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Complications postopératoires du LASIK

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Pr. Michel Montard
CHU de Besançon
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

Published in: Health & Medicine
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Complications postopératoires du LASIK

  1. 1. Complications postopératoires du LASIK Pr. Michel Montard CHU de Besançon Université de Franche-Comté
  2. 2. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES du LASIK <ul><li>REFRACTIVES </li></ul><ul><li>ANATOMIQUES </li></ul><ul><li>OPTIQUES </li></ul><ul><li>Liées au VOLET CORNEEN </li></ul><ul><li>Liées à la PHOTO-ABLATION </li></ul>
  3. 3. SOUS CORRECTION & REGRESSION <ul><li>Hyperplasie épithéliale </li></ul><ul><li>Remodelage stromal </li></ul><ul><li>Erreur de la détermination de l ’ES </li></ul><ul><li>REPONDENT MOINS BIEN à la cortisone qu’après PKR +++ </li></ul>
  4. 4. SUR CORRECTION <ul><li>Plus rare </li></ul><ul><li>Intervention trop longue +++ </li></ul>
  5. 5. PERTE DE LA MAVC +++ <ul><li>De 1,4 à 21,3% des cas </li></ul><ul><li>Intérêt de la courbe d’apprentissage +++ </li></ul><ul><li>1,9% pour les myopies < -5 dioptries </li></ul><ul><li>5% pour les myopies entre -5 et - 10 dioptries </li></ul><ul><li>8,8% pour les myopies > - 10 dioptries </li></ul><ul><li>(Stulting Ophthalmology 1999,106, 13-20) </li></ul>
  6. 6. HAZE, PLIS du VOLET <ul><li>HAZE, exceptionnel, mais il existe +++ </li></ul><ul><li>PLIS & DEPLACEMENTS du volet, surtout pour les volets minces ? </li></ul><ul><ul><ul><li>AVOIR UNE ATTITUDE « AGRESSIVE », NE PAS ATTENDRE UNE RESOLUTION SPONTANEE DES PLIS +++ </li></ul></ul></ul><ul><li>Éviter les sutures, préférer la LSH, le pansement compressif pendant 1heure </li></ul>
  7. 7. Déplacements secondaires et plis du volet <ul><li>PREVENTION : bien sécher les bords du volet </li></ul><ul><li>Pansement compressif ? </li></ul><ul><li>Savoir les détecter le plus précocement possible, contrôle à 1 heure, le lendemain et à trois jours </li></ul>
  8. 8. Déplacements secondaires et plis du volet, reprise : <ul><li>Fréquence : 1,4% ( Recept: J Cataract Refractiv Surg, 2000,26,1158-1162 ) </li></ul><ul><li>Savoir desépithélialiser le volet +++ </li></ul><ul><li>Favorise l’humidification et la repose du volet </li></ul>
  9. 9. INVASION EPITHELIALE, souvent inerte <ul><li>Capture de cellules lors de la procédure, entrainées par le microkératome </li></ul><ul><li>De 2,8 à 9,1% des cas </li></ul><ul><li>NE RIEN FAIRE </li></ul>
  10. 10. INVASION EPITHELIALE, active (1,7%*) <ul><li>Coloration à la fluorescéine du bord du volet , avec perles épithéliales et ligne de démarcation +++ </li></ul><ul><li>Photophobie, sensation de corps étranger, haze, et perte d’acuité visuelle. </li></ul>
  11. 11. INVASION EPITHELIALE, active (1,7%*) <ul><li>Photophobie, sensation de corps étranger, haze, et perte d’acuité visuelle. </li></ul><ul><li>Coloration à la fluorescéine du bord du volet , avec perles épithéliales et ligne de démarcation +++ </li></ul>
  12. 12. INVASION EPITHELIALE, active (1,7%) : <ul><li>Avant le soulèvement du volet </li></ul><ul><li>Enlever l’épithélium à cheval sur le volet et la cornée adjacente </li></ul><ul><li>Gratter le lit stromal et la face postérieure du volet </li></ul><ul><li>Ponction à l’aiguille 25G en regard </li></ul>
  13. 13. INVASION EPITHELIALE, active (1,7%) : <ul><li>Laver la face postérieure du volet et le lit stromal </li></ul><ul><li>Ethanol ? : lyse keratocytes DANGER </li></ul><ul><li>PTK ? : astigmatisme irrégulier , </li></ul><ul><li>Mytomicine C ? : retard de cicatrisation </li></ul>
  14. 14. INVASION EPITHELIALE, active * <ul><li>Suture surjet antitorsion en partant de la charnière </li></ul><ul><li>Utiliser la lueur pupillaire pour vérifier l’absence de plis induits </li></ul><ul><li>1mm de Fibrin glue (Tisseel*) avec une canule </li></ul><ul><li>Lentille pansement, prednisolone+antibio </li></ul><ul><li>Ablation de la LSH et de la suture à J15 </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>*Navarez, Cornea, 2006, 25,9, 1115-1117 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  15. 15. INVASION EPITHELIALE <ul><li>Toujours favorisée par un defect épithélial ( 33% des cas) ( Wang, Am J Ophthalmol,2000, 129,6,747-751) </li></ul><ul><li>Une dystrophie de la membrane basale (14% des cas) </li></ul><ul><li>Prédisposition génétique : cas bilatéraux dans 16,2% des cas </li></ul>
