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SCASEST

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SCASEST

  1. 1. 2014 AHA/ACC GUÍA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN ST Nydia Suárez Abril, 2015
  2. 2. CONTENIDO ■ Visión general de los SCA ■ Evaluación inicial y manejo 1. Valoración clínica y evaluación inicial 2. Diagnóstico de SCASEST 3. Pronóstico y estratificación de riesgo temprano 4. Marcadores cardíacos 5. Manejo inmediato 6. Cuidados hospitalarios tempranos ■ Revascularización miocárdica ■ Algoritmo para manejo y cuidados posteriores al alta hospitalaria 1. Estrategia guiada para isquemia vs. estrategias invasivas tempranas
  3. 3. VISIÓN GENERAL
  4. 4. Definición de términos ■ SCA --> Término que se refiere a un espectro de condiciones compatibles con isquemia miocárdica aguda y/o infarto, los cuales usualmente son consecuencia de una reducción abrupta en el flujo sanguíneo coronario. ■ La ausencia de la elevación del segmento ST es sugestiva de un SCA- SEST, éste se puede subdividir de acuerdo a los marcadores cardíacos de necrosis. ■ Marcadores elevados + contexto clínico apropiado = IAM-SEST ■ Si no, ANGINA INESTABLE
  5. 5. Definición de términos ■ La AI y el IAM-SEST están íntimamente relacionados ya que su patogenia y presentación clínica son similares pero hay una importante diferencia en su severidad. ■ Primeramente difieren en si la isquemia es lo suficientemente severa como para causar daño al miocardio, dándonos cantidades detectables de marcadores cardíacos. ■ "Posible SCA" ■ La AI puede presentarse sin ningún dato objetivo de lesión cardíaca isquémica.
  6. 6. Epidemiología ■ La media de edad de presentación de un SCA es 68 años. ■ Relación hombre- mujer es de 3:2 ■ Antecedente de angina estable o SCA como presentación inicial de EAC ■ 70% de los SCA van a ser SCA-SEST ■ Típicamente tienen más comorbilidades que los pacientes con IAMCEST
  7. 7. Patogénesis ■ También puede ser causado por otras condiciones incluyendo: 1. lesión estable que limite el flujo 2. insuficiencia coronaria aguda por otras causas (prinzmetal, embolismo, arteritis) 3. causas no coronarias (hipotensión, anemia severa, hipertensión, taquicardia, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica severa) 4. lesión miocárdica no isquémica (miocarditis, contusión cardíaca, drogas cardiotóxicas) 5. causas multifactoriales (cardiomiopatía de estrés, embolismo pulmonar, sepsis, falla cardíaca severa) Desbalance súbito entre el consumo de oxígeno miocárdico y su demanda. Este desbalance es usualmente el resultado de una obstrucción arterial coronaria.
  8. 8. EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO
  9. 9. Valoración clínica y evaluación inicial Objetivo responder dos preguntas: ■ ¿Cuál es la probabilidad de que los signos y síntomas representen un SCA? ■ ¿Cuál es la probabilidad de un resultado clínico adverso? Herramientas para valorar el riesgo de resultado adverso ■ TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) ■ PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIa In Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) ■ GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) ■ NCDR-ACTION (National Cardiovascular Data Registry-Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network
  10. 10. Otras herramientas: ■ Sanchis score ■ Vancouver rule ■ Heart score ( History, ECG, Age, Risk Factors, Troponin) ■ HEARTS score ■ Hess prediction rule Valoración clínica y evaluación inicial
  11. 11. Diagnóstico de SCA-SEST Diferenciales: ■ Causas no isquémicas de dolor torácico (disección aórtica, aneurisma, pericarditis, embolismo pulmonar) ■ Causas no cardiovasculares de molestia en pecho, espalda o epigastrio (neumonía, RGE, úlceras pépticas, herpes zoster) También es importante que se diferencíe entre SCA-SEST de una insuficiencia coronaria aguda por causas no ateroescleróticas y de causas no coronarias del desbalance entre la oferta/demanda de oxígeno.
  12. 12. Diagnóstico de SCA-SEST: Historia Clínica ■ Se presenta comúnmente como un dolor de tipo opresivo en el pecho que típicamente ocurre en reposo o con esfuerzo mínimo y tiene una duración de >10 min ■ El dolor inicia en el área retroesternal y puede irradiarse hacia ambos brazos, cuello, maxilar inferior. ■ Pueden presentar diaforesis, disnea, náusea, dolor abdominal o síncope.
