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Diabetes mellitus gestacional valorando el riesgo marzo 25 de 2017

Presentacion de la conferencia en La Endocrinologia casa con todo Cartagena Marzo 25 de 2017 Orlando Bustillo Jr MD

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Diabetes mellitus gestacional valorando el riesgo marzo 25 de 2017

  1. 1. La endocrinología casa con todo Cartagena. Marzo 25 de 2017 Asociación Colombiana de Endocrinología y Diabetes Visión del ginecólogo Diabetes Gestacional EMBARAZO DE ALTO RIESGO Orlando Bustillo Jr. MD
  2. 2. Índice abreviado – Comentarios iniciales: Estableciendo el riesgo – Definición – Clasificación – Epidemiologia – Factores de riesgo – Seguimiento prenatal – Diagnóstico: Guía Colombiana – Manejo Diabetes gestacional e Insulinoresistencia – Conclusiones FIGO y conclusión final
  3. 3. Estableciendo el riesgo Situaciones de riesgo coincidentes – Embarazo, puerperio y en el producto de la concepción – Circunstancias biomédicas, psicológicas y sociales – Morbimortalidad materna y perinatal superior a la población general Ulloque, J A FECOPEN
  4. 4. La consulta preconcepcional es lo mas importante pero lastimosamente menos del 30% de la población femenina en el periodo de edad reproductiva asiste a su derecho de ser orientada y de diagnosticar sus riesgos De La Parra, I SAEGRE 2012
  5. 5. El control prenatal – Identificar y manejar los factores del riesgo obstétrico. – Oportunidad, accesibilidad y precocidad mejora el pronostico – Presión arterial, peso materno y altura uterina Herrera , J. Colomb Med 2002; Vol. 33,Num 1 : 21-25
  6. 6. Los componentes mas importantes del cuidado prenatal incluyen ¿Que hace que su embarazo sea de alto riesgo? Norwitz E., Obstetrics and Gynecology at a glance 4th ed. 1 de cada 5 (20%) de los embarazos son de alto riesgo (muy alto) Detectar y analizar el riesgo lo mas temprano y en forma continua posible comenzando desde la preconcepción Plan de prevención en salud continuamente Valoración del riesgo medico y sicosocial e intervenir a tiempo
  7. 7. El embarazo está acompañado de una resistencia a la insulina Ambiente hormonal favorable a la intolerancia a la glucosa La mujer tiene mecanismo para compensarlo y cuando este falla sobreviene la crisis metabólica Definición de la DMG: “Cualquier grado de intolerancia a la glucosa en el embrazo o detectado por primera vez durante el embarazo” NEJM 2008 358(19) Metzger et al HAPO group
  8. 8. Clasificación 1. Diabetes pregestacional Tipo 1. Antiguamente Insulinodependiente o Juvenil Tipo 2. No Insulínico o del adulto antiguamente Otras Diabetes relacionadas a la genética, drogas o químicos 2. Diabetes gestacional: La diabetes detectada por primera vez en el embarazo * Clasificación de la ADA Diabetes Care 2014 Jan; 37(Supplement 1): S14-S80
  9. 9. Hiperglicemia en el embarazo Diabetes en el embarazo Diagnostico antes del embarazo Tipo 1 Tipo 2 Diagnostico por primera vez durante el embarazo Tipo 1 Tipo 2 Diabetes mellitus gestacional Adaptado: M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S173-S211
  10. 10. Diabetes en el embarazo Embarazo con previo conocimiento de diabetes Ó Hiperglicemia diagnosticada por primera vez durante la gestación que cumple los criterios de diabetes mellitus dados por la WHO antes de estar en estado de embarazo Puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo, incluso en el primer trimestre Diabetes mellitus gestacional Hiperglicemia durante el embarazo que no es diabetes Hiperglicemia diagnosticada por primera vez durante el embarazo Puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo. Mas probable después de las 24 semanas Adaptado: M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S173-S211
  11. 11. Diabetes Pregestacional Puntos esenciales para el diagnóstico: 1. Tolerancia anormal de la glucosa antes de la gestación 2. Riesgo asociado y aumentado de efectos adversos de la madre y feto 3. Riesgos y complicaciones propios del grado de control de los niveles de la glicemia DeCherney , Nathan , L. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e
  12. 12. “La embarazada presenta una IR asociada a una hipertrofia pancreática (Celulas Beta) para conseguir la homeostasis , la gestante diabética no es capaz de superar el “stress” metabólico y sobreviene una disminución de la sensibilidad a la Insulina y un aumento de la resistencia a la misma como resultado “intolerancia a la glucosa en menor o mayor grado de acuerdo a cada situación”
  13. 13. Epidemiologia - Alrededor del 7 % de las gentes presentan algún grado de DMG - Variación de la prevalencia es del 1 al 28 % depende de las poblaciones estudiadas - De la IDF (International Diabetes Federation) tenemos que 1 de cada 6 hijos vivo son de madres con algún grado de hiperglicemia y el 84 % de estas tiene DMG M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S180