  16. 16. INVASION EPITHELIALE physiopathologie <ul><li>Le défect épithélial augmente l’hydratation du volet par absorption des larmes </li></ul><ul><li>Cette hydratation diminuant par ailleurs l’adhérence du volet </li></ul><ul><li>Il en est de même pour les dystrophies membranaires </li></ul>
  17. 17. INVASION EPITHELIALE <ul><li>Plus fréquente après une reprise chirurgicale (5,6% à 32%) </li></ul><ul><li>Détectée dans 78% des cas le premier mois </li></ul><ul><li>Taux de récurrence : 44% </li></ul>
  18. 18. Débris et dépôts de l’interface <ul><li>Débris de particules </li></ul><ul><li>Brins de cellulose, métalliques etc.. </li></ul><ul><li>INERTES </li></ul><ul><li>NE RIEN FAIRE </li></ul>
  19. 19. Kératite lamellaire diffuse Infiltrats stériles de l’interface améliorés par corticothérapie Survient après Lasik, ou reprise de Lasik <ul><li>Smith et Maloney </li></ul><ul><li>(Ophthalmology 1998; 105:1721-1726 ) </li></ul><ul><li>Plusieurs noms, une seule entité: </li></ul><ul><li>Diffuse Lamellar Keratitis (DLK) </li></ul><ul><li>Sand of the Sahara (SOS) </li></ul><ul><li>Post Lasik Interface keratitis (PLIK) </li></ul><ul><li>Non Specific Diffuse intralamellar Keratitis (NSDIK) </li></ul><ul><li>Diffuse intralamellar Keratitis (DIK) </li></ul>
  20. 20. Survenue précoce après le LASIK. J+1 à J+6 Forme débutante <ul><li>S.F minimes: </li></ul><ul><li>asymptomatique, discret inconfort, discrète photophobie </li></ul><ul><li>L.A.F : infiltrats: </li></ul><ul><li>fins </li></ul><ul><li>diffus </li></ul><ul><li>limités à l’interface </li></ul><ul><li>pas de foyer limité </li></ul><ul><li>épithélium intact </li></ul>
  21. 21. SOS: forme évoluée <ul><li>Signes cliniques </li></ul><ul><li>Douleur </li></ul><ul><li>Flou visuel (stade 3 et 4) </li></ul><ul><li>L.A.F: </li></ul><ul><li>fins dépots granuleux, blanchâtres, en mottes évoquant des dunes de sables, </li></ul><ul><li>Pas ou très peu d’inflammation intraoculaire, </li></ul><ul><li>Evolution vers la coalescence des dépôts en 1 à 2 semaines </li></ul><ul><li>Tendance à l’hypermétropisation et astigmatisme irrégulier </li></ul>
  22. 22. Classification de <ul><li>Linebarger EJ, t al: </li></ul><ul><li>JCRS 2000; 26: 1072-1077 </li></ul>
  23. 23. Stade 1 Infiltrats limités à un secteur de la périphérie de l’interface Stade 2 Infiltrats intéressant toute l’interface Stade 3 Infiltrats plus denses Stade 4 Infiltrats très denses + réaction nécrotique puis cicatricielle dans l’axe optique 1/30 1/200 1/500 1/5000
  24. 24. SOS pathogénie <ul><li>Sang ?, </li></ul><ul><li>endo ou exotoxines bactériennes au niveau des cils ? </li></ul><ul><li>Accumulation de substances neutrophiles ? </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Entretien du microkératome </li></ul><ul><li>Contrôle de la qualité de la lame </li></ul><ul><li>Laver la lame dans l’eau distillée </li></ul><ul><li>Usage unique </li></ul><ul><li>Eviter les manoeuvres inutiles </li></ul><ul><li>Sécher la cornée avant de soulever le capot </li></ul><ul><li>Laver interface </li></ul><ul><li>Laver rapidement les instruments après usage </li></ul><ul><li>Corticothérapie post-opératoire systématique (x 4 pdt 7j) </li></ul>PREVENTION
  26. 26. TRAITEMENT PRECOCE Fonction de l ’intensité de la réaction inflammatoire Stade 1 et 2: auto-limités Guérit en moins de 10 jours Corticothérapie: déxaméthasone 1% 1 goutte/heure puis décroissance sur 5 jours Stade 3: Corticothérapie Lavage de l’interface à J 2 ou J 3 , irriguer avec BSS Ablation dépôts avec éponge humide: prélèvement microbio Stade 4: Lavage très prudent (?), peu bénéfique car tissus fragilisés Mais : prélèvement microbio Collyres antibiotiques fortifiés systématiques ? SOS ou Infection ?
