Salmonelosis Fiebre Tifoidea

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Salmonelosis Fiebre Tifoidea

  1. 1. Salmonelosis: fiebre tifoidea. que motiva que este tipo de contagio exis- ta sobre todo entre personas con menor cuidado higiénico como en el caso de ni- Otras formas clínicas sistémicas ños en guarderías, escuelas, hospitales, etc. Por ello es conveniente el aislamien- to del paciente ante estas situaciones. L. Sánchez Martínez, M. Rodríguez Zapata, P.L. Álvarez Álvarez* La fiebre tifoidea predomina en países y y Mª E. Garrido Álvarez zonas deprimidas con escaso nivel socio- Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Guadalajara. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. *Hospital Universitario de Salamanca. económico, donde suele existir, además, una alta incidencia de Salmonella multi- rresistentes 2,3. En España se ha obser- de las especies adaptadas a los animales Los microorganismos correspondientes al no atacan al hombre. género Salmonella originan en el ser hu- vado en los últimos años una lenta, pero mano una variedad de enfermedades in- progresiva, tendencia descendente, pa- fecciosas como son la fiebre tifoidea, bac- sando de los 2.000–3.000 casos decla- Fiebre tifoidea teriemia primaria, bacteriemia secundaria rados anualmente en la década de 1980 – a enteritis –, infección focal digestiva e a 1990 a los 555 declarados en el año La fiebre tifoidea es una enfermedad sis- infección focal no digestiva 1. 1995 con una tasa de incidencia de 1,41 témica, febril, aguda, de origen entérico, casos por 100.000 habitantes (B Epidem secundaria a la infección por S. typhi, aun- Sem1996). En algunas zonas de nuestro que ocasionalmente puede ser originada Etiología país se ha señalado una mayor incidencia por S. paratyphi A, S. schotmuelleri o S. entre los meses de agosto a noviembre, hirschfeldii (antes S. paratyphi C). Afec- Las salmonelas son bacilos gramnegativos, afectando fundamentalmente a adultos jó- ta únicamente al ser humano, cursa ha- aerobios facultativos, flagelados y móviles, venes sin predominancia de sexo 4. En de- bitualmente con afectación sistémica y, en no fermentadores (habitualmente) de la lac- ocasiones, puede originar complicaciones terminadas regiones, la incidencia de fie- tosa, pertenecientes a la familia Entero- graves como son la perforación intestinal bre tifoidea es unas 20 veces mayor en bacteriaceae. Crecen fácil y rápidamente en y la enterorragia. los pacientes infectados por el virus de la medios comunes como ágar-sangre en con- inmunodeficiencia humana (VIH) que en diciones aerobias y anaerobias y se pueden los seronegativos. Epidemiología cultivar de muestras normalmente estériles como sangre, líquido cefalorraquídeo y lí- Las salmonelas precisan de los seres vi- Patogenia quido articular. Otras secreciones o excre- vos para su supervivencia, y el vehículo ciones como heces o esputo se cultivan en que habitualmente utilizan para contami- El desarrollo de la enfermedad tras la in- medios selectivos que contienen inhibido- nar diferentes estructuras son las heces, gestión de Salmonellas depende, por una res del crecimiento de microorganismos no siendo el mecanismo de contagio más fre- parte, del número y virulencia de los mi- patógenos de la flora normal. S. typhi po- cuente el fecal-oral, a través de los porta- croorganismos, y, por otra, de factores de- see un antígeno flagelar (H), otro lipopoli- dores crónicos (que eliminan el germen pendientes del huésped. Se sabe, por ejem- sacárido (O), que forma parte de la pared por el tubo digestivo). plo, que se precisan del orden de 1 millón bacteriana, y un antígeno de virulencia (Vi), Los alimentos pueden contaminarse a par- a 1.000 millones de Salmonellas para pro- que es un polisacárido capsular. Basán- tir de las manos de los pacientes o de la ducir una infección, a diferencia de lo que dose, precisamente, en los distintos pa- de los portadores crónicos; las aguas tam- ocurre con Shigella, que tan sólo con un trones antigénicos O y H se han separa- bién son posible fuente de contaminación inóculo de 100 a 1.000 se considera un do más de 2.000 microorganismos dife- a través de filtraciones, pudiendo perma- número suficiente para producir enferme- rentes. necer el germen durante días o incluso se- dad. Una vez ingeridos, los microorganis- Al ser complicada la clasificación de las manas. Los mejillones y las ostras, por mos pasan al estómago donde se exponen salmonelas, últimamente se ha aplicado ejemplo, pueden albergar en su interior un al ácido gástrico, lo que origina una dis- una nueva, que divide al género en tres número importantísimo de gérmenes en minución considerable del número de gér- especies: una incluiría a S. cholerasuis determinados criaderos