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Trauma abdominal - ATLS 9

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Traumatismo abdominal, diagnóstico y tratamiento (general y específico) de las lesiones primarias y secundarias. Basado en el curso ATLS 9na Edición.

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Trauma abdominal - ATLS 9

  1. 1. TRAUMA ABDOMINAL Meza Pool Estudiante de Medicina Humana Perú
  2. 2. Anatomía externa abdominal
  3. 3. LAA LAA LAA LAA Línea superior que pasa por los pezones Líneas que pasan por los ligamentos inguinales ABDOMEN ANTERIOR
  4. 4. LAPLAA 6º EIC LAALAP 6º EIC Cresta iliaca FLANCO
  5. 5. LAP LAP Punta de las escápulas Crestas iliacas REGIÓN LUMBAR
  6. 6. Anatomía interna abdominal
  7. 7. SUPERIOR INFERIOR - Diafragma - Hígado - Bazo - Estómago - Colon transverso - Intestino delgado - Colon ascendente - Colon descendente - Colon sigmoides - Órganos reproductivos** Cavidad peritoneal Espacio retroperitoneal 4º EIC - Aorta abdominal - VCI - Duodeno (mayor parte) - Páncreas - Riñones - Uréteres - Colon ascendente (pared posterior) - Colon descendente (pared posterior) - Cavidad pélvica Espacio retroperitoneal Cavidad pélvica - Recto - Vejiga - Vasos iliacos - Órganos reproductivos**
  8. 8. TRAUMA ABDOMINAL
  9. 9. TRAUMATISMO Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones (reacción) locales y generales que provoca el organismo como respuesta a esta.
  10. 10. • Edad prevalente: < 30 años • Sexo prevalente: masculino • Mortalidad: distribución trimodal • Inmediata: 50% • Temprana(6h): 30% • Tardía: 20% • Modalidad: • Penetrante • Cerrado
  11. 11. TRAUMA CERRADO • Incidencia (80-90%) • Accidente tránsito (68%) • Golpe: • Borde inferior del volante • Puerta que se hunde • Cizallamiento (cinturón) • Desaceleración Compresión y lesión por aplastamiento Deformación y ruptura HemorragiaContaminaciónPeritonitis - Bazo (40-55%) - Hígado (35-45%) - Intestino delgado (5-10%)
  12. 12. TRAUMA PENETRANTE • Incidencia (10-20%) • Instrumento punzocortante • PAF de baja velocidad • PAF de alta velocidad Laceración y corte Mayor energía cinética  mayor daño lateral (cavitación temporal) Punzocortante (60%): - Hígado (40%) - Intestino Delgado (30%) - Diafragma (20%) - Colon (15%) PAF (20%): - Intestino Delgado (50%) - Colon (40%) - Hígado (30%) - Vasos (25%) Magnitud de lesión por PAF: - Trayectoria - Energía cinética - Rebote - Fragmentación
  13. 13. Dispositivos explosivos Trauma penetrante Trauma cerrado Fragmentos (esquirlas) Lanzamiento o golpe por el impacto La distancia es directamente proporcional a grado de lesión pulmonar y de vísceras huecas (presión de explosión) No desviarse del ABC
  14. 14. MANEJO DEL TRAUMA
  15. 15. “Más SNG + Sonda Foley” MANEJO INICIAL - ABCDE A: Vía aérea (Airway maintenance) B: Respiración (Breathing and ventilation) C: Circulación (Circulation with hemorrhage control) D: Déficit neurológico (Disability: Neurologic status) E: Exponer (desvestir) completamente al paciente pero previniendo la hipotermia (Exposure/Enviromental control)
  16. 16. REVISIÓN PRIMARIA • Intensidad y localización • Circulación. Posible hemorragia abdominal/pélvica oculta (trauma cerrado). • Si hay hipotensión se debe determinar si la causa es la lesión abdominal. • Lesión. Mecanismo, fuerza, ubicación y estado hemodinámico. • Compromiso concomitante. Alcohol, droga, lesión cerebro-medular, lesión de estructuras adyacentes. • TRAUMA ABDOMINAL ES UNA CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE LUEGO DE UN TRAUMA TORÁCICO.