  27. 27. Kératites infectieuses post-lasik <ul><li>Rare: 0,13 à 1,6% des cas, largement sous estimé </li></ul><ul><li>Gram+: le plus souvent évolution rapide </li></ul><ul><li>Gram – exceptionnels (kératites à gram- <10% de toutes les kératites inféctieuses) </li></ul><ul><li>Mycobactéries atypiques ou fungiques souvent retardées </li></ul><ul><li>Pronostic très sévère: plusieurs endophtalmies, kératoplasties transfixiantes </li></ul>
  28. 28. KERATITE INFECTIEUSE <ul><li>Soit rapide , progressivement très inflammatoire dans la semaine qui suit la chirurgie : gram + </li></ul><ul><li>Soit multifocales , 2 semaines ou plus après la chirurgie, souvent confondue avec une kératite diffuse : penser à une infection à Mycobactérium fungus, Nocardia, Candida parapsilosis*. </li></ul><ul><li>Bilateral candida parapsilosis interface keratitis after laser in situ keratomileusis </li></ul><ul><li>Mualelem and Co J. Cataract.Refract.Surg. 2003, 29, 2022-2025 </li></ul>
  29. 29. Infection: Quels signes cliniques ? <ul><li>Œil rouge 81% </li></ul><ul><li>Infiltrat stromal 100% </li></ul><ul><li>Défect épithélial 50% </li></ul><ul><li>Hypopion 19% </li></ul><ul><li>Oedème du capot 25% </li></ul><ul><li>1 seul infiltrat 31% </li></ul><ul><li>Multiples infiltrats 56% </li></ul><ul><li>Immuno dépression du patient 12% </li></ul>
  30. 30. Physiopathologie <ul><li>Innoculation bactérienne per opératoire </li></ul><ul><ul><li>Microkératome (vraiment stérile ?), autre instrument </li></ul></ul><ul><ul><li>Blépharite, kératite, ulcère de cornée, germes des culs de sac conjonctivaux </li></ul></ul><ul><ul><li>Rupture de la barrière épithéliale (K.Arciforme) </li></ul></ul><ul><ul><li>Retardée </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatisme </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasion épithéliale </li></ul></ul><ul><ul><li>Reprise chirurgicale </li></ul></ul>
  31. 31. Traitement préventif <ul><li>Traitement antiseptique pré –opératoire? </li></ul><ul><li>Ablation des lentilles 8 jours avant chirurgie </li></ul><ul><li>Précautions de toute chirurgie endoculaire </li></ul><ul><li>Désinfection culs de sac à la Bétadine? </li></ul><ul><li>Limiter les gestes inutiles (rapidité opératoire) </li></ul><ul><li>Danger du lasik bilatéral </li></ul><ul><li>Patients à risques +++ </li></ul><ul><li>Revoir ses patients à J1 et J8: détection précoce des complications </li></ul>
  32. 32. Traitement curatif <ul><li>Soulever le capot +++ </li></ul><ul><li>Prélèvement : Bactériologique, Mycologique et Fungique. Mise en culture </li></ul><ul><li>Laver l’interface avec collyres fortifiés (mauvaise pénétration des antibiotiques dans le stroma cornéen) </li></ul><ul><li>Collyres fortifiés : 1 gtte/h adapté à ABgramme </li></ul><ul><li>Tt prolongé (4 à 8 semaines) </li></ul><ul><li>ABTt IV si réaction en chambre antérieure </li></ul><ul><li>Greffe de cornée ? </li></ul>
  33. 33. Inflammation ou Infection ? <ul><li>BAV rare, </li></ul><ul><li>S.cliniques dès les premiers jours, </li></ul><ul><li>Pas de douleur, </li></ul><ul><li>Pas de germe retrouvés </li></ul><ul><li>- BAV Retardée : n. j à n. mois </li></ul><ul><li>- Œil rouge, douloureux </li></ul><ul><li>- Cercle péri kératique </li></ul><ul><li>- Parfois inflammation en CA (parfois endophtalmie) </li></ul><ul><li>- Pas d’amélioration sous corticothérapie locale </li></ul><ul><li>- Facteurs de risques +++ </li></ul><ul><ul><li>(HIV) </li></ul></ul><ul><li>- Germes souvent retrouvés </li></ul>
