Organización del estado chileno en salud

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Organización del estado chileno en salud

  1. 1. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD DRA. CLAUDIA KRAUSE M
  2. 2. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD “NUEVAS DENUNCIAS SOBRE NEGLIGENCIAS MÉDICAS EN SERVICIOS HOSPITALARIOS PÚBLICOS AGUDIZAN LOS CUESTIONAMIENTOS A LOS QUE HA ESTADO SUJETO EL SISTEMA. ES EL CASO DE BASTIÁN PÉREZ, UN JOVEN QUE ACUDIÓ DURANTE DOS DÍAS A LA POSTA CENTRAL CON FUERTES DOLORES ABDOMINALES. EN AMBAS OPORTUNIDADES FUE DEVUELTO A SU CASA Y SE LE DIAGNOSTICARON “PROBLEMAS DE ATRAGANTAMIENTO O GASTROINTESTINALES”, AÚN CUANDO LA MADRE “SUPLICABA” DESCARTAR UNA POSIBLE APENDICITIS. FINALMENTE, A LA TERCERA CONSULTA LOS MÉDICOS REVISARON CON MAYOR DETENCIÓN EL CASO, PERO EL CUADRO SE HABÍA AGRAVADO Y YA ERA UNA PERITONITIS.”
  3. 3. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD JESSICA DURÁN, LA MADRE DEL AFECTADO SOSTUVO QUE, PESE A SUS RECLAMOS, SU HIJO NO RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA Y ASEGURÓ QUE “AUNQUE ALGUIEN SE ESTÉ MURIENDO, SI NO ESTÁ EN ALGÚN BOX DE CONSULTA, QUE SIEMPRE ESTÁN OCUPADOS, SIMPLEMENTE NO RECIBE ATENCIÓN”. ESTE NO FUE EL ÚNICO CASO POR EL QUE LAS AUTORIDADES DE LA SALUD TUVIERON QUE SALIR A DAR LA CARA. EN EL HOSPITAL SAN BORJA ARRIARÁN, UNA MUJER TUVO UN ABORTO ESPONTÁNEO DE TRILLIZOS MIENTRAS ESPERABA SER VISTA POR UN DOCTOR. ES POR ESO QUE EL MINISTRO DE SALUD, JAIME MAÑALICH ANUNCIÓ LA APERTURA DE UN SUMARIO DE INVESTIGACIÓN DE LA SITUACIÓN DE BASTIÁN PÉREZ, PERO SE DESMARCÓ DE LO SUCEDIDO EN EL SAN BORJA.
  4. 4. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD A ESTOS CASOS SE SUMA UN DATO CASI “ANECDÓTICO” RELACIONADO AL FALLECIDO OMAR NEIRA LAGOS, HOMBRE DE 77 AÑOS QUE MURIÓ DE UN INFARTO FULMINANTE ESPERANDO SER OPERADO DE CÁNCER COLON. DEL HOSPITAL EL SALVADOR LLAMARON A SU FAMILIA PARA DECIRLE QUE “HABÍA UNA CAMA DISPONIBLE PARA OPERAR AL DIFUNTO HOMBRE.”
  5. 5. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD¿¿¿SALUD???
  6. 6. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD ¿Cómo define la OMS la salud? «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.» La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100), y entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido modificada desde 1948.
  7. 7. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD La definición es progresista, en el sentido que considera la salud no sólo como un fenómeno somá- tico (biológico) y psicológico, sino también social
  8. 8. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDSalud Pública (SP) es la ciencia y el arte deprevenir las enfermedades, prolongar lavida, fomentar la salud y la eficiencia física ymental, mediante el esfuerzo organizado de lacomunidad para:1. el saneamiento del medio ambiente.2. el control de las enfermedades transmisibles.3. la educación sanitaria.4. la organización de los servicios médicos y de enfermería.5. el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud.