cercanos a la de- menes viables. Factores, por tanto, que como prototipo de especie, a S. typhi como sembocadura de aguas residuales conta- neutralizan el pH gástrico, o que reducen agente causal de la fiebre tifoidea y a S. minadas. A través de las aguas pueden el tiempo que el patógeno está expuesto enteritidis como denominación global de llegar a producirse determinados brotes en a la acidez estomacal, disminuyen la ac- los demás serotipos. comunidades (por consumo de la misma, tividad bactericida local y aumentan la Algunas salmonelas están muy adaptadas por regadíos de huertas...). Otra forma de probabilidad de que un inóculo infeccioso al ser humano como huésped, como es el vehiculización que pueden utilizar las sal- llegue al intestino delgado (aclorhidria, caso de S. typhi, S. paratyphi A y S. monelas son las moscas, las cuales, a tra- gastrectomía, gastroenterostomía, vagoto- schotmuelleri (antes denominada S. pa- vés de sus deyecciones pueden contami- mía, incluso tras toma de omeprazol5). Los ratyphi B), mientras que la mayor parte nar alimentos. Aunque es poco frecuente, bacilos viables que sobreviven pasan al también pueden darse casos de contagio intestino delgado donde se enfrentan a interpersonal, para lo cual es preciso que otras barreras naturales como son la acti- exista una gran cantidad de gérmenes, lo vidad antimicrobiana (relacionada en par- Medicine 1998; 7(79): 3659-3665 3659 © Idepsa 98 ©
  2. 2. ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI) tuporoso (typhos en griego: estupor). La te con la flora normal del intestino) y la cida por parte de los clínicos, con exce- fiebre suele ser prominente y casi nunca lentes revisiones al respecto 6. No obstan- motilidad intestinal. Esto explica que la se acompaña de herpes labial, dato éste, administración de un tratamiento antibió- te, la separación más o menos estricta que que para algunos autores puede tener tico previo, además de poder aumentar la se realizaba en función de una serie de valor diagnóstico11. Es relativamente fre- probabilidad de infección con cepas resis- etapas tiene poca traducción práctica en tentes, al alterarse la flora intestinal nor- la actualidad, al estar casi siempre par- cuente la existencia tanto de una bra- mal, pueda producir una prolongación del cialmente decapitada la sintomatología tras dicardia relativa (con respecto a la inten- estado de portador crónico y, además, re- la toma de antibióticos. sidad de la fiebre) como de lengua sabu- ducir de forma importante el tamaño del El período de incubación de la fiebre ti- rral. La auscultación respiratoria puede inóculo necesario para producir infección. foidea es muy variable, pues oscila entre demostrar algún estertor. El abdomen ge- Una vez en el intestino delgado, S. typhi tres días y dos meses (habitualmente dos neralmente es timpánico a la percusión y se fija a receptores específicos que existen a tres semanas), dependiendo tanto del ta- a la palpación puede apreciarse gorgoteo en un porcentaje pequeño en las vellosi- maño del inóculo, como del estado de in- en la fosa ilíaca derecha (por la existen- dades intestinales, y posteriormente pe- munitario del huésped. El comienzo sue- cia de aire y heces líquidas), así como do- netra en la mucosa; tras atravesar ésta, le ser insidioso (a diferencia de lo que lor a dicho nivel. La piel del abdomen pue- los microorganismos son transportados a ocurre con las sepsis producidas por otros de ser normal, pero en casi la mitad de los los folículos linfoides intestinales, donde bacilos gramnegativos) y la sintomatolo- enfermos se observan pequeñas máculas se multiplican, pasando desde ahí al to- gía inicial inespecífica, presentándose el rosadas de 2-3 mm de diámetro que de- rrente sanguíneo, y originando una pri- paciente como agudamente enfermo, con saparecen a la presión y que reciben el mera bacteriemia precoz, asintomática fiebre, malestar general, anorexia, cefa- nombre de roséola. Su número oscila en- (después de uno a tres días tras la inges- leas y mialgias. La fiebre oscila entre 38°- tre uno a dos elementos a más de diez, ta bacilar) que cede al ser fagocitadas las 40°C, y tan solo en un 30% de los casos variando su color entre el rosa y el rojo; salmonelas por las células del sistema mo- va precedida de escalofríos (tabla 1). Pue- aparecen sobre todo a principios de la se- nonuclear fagocítico. Sin embargo, al no de producirse tanto diarrea como estreñi- gunda semana, especialmente en el abdo- ser eliminadas, se multiplican y con pos- miento, y la sintomatología respiratoria se men, pero cuando son muy abundantes, terioridad pasan de nuevo a la corriente ve en aproximadamente la mitad de los pueden brotar incluso en los miembros, sanguínea, dando lugar a una nueva eta- enfermos; es