Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
UCA MI
 Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas. 
 Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista . Unidad Clínica...
Prevalencia de Problemas o Enfermedades 
                       Crónicas por Edad. Encuesta Nacional de Salud 2006. 




 ...
Gestión de enfermedades crónicas
•.




                                        NIVEL 3 (1% ‐5%)
                         ...
AÑO 2002
DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
                             POLYPATHOLOGICAL PATIENTS

                                 ...
Comorbilidad = Enfermedad

                                                 PRINCIPALES
                                  ...
Pluripatología / 
         Polypathological = Enfermo
• dos o más enfermedades crónicas que
conllevan la aparición de reag...
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO 
                        POLYPATHOLOGICAL PATIENTS

     DEFINICIÓN:

Identificar  pacientes en e...
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO 
POLYPATHOLOGICAL PATIENTS
16
17
• 36 Hospitales 
• 12 comunidades 
autónomas.




                    •   N= 1.638 pacientes
                        (53% ...
COHORTE DE
              DERIVACIÓN




                                            CONCLUSIONES
ARRANQUE E
 INCLUSIÓN


 ...
CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN
              1.000




               800




                                                   ...
OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac                                                                                        ...
FACTORES DE RIESGO VASCULAR                                                     PATOLOGÍA CARDIO-VASCULAR
100             ...
TRATAMIENTO: HTA

       DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS
                                                                     ...
Número de pacientes finalizados: 
                       Número de pacientes finalizados: 
                       1.525 (9...
PODER DISCRIMINATIVO
MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / 
                  VALIDACIÓN

  •   0‐2 Puntos:    ...
• Precisión:
        • Calibración buena: H-Lemeshow p=0.4 (derivación) y 0.063 (validación).
•   Poder discriminativo alt...
Características del modelo 
                             asistencial. 

Centrado en Atención Primaria
Equipos de salud mul...
Características del modelo asistencial. 


Centrado en Atención Primaria
Equipos de salud multidisciplinarios.

Incorpora ...
MÉDICO DE

                                             FAMILIA




                                                      ...
30
31
32
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN
     ATENCIÓN PRIMARIA
34
LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA 
                   INTEGRAL




          UCA:Continuidad Asistencial
  MI
UCA      ...
1.    GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. 
                        SECTORIZACIÓN.


    Internista de referencia
► Internista
  r...
2. Adaptar la organización al 
                             paciente.

► Unidad de Pacientes
Pluripatológicos:            ...
3.    INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE 
                INFORMACIÓN.




Identificación del paciente pluripatológico.
Módulo...
4. Incorporación de nuevas herramientas 
                                   y nuevos roles en los cuidados. 


  Planes de...
5.   Integración de los sistemas de información y 
              herramientas básicas de telemedicina.



Identificación d...
Modelo UCAMI de Continuidad:
                   Trabajo en red.

                                            Equipo de
Hos...
42
43
44
45
46
47
IMPACTO  PACIENTE 
                 PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL 
                                  PATIENTS
► ¿Estamo...
Internista de referencia



                                                   Consultas
    Hospital             PAC

   ...
El Modelo de Atención a Enfermedades
                                Crónicas.



                                        ...
Cuidados 
  profesionales   • El 80% de los síntomas pueden ser
      20%
                  autodiagnosticados y autotrata...
Página Personal de Salud
        Entorno seguro
                                                         BDU
        Educa...
54
Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero
Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero
Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero
Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero
Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero
Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero
Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero

2,437 views

Published on

Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Foro calidad OPIMEC Manuel Ollero