  17. 17. “Abdomen Invalorable” “ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico se vuelven casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol, sustancias psicoactivas, o que presenten TEC y TRM”
  18. 18. Información histórica pertinente ACCIDENTE AUTOMOTOR • Velocidad del vehículo • Tipo de colisión (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento) • Intrusión vehicular • Dispositivos de prevención (cinturón, bolsa de aire) • Posición del paciente • Estado de demás pasajeros TRAUMA PENETRANTE • Tiempo transcurrido • Tipo de arma • Distancia de disparo (< 3m) • # lesiones/PAF • Cantidad de sangre en el lugar • Espacio cerrado (explosión) - Signos vitales - Lesiones obvias - Respuesta a TTO pre- hospitalario
  19. 19. Peculiaridades • La hemorragia abdominal (incluso en cantidades mayores) puede presentarse sin aparentar cambios significativos en el abdomen. • ASUMIR QUE: • La lesión significativa por golpe directo, desaceleración o herida penetrante de torso DEBE IMPLICAR herida abdominal visceral o vascular.
  20. 20. DIAGNÓSTICO
  21. 21. •Historia clínica completa •Examen físico exhaustivo •Estudios de laboratorio adecuados •Estudios de imagen pertinentes
  22. 22. Historia clínica Modelo AMPLE (AMAUE) • Alergias • Medicamentos • Patologías previas (Antecedentes) • Libaciones (Últimas comidas) • Eventos relacionados al trauma
  23. 23. Examen físico Inspección • Paciente desnudo (velocidad de examen) • Abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura de últimas costillas, evisceración, embarazo • Prevenir hipotermia (mantas térmicas) Auscultación • Peristaltismo • Ausencia (Íleo)  sangre intraperitoneal libre o contenido GI, lesiones extraperitoneales • Valorar cambios en el transcurso del tiempo • Soplos por fístulas AV traumáticas
  24. 24. Percusión • Signos (sutiles) de peritonitis • Hemoperitoneo (matidez difusa) • Timpanismo hepático (signo de Jober) Palpación • Defensa muscular voluntaria/involuntaria • Rebote • Dolor superficial/profundo • Útero grávido • Edad fetal
  25. 25. Estabilidad pélvica • Hemorragia masiva • Compresión/desviación manual de EIAS o crestas iliacas • Movimientos anormales, dolor (fractura) • *****Rx Valoración uretral, perineal y rectal • Desgarro uretral • Sangre en meato uretral • Equimosis/hematomas en escroto y periné • Ruptura uretral • Posición alta de la próstata • Tono esfínter anal • Perforación intestinal • Sangre evidente
  26. 26. Examen vaginal • Laceración • Fragmentos óseos o perforación • Laceración perineal compleja Examen de los glúteos • Lesiones penetrantes  lesiones intraabdominales (50%)
  27. 27. Anexos del examen físico SNG • Aliviar dilatación gástrica aguda • Descomprimir estómago antes de LPD • Retirar contenido gástrico (por riesgo de aspiración) • Valorar sangre • Colocar la sonda por vía oro-gástrica en casos de: • Fractura facial severa • Fractura de base de cráneo Objetivos
  28. 28. Sonda urinaria • Aliviar retención de orina • Descomprimir vejiga antes de LPD • Monitorear gasto urinario (índice de perfusión tisular) • Hematuria • Uretrografía retrógrada (antes de colocar la sonda) en casos de: • Imposibilidad para orinar • Fractura pélvica inestable • Sangre en meato • Hematoma escrotal o equimosis perineal • Próstata elevada • Catéter suprapúbico guiado por ultrasonido. Objetivos
  29. 29. Laboratorio • Hemograma básico • Amilasemia (trauma pancreático) • Glicemia • Potasio (rabdomiolisis) • Creatinina sérica • Uroanálisis • Prueba de embarazo (mujeres fértiles) • Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT) Trauma renal
  30. 30. Otros estudios • Examen radiológico • Ultrasonido focalizado (FAST) • LPD • TAC • Estudios contrastados CONTRAINDICACIÓN: - Indicación de laparotomía