frecuente también el dolor aunque en menor número. Estas lesiones pa bacteriémica, esta vez prolongada y abdominal, bien difuso, o localizado en la son fugaces y, al no producir síntomas, sintomática, a partir de la cual, los gér- fosa ilíaca derecha. En cuanto a los sig- pueden pasar inadvertidas. También es re- menes llegan a todos los órganos de la nos físicos, el paciente afecto de fiebre ti- lativamente frecuente a nivel abdominal economía. La curación de la enfermedad foidea se ve postrado, y en ocasiones, es- la existencia de hepatoesplenomegalia. depende más del establecimiento de una eficaz inmunidad celular del huésped por TABLA 1 linfocitos T activados que puedan destruir Manifestaciones clínicas de la fiebre tifoidea los microorganismos intracelulares que del Autores desarrollo de una inmunidad humoral. Año Los pacientes con procesos hemolíticos, Drobnic et al7 Hoffman et al8 Walker9 Stuart et al10 así como aquéllos con disminución de la 1969-1986 1973 (brote) 1964 (brote) 1933-1944 inmunidad celular, cuyo prototipo puede N.º enfermos 348 105 507 360 ser la infección por VIH, o los receptores Fiebre 100% 93% 75% 100% de trasplante renal, tienen una mayor in- Cefalea 72% 59% 78% 90% cidencia de infecciones por S. typhi. Diarrea 50% 57% 37% 43% Estreñimiento 23% 10% 38% 79% Fisiopatología Tos 28% 37% 86% La fisiopatología de las manifestaciones clí- Epistaxis 18% nicas no se conoce con exactitud. Parece Náuseas y vómitos 23% 24% 54% ser que la endotoxina lipopolisacárida de Anorexia 39% 91% S. typhi puede colaborar en la producción Dolor abdominal 39% 35% 19% de fiebre, leucopenia y otros síntomas ge- Escalofríos 37% 16% 37% nerales, aunque otros autores atribuyen la Hepatomegalia 75% 52% 15% 25% mayor parte de las manifestaciones a la li- Roséola 37% 13% 46% 33% beración directa de interleucina 1 por los Esplenomegalia 42% 39% 64% macrófagos infectados por S. typhi. Lengua saburral 50% Bradicardia relativa 24 Manifestaciones clínicas Manifestaciones neurológicas 5% 12% 12% Las diferencias observadas pueden deberse a varios hechos como la diferente expresividad clínica durante la era preantibiótica y antibiótica. La sintomatología de la fiebre tifoidea ha También pueden explicarse, en algún caso, por las diferencias observadas en la sintomatología dependiendo si las series eran recogidas de sido desde hace años ampliamente cono- brotes epidémicos o aislados. Por último, es probable que existan diferencias a la hora de recogida de los datos. 3660 © Idepsa 98 ©
  3. 3. SALMONELOSIS: FIEBRE TIFOIDEA. OTRAS FORMAS CLÍNICAS SISTÉMICAS El tratamiento antimicrobiano específico tercera semana sin tratamiento. Aunque la serología. La mayor parte de los enfer- acorta la duración de la enfermedad, y en durante la primera semana de enfermedad mos desarrollan, a partir de la segunda y vez de tener un curso prolongado, con len- se puede observar un cierto grado de leu- tercera semana de enfermedad, anticuer- ta resolución tres a cuatro semanas des- cocitosis, habitualmente se desarrolla con pos (Ac) aglutinantes contra los antíge- pués del inicio de los síntomas, la fiebre posterioridad una leucopenia con intensa nos O, H y Vi. Los Ac anti O son predo- suele remitir de tres a cinco días después desviación izquierda, siendo también ca- minantemente de tipo Ig M, mientras que de iniciada la antibioterapia específica. racterística la ausencia de eosinófilos. En los Ac anti-H, son sobre todo del tipo Ig un porcentaje alto de enfermos; sin em- G, lo que explica que los primeros sean bargo, la cifra leucocitaria es normal, aun- más precoces y transitorios, persistiendo Complicaciones que algo reducida con respecto a la fiebre, positivos durante seis a doce meses. Las siendo este dato, también característico. aglutininas anti-H, sin embargo, se posi- La frecuencia con que se observan hoy en La velocidad de sedimentación globular tivizan más tarde y pueden permanecer día las complicaciones de la fiebre tifoidea (VSG) no está muy elevada. Puede exis- positivas durante años. Al compartir S. es mucho menor que hace décadas debi- tir trombocitopenia y es común una ele- typhi, a menudo, antígenos O con otras do a la introducción precoz del tratamien- vación discreta de las transaminasas, así salmonelas, son relativamente frecuentes to antibiótico. No obstante, deben cono- como de las enzimas de colostasis, aun- las reacciones cruzadas. Un título de Ac cerse las principales: que la ictericia es poco frecuente. anti O superior a 1/640 sugiere la enfer- 1. Hemorragia intestinal: se produce como medad, aunque no es específico. También, consecuencia de la inflamación de las pla- una elevación de más de cuatro veces el cas de Peyer, con posterior necrosis y ul- Diagnóstico valor basal de Ac anti