  1. 1. UCA MI Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas.  Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista . Unidad Clínica de  Atención Médica Integral (UCAMI).
  2. 2. Prevalencia de Problemas o Enfermedades  Crónicas por Edad. Encuesta Nacional de Salud 2006.  Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).
  3. 3. Gestión de enfermedades crónicas •. NIVEL 3 (1% ‐5%) Gestión intensiva de casos Asistencia especializada:  facultativo coordinado con el  Gestión gestor de cuidados o de casos,  intensiva de “eCare” casos NIVEL 2 (20%‐30%) Gestión asistida de casos o  Gestión asistida de cuidados: enfermero/a,  cuidados o casos farmacéutico, gestor privado con facultativo, “eCare” NIVEL 1 (65%‐80%) Asistencia por el Equipo de  Atención primaria con apoyo Atención Primaria, así como a autocuidados educación para los  autocuidados.
  4. 4. AÑO 2002
  5. 5. DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTS FRAGILIDAD CLÍNICA 1. Enfermedades que no tienen cura.  2. Enfermedades con deterioro  progresivo.  3. Disminución gradual de la  autonomía.  4. Riesgos de sufrir patologías  No dos procesos sino interrelacionadas. fragilidad por la enfermedad 5. Importantes repercusiones  económicas y sociales.
  6. 6. Comorbilidad = Enfermedad PRINCIPALES COMORBILIDADES: Concepto vertical • Insuficiencia cardíaca: hipertensión, Entendemos por comorbilidad la diabetes, coronariopatía, anemia, presencia de cualquier patología enfermedad respiratoria crónica, depresión. generalmente crónica que • Enfermedades respiratorias modula el pronóstico, la crónicas: insuficiencia cardíaca, pérdida recuperación, la respuesta al de peso, sarcopenia, osteoporosis, tratamiento, incluso las depresión. decisiones clínicas diagnóstico- • Insuficiencia renal crónica: diabetes, hipertensión, coronariopatía, terapéuticas de una entidad ateromatosis acelerada, anemia, nosológica principal. depresión. • Enfermedad cerebrovascular: hipertensión, diabetes, arritmias cardíacas. • Demencia: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, sarcopenia.
  7. 7. Pluripatología /  Polypathological = Enfermo • dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y • patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente con un • deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente • demanda de atención a diferentes niveles asistenciales (Atención Primaria, Atención Especializada, servicios sociales) Concepto Transversal
  8. 8. PACIENTE PLURIPATOLÓGICO  POLYPATHOLOGICAL PATIENTS DEFINICIÓN: Identificar  pacientes en el vértice de la  pirámide de riesgo con características y  necesidades asistenciales comunes. • No considerar factores de riesgo sino el  daño en el órgano diana y la limitación  funcional. • Agrupar las enfermedades en categorías  clínicas considerando nuestra organización  asistencial.
  9. 9. PACIENTE PLURIPATOLÓGICO  POLYPATHOLOGICAL PATIENTS
  10. 10. 16
  11. 11. 17
  12. 12. • 36 Hospitales  • 12 comunidades  autónomas. • N= 1.638 pacientes (53% varones) • Edad media 77,9±9
  13. 13. COHORTE DE DERIVACIÓN CONCLUSIONES ARRANQUE E INCLUSIÓN COHORTE DE VALIDACIÓN 6 MESES 12 MESES 3 MESES 3M DURACIÓN TOTAL=24 MESES
  14. 14. CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN 1.000 800 - Media= 2.7±0.8 Frecuencia 600 - ≥3 Cat= 49.5% 400 824 565 200 185 7 1 50 0 2 3 4 5 6 7 100 90 Cardiológicas= 77.5% 80 78 70 Pulmonares= 45.6% 60 45,6 50 38,2 Neurológicas=38.2% 40 32,2 25,6 25,2 IRC-autoinmunes=32.2% 30 20 16,6 10 0 A G C B F H E
  15. 15. OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5 - Endocr=1.17±1 - Neurol=0.46±0.75 - Digest=0.3±0.28 -HTA: 71.7% Frecuencia de las categorías no definitorias -Arritmias: 36.9% 2500 2263 -Diabetes SRV: 29.3% 2000 1500 1495 -Dislipemias: 29% 1000 -S. depresivo: 11% 431 524 500 331 280 339 0 -H.prostática: 10.4% Neufrourológias Cardiovasculares Neuropsiquiátricas Neumológicas Miscelánea Digestivas metabólicas Endocrino- -Ulcus péptico: 7.5% -Osteoporosis: 7%