  13. 13. Diagnóstico de SCA-SEST: Historia Clínica Factores que incrementan la probabilidad de un SCA-SEST: ■ Edad avanzada ■ Sexo masculino ■ Historia familiar de EAC ■ Presencia de enfermedad arterial periférica ■ Diabetes ■ IR ■ IM previo ■ Revascularización coronaria previa
  14. 14. Diagnóstico de SCA-SEST: Examen físico ■ Puede ser normal ■ isquemia miocárdica aguda nos puede dar: 1. S4 2. Desdoblamiento de S2 3. Murmullo de regurgitación mitral por disfunción de musculo papilar 4. NO son específicos de SCA-SEST
  15. 15. Diagnóstico de SCA-SEST: ECG ■ Depresión de ST ■ Elevación de ST transitoria ■ T invertida ■ Puede ser relativamente normal o no darnos el diagnóstico --> repetirse en intervalos de 15 a 30 min en la primera hora Un electro normal no excluye SCA, ocurre en 6% de los pacientes.
  16. 16. Diagnóstico de SCA-SEST: Marcadores de necrosis miocárdica ■ Troponinas cardíacas son las más sensibles y específicas ■ Se elevan en las primeras horas del inicio de los síntomas y se mantienen elevadas por varios días (hasta 2 semanas en infarto extenso)
  17. 17. Diagnóstico de SCA-SEST: Imagenología ■ Rx de tórax se puede utilizar para identificar causas pulmonares de dolor torácico. ■ La TC con contraste IV ayuda a descartar embolia pulmonar y disección aórtica. ■ Ecografía transtorácica identifica derrame pericárdico y tamponade fisiológico. También ayuda a ver anormalidades en la motilidad de las paredes. ■ Ecografía trasesofágica puede ver disecciones aórticas proximales ■ En pacientes de bajo riesgo con dolor, una angiotac coronaria puede resultar en un diagnóstico más rápido y de mejor costo que un estudio de perfusión miocárdica bajo estrés.
  18. 18. Pronóstico y estratificación de riesgo temprano: Alto, intermedio, bajo ■ Valorar el pronóstico del paciente es útil para seleccionar el lugar para su cuiado (hospitalario, amulatorio monitoreado, terapia antitrombótica o manejo invasivo) ■ En su presentación inicial, la HC, síntomas anginosos y sus equivalentes, examen físico, ECG, función renal y las troponinas cardíacas se pueden integrar para una estimación del riesgo de muerte y eventos isquémicos no fatales
  19. 19. Síntomas de angina y sus equivalentes ■ Las características de la angina son dolor profundo, poco localizado en el pecho o brazo que es asociado al ejercicio o estrés emocional. ■ Se alivia en <5 min con reposo o nitroglicerina ■ Pacientes con SCA-SEST pueden tener angina típica o atípica pero los episodios serán más prolongados y severos, pueden ocurrir en reposo o precipitarse con menos ejercicio. ■ Algunos pacientes no tienen dolor, sólo presentan disnea con molestias en brazo, hombro, espalda, maxilar, cuello, epigastrio o en oído.
  20. 20. Estimación del riesgo: TIMI socre TIMI RIsk Score predice la mortalidad, IM nuevo o recurrente, isquemia severa. Se determina por la presencia de 7 variables. +1 punto por cada una • >65 años • >3 factores de riesgo para EAC • estenosis coronaria previa >50% • desviación de ST • >2 eventos anginosos en las 24 horas previas • uso de aspirina en los 7 días anteriores • Marcadores cardíacos elevados
  21. 21. Estimación del riesgo: GRACE score Predice mortalidad intrahospitalaria y pos-alta o IM Se suman los puntos que el paciente haya obtenido y se le da un porcentaje que nos habla de su mortalidad.
  22. 22. Estimación del riesgo: Electrocardiograma ■ Depresión del ST es sumamente sugestivo de SCA-SEST ■ Una inversión precordial simétrica de la onda T sugiere isquemia aguda ■ Se puede encontrar un ECG normal ■ Terapia fibrinolítica está contraindicada para pacientes con SCA-SEST, menos en los cuales se haya encontrado evidencia de IM posterior
  23. 23. Estimación del riesgo: resumen