  31. 31. Examen radiológico • No requieren los que tengan lesión penetrante (en emergencia) • Placa AP de tórax • De pie  hemodinámica normal y lesión penetrante por encima de ombligo (hemotórax/neumotórax/aire libre cavidad peritoneal) • Placa AP de abdomen (supina) con marcadores en orificios de entrada y salida • Trayectoria de PAF • Presencia de aire retroperitoneal • Placa AP de pelvis
  32. 32. FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) • Identificar hemorragia (hemoperitoneo) • Identificar lesión de víscera hueca • Sensibilidad y especificidad comparable con LPD y TAC para detectar líquido en cavidad abdominal • Método rápido, no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con frecuencia • Mismas indicaciones que para LPD • Factores que comprometen: obesidad, aire subcutáneo, cirugías previas Objetivos
  33. 33. • Imágenes obtenidas: • Saco pericárdico • Fosa hepatorrenal (saco de Morrison) • Fosa esplenorrenal • Saco de Douglas o Pelvis (suprapúbica) • Repetir rastreo (control) a los 30 minutos.
  34. 34. LPD (Lavado Peritoneal diagnóstico) • Identificar hemorragia (hemoperitoneo) • Identificar lesión de víscera hueca • Sensibilidad 98% • Método rápido e invasivo que modifica las evaluaciones subsiguientes del paciente • 2 técnicas: abierta y cerrada (Seldinger) • Aspirado: sangre libre (>10mL), contenido GI, fibras vegetales, bilis  INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA Objetivos
  35. 35. • 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/Kg en niños). • Comprimir abdomen, log Rolling, inclinación cabeza abajo y cabeza arriba. • Líquido a laboratorio. • Prueba POSITIVA: • > 100’000 eritrocitos/mm3 • > 500 células blancas/mm3 • Tinción positiva de Gram para bacterias • Amilasa > 175 U/L • FA > 10 U/dL • Falsos positivos: cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o punción.
  36. 36. INDICACIONES de LPD Hemodinámica inestable y múltiples lesiones cerradas Hemodinámica normal - Cambios en el estado de conciencia-lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas ilícitas. - Cambio en la sensibilidad-lesión de médula espinal. - Lesiones en las estructuras adyacentes-costillas inferiores, pelvis, columna lumbar. - Examen físico dudoso. - Anticipación de una pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente, anestesia general, estudios radiológicos prolongados. - Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal. Mismas situaciones pero no se cuenta con ultrasonido o TAC disponibles.
  37. 37. CONTRAINDICACIONES de LPD ABSOLUTA RELATIVAS Indicación de laparotomía. - Operaciones abdominales previas. - Obesidad mórbida. - Cirrosis avanzada. - Coagulopatía preexistente. - Embarazo (3º trimestre).
  38. 38. COMPLICACIONES de LPD Hemorragias que den falsos positivos. Hematomas Desgarro de fascia Peritonitis por perforación intestinal Laceración vesical Lesión de estructuras que requerirán cirugía ISO (tardío) Lesiones vasculares Hernias incisionales
  39. 39. LPD – técnica abierta 1 Obtener consentimiento informado si el tiempo lo permite. 2 Descomprimir vejiga y estómago insertando sonda vesical y SNG. 3 Preparar abdomen quirúrgicamente (márgenes). 4 Anestesia local en LM justo debajo del ombligo (lidocaína con epinefrina). 5 Incisión vertical hasta llegar a fascia. 6 Levantar bordes de fascia y cortar hasta ver peritoneo. Cortar y entrar. 7 Insertar catéter de diálisis dentro de cavidad peritoneal. 8 Avanzar catéter hacia la pelvis. 9 Conectar catéter a una jeringa. Aspirar. 10 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L (10 mL/Kg en niños) 11 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla). 12 Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo. Drenar. Es adecuado el retorno > 20% del volumen de líquido infundido. 13 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).