  16. 16. FACTORES DE RIESGO VASCULAR PATOLOGÍA CARDIO-VASCULAR 100 100 90 HTA 90 80 80 C.isquémica Obesidad Insuf.card. + C.Isq. 70 70 19,5 Insuf.cardíaca 60 D.M. con afectación 60 Enf.cererbovasc. visceral 50 Arteriopat.perif. D.M. sin afectación 50 21 40 71,8 70,5 16,6 40 30 Dislipemia 30 20 29 28,9 Tabaquismo 20 36,7 10 25,8 6,1 10 0 13,1 0 ia A d o es da m T m t H is be e si qu lip be ia a is D O ab D T
  17. 17. TRATAMIENTO: HTA DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS 7% Disnea grado ≥ III NYHA: 47’6 % 24% Sin tto. Oxigenoterapia domiciliaria: 22 % 1 fármaco HbA1C: 7’20 ± 1’67 % 2 ó más fármacos 69% Creatinina: 1’34 ± 0’9 mg/dl TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: Antiagregación y anticoagulación (cardiopatía Hipolipemiantes en Insuficiencia cardíaca isquémica + ictus + arteriopatía Diabetes periférica) Ninguno 28% 41% IECA/ARA-2 20% 16% Antiagr. (1) + Betabloq. Hipolipe- + Diuréticos miantes Antiagr. Tto. no 7% (>=2) Sin intensivo 59% Antiagr.+Ant fármacos 8% 72% icoag. Anticoag. 49%
  18. 18. Número de pacientes finalizados:  Número de pacientes finalizados:  1.525 (93.44%) CARACTERÍSTICAS ODDS RATIO (IC) / P ÍNDICE PROFUND Demográficas ≥85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3 Variables clínicas Neoplasia activa 3.36 (1.9-5.8) / <.0001 6 Demencia 1.89 (1.1-3.1) /.019 3 Clase Funcional III-IV de y/o MRC 2.04 (1.4-2.9) /<.0001 3 Delirium en el último ingreso 2.1 (1.5-4.9) / .001 3 Parámetros analíticos (sangre-plasma) Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3 Variables cognitivas-funcionales- sociofamiliares 2.6 (1.38-3.4) /<.0001 4 Índice de Barthel <60 Cuidador diferente al cónyuge 1.51 (1.02-2.2) / .038 2 Variable asistencial ≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 1.9 (1.07-3.29) / .028 3 meses PUNTUACIÓN TOTAL DEL ÍNDICE=9 0-20 puntos 24
  19. 19. PODER DISCRIMINATIVO MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN /  VALIDACIÓN • 0‐2 Puntos: 12.1% 14.6% • 3‐6 Puntos: 21.5% 31.5% • 7‐10 Puntos:  45% 50% • 10 ó máss:  68% 61.3% 25
  20. 20. • Precisión: • Calibración buena: H-Lemeshow p=0.4 (derivación) y 0.063 (validación). • Poder discriminativo alto: AUC= 0.77 [0.731-0.805] en cohorte derivación y 0.7 [0.67-0.74]
  21. 21. Características del modelo  asistencial.  Centrado en Atención Primaria Equipos de salud multidisciplinarios.
  22. 22. Características del modelo asistencial.  Centrado en Atención Primaria Equipos de salud multidisciplinarios. Incorpora herramientas de valoración  geriátrica. Papel central de los cuidados y la persona  cuidadora. Modelo de Atención Compartida. Liderazgo alianza médicos de familia internista
  23. 23. MÉDICO DE FAMILIA PRIMARIA HOSPITAL CONTINUIDAD ASISTENCIAL INTERNISTA UCA MI Protagonismo de la alianza de  internista y médico de familia  en la gestión de enfermedades crónicas.
  24. 24. 30
  25. 25. 31
  26. 26. 32
  27. 27. IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN ATENCIÓN PRIMARIA
  28. 28. 34
  29. 29. LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA  INTEGRAL UCA:Continuidad Asistencial MI UCA MI:Medicina Interna MI:Medicina Integral Adaptar la organización al enfermo potenciando la  atención integral y continuidad asistencial
  30. 30. 1. GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL.  SECTORIZACIÓN. Internista de referencia ► Internista responsable cartera de Servicio ► 26 ZBS(100 %) ► 25.000 habitantes/ internista ► Población 550.502 UCA MI
