto vaginal (14% RU) y 19% luego de intervención cesárea (14%). Parece aparente que la condición se presenta ya sea de manera aguda con un colapso materno o fetal, caracterizado por problemas circulatorios así como una hipoxia profunda, a menudo con convulsiones, y el desarrollo de falla en el sistema de coagulación. Tabla 6.2. Probabilidad de tromboembolia pulmonar basado en un reporte por un scan V/Q Reporte de Imagen Probabilidad (%) Probabilidad alta Probabilidad intermedia Probabilidad baja Normal 87 30 14 4 Sospecha de embolismo por líquido amniótico El embolismo de líquido amniótico debe de ser parte del diagnóstico diferencial de mujeres que presenten cualquiera de los siguientes datos durante el periodo de labor o inmediatamente posterior al parto: • Dificultad respiratoria • Convulsiones • Colapso cardiovascular • Coagulación intravascular diseminada con o sin hemorragia presente • Cianosis • Sufrimiento fetal grave, sin ningún síntoma materno. Tabla 5.1. Signos y síntomas de embolismo de líquido amniótico con sus porcentajes de aparición en EUA y RU (donde se pudieron recolectar) * Ocurridos in útero al momento de presentación. La sospecha de esta situación también es importante en presencia de aborto involuntario, así como en la evacuación del útero, ya que han existido reportes aislados. Signos premonitorios tales como inquietud, entumecimiento y hormigueo también han sido reportados.
  44. 44. 45 100 100 56 93 87 83 83 49 48 23 15 11 7 7 2 RU(%) 57 100 47 23 EANIMACIÓN Hipotensión Sufrimiento fetal* Isquemia hipóxica fetal grave * Edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria Paro cardiaco Cianosis Coagulopatía Disnea Convulsiones Atonía uterina Broncoespasmo Hipertensión transitoria Tos Cefalea Dolor torácico EUA(%) R Signos/Síntomas 5 Diagnóstico El diagnóstico es clínico. La confirmación absoluta sólo es posible luego de la muerte maternal, al encontrar células escamosas fetales dentro de la circulación pulmonar materna. Aun así, otros hallazgos clínicos se requieren para confirmar el diagnóstico. Esto es debido a que células escamosas fetales se han encontrado en sangre venosa central en otras condiciones, aún en mujeres no embarazadas. En un escenario real, presencia de células escamosas fetales o lanugo en muestras de sangre venosa central no pueden tomarse como diagnóstico sin que exista una condición clínica compatible Los diagnósticos diferenciales involucran el considerar una exhaustiva lista de causas de colapso materno en el periodo periparto: • Hemorragia postparto (atonía uterina). • Abruptio placentae. • Ruptura uterina. • Pre-eclampsia o eclampsia. • Shock séptico. • Embolismo trombótico. • Embolismo aéreo. • Infarto agudo al miocardio. • Cardiomiopatía periparto. • Toxicidad a los anestésicos locales. • Anafilaxis. • Reacción transfusional. • Broncoaspiración. Solo luego de la exclusión de todas las causas posibles se puede confirmar clínicamente el
  45. 45. 46 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA diagnóstico. Un panel de coagulación por lo general está sumamente alterado, aun antes de que la hemorragia sea aparente y esto podrá excluir un gran número de diagnósticos diferenciales. Cuando la hemorragia se hace presente, las pruebas de coagulación pueden ser secundarias a la hemorragia activa, mas se requiere una considerable pérdida sanguínea con unidades de reemplazo para que se presente una coagulopatía hemodilucional. Un ECG es de suma ayuda para buscar signos de daño miocárdico. En el embolismo por líquido amniótico, por lo general ritmos cardiacos bizarros pueden estar presentes, dificultando la interpretación. La gasometría arterial lo mismo que la pulso oximetría pueden ayudar al manejo pero no a la identificación de causas diferenciales. Una gammagrafía pulmonar puede demostrar defectos de perfusión ya sea por embolismo pulmonar o debido a embolismo de líquido amniótico. Los niveles séricos de coproporfirina de zinc están elevados hasta una media de 97nmol/l (rango 38–240 nmol/l) en embolismo por líquido amniótico con niveles normales de 26nmol/l