  14. 14. Factores de riesgo – Asintomática – En la primera visita prenatal , lo mas temprano posible establecer los riesgos – Alto riesgo, características principales: Edad > 25 años Obesidad (IMC > 30 en estado no gestante) Historia previa de DMG Glucosuria importante Óbito fetal previo sin explicación SOP Historia familiar fuerte de DM Aumento de mas de 5 kgrs en poco tiempo previo al embrazo 2017 UpToDate Coustan D Gestational diabetes mellitus: Screening and diagnosis
  15. 15. Pacientes de bajo riesgo: Edad menor de 25 años Etnia IMC menor o igual a 25 Sin historia tanto personal o familiar de primer grado de DMG o Intolerancia a la glucosa Sin mal pasado obstétrico relacionado a la intolerancia a la glucosa u otra enfermedad metabólica 2017 UpToDate Coustan D Gestational diabetes mellitus: Screening and diagnosis
  16. 16. Efectos adversos maternos Efectos adversos primarios Macrosomia fetal Hiperinsulinemia Fetal Cesárea Hipoglicemia neonatal Efectos adversos secundarios Preeclampsia Distocia de hombros Trauma en el parto M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S180
  17. 17. Diabetes Mellitus Gestacional Puntos esenciales del diagnóstico 1. Asintomática 2. Cualquier grado de intolerancia a la glucosa reconocida por primera vez durante la gestación. 3. La marca de este es la Resistencia Insulínica (RI) 4. Asociados a un incremento del riesgo materno, fetal, neonatal y pediátrico.
  18. 18. Diagnóstico: Guía Colombiana
  19. 19. ADA
  20. 20. Seguimiento Tercer trimestre En caso de tamizaje (cribado o screening) haya sido negativo o dudoso pero alta sospecha debemos repetirlo Ecografía seriada entre las 32 a 39 semanas, cada clínica maneja su esquema Valoración de la madurez pulmonar fetal Control metabólico y establecer la conducta del parto sea expectante o activa
  21. 21. Tratamiento no farmacológico Terapia nutricional • Lograr normoglicemia • Prevenir la cetosis • Proveer una adecuada ganancia de peso • Contribuir con el bienestar del feto Plan de nutrición personalizado basado en el IMC • Consumo de carbohidratos 33-40% de las calorías • Calorías restantes  proteínas 20% grasas: 40% Actividad física • Programa de ejercicio moderado • El ejercicio mejorara los controles glicémicos y la perdida de peso
  22. 22. Tratamientos farmacológicos NO son logrados los niveles óptimos de glucosa a pesar de dieta y ejercicio. • Insulina: 0.7 – 1.0 unidades/kg • Antidiabéticos orales: metformina y glibenclamida. Insulina y los medicamentos orales son equivalentes en su eficacia
  23. 23. Las recomendaciones de la FIGO: 1. Salud publica: las 4 “a” Awareness,acces,affordability and acceptance 2. Tamizaje universal: “one step” 3. Criterios diagnóstico: los criterios de la OMS y de la IADPSG siendo conscientes de las restricciones posibles 4. Manejo de la diabética de acuerdo a los recursos de cada región 5. Estilo de vida: Nutrición y ejercicios. Empoderamiento de la misma paciente y su familia con educación continuada. 6. Manejo farmacológico: en caso de no ceder al punto anterior 7. Puerperio: equipo multidisciplinario y adherencia a un programa de control por años 8. Investigación a futuro: Estimular la permanente pesquisa y la medicina basa en la evidencia asociando los riesgos posibles.
  24. 24. Conclusiones Tamizaje universal Terapia nutricional medicinal, ejercicio y el control metabolico
  25. 25. Bibliografia • NEJM 2008 358(19) Metzger et al HAPO group • Whalen ,K: Taylor J.R 2017 PSAP Book 1 Edocrinology/Nephrolog • London And Gabbe 2011 ObstGynecol 118;691-705 • Garrison , A. MD Am Fam Physician 2015;91(7):460-467 • M.Hod et al IJGO 131 S3 (2015) S173-S211 • DeCherney , Nathan , L. CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e • 2015 GPC Guia No. GPC 2015-49 • 2013 August Practice Bulletin ACOG Gestational Diabetes Mellitus Number 137 • 2005 ACOG Practice Bulletin Number 60 Pregestacional Diabetes Mellitus • 2013 Gonzalez-Merlo y Gonzalez Bosquet Diabetes y gestacion Cap 28 • 2014 Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice Seventh Edition Chapter 59 Moore T, HAuguel-De Mouzon,S. and Catalano P • 2017 UpToDate Caughey A.B Gestational diabetes mellitus: Obstetrical issues and management • 2017 UpToDate Coustan D Gestational diabetes mellitus: Screening and diagnosis • 2017 UpToDate Coustan D Gestational diabetes mellitus: Glycemic control and maternal prognosis • 2013 ACOG Practice Bulletin N. 137 , August 2013 Gestational Diabetes Mellitus
  26. 26. Agradecimientos

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