  31. 31. 2. Adaptar la organización al  paciente. ► Unidad de Pacientes Pluripatológicos: UNIDAD DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Unidad de día (Consulta alta Estándares y Recomendaciones resolución - hospital de día) + Camas. Soporte domiciliario. Consultoría intrahospitalaria. UCAMI – UCA - UPP ► Simultanear diariamente Cama/Unidad de día Potenciar la continuidad en la relación médico-paciente
  32. 32. 3. INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE  INFORMACIÓN. Identificación del paciente pluripatológico. Módulo de proceso. Valoración integral. Sistemas de alertas ante eventos relevantes Integración Hospital y Atención Primaria
  33. 33. 4. Incorporación de nuevas herramientas  y nuevos roles en los cuidados.  Planes de cuidados estandarizados y personalizados para el paciente y la persona cuidadora. Informe de continuidad asistencial. Roles de enfermera referente, enfermera colaboradora y enfermera de enlace. Gestión compartida en equipos multidiciplinarios. DIAGNÓSTICOS PERSONA AFECTADA DIAGNÓSTICOS PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA 00078.-Manejo inefectivo del régimen 00062.-Riesgo de cansancio en el desempeño del rol terapéutico de cuidador/a 00069.-Afrontamiento inefectivo 00061.-Cansancio en el desempeño del rol de (individual) cuidador/a 00092.-Intolerancia a la actividad 00074.-Afrontamiento familiar comprometido 00102.-Déficit de autocuidados 00060.-Interrupción de los procesos familiares 00047.-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
  34. 34. 5. Integración de los sistemas de información y  herramientas básicas de telemedicina. Identificación del paciente pluripatológico. Módulo de proceso. Valoración integral. Sistemas de alertas ante eventos relevantes Integración EstacióClínica –Diraya.
  35. 35. Modelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red. Equipo de Hospital de Día. Equipo Soporte Consultores Domiciliario Unidad de Día Unidad de Consulta alta Estabilización resolución Clínica Consultoría Hospitalización Centro de Salud de Agudos Hospitalización de Cuidados Paliativos
  36. 36. 42
  37. 37. 43
  38. 38. 44
  39. 39. 45
  40. 40. 46
  41. 41. 47
  42. 42. IMPACTO  PACIENTE  PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL  PATIENTS ► ¿Estamos modificando la historia natural de la enfermedad? ► ¿Reducimos mortalidad y deterioro funciona? ► ¿Reducimos días de ingreso? Caracterizar la población. Definición – Estudios descriptivos Conocer su historia natural. Estudio PROFUND Evaluar intervenciones Proyecto IMPACTO
  43. 43. Internista de referencia Consultas Hospital PAC Medico Atención Enfermera primaria hospitalaria Paciente Cuidador Domicilio Enfermera hospitalaria/ Comunitaria de enlace Cuidados Trabajador social
  44. 44. El Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas. 2. Sistemas de salud. Organización Sanitaria 1. Comunidad, 3. Apoyo en recursos y políticas autocuidado 6. Sistemas de 4. Diseño 5. Apoyo información del en la toma clínica sistema de de prestación decisiones Interacciones Equipo práctico, Paciente informado preparado y y activado productivas proactivo Resultados clínicos y funcionales Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatel
  45. 45. Cuidados  profesionales • El 80% de los síntomas pueden ser 20% autodiagnosticados y autotratados sin ayuda profesional. • Los pacientes son los auténticos Autocuidados proveedores de cuidados médicos para 80% sí mismos y sus familias. PACIENTE INFORMADO Y  ACTIVADO
  46. 46. Página Personal de Salud Entorno seguro BDU Educación y herramientas de autocuidados. Diraya Acceso a historia de salud. Correo seguro con profesionales Receta XXI sanitarios. Salud Responde Acceso a servicios sanitarios y sociales. Prescripción electrónica. Escuela de pacientes Redes sociales entre pacientes, cuidadores y profesionales Integración de  Autocuidados Redes de profesionales registros Inmersión del SSPA en la WEB 2.0
  47. 47. 54

×