posterior al parto. Un nivel de 35nmol/l ha sido sugerido para establecer el diagnóstico. Aunque teóricamente pudiese estar disponible, aun no es un estudio de rutina. Los niveles de triptasa también han sido estudiados ya que en el embolismo de líquido amniótico se ha sugerido su alteración de manera similar a una reacción anafiláctica, pero se han encontrado diferencias entre los distintos estudios. Otros estudios han encontrado niveles elevados de antígeno fetal, así como, niveles anormalmente bajos de complemento, sugiriendo algún rol de activación del complemento más que el de una reacción anafiláctica. Manejo El manejo del embolismo por líquido amniótico es más de soporte que un manejo específico en este nivel de investigación. El tratamiento multidisciplinario con un staff experimentado desde la sospecha diagnóstica es esencial. Obstetras, anestesiólogos, intensivistas y hematólogos son obligatorios para brindar el mejor pronóstico de sobrevida posible. Ya que el colapso es la presentación predominante, la resucitación en el manejo inicial es predominante para mantener la perfusión de órganos vitales. Vía aérea/ventilación: • Altos flujos de oxigeno con intubación temprana así como ventilación mecánica. Circulación: • Pueden ocurrir arritmias cardiacas o paro cardiaco. • Apoyo a base de inotrópicos es requerido por lo general. • Luego del paro cardiovascular, un parto rápido dentro de los 5 minutos siguientes, ayuda a la resucitación. • La presencia de coagulopatía y de hemorragia es habitual. • La medición de gasto cardiaco puede guiar la resucitación. Asegurar la administración
  46. 46. 47 5 R de fluidos adecuada es importante para prevenir el desarrollo de edema pulmonar con un subsecuente síndrome de dificultad respiratoria agudo. Esto es de particular importancia cuando se desarrolla una coagulopatía o hemorragia, en lo que se ha descrito como la fase “secundaria” de esta condición; esto se presenta con altas presiones de llenado lo cual refleja falla de ventrículo izquierdo. EANIMACIÓN En esta fase secundaria, cuando se desarrolla tanto la coagulopatía como la hemorragia, la transfusión temprana será necesaria para remplazar la pérdida hemática. Esto ocurre en un punto variable luego de la presentación. Los vasopresores como la fenilefrina o efedrina pueden ser útiles en la recuperación de presión de perfusión aórtica. La consideración temprana de remplazo de factores de coagulación con plasma fresco congelado, crioprecipitados y plaquetas es de suma importancia si existen signos de coagulopatía, tales como hematuria, sangrado de las encías, aun antes de que una pérdida hemática masiva sea evidente. Es apropiado comenzar con esta terapia aun antes de recibir confirmación del laboratorio de la presencia de coagulopatía. Los crioprecipitados pueden ser de un valor intrínseco más allá de factor de coagulación al contener fibronectina, lo cual ayuda al sistema reticuloendotelial lo cual ayuda a la filtración de los antígenos y partículas tóxicas. La hemorragia que ocurre usualmente como resultado de la atonía uterina, puede exacerbarse por la hipoxia y la coagulopatía. Por lo tanto, los crioprecipitados al remover productos de degradación de fibrina, pueden ayudar en el tratamiento de la atonía uterina de manera indirecta. El tratamiento agresivo de la atonía uterina mediante terapias médicas (oxitócicos, ergonovina y prostaglandinas) y terapias adjuntas (empaquetamiento, taponamiento, balones de Rusch) deben de ser utilizados previos al recurso de la histerectomía, la cual puede ser una medida para salvar la vida de la paciente. La presentación del embolismo de líquido amniótico puede en algunas ocasiones provocar un colapso fetal agudo, el cual es seguido en corto periodo de tiempo por un deterioro materno. El checar estudios de coagulación así como monitoreo de la pulso oximetría en una mujer que presenta un deterioro súbito en la condición fetal y donde el producto se encuentra sumamente acidótico, pueden identificar anormalidades y brindar información para una monitorización y tratamiento temprano