  34. 34. <ul><li>B.A.V . évolutive </li></ul><ul><li>Myopie + Astigmatisme irrégulier </li></ul><ul><li>bombement des faces ant. et post. de la cornée (>1d/6mois) </li></ul><ul><li>Amincissement stromal central (> 30  mois) </li></ul>ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE
  35. 35. Fiabilité de la mesure à l’ORBSCAN : dans les conditions extra-physiologiques : 1- influence de la surface antérieure (xie réfractive, greffe, kératocône) 2- influence de l’indice de réfraction et de l’interface Fiabilité de la mesure aux ultra sons : sous estimation de 20 à 26 microns par rapport aux mesures interférométriques
  36. 36. ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE <ul><li>Soit liée à une faiblesse biomécanique de la cornée, plus sensible aux forces de tractions qu’aux variations de tonus oculaire </li></ul><ul><ul><li>Pas d’effet de la variation du tonus entre 15 & 50 mm de Hg, avec ou sans excimer </li></ul></ul><ul><ul><li>Si amincissement de 70% de la cornée, modification de la puissance réfractive seulement à partir de 100 mm de Hg sur œil de cadavre </li></ul></ul>
  37. 37. ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE <ul><li>Soit une maladie chronique progressive affectant seulement les sujets prédisposés : </li></ul><ul><li>modification de l’adhésion des protéines, apoptose des kératocytes,etc… </li></ul><ul><li>Soit la combinaison de ces deux phénomènes « fatigue » cornéenne </li></ul>
  38. 38. EVITER LES FACTEURS DE RISQUES <ul><li>Kératocône et kératocône frustre </li></ul><ul><li>Cornées fines < 500 µm </li></ul><ul><li>Asymétrie de pachymétrie (> 15 µm) </li></ul><ul><li>Astigmatisme évolutif , important et/ou irrégulier </li></ul><ul><li>Km élevée ( >47d, asymétrie, I-S >3d) </li></ul><ul><li>Lit stromal < 250µm ou mieux 30% de l’épaisseur </li></ul>
  39. 39. Imprécision de l’épaisseur de découpe mécanique à +/- 25 microns
  40. 40. FACTEURS DE RISQUES <ul><li>Diamètre zone optique : changement dans la répartition des forces biomécaniques de résistance </li></ul><ul><li>Myopie initiale : quantité de tissu ablaté. </li></ul><ul><li>Fortes myopies > 8-10 D en fonction Laser utilisé </li></ul><ul><li>Reprise de Lasik . +++ Sous-correction ou sur-correction (Lasik HM). </li></ul>
  41. 41. ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE, fréquence <ul><li>0,66% pour les myopies > -8 (Pallikaris) sur 2838 yeux </li></ul><ul><li>0,12% sur 5212 yeux ( Reinstein) </li></ul><ul><li>0,03% sur 28651 yeux (Gimbel) </li></ul><ul><li>Binder (2004) 36 cas de greffe sur les 85 cas publiés </li></ul><ul><li>Condon : «  pas d’épidémie » ( 2005) </li></ul>
  42. 42. Mais … <ul><li>Ectasie cornéenne bilatérale pour myopie </li></ul><ul><li>de – 2,75 D avec lit résiduel de 334 et 325 µ (Lifshitz, JRS, 2005, 21, 494-496) </li></ul><ul><li>54% des ectasies cornéennes après Lasik pour myopie modérée n’avaient pas de facteurs de risque … </li></ul><ul><li>D’où l’obligation d’informer +++ </li></ul>
  43. 43. Neuropathie optique <ul><li>4 CAS DECRITS APRES LASIK </li></ul><ul><li>Avec développement d’une atrophie optique, baisse de vision et amputation du CV </li></ul><ul><li>Ischémie du NERF OPTIQUE liée à la pression induite ? </li></ul><ul><li>Se méfier chez les sujets âgés, HTA, diabète,hyperlipidémies, et les rapports C/D limites </li></ul>