O puede ser diag- ceración de las mismas y erosión de los nóstico de la enfermedad. En resumen, y vasos en su interior. Suele aparecer a par- El diagnóstico de fiebre tifoidea se debe aunque la serología puede ser útil para tir de la segunda semana y se observa en sospechar sobre los datos de una buena el diagnóstico a partir de la segunda el 5% de los casos7. anamnesis y una meticulosa exploración o tercera semana de enfermedad (es- 2. La perforación de una úlcera intestinal clínica, teniendo indudable importancia, pecialmente cuando el hemocultivo es es hoy prácticamente inexistente. como en cualquier enfermedad infecciosa, negativo, por ejemplo, al haber tomado 3. El llamado shock endotoxínico, secun- el interrogatorio sobre los antecedentes antibióticos con anterioridad), el inconve- dario a la liberación masiva de endotoxi- epidemiológicos. Se debe pensar en esta niente fundamental es la escasa sensibili- nas, que se observaba en los primeros enfermedad en cualquier proceso febril, dad y especificidad, en comparación con años de la antibioterapia tras dosis masi- persistente, generalmente sin sintomato- el aislamiento del germen. vas de cloramfenicol, no se suele ver tam- logía importante de órgano, pero con afec- Recientemente, sin embargo, la detección poco ya en la actualidad. tación del estado general, o cuadro tóxi- por ELISA de los Ac antipolisacáridos Ig 4. Aunque citadas en los textos clásicos, co acompañante. G, Ig A e Ig M mostraron una sensibilidad también hoy son complicaciones excep- El diagnóstico definitivo se basa en el ais- y especificidad de alrededor del 90% en cionales: pericondritis, bronquitis, neu- lamiento del germen. El hemocultivo es casos probados de fiebre tifoidea 16. Otras monía, meningitis, parotiditis, trombofle- positivo en el 90% de los casos en la pri- bitis, espondilitis, periostitis, miocarditis, mera semana de enfermedad, disminu- técnicas que pueden resultar útiles en un endocarditis, u otros abscesos en otras lo- yendo este porcentaje de forma progresi- futuro próximo son la detección por reac- calizaciones, siendo, algunas de ellas, más va (50% en la tercera semana). El cultivo ción en cadena de la polimerasa (PCR) de frecuentes en pacientes con cepas de S. de aspirado medular es aún más sensible, S. typhi en sangre (sobre todo, en casos typhi multirresistentes12. ya que permite el aislamiento del germen de hemocultivos negativos) 17, y la utili- en la práctica totalidad de los enfermos al zación de Ac monoclonales 18. 5. Estado de portador crónico: definido como comienzo de la enfermedad, incluso en la excreción crónica de S. typhi en las he- aquellos que habían recibido antibióticos ces u orina durante un año o más. Ocurre Diagnóstico diferencial con anterioridad13,14. El coprocultivo, por en aproximadamente el 4% de los enfermos que la padecen, pero hasta un 30%, no tie- el contrario, es negativo durante la pri- El diagnóstico diferencial en la primera nen antecedentes de esta enfermedad. La mera semana, pero en las tres cuartas par- etapa donde existe fiebre y pueden pre- patología urinaria o biliar subyacente, en tes de los enfermos se vuelve positivo sentarse síntomas respiratorios incluye la especial, la litiásica, el sexo femenino, y la alrededor de la tercera semana; posterior- gripe y otras infecciones víricas. Cuando edad (mayores de 50 años), aumentan la mente las heces se van negativizando, per- aparecen estertores en la auscultación pul- posibilidad de portador crónico entérico o maneciendo sólo en el 10% de los casos monar, la neumonía bacteriana también urinario. Se ha sugerido la búsqueda de an- positivas sobre la octava semana, y en un debería tenerse en cuenta. La cefalea, la ticuerpos para el antígeno Vi para la eva- 4% al año (portadores crónicos). La posi- confusión y la fiebre pueden orientar al luación masiva de los portadores, aunque tividad del urocultivo sigue un curso pa- diagnóstico de infección del sistema ner- es un método con escasa sensibilidad. ralelo al de las heces. También es posible vioso central (SNC) (meningitis o menin- la demostración del germen a través de goencefalitis). Los hallazgos abdominales, la biopsia cutánea de los elementos de en ocasiones, pueden sugerir entidades Datos de laboratorio roséola15. como apendicitis, colecistitis o incluso is- quemia intestinal. Si la fiebre continuara, En el hemograma suele existir un cierto Otro método diagnóstico, aunque menos habría que sospechar posibilidades como grado de anemia, que llega al nadir a la seguro que el aislamiento del germen, es 3661 © Idepsa 98 ©