  40. 40. LPD – técnica cerrada 1 Mismos procedimientos que en la técnica abierta. 2 3 4 5 Inserte aguja biselada #18 conectada a jeringa. Atravesar la resistencia. Aspirar. 6 Pasar guía a través de aguja hasta la resistencia (o 3cm fuera de jeringa). 7 Incisión pequeña en sitio de entrada. Insertar catéter (sobre la guía) hacia cavidad. Retirar guía. Aspirar de nuevo. 8 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L (10 mL/Kg en niños) 9 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla). 10 Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo. Drenar. Es adecuado el retorno > 20% del volumen de líquido infundido. 11 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).
  41. 41. TAC (Tomografía axial computarizada) • Información relativa a la lesión específica • Dx de lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos no detectados • Solo en pacientes hemodinámicamente estables o sin indicación de laparotomía. • Algunas lesiones GI, frénicas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas. • En ausencia de lesión hepática o esplénica, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del TGI y/o de su mesenterio  INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA TEMPRANA
  42. 42. CONTRAINDICACIONES de TAC ABSOLUTA RELATIVAS Indicación de laparotomía. - Retraso de disponibilidad. - Paciente no cooperador. - Alergias al contraste. - Contraste no iónico no disponible.
  43. 43. Laparotomía Propósito: • “Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y el control de la contaminación. • La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.
  44. 44. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal. Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo. Hipotensión con herida abdominal penetrante. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular. Evisceración. Sangrado de estómago, recto o TGU debido a trauma penetrante. Peritonitis. Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de hemidiafragma. TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del pedículo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o penetrante.
  45. 45. Estudios contrastados • Lesiones específicas Sonda urinaria #8 French en meato, inflar con 1.5-2 mL de líquido. Con presión suave se instalan 30-35 cc de contraste. Obtener RX en proyección oblicua mientras se tracciona ligeramente el pene. URETROGRAFÍA Conectar bulbo de la jeringa a la sonda vesical (40 cm sobre el nivel del paciente). Se administra 350 cc de contraste hidrosoluble hasta que se detenga el flujo o el paciente vacíe simultáneamente o sienta molestias. Obtener RX AP, oblicuas y post-miccionales. **TAC CISTOGRAFÍA Yodo al 60% 100 mL (1.5 mL/Kg) en bolo a través de 2 jeringas de 50 mL entre 30 y 60 segundos. Obtener RX simple de abdomen 2 minutos después. OBSERVAR LA PRESENCIA/AUSENCIA RENAL. En caso de ausencia, tomar TAC. PIELOGRAFÍA IV (IVP) Lesiones aisladas de estructuras retroperitoneales GI que pueden no ser detectadas. TC CON CONTRASTE
  46. 46. EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO LPD FAST TAC Indicaciones *Trauma cerrado inestable *Trauma penetrante *Documentar hemorragia si está hipotenso *Trauma cerrado inestable *Documentar líquido si está hipotenso *Trauma cerrado estable *Trauma penetrante en flanco/espalda *Documentar lesión orgánica si PA es normal Ventajas - Dx temprano - Rápido - 98% sensible - Detecta lesiones de intestino - Dx temprano - No invasivo - Rápido - Repetible - 86-97% sensible - Más específico para lesiones - 92-98% sensible Desventajas - Invasivo - Baja especificidad - No detecta lesiones de diafragma ni retroperitoneo - Operador-dependiente - Distorsión por gases intestinales y aire subcutáneo - No detecta lesiones de diafragma, intestino, páncreas, órganos sólidos - Costo y tiempo - No detecta lesiones de diafragma, intestino, algunas de páncreas - Requiere traslado