y oportuno. En la literatura se reportan un número de tratamientos específicos: • Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) • Prostaciclina • Intercambio de óxido nítrico plasmático • Hemofiltración • Bypass cardiopulmonar • Ligadura de ligamento infundibulopélvico y de las arterias uterinas. • Factor VIIa. Al existir reportes individuales es difícil obtener una visión definitiva; ya que en teoría esta condición pareciese ser anafiláctica, Clark sugirió dosis altas de hidrocortisona, 500mgs. cada 6 horas pudiesen ser apropiadas más, ningún estudio ha examinado esta terapia. Un número de tratamientos que estén encaminados a “limpiar” el volumen sanguíneo circulante y esto provoque una reversión de las anormalidades en la coagulación más rápido. Esto en
  47. 47. 48 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA
  48. 48. 49 5 R efecto, será similar al uso de los crioprecipitados descritos previamente. Riesgo de recurrencia Embarazos posteriores se han reportado en mujeres que han sobrevivido de manera exitosa a un embolismo de líquido amniótico. Hay un total de seis casos, todos con buen resultado materno y fetal. Morbilidad maternal y complicaciones neonatales EANIMACIÓN En los registros de EUA, 11 de las 18 mujeres (61%) que sobrevivieron tuvieron afecciones neurológicas mientras que en los registros de RU solo dos mujeres (7%) tuvieron afección neurológica. En RU, 39% de las sobrevivientes tuvieron paro cardiaco, 23% requirieron histerectomía y el 7% fueron sometidas a varías relaparotomías. Una mujer desarrolló estenosis subglótica lo cual la llevó a una traqueostomía; 24 de las 31 (77%) sobrevivientes fueron admitidas a unidades de terapia intensiva con una media de permanencia de 3 días (IQR 1.5–6.0 días). En aquellas mujeres que sobrevivieron lo suficiente para recibir transfusiones sanguíneas, el número de unidades de productos sanguíneos fue de las 12–106 unidades, de las cuales solo unidades de sangre fueron de 2 a 37. En los registros de EUA, 22 de 28 fetos (79%) vivos e in útero al momento del colapso sobrevivieron pero sólo 11 (50% de los sobrevivientes) quedaron sin secuelas neurológicas. En las series de RU, seis fetos de 13 mujeres que murieron, sobrevivieron; cuatro de los cuales se tornaron acidóticos y uno tuvo encefalopatía hipóxico isquémica lo cual lo llevó a una parálisis cerebral. El desenlace de los otros tres productos acidóticos al parecer fue bueno. Tres de los productos no tuvieron complicaciones luego del parto inmediato. Cinco tuvieron muerte neonatal, sobreviviendo hasta 11 días o al momento del parto. Uno de los productos fue óbito antes de la presentación del embolismo. En las 18 mujeres que sobrevivieron con un feto vivo in útero al momento del colapso materno, cuatro fallecieron, cuatro más tuvieron encefalopatía hipóxico isquémica, uno de los cuales desarrollo parálisis cerebral, y otros dos tuvieron PH de cordón bajo. Resumen • El embolismo de líquido amniótico es una rara enfermedad por lo general devastadora tanto para la madre, como para el producto. • Los resultados pueden mejorar mediante un diagnóstico temprano y una resucitación adecuada, valoración y apoyo avanzado puede llevar a un mejor. • Terapias específicas aún no han sido evaluadas.
  49. 49. 50 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Bibliografía sugerida Clark SL. New concepts of amniotic fluid embolism: a review. Obstet Gynecol Surv 1990:45:360–8. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158–67. Davies S. Amniotic fluid embolus a review of the literature. Can J Anaesth 2001;48:88–98. Gilbert WM, Danielsen B. Amniotic fluid embolism: decreased mortality in a population-based study. Obstet Gynecol 1999;93:973–7. Lewis G, editor. Why Mothers Die. The Sixth Report of Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2004 Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism. In: MacLean AB, Neilson JP, editors. Maternal Mortality and Morbidity. London: RCOG Press; 2002. p. 190–200. Tuffnell DJ. United Kingdom amniotic fluid embolism register. BJOG 2005;112:1625–9.