  4. 4. ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI) ca. Los esteroides se reservan para aque- brucelosis, rickettsiosis, enfermedad infla- sobre todo en casos originados por cepas llos casos graves con participación del SNC matoria intestinal, linfoma, endocarditis resistentes al cloramfenicol o a la ampici- o cuando existen signos de coagulación bacteriana, tuberculosis miliar, mononu- lina, dando lugar a un período de defer- intravascular diseminada. Se utiliza dexa- cleosis infecciosa, infección por citomega- vescencia muy similar a cuando se utili- za cloramfenicol24. La dosis en el adulto metasona en dosis de 1 mg/kg/ cada 6 ho- lovirus e incluso, en determinadas áreas, ras durante 24 a 48 horas, con una dosis paludismo. oscila entre los 320 a 640 mg de trime- previa de choque de 3 mg/kg en 30 mi- troprim junto con 1.600 a 3.200 mg de nutos27. sulfametoxazol, al día, dividida en dos do- Pronóstico sis y durante dos semanas. Para muchos, este antibiótico es el preferido debido a su Actualmente el tratamiento de la fiebre ti- Tratamiento de las excreción por la vía biliar (y, por tanto, foidea es muy eficaz, siendo la tasa de complicaciones menos índice de recidivas), por su poso- mortalidad inferior al 1%, y dependiendo logía más cómoda y por tener menos efec- ésta sobre todo de las complicaciones ab- La hemorragia intestinal generalmente re- tos secundarios de carácter grave. dominales (hemorragia y perforación). Sin quiere transfusiones sanguíneas, con evo- Las cefalosporinas de tercera generación embargo, en ciertas áreas geográficas (In- lución casi siempre hacia la curación. La y entre ellas, cefotaxima y ceftriaxona, donesia, India, Nigeria) aquélla puede al- perforación intestinal, que aparece con fie- muestran una muy buena actividad in vi- canzar cifras cercanas al 25%, obedecien- bre, dolor abdominal y leucocitosis, re- tro frente a S. typhi. La última, concreta- do este hecho fundamentalmente a una quiere cirugía28. mente, origina una defervescencia de la deficiente atención médica, más que a un fiebre incluso, en ocasiones, antes que la aumento en la severidad de la propia en- Tratamiento de los portadores que origina el cloramfenicol. El tratamiento fermedad19. con dichos antibióticos se suele continuar Se emplea ciprofloxacino (250 mg cada 8 durante dos semanas, aunque algunos es- horas) u ofloxacino (200 mg cada 12 ho- Tratamiento específico tudios han mostrado excelentes resulta- ras) durante cuatro semanas. Cuando exis- dos con cursos de tratamiento más cor- El antibiótico de elección para la fiebre ti- te colelitiasis, el tratamiento antibiótico no tos 25, que incluyen, por ejemplo, la foidea es, todavía, en muchas áreas del suele ser eficaz, aunque puede intentarse el tratamiento con amoxicilina 29; sin em- mundo, el cloramfenicol. La dosis es de administración de ceftriaxona en dosis de 50 mg/kg/día, por vía oral, repartido en 3-4 g al día durante tan sólo tres a cinco bargo, si el portador mantiene una profe- cuatro dosis, durante dos semanas 20. Esta días, y siendo para algunos, este régimen sión de riesgo sanitario importante (por el de elección2. También la cefixima, una dosis se reduce a 2 g al día o 30/mg/kg/día ejemplo, cocinero), el tratamiento de elec- cuando desaparece la fiebre, lo que suce- nueva cefalosporina activa por vía oral, ción será la colecistectomía. Como criterio de alrededor del cuarto día de tratamien- ha resultado tan eficaz como la ceftriaxo- de curación de los portadores se exigen to. Si no se puede utilizar la vía oral, se na en el tratamiento de fiebre tifoidea en seis coprocultivos consecutivos negativos. niños3. puede administrar por vía intravenosa en dosis de 1 g cada 12 horas. Se esgrimen Las quinolonas, y en especial la ciproflo- Prevención y control varias razones para el abandono paulati- xacina, son también activas in vitro fren- no de este antibiótico: en primer lugar, el te a S. typhi, habiéndose descrito buenos Actualmente está ampliamente demostra- riesgo de anemia aplásica (1 por cada resultados con dosis de 1 g al día repar- do que a mayor atención sociosanitaria 25.000), a pesar de no ser frecuente, ha tido en dos dosis, durante catorce días 26, (tratamiento de aguas residuales, abaste- influido en su no-utilización; por otro lado, siendo válido también este antibiótico para cimiento de aguas, etc.), menor inciden- ha contribuido también el aislamiento de pacientes con cepas resistentes al cloram- cia de fiebre tifoidea. cepas resistentes a dicho fármaco (en al- fenicol. A los viajeros a zonas endémicas, y a los gunas epidemias se ha cifrado en cerca del El porcentaje de recidivas se cifra en tor- residentes en las mismas, se les debe re- 90% el número de cepas resistentes), la no al 5%-10%, aunque otros autores han comendar la vacuna, ya que generalmen- escasa eliminación por vía biliar (y, por publicado cifras menores 21. Las recaídas, te impide la infección (siempre que el