  47. 47. • La mayoría de las heridas de bala en el abdomen son manejadas por laparotomía exploratoria, ya que la incidencia de lesión intraperitoneal significativa se acerca al 98% cuando la penetración peritoneal está presente. • LAPAROTOMÍA: • Paciente hemodinámicamente inestable • Herida de bala con trayectoria transperitoneal • Signos de irritación peritoneal • Signos de penetración de fascia EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE
  48. 48. • Heridas penetrantes superficiales  exploración local • Salvo proximidad a arcos costales o peritonitis o hipotensión por lesión intraabdominal sospechada • Paciente asintomático con posible lesión frénica o abdomen superior: • Exámenes físicos • Rx tórax seriados • Toracoscopía • Laparoscopía • TAC (lesión lado derecho) • Laparotomía temprana/diferida (lesión lado izquierdo)
  49. 49. Exploración local y Examen físico seriado • 55-60% heridas penetrantes que atraviesan peritoneo anterior  HIPOTENSIÓN, peritonitis, evisceración • LAPAROTOMÍA (razonable para el total de casos) • Paciente asintomático con dolor local en la herida: • Examen físico seriado 24h (94% de certeza) • LPD (>96% certeza con recuento celular de trauma cerrado) • Laparoscopía Dx (poco útil para determinar lesiones específicas) • **FAST (no descarta lesión significativa con producción menor)
  50. 50. Examen físico seriado versus TC (flanco o región lumbar) • Paciente inicialmente asintomático • Examen físico seriado (cuando progresa a sintomático  lesiones posteriores a LAP) • TC doble-triple contraste • Segmento retroperitoneal de colon • Diagnóstico más temprano • LPD • Luego de 24h observación  POSITIVIDAD indica laparotomía
  51. 51. TRAUMATISMO PAF Arma blanca Inestabilidad hemodinámica Peritonismo Estabilidad hemodinámica No peritonismo Herida penetrante Herida no penetrante TAC LPD ObservaciónLaparotomía urgente
  52. 52. DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS Hígado Bazo Riñones - Perforación víscera hueca - Lesión espino-lumbar - Ruptura uterina Dx dificultosos a los que se requiere laparotomía
  53. 53. DIAFRAGMA • Desgarro • Izquierdo más frecuente (5-10 cm porción PL) • Puede ser asintomática a la presentación. • Rx inicial • Elevación frénica • Diafragma “borroso” • Hemotórax • Sombra anormal (gas) obscurece el diafragma • SNG posicionada en tórax
  54. 54. DUODENO • Golpe directo • Cinturón de seguridad, volante • Manubrio de bicicleta • Traumatismo penetrante (más frecuente). • Traumatismo cerrado: • Aplastamiento, cizallamiento, rotura de asa cerrada • LPD • Aspirado gástrico sanguinolento • Rx simple abdomen o TAC abdominal • Aire retroperitoneal • Rx seriada gastroduodenal o TAC doble contraste Dx
  55. 55. Clasificación de American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale para lesiones duodenales (1990) GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN I Hematoma Laceración Afectación de una única porción duodenal Laceración parcial sin perforación II Hematoma Laceración Afectación de más de una porción duodenal Disrupción < 50% de circunferencia duodenal III Laceración Disrupción < 50-75% de circunferencia de 2da porción duodenal Disrupción < 50-100% de circunferencia de 1ra, 3ra y 4ta porciones duodenales IV Laceración Disrupción > 75% de circunferencia de 2da porción duodenal Afectación de la ampolla de Vater o de la porción distal del conducto biliar común V Laceración Vascular Disrupción masiva duodenopancreática Desvascularización del duodeno Aumentar un grado en caso de lesiones múltiples del mismo órgano
  56. 56. PÁNCREAS (4%) • Golpe directo (epigastrio) – compresión contra columna vertebral • Amilasa • Normal (no excluye diagnóstico) • Elevación persistente  EVALUACIÓN DE OTRAS ESTRUCTURAS • TAC doble contraste (Sensibilidad y Especificidad: 80%) • Posible normalidad hasta 8h (Falsos negativos: 40%) • Repetir ante sospecha • CPRE • Exploración quirúrgica - Cabeza/cuello (37%) - Cuerpo (36%) - Cola (26%) - Múltiples (3%) - Conductos (15%-penetrante)
