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Apuntito version 2013 neonatologia

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Apuntito Neonatologia UFRO - HHHA
Apuntes de Internado de Pediatria

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Apuntito version 2013 neonatologia

  1. 1. Apuntito Pediátrico Sección Neonatología Edición 2013 Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera
  2. 2. 2 CONTENIDO Contenido 2 Temas EUNACOM 5 Generalidades 6 Evaluación del RN 7 Descripción Examen físico RN 8 Evaluación edad gestacional 18 Test de Vitalidad del RN 23 Hijo de madre Diabética (HMD) 24 Protocolo RN en riesgo de Hipoglicemia 30 Hiperbilirrubinemia 32 Sepsis Neonatal 51 Protocolo de Sepsis 54 Curva De Hematocrito 57 Poliglobulia 58 Hipocalcemia 61 Lactancia Materna 63 Fármacos seguros durante LM 72 Patologías relacionadas con la LM 73 Fenómenos Parafisiológicos 74 Tips de Educación 77 Reanimación Neonatal 78
  3. 3. 3 Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera; En constante revisión. Especial agradecimiento a • Dr. Esparza por su vocación docente y paciencia infinita. • Dra. Andrea Salgado U. Edición 1° semestre - 2013
  4. 4. 4
  5. 5. 5 TEMAS EUNACOM 1. Examen físico recién nacido 2. Hiperbilirrubinemia 3. Poliglobulia 4. Hipoglicemia 5. Distres respiratorio 6. Sepsis Neonatal 7. ALTE 8. Asfixia 9. Lactancia 10. Enfermedad Hemolitica 11. Enterocolitis Necrotizante 12. Hijo de Madre Diabética 13. PEG 14. Infecciones Congénitas 15. NRP 16. Estridor Congénito 17. Convulsión Neonatal
  6. 6. 6 GENERALIDADES Recién nacido normal: Es aquel que tiene 37 o más semanas de gestación y que está libre de malformaciones congénitas u otra patología. Período neonatal: Es el período comprendido entre los 0-27 días de vida caracterizado por una serie de cambios clínicos que son normales y que reflejan la adaptación fisiológica (órganos y sistemas) a la vida autónoma. Atención neonatal: Es un conjunto de acciones médicas y de enfermería que vigilan y cautelan la normal evolución de estos cambios:  Readecuación cardiorrespiratoria y circulatoria.  Puesta en marcha de mecanismos de homeostasis.  Maduración de diversos sistemas enzimáticos. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:  Recepción de sala de Parto.  Evaluación del proceso de adaptación inicial con test de Apgar (se realiza simultáneamente con la atención inmediata).  Aspiración de secreciones según normas.  Secado y cambio de sabanillas.  Sección y ligadura del cordón.  Muestra de sangre de cordón para clasificación de grupo y Rh.  Identificación con brazalete apropiado  Paso de la sonda nasogástrica.  Vitamina K, i.m.: 1 mgr al > 2.000 grs. y 0,5 mgr. al < 2.000 grs.  Temperatura rectal.  Aseo cutáneo con aceite estéril mineral.  Profilaxis ocular.  Antropometría.  Registro completo de datos, antecedentes del recién nacido, exámenes efectuados, emisión de orina y/o deposiciones. (responsabilidad compartida de matrona y médico).