inó- tanto, el riesgo de recidivas), la toxicidad culo no sea muy elevado) y en caso de sin embargo, suelen cursar con una clíni- sobre embarazadas y lactantes y, por úl- adquirir la enfermedad, ésta suele tener ca algo más leve que la del primer ataque timo, la existencia en el mercado de va- un curso clínico algo más leve. Al tener y responden generalmente al mismo anti- rios antibióticos eficaces y con relativa la vacuna tradicional (bacteria íntegra des- biótico que se utilizó por entonces. buena tolerancia. La ampicilina es tam- truida por calor) una escasa protección (al- bién efectiva en dosis de 100 mg/kg/día rededor del 60%, con una duración de tan Medidas generales dividida en cuatro dosis, por vía oral o in- solo unos meses) y presentar reacciones travenosa, durante catorce días, aunque secundarias (dolor local y fiebre), fueron El tratamiento de sostén incluye tanto re- la respuesta es algo más lenta 21; la amo- apareciendo con posterioridad vacunas de posición de volumen, como una adecua- administración oral con gérmenes vivos xicilina es también eficaz. Estos antibió- da nutrición, con aporte de una dieta rica atenuados (cepa Ty21A), con una tasa de ticos se utilizan en casos de S. typhi re- en calorías. Deben evitarse el uso de an- protección mayor y una duración de va- sistente al cloramfenicol 22, así como en tipiréticos, dado que pueden precipitar una rios años. Otro tipo de vacuna también efi- brusca caída de temperatura y, en ocasio- pacientes embarazadas y en los lactantes. caz es una purificada del polisacárido Vi. El cotrimoxazol también se ha empleado23, nes, producir una hipotensión sintomáti- 3662 © Idepsa 98 ©
  5. 5. SALMONELOSIS: FIEBRE TIFOIDEA. OTRAS FORMAS CLÍNICAS SISTÉMICAS con fármacos inmunosupresores, los pa- Otras vacunas, todavía en fase de inves- Aunque la incidencia de la bacteriemia se cientes con lupus eritematoso sistémico, tigación, son aquellas con gérmenes vivos cifra entre el 5% y el 45% de los casos, los trasplantados, y, sobre todo, aquellos manipuladas con ingeniería genética. se supone que puede ser aún mucho más con infección por VIH. En éstos, la infec- Por otro lado, y al ser las heces el vehí- frecuente en etapas precoces y va a de- ción por SNT suele ser de unas 20 a 100 culo de infección, es obligado el lavado pender tanto del serotipo de SNT (S. cho- veces más frecuente que en los inmuno- de manos y la desinfección de la ropa del lerasuis y S. typhimurium), como de la competentes30, pudiendo ser incluso el pri- paciente. También es importante tomar propia inmunidad humoral y, sobre todo, las medidas oportunas en lo que se refie- mer evento oportunista 31. celular del huésped (especialmente en in- re a los portadores que son manipulado- fectados por VIH36). Las SNT han ido aumentando de forma res de alimentos y la vigilancia que se progresiva en los últimos años, siendo la debe realizar a los enfermos, una vez cu- infección intestinal, con mucho, la más Síndromes clínicos rados, para diagnosticar y tratar lo más frecuente32. tempranamente posible a los posibles por- La mayor parte de las infecciones produ- Gastroenteritis tadores. cidas por SNT se asocian a bebidas o ali- mentos contaminados. Muchos animales Las SNT son las responsables del 50% de domésticos, al albergar SNT pueden ser- las toxinfecciones alimentarias en Espa- vir de fuente para la adquisición de la in- ña. El período de incubación oscila entre Salmonelosis no tifoideas fección en el ser humano, como los pollos las 6 y 48 horas, y los síntomas más fre- y las gallinas, siendo los huevos uno de cuentes son la fiebre, náuseas, vómitos, Se conoce con el nombre de salmonelosis los principales alimentos involucrados en dolor abdominal y diarrea (tabla 2). La no tifoideas (SNT) a todas aquellas infec- las infecciones por este tipo de gérmenes33. diarrea, que varía de unas pocas deposi- ciones producidas por cualquier Salmone- ciones blandas a una diarrea fulminante37, lla diferente de S. typhi. Tradicionalmen- Al aumentar en el verano la ingesta de te, los síndromes clínicos a los que pueden alimentos poco cocidos, así como de pro- puede ser sanguinolenta y acompañarse dar lugar se han clasificado en gastroen- ductos elaborados con huevo (helados, de tenesmo rectal. El examen al micros- teritis, fiebre entérica, bacteriemia, porta- mayonesa, etc.), la incidencia es mucho copio de las heces demuestra la existen- dor crónico asintomático e infección loca- mayor en esta época del año. cia de leucocitos polimorfonucleares, tra- lizada. Sin embargo, últimamente ha Se han aislado salmonelas de práctica- duciendo el carácter enteroinvasivo de la aparecido una nueva clasificación que pa- mente todas las especies animales, pu- diarrea. A veces existe leucocitosis, aun- rece tener