  24. 24. Marcadores cardíacos Las troponinas cardiacas son los marcadores principales para diagnostico de SCA y para la estratificacion de su riesgo. Las principales subunidades son la troponina I y la tropinina T. Las mediciones de estas proveen resultados altamente sensibles y especificos para detectar necrosis del miocardio. Se elevan a las 2-4 horas despues del inicio de los sintomas. Su elevancion no confirma IM, pueden elevarse por taquiarritmias, hipotension, hipertension, trauma cardiaco, falla cardiaca aguda, miocarditis, pericarditis, tromboembolismo pulmonar, sepsis, quemaduras, falla respiratoria, enfermedades neurologicas agudas, toxicidad por drogas.
  25. 25. Marcadores cardíacos
  26. 26. Manejo inmediato ■ La mayoría de los pacientes que asisten a urgencias con dolor torácico no tienen SCA y la mayoría tienen baja morbimortalidad. ■ Pacientes de bajo riesgo de identifican por una ausencia de antecedentes de enfermedad cardiovascular, ECG inicial normal, troponina inicial normal y estabilidad clínica.
  27. 27. Cuidados tempranos ■ Los objetivos del tratamiento son el alivio inmediato de la isquemia y la prevención de IM y muerte. ■ Se les recomienda reposo ■ Pacientes con SCA-SEST se les trata con antianginosos, antiagregantes y anticoagulantes
  28. 28. Cuidados tempranos ■ Terapéutica estándar 1. Oxigenoterapia 2. Anti-isquémicos y analgésicos -Nitratos -Terapia analgésica -BB -BCC -Otras intervenciones anti-isquémicas -Manejo colesterol ■ Inhibidores del SRAA ■ Terapia antiagregante y anticoagulante
  29. 29. Oxigenoterapia ■ Pacientes con cianosis ■ Saturación de O2 <90% ■ Disnea ■ Otras características de hipoxemia de alto riesgo Se administra en las primeras 6 horas después de la presentación No está demostrado su beneficio
  30. 30. Nitratos Son vasodilatadores endotelio-dependientes con efectos coronarios y periféricos Recomendaciones: ■ En pacientes con dolor isquémico continuo NTG sublingual 0.3 mg cada 5 min, 3 dosis ■ NTG intravenosa en pacientes con isquemia persistente, falla cardíaca o hipertensión ■ NO deben administrarse en pacientes que hayan recibido recientemente inhibidores de la fosfodiesterasa, especialmente 24 horas de sildenafil o vardenafil
  31. 31. Terapia analgésica El sulfato de morfina además de sus acciones analgésicas y ansiolíticas, tiene acciones hemodinámicas potencialmente beneficiosas en SCA-SEST. Causa venodilatación y reduce la FC y PA sistólica. Se administra con terapia anti-isquémica, no la reemplaza. Recomendaciones: ■ En ausencia de contraindicaciones, es razonable administrar sulfato de morfina IV si hay dolor a pesar de otro tratamiento analgésico ■ NO iniciar AINES y/o descontinuar su uso durante hospitalización por SCA- SEST
  32. 32. Bloqueadores Beta-adrenérgicos Disminuyen la FC, contractilidad, PA, disminuyendo así la demanda de O2. Bajan la probabilidad de reinfarto, isquemia miocárdica y arritmias Recomendaciones: ■ Terapia oral con BB debe iniciar en las primeras 24 hrs en pacientes que no tengan signos de IC, gasto bajo, riesgo de shock cardiogenico ■ Es recomendado continuar tratamiento con BB en pacientes con IC controlada con 1 de los 3 medicamentos probados en reducir la mortalidad: metoprolol, carvedilol, bisoprolol ■ NO se debe administrar BB IV en pacientes con SCA-SEST, propensos a shock
  33. 33. Bloqueadores de canales de calcio Se prefieren en anginas vasoespásticas. También alivian isquemia por EAC al bajar la FC y PA. Se recomiendan cuando los BB no funcionan, están contraindicados o sus efectos secundarios son poco tolerados. Recomendaciones: ■ En pacientes con SCA-SEST que tengan isquemia recurrente y alguna contraindicación a los BB, se debe administrar un BCC no dihidropiridinico (verapamil, diltiazem) ■ NO se debe dar nifedipino de liberación inmediata en pacientes a quienes no se les haya dado terapia con BB
  34. 34. Manejo del colesterol La terapia con estatinas en pacientes con SCA-SEST reduce la recurrencia de IM, la mortalidad por enfermedad coronaria y la necesidad de revascularización cardíaca. Atorvastatina es una estatina de de alta intensidad. Baja LDL en >50% Recomendaciones: ■ Terapia con estatina de alta intensidad debe iniciarse en todos los pacientes con SCA-SEST ■ Perfil lipídico en ayuno preferentemente en las primeras 24hrs
  35. 35. Cuidados tempranos: medidas terapéuticas
  36. 36. Cuidado tempranos: medidas terapéuticas