  7. 7. 7 EVALUACIÓN DEL RN DATOS GENERALES En la hoja de evaluación del RN, se debe consignar en la zona superior:  Nombre de la madre del RN  Fecha y hora de la evaluación  Edad del RN al momento del examen (en horas)  En la zona de observaciones: se debe anotar los antecedentes del embarazo y parto relevantes , sin olvidar anotar: • Paridad, edad de la madre • Si la FUR fue obtenida por eco precoz o no • Si fue controlado el embarazo • Si tuvo patologías durante el embarazo • Si tuvo RPM, describir LA, cantidad de horas y si recibió ATB (y si fue el adecuado, en la dosis adecuada, en el momento adecuado, >4hrs del parto.) • Tipo de parto (si fue cesárea el motivo de ésta) • Describir si existieron complicaciones durante el parto (SFA, distocia de hombros, etc.) EXAMEN FÍSICO BÁSICO El siguiente es el orden que sugiere la Dra.Mandiola para examinar un RN. 1. Peso 2. Talla 3. Circunferencia de Cráneo 4. Pº Arterial 5. Frecuencia Cardiaca 6. Frecuencia Respiratoria 7. Temperatura 8. Color Piel y Mucosas 9. Simetría Corporal 10. Actitud: movilidad, llora, sonrie, irritabilidad 11. Fontanelas 12. Palpar Paladar 13. Palpar Clavículas 14. Reflejo Arcaicos (Reflejo de búsqueda, Reflejo de succión, Prensión Palmar y Plantar, Reflejo Moro, Marcha automática) 15. Estado del Cordón Umbilical 16. Articulación Cadera 17. Tomar Pulso Femoral 18. Reflejo Plantar 19. Perfusión/Llene Capilar Plantar 20. Evaluar Espalda. Columna Vertebral y Fosita Pilonidal 21. Auscultar
  8. 8. 8 DESCRIPCIÓN EXAMEN FÍSICO RN Lo destacado con un asterisco es necesario evaluar para realizar la estimación de edad gestacional, de acuerdo al método de Parkin. 1. PESO 2. TALLA • Longitud entre el vértice del cráneo y el talón con el máximo de extensión de la extremidad inferior. 3. CIRCUNFERENCIA DE CRÁNEO • Se mide el diámetro máximo frontoccipital. SIGNOS VITALES 4. Pº ARTERIAL • Se debe tomar con un maguito de 2,5 cms. • P°A sistólica: 55 y 85 mmHg / P°A diastólica: 40 y 46 mm Hg., 5. FRECUENCIA CARDIACA • Se consideran FC anormales <100 y >180 x’ en reposo. 6. FRECUENCIA RESPIRATORIA 7. TEMPERATURA 8. SATURACIÓN DE OXIGENO ASPECTO GENERAL 9. POSICIÓN • Si el RN nace en cefálica generalmente adopta una posición en flexión de las extremidades conservando la posición fetal intrauterina. • Si el RN nace en podálica: la posición de las extremidades inferiores se encontrarán en extensión total, dirigidas hacia la cabeza. • Si el RN nace en presentación de cara, la posición será en opistótono de la cabeza y el cuello. 10. PIEL (COLOR – TEXTURA) • * Color de piel: se estima mediante la inspección cuando el RN permanece tranquilo. − Color normal: rosado o levemente rubicundo con una cianosis distal discreta que persiste durante los primeros días. − Rubicunda intensa c/cianosis distal importante: sospechar poliglobulia. − Palidez intensa: sospechar enfermedad hemolítica, shock hipovolémico por desprendimiento de placenta − Cianosis generalizada: sospechar cardiopatía congénita o en un síndrome de dificultad respiratoria. − Color amarillo, al momento de nacer, sospechar infección congénita (TORCH) o meconio antiguo que impregna la piel, − Cubierta por color verde: sospechar unto sebáceo impregnado de meconio espeso, sinónimo de sufrimiento fetal agudo.