  57. 57. Clasificación Moore (AAST) GRADO Características de lesión pancreática I Hematoma menor Contusión sin lesión ductal Laceración superficial sin lesión ductal II Hematoma mayor Contusión sin lesión ductal Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido glandular III Transección distal (a izquierda de vena mesentérica superior) O lesión del parénquima con lesión ductal IV Transección proximal (a derecha de vena mesentérica superior) O lesión del parénquima con compromiso de la ampolla de Vater V Ruptura masiva de la cabeza del páncreas I II III IV V
  58. 58. Tratamiento GRADO I y II de AAST • Hemostasia y colocación de drenajes externos GRADO III de AAST • Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía • Pancreatoyeyuno anastomosis GRADO IV y V de AAST • Pancreatectomía subtotal con pancreatoyeyuno anastomosis en Y de Roux • Lesión alejada de Wirsung y del colédoco
  59. 59. Pancreatitis Fístulas Abscesos Pseudoquistes
  60. 60. INTESTINO DELGADO • Mal uso de cinturón de seguridad • Desaceleración repentina con desgarro en puntos de fijación • Equimosis lineal/transversal • Fractura lumbar por distracción (fractura de Chance) • Dolor abdominal temprano • Sensibilidad abdominal • Sangrado mínimo • LPD (mejor opción)
  61. 61. TRATAMIENTO: • Control de hemorragia • Debridamiento • Cierre primario • Resección • Reanastomosis COMPLICACIONES: • Absceso intraabdominal • Sepsis • Fuga anastomótica • ISO • Fístula entérica • Obstrucción intestinal
  62. 62. LESIÓN GÁSTRICA • Traumatismo cerrado (<1%) • Traumatismo penetrante • Dx: SNG y Evaluación intraoperatoria • Tratamiento: • Debridamiento de los bordes de la herida y cierre primario por las capas • Resección gástrica • Complicaciones: Hemorragia, fístula gástrica, y empiema.
  63. 63. LESIONES DEL COLON • Traumatismo penetrante más frecuente • Por heridas de arma de fuego y punzantes en abdomen. • Dx: • Lavado peritoneal • TC •Laparotomía •Rx
  64. 64. Sistema de escala para el traumatismo de colon (Colon Organ Injury Scale) de la Asociación Americana para la Cirugía del Traumatismo (AAST) GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN I Hematoma Laceración Contusión o hematoma sin desvascularización Laceración parcial de la pared sin perforación II Laceración Laceración completa del espesor de la pared que afecta < 50% de la circunferencia III Laceración Laceración completa del espesor de la pared que afecta ≥ 50% de la circunferencia IV Laceración Laceración total del espesor de la pared con sección del colon V Laceración Vascular Sección del colon con pérdida de un segmento tisular Deterioro de la vascularización de un segmento del colon
  65. 65. • TRATAMIENTO: • Cierre primario • Colostomía • Resección, Anastomosis primaria • Reconstrucción retrasada  mejor GC (bajo incremento en resistencias pulmonar y sistémica) • COMPLICACIONES: • Absceso • Fuga anastomótica • Hernia periestomal
  66. 66. GENITOURINARIO • Golpe en espalda/flancos • Disrupciones uretrales posterior/anterior • Hematuria macro/microscópica • Herida penetrante • Hipotensión con trauma cerrado • Lesiones intraabdominales • Shock • TAC contraste  lesión renal cerrada • Pielografía EV • Arteriografía renal Ligadura ureteral y ureterostomía percutánea Catéter doble J Nefrostomía Nefrectomía
  67. 67. ÓRGANOS SÓLIDOS • Lesión hepática • Lesión esplénica • Lesión renal • Shock • Inestabilidad hemodinámica • Evidencia de sangrado continuo • 5%  se asocian a lesión de vísceras huecas concomitantes LAPAROTOMÍA
  68. 68. Trauma hepático • Misma incidencia por modalidad de trauma • Hay pérdida sanguínea y signos de irritación peritoneal • Evaluar por LPD, TAC, ecografía • Mortalidad: 10%