implicaciones patogénicas e in- diendo también estar infectados determi- que la cifra leucocitaria suele ser normal, cluso pronósticas y que las divide en: bac- nados alimentos secos y congelados así siendo característica la desviación iz- teriemia primaria, bacteriemia asociada a como productos de origen animal que se quierda. En general, el proceso es de ca- enteritis (bacteriemia secundaria), infec- utilizan con fines terapéuticos (extracto de rácter leve, y se resuelve al cabo de cua- ción focal digestiva e infección focal no tiroides, de suprarrenales, etc.). La trans- tro o cinco días, con bacteriemia en digestiva1. misión de persona a persona ocurre en un alrededor del 2% de los casos. En deter- pequeño porcentaje de casos, pero es la minadas patologías, sin embargo, la fre- Ciertos serotipos tienen una predilección vía de adquisición más importante de in- para producir diferentes síndromes clíni- TABLA 2 fección hospitalaria. cos, y así, S. typhi, S. schotmuelleri o S. Brote de gastroenteritis por salmonella hirschfeldii son los responsables de la fie- enteritidis (Guadalajara, 1991) bre entérica, mientras que S. enteritidis Patogenia produce con más frecuencia gastroenteri- Número enfermos 78 tis y S. cholerasuis, bacteriemia. Al igual que ocurre con S. typhi, la infec- Ingresados 46 ción por SNT dependerá tanto de factores Edad media 12 años relacionados con el germen, como del Epidemiología Período de incubación 14 horas huésped. Se conoce, por tanto, que el nú- Dolor abdominal 100% mero de gérmenes, la capacidad invasiva Los distintos tipos de SNT se distribuyen Vómitos 100% de los mismos, la acidez gástrica 34, el pe- de una forma universal y presentan una importante capacidad de adaptación en di- ristaltismo, la flora saprofita intestinal y Muy leve 34% Diarrea Leve 37% ferentes animales y, en especial, en el ser la presencia de inmunidad específica local Moderada 13% humano. (IgA) y celular, van a ser fenómenos de- Grave 15% Aunque la infección por SNT generalmente cisivos a la hora de favorecer o no la in- Temperatura > 38 °C 68% afecta a personas sanas, y sobre todo a fección por SNT. Leucocitos > 11.000/mm3 63% menores de 20 años (especialmente niños Aunque no se conoce con exactitud la pa- % Cayados (media) 21 pequeños) y a sujetos de edad avanzada, togenia de la enteritis por SNT, parece ser Creatinina >1,1mg% 8,6% su incidencia es mayor en pacientes con que se produce diarrea por una verdade- 4,3%1 Hemocultivo + determinadas patologías como: malaria, ra invasión de la mucosa35, y posiblemente síndromes hemolíticos, diabéticos, y sobre por la elaboración tanto de una enteroto- Coprocultivo + 100% todo en enfermos con déficit de la inmu- xina (similar a la de V. chlolerae), como 4,3%2 Tratamiento antibiótico nidad celular, como los portadores de de una citoxina capaz de inhibir la sínte- 1: ninguno de los dos precisaron tratamiento antibiótico, 2: un neoplasias, los tratados con corticoides o sis proteica a nivel intestinal. niño con una leucemia y otro con una otitis concomitante. 3663 © Idepsa 98 ©
  6. 6. ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI) mortalidad es elevada. La infección arte- intestinal, ya que predisponen a bacterie- cuencia de bacteriemia es mayor y el pro- rial, que suele afectar a varones mayores mia. Tampoco se utilizan antibióticos, ya nóstico menos favorable (niños menores de 60 años, asienta generalmente sobre que éstos no disminuyen la duración de de tres años, ancianos, inmunodeprimidos aneurismas aórticos infrarrenales de ori- los síntomas y sí pueden prolongar la du- en general). El diagnóstico diferencial debe gen arterioesclerótico. Las infecciones del ración del estado de portador. La terapia hacerse con otras enteritis (virus, Shige- tracto urinario se presentan habitualmen- antimicrobiana se restringe a aquellos en- lla, S. aureus, E. coli, Y. enterocolítica, te en pacientes con anomalías urológicas fermos que tienen otra enfermedad o con- C. jejuni, etc.), enfermedad inflamatoria o en inmunodeprimidos40, al igual que las dición mayor que altere la resistencia a las intestinal, colitis seudomembranosa, y infecciones (neonatos, ancianos, síndro- ciertas causas de “abdomen quirúrgico”, infecciones pulmonares, como neumonía me de inmunodeficiencia adquirida [SIDA], como apendicitis aguda o perforación in- o empiema. Las localizaciones más fre- leucemia, linfoma, drepanocitosis, pre- testinal. El diagnóstico se realiza al aislar cuentes a nivel intraabdominal, especial- sencia de enfermedad cardiovascular, pró- SNT en el coprocultivo. mente en infectados por VIH, son colecis- tesis o cuerpos extraños). El antibiótico en titis, abscesos hepáticos41 y esplénicos. La Fiebre entérica estos casos podría ser la norfloxacina, ya