  9. 9. 9 • * Textura de la piel: se estima cogiendo un pliegue de piel abdominal entre índice y pulgar y mediante inspección. • Descamación: ubicada preferentemente en palmas y plantas de pies, es característica de RN de postérmino. • Vermix caseoso (o unto sebáceo), que es una sustancia blanquecina, grasosa, que va disminuyendo con la EG, empieza a desaparecer a las 36 sem. A las 40 sem prácticamente no hay. • Lanugo: vello fino que se pierde en forma progresiva durante las primeras semanas de vida. Entre más inmaduro es el niño, más extensión del cuerpo puede cubrir. • Hemangiomas planos: maculas eritematosas, que tienden a desaparecer durante el 1° año de vida, y que no poseen signifación patológica. • Mancha mongólica: macula color azul pizarra, que se ubica por lo común en la región sacro glútea dorsal, pero también puede observarse en la superficie de extensión de las extremidades inferiores. Carece de significación clínica; desaparece o se atenúa al 3° o 4° año de vida. • Aspecto moteado: se produce cuando el niño llora, por inestabilidad vasomotora • Signo de Arlequin: consiste en elenrojecimiento súbito de la mitad del cuerpo, mientras la otra mitad permanece pálida o rosada. Aparentemente es inócuo y se observa entre el 3° y 4° día de vida. • Eritema Tóxico: erupción máculo papular con base eritematosa que aparece en el 2° o 3° día de vida, que puede confluir, con algunas vesículas pequeñas en su centro, de color amarillo y que contienen eosinófilos, teniendo relación con el exceso de ropa o de calor ambiental. No tiene significado patológico. • Máscara equimótica: está asociada a circular de cordón apretada o a presentaciones anómalas. Cede en pocos días. • Si presenta hemangiomas planos u otras lesiones, se debe anotar en forma descriptiva en la zona de examen físico (macula, de tanto diámetro, bordes regulares, etc.), y en los diagnósticos se pone “hemangioma plano en tal lugar) 11. MUCOSAS (COLOR, HIDRATACIÓN) 12. SIMETRÍA CORPORAL (INCLUYE SIMETRÍA FACIAL AL LLORAR) 13. ACTITUD (MOVILIDAD, LLORA, SONRIE, IRRITABILIDAD) 14. TONO (NORMAL, DISMINUIDO, AUMENTADO) CABEZA 15. CRÁNEO (PALPAR TODA SU SUPERFICIE) • Se debe anotar si es normocráneo, microcéfalo o macrocéfalo, tomando en cuenta la CC para esa EG. Microcefalia = <2DS a la media para la edad y el sexo. • Deformación plástica: se observa en RN nacidos por parto vaginal en cefálica.
  10. 10. 10 • Bolsa serosanquínea (caput succedaneum): edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y se reabsorbe en un par de días. No presenta complicaciones y no requiere tratamiento • Cefalohematoma: es una acumulación de sangre por traumatismo sufrido por el feto en su paso por el canal del parto. Existen dos tipo: subperiostico (es el más frecuente) y el subaponeurótico. Los cefaloheamatomas se caracterizan por aparecer más tardíamente que la bolsa serosanguínea y no sobrepasar las suturas. Es importante no puncionarlo para evitar riesgos de infección y de reaparición, pues el mismo cefalohematoma está comprimiendo los vasos sangrantes. 16. SUTURAS (PALPARLAS) • Son septos fibrosos que unen los huesos del cráneo. Según su ubicación se denominan: mediofrontal, frontoparietal o coronaria, interparietal o sagital y la parieto-occipital o lambdoídea • Pueden estar cabalgadas, pero sólo por pocos días. • Al 5° o 6° mes de vida ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en el adulto joven. • Craneosinostosis: cierre precoz de las suturas con la consiguiente detención del crecimiento de la masa encefálica y retraso psicomotor. • Separación anormal de las suturas: se ve en desnutridos intrauterinos, hidrocefalias, tumores y hemorragias cerebrales. 17. FONTANELAS (LOCALIZARLAS Y PALPARLAS) • Son 6, pero en pediatría sólo son importantes 2: − Fontanela Anterior (o bregmática): entre el frontal y parietales, es de forma romboidal y mide apróx. 2.5 x 2.5 cm. Se cierra entre los 12 - 18 meses − Fontanela posterior o lambdoidea: tiene forma triangular y es más pequeña, a veces, sólo puntiforme. Se cierra entre los 4-8 meses. • Tamaño mayor de las fontanelas: puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana. • Cierre prematuro: no debe preocupar si el crecimiento de cráneo es normal. • Cierre retardado: puede estar dado por el raquitismo, desnutrición, cretinismo, mongolismo. • Fontanelas tensas o abombadas: indica aumento de la tensión intracraneana, como por ej: rehidratación excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia válvula pulmonar, supresión de cortisona, trombosis del seno lateral, intoxicación por plomo o ácido retinóico, empleo de tetraciclinas, ácido nalidíxico, hidrocefalias, derrames subdurales, hipervitaminosis A y roséola infantum. • Fontanela deprimida: signo de deshidratación. 18. OBSERVAR POSIBLES SIGNOS DE GENOPATÍAS • Implantación auricular, • Pliegues palpebrales, etc. • Piel redundante o membranosa en el cuello puede estar presente en el síndrome de Down o en un síndrome de Turner.