  44. 44. Lasik et PIO <ul><li>Sous estimation de 1,9 +/- 2,9 mm de Hg à 4,3 +/- 2,1 mm de Hg selon les auteurs </li></ul><ul><li>Corrélation statistiquement significative entre la sous estimation et la diminution de la pachymétrie centrale ? </li></ul><ul><li>Emara : sous estimation de 1mm de Hg pour une ablation de 37,8 microns </li></ul><ul><li>Rashad : corrélée aussi à la PIO préop et à l’âge du patient </li></ul>
  45. 45. Complications rétiniennes <ul><li>LIEES A : </li></ul><ul><li>PRESSION INTRA-OCULAIRE PER OPERATOIRE ( plus de 65mm de Hg) </li></ul><ul><li>ONDE DE CHOC DU LASER </li></ul><ul><li>QUELQUES CAS D’HEMORRAGIE MACULAIRE </li></ul><ul><li>FREQUENCE DE DDR 0,05% </li></ul>
  46. 46. COMPLICATIONS FONCTIONNELLES <ul><li>Eblouissement </li></ul><ul><li>Halos </li></ul><ul><li>Ìmages fantômes </li></ul>
  47. 47. Sécheresse oculaire <ul><li>50% des cas après LASIK </li></ul><ul><li>Syndrome sec préexistant, intolérance au port de LSH </li></ul><ul><li>Majorée par l’hypoesthésie cornéenne, régressive </li></ul><ul><li>Traitement lubrifiant de surface en post-opératoire </li></ul>
  48. 48. RETRAITEMENT Comment l ’effectuer ? <ul><li>soulèvement simple du volet , et photo-ablation </li></ul><ul><li>Marquage épithélial à la LAF +++ </li></ul><ul><li>Corriger l’erreur réfractive </li></ul><ul><li>Facile avant six mois, mais le « relifting » est possible même après 8 ans !… </li></ul>
  49. 49. Re-soulèvement, résultats <ul><li>Netto, Wilson , Ophthalmology, 2004,1362-7 </li></ul><ul><ul><li>14% ( 334 cas sur 2422 Lasik)* </li></ul></ul><ul><ul><li>8,2 mois post-opératoires +/- 6,2 mois </li></ul></ul><ul><ul><li>10/10 : 58% des cas, 5/10 : 92% des cas </li></ul></ul><ul><ul><li>5% perte de 1 ligne, 1% perte de 2 lignes </li></ul></ul>*Hersh :10,5% des cas, à 7,3 mois +/_ 6,4 mois, 85% dans l’année Ophthalmology 2003, 110, 748-54
  50. 50. Le re-soulèvement, évite les inconvénient du microkératome <ul><li>La photo-ablation s’effectue sur le même lit stromal, est donc limitée au même diamètre </li></ul><ul><li>risques de défect épithéliaux, d’invasion épithélial et de kératite diffuse lamellaire accrus +++ </li></ul><ul><li>Pas toujours aisé si très tardif, fibrose ou zone vascularisée </li></ul>
  51. 51. Sinon, nouvelle découpe <ul><li>après 6 mois ou 1 an </li></ul><ul><li>à la même profondeur ou plus si possible </li></ul><ul><li>Risque de perte de tissu à partir du premier volet, avec astigmatisme irrégulier ? </li></ul><ul><li>Photo-ablation de l’erreur réfractive réelle </li></ul>
  52. 52. Résultats nouvelle découpe ou re-soulèvement ? <ul><li>Pas de différence significative entre les deux techniques proposées aux mêmes délais post-opératoires : 10 +/- 6 mois </li></ul><ul><li>Pas de différence entre le taux de complications </li></ul><ul><li>Stabilité des résultats à 1 an meilleure dans le groupe ayant bénéficié d’un re-soulèvement </li></ul>Davis, Ophthalmology, 2002, 109,12, 2308-2313 Domnis, J Refract Surg, 2002, 18, 753-4
  53. 53. PRK après LASIK ? <ul><li>Risque de Haze , seconde apoptose des kératocytes au niveau de la zone de photo-ablation, et proche de la zone de procédure antérieure </li></ul><ul><li>Mais possible après une découpe sans photo-ablation, dans les 3 mois** </li></ul>* Carones : Ophthalmology 2001, 108, 1732-1737 ** Weisenthal : Cornea 2003, 22, 399-404

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