meningitis por SNT afecta a lactantes o a que parece que puede disminuir la dura- niños pequeños, tiene una mortalidad alta El prototipo de germen causante de la fie- ción de la enfermedad y, en un ensayo clí- y con frecuencia deja secuelas neurológi- bre entérica es S. typhi (véase anterior- nico reciente, la tasa de convalecientes que cas. La artritis séptica se observa, sobre mente). Sin embargo, este síndrome tam- excretaron SNT no difirió de forma signi- todo, en pacientes con drepanocitosis, in- bién puede estar originado en ocasiones ficativa de los tratados con placebo 42. Las munodeprimidos, con prótesis articulares por S. paratyphi A, S. schottmuelleri o necrosis aséptica, siendo las rodillas, infecciones hematógenas focales requie- y por S. hirschfeldii. En estos casos, el hombros, caderas y sacroilíacas las arti- ren, sin embargo, tratamiento antibiótico cuadro clínico suele tener un curso más culaciones que con más frecuencia resul- y, en ocasiones, drenaje o resección del benigno (< 1% de mortalidad), algo más tan afectadas. tejido infectado. Los antibióticos se em- corto, con menor frecuencia de complica- plean por vía parenteral; se pueden utili- ciones, y con roséola más evidente. zar ampicilina (aunque en España se ci- Portadores crónicos fra en torno al 25% de resistencias en el Bacteriemia caso de S. enteritidis y entre el 50% y el Al igual que ocurre con S. typhi, se defi- 80% en S. typhimurium)43,44, cefalospori- La bacteriemia, generalmente sin diarrea ne como persistencia de SNT en heces du- previa, se observa sobre todo en la infec- rante más de un año, siendo la incidencia nas de tercera generación o 4-fluoroqui- ción por S. cholerasuis; suele ser un cua- de menos del 1% tras haber padecido una nolonas. La duración del tratamiento vie- dro agudo, de mayor duración que la fie- enteritis. ne determinada por el sitio de infección y bre tifoidea, y sin los datos típicos de dicha el agente antimicrobiano elegido. infección. Se observa bacteriemia, también Para el tratamiento de los portadores cró- Diagnóstico con mayor frecuencia en pacientes afectos nicos se puede utilizar ampicilina, cotri- de esquistosomiasis y, sobre todo, en pa- moxazol o quinolonas durante cuatro a El diagnóstico definitivo se basa en el ais- cientes con infección por VIH; en estos ca- seis semanas, recomendándose la colecis- lamiento de SNT, en sangre, heces, orina sos, puede ser recidivante. En esta enfer- tectomía en los casos de ausencia de res- o cualquier líquido biológico o tejido. medad, los serotipos más frecuentemente puesta y colelitiasis asociada. encontrados son S. enteritidis y S. typhi- murium38,39, siendo en España el primero Pronóstico Prevención y control el que con más frecuencia se aísla. En pa- cientes afectos de lupus eritematoso sisté- El pronóstico suele ser muy bueno en las A pesar de ser difícil la erradicación de las mico y en trasplantados renales se puede gastroenteritis, a diferencia de lo que ocu- SNT, sí son necesarios una serie de con- observar también bacteriemia recurrente. rre en los raros casos de endocarditis, me- sejos para intentar evitar la infección que ningitis o neumonía. También pueden ocu- se adquiere a través de los alimentos y de rrir casos mortales en neonatos, ancianos, los portadores crónicos. De esta forma, se Infecciones focales pacientes con enfermedades subyacentes aconseja no comer huevos crudos o esca- o en los que se presentan con shock sép- samente cocinados, especialmente las En el curso de cualquier bacteriemia, in- tico. personas de alto riego; identificar a los dependientemente de la causa que la ori- portadores, especialmente si son manipu- gine, puede producirse localización de la ladores de alimento, con las medidas opor- infección. El foco determina en gran me- Tratamiento tunas en el ámbito higiénico y personal y dida las manifestaciones clínicas, siendo realizar las normas básicas profilácticas de frecuente la existencia de fiebre en picos El tratamiento de la enteritis por SNT no las personas al cuidado de pacientes con y leucocitosis con desviación izquierda. está bien definido, siendo la terapéutica infecciones con SNT (lavado de manos, Las cepas que con más frecuencia se ais- más importante, la reposición de líquidos etc.). lan son S. typhimurium, S. enteritidis y y electrolitos, asociando, cuando es nece- El desarrollo de vacunas eficaces es difí- S. cholerasuis. sario, tratamiento sintomático. No se sue- cil, debido al gran número de serotipos que La endocarditis por SNT es muy rara, afec- len emplear los fármacos antidiarreicos y participan en la infección. ta a pacientes con patología previa y la antiespasmódicos que inhiben la motilidad 3664 © Idepsa 98 ©
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