  11. 11. 11 19. OREJA • * Firmeza de pabellón auricular: se estima por la palpación y plegando la parte superior del pabellón entre índice y pulgar. • Posición de los pabellones auriculares: debe ser simétrica, aprox. el tercio superior de ellos debe estar por encima de una línea imaginaria que pase por la base de la nariz y el ángulo interno de los ojos. • Conducto auditivo externo: es corto y angosto, lo que hace difícil la visualización del tímpano. • Observar presencia de papilomas, fistulas auriculares… 20. OJOS • Coloración escleral • Iris es habitualmente de color grisáceo. • Hemorragias subconjuntivales y esclerales: son frecuentes y son producidas por congestión y estasis durante el parto. No requieren tratamiento. • Opacidades de la córnea y el cristalino: son anormales, deben buscarse por medio del rojo pupilar. 21. NARIZ • Estridor nasal, en ausencia de secreciones, debe hacer sospechar atresia de coanas unilateral. Ante la sospecha, debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogástrica. • Millium: son las glándulas sebáceas distendidas, que aparecen como pequeñas pápulas. Es un signo de madurez, rara vez se encuentra en menores de 36 semanas de gestación. 22. BOCA • Cianosis peribucal: cuando es un grado discreto, debe considerarse normal. • A los pocos días de vida, la mucosa de los labios forma costras o placas de epitelio cornificado denominadas callosidades o cojinetes de succión, que junto con el tubérculo de succión, que aparece en el labio superior, por acumulación de grasa. Desaparecen a las pocas semanas. • Perlas de Ebstein: son corpúsculos blancos del tamaño de una cabeza de alfiler, formados por inclusiones epiteliales, que se ubican en el surco medio del paladar duro. Desaparecen espontáneamente en las primeras semanas de vida. • Quistes de retención en las encías • Micrognatia • Dientes: corresponden a dientes supernumerarios, que se eliminan espontáneamente o que deben ser extraídos cuando dificultan la succión o están muy sueltos. 23. PALADAR • Palparlo y observarlo. 24. CLAVÍCULAS • Describir si están indemnes, por posible fractura durante parto. Sin embargo, el diagnóstico no es fácil en el recién nacido inmediato. • Signos de Fx de clavicula: inmovilidad o limitación de movilidad del brazo afectado, palpación dolorosa de la zona, tumefacción,
  12. 12. 12 cabalgamiento y crepitación ósea (TIPS de detección: Moro asimétrico y edema subclavicular que no está en el espacio subclavicular contralateral). El tratamiento es ortopédico y consiste en la inmovilización del brazo y hombro del lado afectado, sólo con la ropa del recién nacido. Se producirá un callo muy manifiesto en el curso de una semana en el lugar de la fractura, suspendiendo el tratamiento entre los 10 y 15 días. 25. CUELLO • Es posible moverlo pasivamente en todas direcciones. • Observar presencia de torticolis congénita, presencia de masas en la línea media (bocio, quiste tirogloso), laterales (hematoma esternocleiodomastoideo, fistulas branquiales) TÓRAX 26. DEFORMACIONES DE LA CAJA TORÁCICA • El tórax es característicamente cilíndrico, como un barril, con diámetros anteroposteriores y transversales similares. • Discreta retracción infracostal: se observa cuando el RN llora, hay que diferenciarla de la retracción inspiratoria secundaria a la obstrucción de la vía aérea. 27. TEJIDO MAMARIO • * Nódulo mamario: se mide tejido mamario entre índice y pulgar. • La aréola no es evidente hasta cerca de las 34 semanas. A las 36 semanas, un nódulo mamario de 1-2 mm. puede ser palpable, creciendo hasta 7-10 mm. a las 40 semanas. • El tamaño del nódulo también está determinado por la nutrición fetal. 28. CHOQUE DE LA PUNTA • Se ubica en la línea medio clavicular, entre el 4° y 5° espacio intercostal, al lado izquierdo. ABDOMEN 29. FORMA ABDOMINAL • Normalmente el abdomen es cilíndrico y habitualmente globuloso. • Un abdomen excavado, en el que no se palpan vísceras, asociado a un síndrome de dificultad respiratoria severo, debe hacer pensar en una hernia diafragmática. 30. CORDÓN UMBILICAL • Contar y diferenciar los vasos umbilicales (2 arterias y 1 vena) • El cordón sufre un proceso de momificación normal, desde el nacimiento hasta el 7°-10° día, en que se desprende espontáneamente • Al transformarse los vasos en cordones fibrosos, las arterias umbilicales se convierten en los ligamentos suspensorios de la vejiga y la vena en el ligamento redondo del hígado. • Persistencia del uraco: se diagnostica por salida de orina por el cordón.