  9. 9. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD La salud pública es el mejor negocio de Chile y en ese contexto debe ser una de las principales prioridades de las políticas públicas. Paradójicamente, Chile es el único país en el mundo que, con un gasto fiscal en salud de sólo 1,6% del PIB, el más bajo del planeta, y un gasto público total del 3,1% del producto, mantiene indicadores similares a los de países que gastan cifras inmensamente superiores, como Estados Unidos que destina un 15% de su PIB, equivalente a USD 5.500 per cápita, a la atención de salud.
  10. 10. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Costa Rica, país de características socio-económicas parecidas a Chile, gasta en su Servicio Nacional de Salud, de cobertura universal, un 5,4% del PIB. El Reino Unido, también con un Servicio Nacional de Salud de cobertura universal, gasta en él un 6,4% del PIB. Chile debiera gastar no menos del 6,5% del PIB en su Sistema Público, lo que aún así estaría muy por debajo de lo que gastan países desarrollados e incluso latinoamericanos de igual nivel de desarrollo económico que el nuestro. El porcentaje del PIB que destina Chile está muy por debajo incluso del de las economías más liberales del planeta, las que con el esfuerzo fiscal van en ayuda de los mas débiles, representando una verdadera voluntad política y compromiso con la salud. Chile, como nunca antes en su historia, tiene hoy recursos económicos suficientes para financiar progresivamente un mayor Gasto Público en Salud.
  11. 11. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD A pesar de los escasos recursos públicos con los que cuenta nuestro sistema de salud, Chile ha logrado indicadores en muchos casos superiores a los de países que superan, en miles de millones de dólares, el presupuesto de esta área. El éxito de esos indicadores se basa en un modelo absolutamente progresista creado por una generación de visionarios que anticiparon, en casi 50 años, conceptos que hoy son considerados claves para el éxito de la gestión de la salud pública. Chile inició en 1952 un proceso de reforma de salud absolutamente innovador para su época y aún, incluso, para hoy; incorporó una estrategia de atención primaria que por primera vez aplicaba un enfoque eco sistémico en un territorio, innovando con la creación de equipos de salud multidisciplinarios, lo que devino en uno de los principales aportes del sistema: el equipo de salud familiar. Desde los consultorios se desarrolló un sistema integral de atención primaria que, ya desde esa época, hizo de la promoción y de la prevención una prioridad.
  12. 12. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Como ejemplo, el aporte per cápita por persona al mes en atención primeria es de $ 3.123
  13. 13. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD ¿Qué es un sistema de salud?
  14. 14. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDSegún OMS…… Un sistema de salud es la suma de todas lasorganizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivoprincipal consiste en mejorar la salud. Un sistema de saludnecesitapersonal, financiación, información, suministros, transportesy comunicaciones, así como una orientación y una direccióngenerales. Además tiene que proporcionar buenostratamientos y servicios que respondan a las necesidades dela población y sean justos desde el punto de vista financiero. Un buen sistema de salud mejora la vida cotidiana de las personas de forma tangible.
  15. 15. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  16. 16. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD ¿Por qué los sistemas de salud son como son?
  17. 17. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDSISTEMA DE SALUD ENCHILE….. Un pocode historia
  18. 18. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  19. 19. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  20. 20. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  21. 21. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  22. 22. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  23. 23. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  24. 24. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  25. 25. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  26. 26. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  27. 27. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  28. 28. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  29. 29. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  30. 30. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  31. 31. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  32. 32. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  33. 33. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD
  34. 34. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDDesde tiempos de la Colonia, son muchos los hitos que han marcado alsector salud. A continuación un resumen de fechas e hitos importantes dela salud chilena: En 1552 se funda el primer hospital, en el territorio que luego conformaría la República de Chile. En 1805 se inicia vacunación a nivel nacional. En 1808 se realiza la primera campaña de difusión a nivel nacional del proceso de inmunización, por parte de la Junta Central de Vacunas. En 1832 se crea la Junta de Directores de Hospital y Casas de Expósitos. En 1842 se crea la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y comienza el desarrollo propiamente tal de la medicina en Chile, a través del estudio de las enfermedades endémicas existentes y el mejoramiento de la higiene pública y doméstica.