  69. 69. • Equimosis • Dolor a palpación en CSD • Fracturas costales o signos de trauma en hemitórax inferior derecho • Inestabilidad hemodinámica • LPD positivo para sangre o bilis
  70. 70. GRADO LESIÓN HEPÁTICA I Hematoma subcapsular no expansivo < 10% del área; herida capsular no sangrante; < 1 cm profundidad II Hematoma subcapsular no expansivo 10-50% del área; hematoma intraparenquimatoso no expansivo < 2 cm diámetro; laceración capsular; sangrado activo; 1-3cm profundidad III Hematoma subcapsular > 50% (o en expansión), roto con sangrado activo; hematoma intraparenquimatoso > 2 cm (o en expansión) y; herida > 3cm profundidad IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo; lesión compromete 25-75% de un lóbulo V Herida parenquimatosa compromete > 75% de un lóbulo y; herida de cava retro hepática
  71. 71. Grado IV  malla (vycril) perihepática a tensión Lesiones pequeñas  electrocauterio/sutura Grado III y IV sutura directa Profundas y tenelizadas  taponamiento con balón (sonda Foley) Lesiones mayores  resecciones anatómicas asociadas a debridamiento (zonas desvitalizadas) 1. Compresión manual 2. Packing 3. Hepatorrafía con malla compresiva - Magnitud de otras lesiones intraabdominales - Coagulopatía relacionada con choque profundo - Naturaleza «irreparable» de la lesión Supervivencia: 60-90% Mortalidad: 52% (asociada a uso de hasta 15 unidades de sangre)
  72. 72. Hemorragia persistente (mala aplicación o irregularidad de herida) Fístulas biliares Bilomas Absceso hepático Sepsis (60%) – neumonía (por ventilación mecánica) 36-72 h  menor índice de sangrado con similar incidencia de infecciones (<36h) COMPLICACIONES DEL PACKING REMOCIÓN
  73. 73. Trauma vía biliar extrahepática • Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco • Por lo general son traumas abiertos • Cuando ocurre en la vesícula su manejo es la colecistectomía
  74. 74. GRADO LESIÓN VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA I Contusión o hematoma de la vesícula o la triada portal II Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático, laceración o perforación de la vesícula III Avulsión completa de la vesícula, laceración del conducto cístico IV Laceración parcial o completa de los conductos hepáticos derecho o izquierdo; laceración < 50% del hepático común o 50% del colédoco V Sección > 50% del hepático común o del colédoco
  75. 75. Grado I No requiere tratamiento Grado II Colecistectomía Grado III Colecistectomía Grado IV Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq.); tubo en T y drenaje (cond. Hepático común o colédoco) Grado V Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux
  76. 76. Trauma esplénico • Más frecuente en trauma cerrado • Ubicado en el hipocondrio izquierdo • Tiene funciones hematológicas e inmunológicas • Tiene gran flujo sanguíneo (200 mL/min) • Evaluar por LPD, TAC, ecografía
  77. 77. GRADO LESION ESPLÉNICA I Hematoma subcapsular no expansivo, < 10% del área, herida capsular, no sangrante, < 1 cm profundidad II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma intraparenquimatoso no expansivo, < 2 cm diámetro, laceración capsular, sangrado activo, 1-3cm profundidad sin compromiso de vasos trabeculares III Hematoma subcapsular > 50% (o en expansión), roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso > 2cm, y herida > 3cm profundidad y compromiso de vasos trabeculares IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que comprometa > 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares V Bazo completamente destruido y lesión vascular hiliar con desvascularización del bazo
  78. 78. Hemorragia < 500 mL Lesiones asociadas mínimas Hilio no heridoRuptura esplénica mínima No coagulopatía PRESERVACIÓN DEL BAZO
  79. 79. Hemorragia > 1000 mL Lesiones asociadas Hilio heridoRuptura esplénica masiva Coagulopatía ESPLENECTOMÍA

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