  50. 50. 51 R Capítulo 6 Embolia Pulmonar 6 Objetivos EANIMACIÓN Al completar exitosamente este capítulo, usted será capaz de: • Reconocer las características de la embolia pulmonar y sospechar el diagnóstico de manera temprana. • Describir el tratamiento de una embolia pulmonar sospechada. Introducción e incidencia El reporte del 2000–02 sobre la Encuesta Confidencial sobre Mortalidad Materna arrojó a la trombosis y a la tromboembolia como causa líder directa de todas las muertes maternas. De 30 fallecimientos secundarios a trombosis y/o tromboembolia, 25 fueron debidos a embolia pulmonar; 17 de las muertes ocurrieron en el periodo postparto. Los cuidados deficientes, llevan a una falta de atención para reconocer los factores de riesgo, falla en la apreciación de signos y síntomas de suma importancia; falla en la acción oportuna lo suficiente para implementar medidas profilácticas o de tratamiento así como dosis subóptimas en la trombo profilaxis. La incidencia de embolia pulmonar en el embarazo varía entre 1/1,000 a 1/,3000. Esto depende de hasta qué punto la trombosis venosa profunda (TVP) ha sido tratada de manera adecuada. Sin tratamiento, hasta un 24% de las pacientes con TVP sufrirán una embolia pulmonar, con un 15% de mortalidad asociada. Cuando las pacientes son tratadas con anticoagulantes, la embolia pulmonar se reduce hasta una incidencia del 4.5% y la mortalidad es menor al 1%. La importancia de un diagnóstico temprano y su tratamiento oportuno es más que evidente. Este capítulo aborda el tromboembolismo venoso trombótico, debido a que el término “embolia pulmonar” puede provenir de varias fuentes incluyendo aire, médula ósea, fluido amniótico, de origen tumoral y sepsis. El embarazo es un estado trombogénico con un aumento de cinco a seis veces de riesgo para desarrollar TVP. La mayoría de las TVP en el embarazo son de origen ileofemoral, por lo que son más propensas para el envío de émbolos. Factores de riesgo incluyen: • Vía de resolución del embarazo: La intervención cesárea aumenta el riesgo de embolia pulmonar de dos a ocho veces. El riesgo es mayor luego de un procedimiento de emergencia. El riesgo también se eleva luego de trabajo de parto prolongado y parto vaginal instru-
  51. 51. 52 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA mentado. • Edad: la mortalidad por embolia pulmonar es casi 100 veces mayor en mujeres embarazadas mayores de 40 años, comparadas con aquellas de 20 a 25 años. • Gran paridad. • Obesidad: el riesgo de embolia pulmonar es debido a la poca movilidad así como mayor predisposición a la estasis venosa. • Trombofilia adquirida y congénita: pacientes con trombofilia congénita (deficiencia de antitrombina -3, deficiencia de proteína C y S, resistencia a la proteína C activada, variante genética de protrombina) y con trombofilia adquirida (anticoagulación lúpica y anticuerpos antifosfolípido) presentan riesgo elevado para presentar embolia pulmonar. Es difícil estimar el riesgo para cada trombofilia. Historia previa o familiar de tromboembolismo debe de alertar para la búsqueda de estos factores. • Procedimientos quirúrgicos en el embarazo o puerperio: procedimientos quirúrgicos tales como esterilización postparto, cistectomía ovárica, así como histerectomía obstétrica, aumentan el riesgo de embolia pulmonar. Otros factores de riesgo son actividad restringida, enfermedad hipertensiva, hiperemésis, deshidratación y sangrado excesivo. Desórdenes médicos como homocistinuria, enfermedad de células falciformes, enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome nefrítico, ciertas enfermedades cardiacas y desórdenes mieloproliferativos también aumentan el riesgo de tromboembolismo. Fisiopatología La hipercoagulabilidad lleva a la formación de trombos en las venas de las piernas, con extensión proximal a medida que el coágulo se propaga. A medida que los trombos se forman en las venas profundas de las piernas, pelvis o brazos, pueden separarse y embolizar a las arterias pulmonares, con serias consecuencias potenciales. La obstrucción de las arterias pulmonares así como la liberación de agentes vasoactivos de las plaquetas como serotonina, elevan las resistencia vascular pulmonar. El resultado es un aumento en el espacio muerto alveolar y redistribución del flujo sanguíneo con un intercambio gaseoso disminuido. A medida que la poscarga ventricular derecha aumenta, la presión aumenta en la pared del ventrículo derecho y esto puede llevar a su dilatación, disfunción e isquemia del ventrículo derecho. La estimulación de receptores irritativos causa hiperventilación alveolar. La broncocostricción refleja aumenta la resistencia en la vía aérea mientras que el edema en los pulmones disminuye la complianza pulmonar.