  35. 35. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD En 1918 se publica el primer Código Sanitario donde aparece la figura de una autoridad unipersonal con facultades ejecutivas. Establece la Dirección General de Sanidad y la creación de organismos sanitarios en cada zona de salubridad. En 1952 se promulga la Ley 10.383 que establece el Sistema Nacional de Salud (SNS), organismo encargado de la protección de la salud para toda la población y del fomento y recuperación de la salud de los obreros, esposa e hijos hasta los 15 años. En 1979 se fusionan el SNS y Sermena, con lo cual se reorganiza el Ministerio de Salud. Se crean los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast) y el Instituto de Salud Pública (ISP). La nueva institucionalidad permite el acceso a beneficios a sistema de libre elección.
  36. 36. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD En 1980 una serie de decretos con fuerza de ley concretan el proceso de municipalización del sector primario y crean los Consultorios de Atención Primaria, dependientes de las municipalidades. Se reforma el sistema previsional de pensiones y salud. Comienza la cotización obligatoria del 4% de las remuneraciones para salud. En 1981 se crean las Instituciones de Salud Previsional (Isapres), entidades privadas con sistemas de libre elección que otorga prestaciones y beneficios de salud a sus afiliados. En 1988 se fija la cotización del 7% para pensionados del régimen antiguo. En 2005 entra en vigencia la nueva Ley de Autoridad Sanitaria y la Ley de Garantías Explícitas en Salud (AUGE), pilares fundamentales del nuevo sistema de Salud chileno.
  37. 37. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD El sistema de salud Chileno está compuesto por todas las personas naturales o jurídicas, de derecho público o privado, que realicen o contribuyan a la ejecución de las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona enferma.
  38. 38. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Por lo tanto, el sector está integrado por instituciones, organismos y entidades pertenecientes al sector público y el sector privado, constituyendo un sistema de salud mixto. El subsector público representado principalmente por FONASA en su aspecto financiero y por SNSS en su componente de prestación de servicios. Por otra parte, el subsector privado principalmente representado por las ISAPRE y mutuales en su aspecto financiero previsional y los profesionales y centros asistenciales privados en su componente de prestación de servicios
  39. 39. Un país, dos sistemasImpuestos Generales 7% cotización obligatoria Seguros privados FONASA ISAPRE (25) 10 mil planes Prestadores públicos26 Servicios descentralizados Hospitales estatales Prestadores PrivadosAtención Primaria Municipal
  40. 40. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDSUBSECTOR PÚBLICOA. SNSSB. FONASAC. ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL DEL SNSS
  41. 41. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDA.- Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS)Organización institucionalLa organización del SNSS se basa en el Reglamento Orgánicode los Servicios de Salud (DS de 1980). Está compuesto por elMinisterio de Salud ( MINSAL)y sus organismos dependientes:los Servicios de Salud (SS), el Fondo Nacional de Salud(FONASA), el Instituto de Salud Pública (ISP) y la Central deAbastecimiento (CENABAST). Además, participan del Sistematodas aquellas instituciones que realizan convenios,destacando los municipios.
  42. 42. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Al Ministerio de Salud le corresponde ejercer la función que le compete al Estado de velar por el desarrollo de la salud nacional y de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de fomento, protección, recuperación de la salud y de rehabilitación de los enfermos. Fundamentalmente, están a su cargo el dictado de normas, la formulación de planes y programas, la supervisión, evaluación y control del cumplimiento de las políticas y planes de salud, y de la coordinación de las actividades que tienen incidencia sobre el estado de salud, tanto de los organismos de su propio sistema, como con otras instituciones del sector y con otros sectores.