  37. 37. Otras intervenciones anti-isquémicas ■ RANOLAZINA ■ Medicamento antianginoso con efectos mínimos sobre FC y PA. Inhibe la corriente tardía de sodio y así reduce los efectos perjudiciales de la sobrecarga intracelular de sodio y calcio que acompañan a la isquemia miocárdica. Indicada actualmente como tratamiento de angina crónica -- 500 mg c/12hrs
  38. 38. Otras intervenciones anti-isquémicas ■ BALON DE CONTRAPULSACION INTRAAORTICO (BCIA) ■ Se usa para tratar isquemia recurrente o persistente especialmente en pacientes que esperan angiografia o revascularización. Incrementa PA diastólica, flujo coronario y gasto. Disminuye presión en VI al final de la diástole.
  39. 39. Inhibidores del SRAA ■ Se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la ECA en pacientes con reciente IM. Se tiene que cuidar de una hipotensión o disfunción renal. ■ Se recomienda iniciar con IECA de acción corta (captopril, enalapril) en pacientes con riesgo de efectos adversos. ■ Combinar IECA y ARA puede resultar en efectos adversos aumentados.
  40. 40. Tratamiento antiagregante y anticoagulante ■ ASPIRINA ■ Tratamiento de primera línea en pacientes con SCA-SEST Reduce incidencia de IM recurrente y muerte
  41. 41. Tratamiento antiagregante y anticoagulante■ INHIBIDORES DE RECEPTOR P2Y ■ Están aprobados tres (en EU) 1. Clopidogrel - Su administración con aspirina superó el efecto de ésta sola en reducir muerte cardiovascular, IM no fatal. Descontinuar 5 días antes de cirugía. 2. Prasugrel - Inhibe más rápido que el clopidogrel pero no se recomienda usar como tratamiento inicial 3. Ticagrelor - Debido a que es reversible, hay una recuperación plaquetaria más rápida.
  42. 42. Tratamiento antiagregante y anticoagulante ■ INHIBIDORES DE GP IIb/IIIa
  43. 43. Tratamiento antiagregante y anticoagulante ■ TERAPIA FIBRINOLITICA Y ANTICOAGULANTES PARENTERALES o Enoxaparina: Derivado de la heparina de bajo peso molecular. Inhibre factor Xa, actividad anti IIa o Bivalirudina: Analogo de la hirudina, inhibidor de la trombina. o Fondaparinuxin: Unico inhibidor selectivo del factor Xa usado en la clinica o Heparina no fraccionada o Argatroban: inhibidor directo de la trombina. Profilaxis o tratamiento de trombosis en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina
  44. 44. REVASCULARIZAC ION MIOCARDICA
  45. 45. ICP 40% de todos los pacientes con SCA- SEST van a necesitar una ICP Una angiografía temprana y revascularización (primeramente una ICP) resulta en menor tasa de angina inestable, hospitalizaciones recurrentes, IM y muerte.
  46. 46. BIAC Se realiza en el 13% de los pacientes hospitalizados por SCA- SEST en las primeras 48 horas de su ingreso • Aspirina preoperatoriamente • Descontinuar clopidogrel y ticagrelor al menos 5 dias antes de Cx • (Si es de urgencia, al menos 24 hrs antes) • Inhibidores de GP IIb/IIIa, descontinuarlos al menos 2hr antes del procedimiento
  47. 47. ALGORITMO PARA MANEJO Y CUIDADOS POSTERIORES AL ALTA HOSPITALARIA
  48. 48. SCA-SEST: definitivo o probable Estrategia anti- isquémica Estrategia invasiva temprana
  49. 49. Estrategia guiada para isquemia vs. estrategias invasivas tempranas Inmediatamente invasivo (2h) Angina refrectaria Falla cardiaca o empeoramiento de regurgitacion mitral inestabilidad hemodinamica Angina recurrente o isquemia en reposo aun con tratamiento medico TV o FV Estrategia guiada por isquemia Bajo risk score (TIMI 0 o 1, GRACE <109) Pacientes femeninas de bajo riesgo con Tneg
  50. 50. Tempranamente invasivo (24hr) ninguno de los anteriores GRACE >140 Bajo risk score (TIMI 0 o 1, GRACE <109) Depresion de ST nueva o aparente Tardiamente invasivo (25-72hr) Ninguno de los anteriores IR por diabetes con FG <60mL/min Funcion sistolica de VI reducida (FE <0.40) Angina postinfarto, ICP (6meses), previo BIAC GRACE 109-140; TIMI >2 Estrategia guiada para isquemia vs. estrategias invasivas tempranas
  51. 51. Estrategia anti-isquémica Iniciar Terapia antiplaquetaria dual y anticoagulante AAS Inhibidores P2Y + AAS Anticoagulantes

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  • coyopsom

    Jun. 2, 2015
  • javierjaik86

    Feb. 17, 2016
  • Luannavelin

    Apr. 22, 2017
  • alfonsolenesdiaz

    Feb. 13, 2019

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