  52. 52. 53 6 R Presentación clínica Para propósitos clínicos, la embolia pulmonar puede clasificarse en dos grandes grupos: masiva y no masiva. La embolia pulmonar masiva consiste en cianosis, shock, sincope y/o colapso circulatorio con hipotensión (definida como una presión sistólica menor a 90 mmHg o una caída de 40 mmHg por más de 15 minutos, la cual no es causada por una arritmia de novo, hipovolemia o sepsis). De otra manera, una embolia pulmonar no masiva puede ser diagnosticada (Tabla 6.1). EANIMACIÓN El diagnóstico clínico de la embolia pulmonar no es factible, ya que las manifestaciones clínicas son poco sensibles y poco específicas para el diagnóstico. Taquicardia y algunos estertores debido a atelectasias pueden ser los únicos hallazgos en el examen físico. El embolismo pulmonar masivo puede producir falla cardiaca derecha con distensión venosa yugular, crecimiento hepático, desviación izquierda y retumbo del segundo ruido cardiaco. La evidencia clínica de la TVP incluyendo dolor en las extremidades es raramente encontrada en pacientes con embolia pulmonar. En el estudio de Investigación Prospectiva del Diagnóstico de Embolia Pulmonar (PIOPED), el 15% de las pacientes tenían evidencia clínica de TVP. Diagnósticos falso-negativos pueden aparecer ya que los síntomas de la embolia pulmonar pueden representar otras condiciones cardiopulmonares comúnmente encontradas. Ya que no existe ninguna presentación clínica que dé certeza al diagnóstico de embolia pulmonar, el rol de la valoración clínica es la de ordenar los síntomas de presentación de las pacientes así como los signos en un estimado de probabilidades a manera de pre-test de embolia pulmonar. Existen varios modelos para brindar una probabilidad estimada, lo cual puede guiar la estrategia para la investigación de los especialistas. Tabla 6.1. Signos y síntomas de embolia pulmonar (EP) (ACOG Boletín Educacional) Hallazgos en pacientes con EP comprobada Ocurrencia (%) Taquipnea Disnea Dolor pleurítico Aprensión Tos Taquicardia Hemoptisis Temperatura >37°C 89 81 72 59 54 43 34 34
  53. 53. 54 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA
  54. 54. 55 6 R En resumen, síntomas y hallazgos físicos deben de ser interpretados cautelosamente durante el embarazo, ya que la disnea, la taquipnea y las molestias en las extremidades inferiores pueden ocurrir de forma común a medida que el embarazo progresa. Manejo EANIMACIÓN 1. Recuerde los factores de riesgo del tromboembolismo. 2. Sospeche embolismo pulmonar en toda mujer que se presente con falta de aliento súbito, dolor torácico, taquicardia inexplicable o colapso cardiovascular. 3. Involucre al obstetra de mayor experiencia lo mismo que al servicio de anestesiología y a todo el equipo médico. 4. Evalúe y asegure una vía aérea adecuada, respiración y circulación. Comience con reanimación cardiopulmonar si la paciente presenta paro cardiaco. 5. Transfiera a la paciente a un área de choque, donde pueda ser monitorizada de manera apropiada: toma de tensión arterial no invasiva, pulso oximetría, ECG, gasto urinario. 6. Solicite cuenta hemática completa, estudios de coagulación, química sanguínea, electrolitos séricos, pruebas de función hepática, búsqueda intencionada de trombofilia. 7. Solicite un ECG, gases arteriales y una placa de tórax. Estos estudios ni confirman ni descartan el diagnóstico de embolia pulmonar. ECG El ECG no es específico para el diagnóstico de embolia pulmonar. Los cambios en el eje eléctrico que ocurren de manera normal en el embarazo provocan que los hallazgos electrocardiográficos en el embolismo pulmonar sean aún menos específicos. La presencia de taquicardia sinusal es la anormalidad más común. La desviación del eje a la derecha y un patrón de sobrecarga ventricular derecha pueden estar presentes con un gran embolismo pulmonar. La presencia de ondas S en la derivación DI, ondas Q en DIII, y la inversión de la onda T en DIII (S1Q3T3) como patrón anecdótico es muy raro. Placa de tórax La radiografía de tórax ayuda a excluir un neumotórax o una neumonía. Los cambios radiográficos inespecíficos de la embolia pulmonar incluyen colapso segmentario, elevación del hemidiafragma, consolidación así como derrame pleural unilateral. La presencia de un infarto en cuña es un hallazgo raro. La placa de tórax es necesaria para una interpretación adecuada del estudio de ventilación/perfusión. La exposición del feto a la radiación es muy baja (menos de 10 µGy) por lo tanto no debe evitarse. Gases arteriales Los gases arteriales deben de ser monitoreados y tomados en posición vertical, esto para evitar una PaO2 falsa. Los gases arteriales en la embolia pulmonar pueden mostrar una PaO2 baja así como una PaCO2 normal o baja. Con la presencia de émbolos pequeños, se pueden encontrar incluso valores normales. Si la paciente esta inestable la canulación de la arteria radial junto con la aplicación de un tapón heparinizado es de gran beneficio para toma repetida de muestras así como monitorización hemodinámica.