  43. 43. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDLa misión institucional que el Ministerio de Saludse ha dado para este período, busca contribuir aelevar el nivel de salud de la población;desarrollar armónicamente los sistemas desalud, centrados en las personas; fortalecer elcontrol de los factores que puedan afectar lasalud y reforzar la gestión de la red nacional deatención. Todo ello para acoger oportunamentelas necesidades de las personas, familias ycomunidades, con la obligación de rendir cuentasa la ciudadanía y promover la participación de lasmismas en el ejercicio de sus derechos y susdeberes
  44. 44. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD La visión del ministerio de Salud es la de que las personas, familias y comunidades tendrán una vida más saludable, participarán activamente en la construcción de estilos de vida que favorezcan su desarrollo individual y colectivo. Vivirán en ambientes sanitariamente protegidos. Tendrán acceso a una atención en salud oportuna, acogedora, equitativa, integral y de calidad, con lo cual se sentirán más seguras y protegidas El Ministerio de Salud fue creado en virtud del Decreto con Fuerza de Ley N°25 de 1959, con la responsabilidad de realizar actividades de programación, control y coordinación en materia de salubridad pública. Sin embargo, desde mucho tiempo atrás una serie de instituciones tuvieron entre sus tareas el de velar por la salud de los chilenos
  45. 45. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD A nivel de cada Región el Ministerio está representado por las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI), responsables de ejercer las mismas funciones que el Ministerio en el ámbito de la Región.
  46. 46. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Organigrama Ministerio de Salud MINISTRO GABINETE SUBSECRETARIO DE SUBSECRETARIO DE REDES ASISTENCIALES SALUD PUBLICA Gabinete Gabinete División de Gestión División de Gestión y División de Prevención y División de Políticas Públicas de la Red Asistencial Desarrollo de las Personas Control de Enfermedades Saludables y Promoción División de División de Planificación División de Finanzas y Presupuesto e Inversiones Sanitaria Administración Interna
  47. 47. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Los Servicios de Salud son los responsables de ejecutar las acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de los enfermos y de hacer cumplir las disposiciones del Código Sanitario en las materias que les compete. Son organismos estatales funcionalmente descentralizados, dotados de personalidad jurídica y patrimonio propio para la realización de las referidas acciones. Son 26 Servicios con asignación geográfica definida más el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente.
  48. 48. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Están estructurados internamente en una Dirección de Servicio a la que le corresponde la supervisión, coordinación y control de todos los establecimientos y dependencias. La red asistencial de los Servicios está constituida por Hospitales, Consultorios Generales Urbanos(CGU) y Rurales (CGR), Postas Rurales de Salud y Estaciones Médico Rurales.
  49. 49. Institucionalidad Del Sector Salud Chile, 2004 MINISTERIO DE SALUD SUBSECRETARÍAAUTORID SECRETARIASA REGIONALES NameD MINISTERIALES Title CENTRAL NACIONAL SERV. DE SALUD INSTITUTO DE SERVICIOS DE FONDO NACIONAL SUPERINTENDENCIA DE METROPOLITANO Name SALUD PÚBLICA SALUD DE SALUD DE ISAPRES ABASTECIMIENTO DEL AMBIENTE TitleG ISAPRESE NameS TitleTION ESTABLECIMIENTOS DE ESTABLECIMIENTOS PRESTADORES ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITALARIOS DEL Name Name Name PRIVADOS MUNICIPALES SNSS Title Title Title
  50. 50. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDB.- Fondo Nacional de Salud(FONASA)El Fondo Nacional de Salud(FONASA) es el entefinanciero encargado derecaudar, administrar ydistribuir los dineros estatalesdestinados a salud, enconformidad con laspolíticas, planes y normas quepara esos efectos determina elMinisterio.
  51. 51. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDLas funciones principales de FONASA están orientadasa financiar las acciones de salud y las inversiones decapital que requiere el Sistema y a colaborar con elMinisterio en la compatibilización y consolidaciónfinanciera de los proyectos de presupuesto de losServicios de Salud y otros organismos vinculados alMinisterio, con el Presupuesto Global de Salud.
  52. 52. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Corresponde igualmente al FONASA cumplir las funciones y obligaciones como administrador del Fondo de Asistencia Médica (Ley 16.781) y administrar los recursos destinados a la atención de salud por la modalidad de Libre Elección. Para cumplir con tales funciones FONASA cuenta con una estructura a Nivel Central y está desconcentrado territorialmente para la administración de la modalidad de Libre Elección, en 13 Agencias Regionales.