  55. 55. 56 MANEJO OBSTÉTRICO EN EMERGENCIAS Y TRAUMA Comience la anticoagulación Trate la embolia pulmonar clínicamente sospechada mientras espera la confirmación de las pruebas de laboratorio y gabinete. El objetivo del tratamiento es la prevención de mayores complicaciones tromboembólicas y la extensión de los trombos existentes. La anticoagulación temprana reduce la mortalidad por tromboembolismo hasta un 75%. La heparina no fraccionada intravenosa es la base del tratamiento. La heparina de bajo peso molecular es igual de efectiva, fácil de administrar, requiere menos monitorización y tiene menos riesgo de desarrollar complicaciones hemorrágicas. Realice un estudio de ventilación/perfusión (V/Q) y un estudio Doppler dúplex de las piernas. El estudio V/Q es la prueba inicial más útil en pacientes con sospecha de embolia pulmonar por lo que se debe de solicitar urgentemente (Tabla 6.2). Los estudios V/Q son interpretados utilizando criterios estandarizados (PIOPED). Basado en la extensión de las zonas con alteraciones en la relación ventilación-perfusión, los estudios son interpretados como normal, baja probabilidad, o alta probabilidad para el diagnóstico de una embolia pulmonar. Un estudio normal puede excluir el diagnóstico de embolia pulmonar, mientras que un estudio que indique alta probabilidad V/Q se puede considerar suficiente evidencia para el diagnóstico de embolia pulmonar en una paciente con sospecha clínica elevada. Los estudios de baja e intermedia probabilidad se consideran no diagnósticos requiriendo más estudios, tanto para confirmar, como para excluir el diagnóstico. La dosis de radiación que el tomógrafo brinda se considera ínfima y de un riesgo muy bajo para el feto. El estudio perfusional puede realizarse junto con un estudio de ventilación solo si el primer estudio resulto anormal. El ultrasonido Doppler bilateral de las piernas debe de realizarse en todos los casos en que se sospeche una embolia pulmonar. Un estudio positivo para TVP se considera suficiente para justificar el uso de la terapia anticoagulante. Realice una angiografía pulmonar La angiografía pulmonar se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la embolia pulmonar. Está indicada cuando existen resultados intermedios o bajos en la tomografía de V/Q más la sospecha clínica elevada de una embolia pulmonar, aun si el Doppler de las piernas fue negativo. Debe de considerarse si se presenta un colapso cardiovascular o existe hipotensión y todas las pruebas no han logrado establecer un diagnóstico sólido. Esta es una prueba invasiva con alta exposición a radiación. Puede estar asociada a reacciones a medios de contraste intravenosos. Estudios adicionales Técnicas de imagen no invasivas como la tomografía helicoidal (TAC) y la resonancia magnética (RM) se han utilizado para el diagnóstico de embolia pulmonar. Estas modalidades permiten la visualización directa del trombo dentro de la arteria pulmonar. Estas técnicas no han sido evaluadas del todo en el embarazo. TAC Helicoidal La TAC helicoidal luego de la administración del contraste permite una excelente visualización de las arterias pulmonares así como una visualización directa de coágulos en las

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