  53. 53. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDFONASA da cobertura desalud a más de 12,7 millonesde beneficiarios/as, sinexclusión de edad, sexo,nivel de ingreso, nº de cargasfamiliares ni enfermedadesprexistentes.
  54. 54. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDC.- Organización asistencial del SNSS.Para llevar a cabo sus funciones, el SNSS seha estructurado en una red asistencial deestablecimientos y niveles de atención; éstosúltimos organizados de acuerdo a sucobertura y complejidad asistencial.
  55. 55. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Nivel Primario Tiene mínima complejidad y amplia coberturarealiza atenciones de carácter ambulatorio en las PostasRurales de Salud y en los ConsultoriosGenerales, Urbanos y Rurales.Allí se ejecutan principalmente los Programas Básicosde Salud de las Personas.Para su realización se cuenta con medios simples deapoyo diagnóstico y un arsenal terapéutico determinadoy de acuerdo a las prestaciones que se brindan.
  56. 56. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD El tipo de personal que realiza las acciones de salud varía según la magnitud de la población a atender y la naturaleza de las actividades a cumplir, abarcando desde el auxiliar rural hasta un equipo que incluye médicos generales y otro personal de colaboración.
  57. 57. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUDLas actividades que seefectúan en este nivel sonfundamentalmente: Controles, Consultas, Visitas Domiciliarias, Educación de Grupos,Vacunaciones y Alimentación Complementaria.
  58. 58. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Nivel SecundarioCorresponde a una complejidadintermedia y de cobertura media. La característica fundamental de este nivel es que actúa por referencia y que sus acciones involucran tanto atención ambulatoria como de hospitalización en establecimientos hospitalarios, en los cuales la atención ambulatoria se presta en una unidad de apoyo (consultorio adosado) de dicho establecimiento.
  59. 59. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Los recursos involucrados para satisfacer las demandas de este nivel son más complejos, es decir, existe mayor participación profesional con cierto grado de diferenciación y mayor proporción de elementos de apoyo diagnóstico y terapéutico que en el nivel primario.
  60. 60. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Nivel TerciarioSe caracteriza por su alta complejidad y coberturareducida. Está destinado a resolver aquellos problemas que sobrepasan la capacidad resolutiva de los niveles precedentes, debiendo actuar como centro de referencia no sólo para la derivación de pacientes desde de su propia área de influencia, sino que con frecuencia tal derivación tiene carácter regional, supraregional y en oportunidades nacional.
  61. 61. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Recurso asistencial del SNSS. El SNSS cuenta en todo el país con 197 establecimientos hospitalarios, incluye nueve hospitales delegados. Tiene además un total de 376 consultorios de los cuales 230 son generales urbanos (15 de ellos pertenecen aún al SNSS), 146 son consultorios generales rurales y tiene además 1.102 postas rurales.
  62. 62. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD SUBSECTOR PRIVADOLas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) sonun sistema privado de seguros de salud creadoen Chile en 1981.Según el Artículo del DFL N° 69 42 de ISAPRES, estas«... tendrán por objeto exclusivo el financiamiento delas prestaciones y beneficios de salud, así como lasactividades que sean afines o complementarias de esefin, las que en ningún caso podrán implicar la ejecuciónde dichas prestaciones y beneficios ni participar en laadministración de prestadores». Se distingue dos tiposde ISAPRE: abierta (la afiliación y planes de salud sonde oferta pública) y cerrada (prestaciones atrabajadores de una determinada empresa oinstitución).
  63. 63. ORGANIZACIÓN DEL ESTADO CHILENO EN SALUD Las ISAPRE son supervisadas, desde el 1 de enero del 2005, por la Superintendencia de Salud. Anteriormente lo eran por FONASA (Fondo Nacional de Salud 1981-1990) y la Superintendencia de Isapres (1990-2004), de la cual se forma la actual Superintendencia de Salud.
  64. 64. ¡¡Gracias ¡¡

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