  13. 13. 13 31. PALPAR MASAS Y/O VISCEROMEGALIAS • Hígado: se palpa 2-3 cms. bajo reborde costal, en la línea medio clavicular. Es de consistencia blanda y de bordes lisos. • Bazo: es palpable en un 10% de los RN. • Riñones: ambos riñones pueden y deben ser palpados, aun cuando sea difícil. Para lograrlo es necesario que el RN esté completamente relajado. Se palpa con más facilidad el riñón izquierdo, que está normalmente más abajo que el derecho. SISTEMA ARTICULAR - EXTREMIDADES 32. CONTAR DEDOS DE MANOS Y PIES • Examinar presencia de parálisis (especialmente secundaria al parto) • Diagnosticar polidactilia, sindactilia, clinodactilia. 33. COMPARAR PULSOS BRAQUIALES Y FEMORALES • Deben ser de igual amplitud. 34. ARTICULACIÓN CADERA (ORTALANI Y BARLOW) • Maniobra de Ortolani.- pretende comprobar la reducción de una cadera previamente luxada. Debe realizarse con el paciente en decúbito supino, relajado y flexionándole nosotros las caderas y rodillas a 90º a base de pinzarle el muslo entre nuestro pulgar por la cara interna y el segundo y tercer dedo que apretarán el relieve del trocánter. Se abduce el muslo y se estira, con nuestros dedos 2º y 3º presionando el trocánter hacia dentro, hacia el borde acetabular. Si hay luxación y se reduce oiremos un clic fuerte y notaremos el resalte del muslo que se alarga. • Maniobra de Barlow: busca comprobar la luxabilidad de una cadera reducida. Se aplica en decúbito supino con las caderas en abducción de 45º: mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizará suavemente en aducción y abducción intentando deslizarla sobre el borde acetabular, intentando luxarla al aducir, empujando con el pulgar el cuello del fémur hacia afuera y hacia atrás mediante una presión axial sobre la diáfisis, y luego reduciéndola en abducción. 35. PERFUSIÓN/LLENE CAPILAR PLANTAR GENITO-ANAL 36. EXAMINAR GENITALES: • Describir si son de aspecto normal, y en el caso de los varones verificar si están los testículos en el escroto (fijando con una mano la zona inguinal y con la otra palpando, para evitar que ascienda el testículo que se está examinando). • Si presenta hidrocele, describirlo como aumento de volumen fluctuante escrotal, etc. • Hidrocele: fenómeno transitorio que desaparece en forma espontánea en el curso de los meses siguientes. • Fimosis, Priapismo: no requieren tratamiento. • Hipospadia: defecto más frecuente de encontrar en este período • La primera micción se emite, en el 90% de los recién nacidos, dentro de las primeras 24 horas de vida.
  14. 14. 14 37. CARACTERÍSTICAS DEL ANO • Presencia de lesiones, si se observa imperforado, etc. • Sí cumplidas las primeras 24 horas de vida, el RN no ha eliminado meconio es necesario verificar la permeabilidad con una sonda nelaton. COLUMNA 38. EVALUAR ESPALDA. • Alineación Columna Vertebral y si está completa. • Palpar todas las prominencias vertebrales para descartar defectos óseos o asimetrías. • Fosita sacro-coccigea: depresión profunda generalmente cubierta de pelos, en cuyo fondo puede haber un quiste o fístula pilonidal. Es importante asegurarse de que el fondo no tenga una solución de continuidad de la piel, ya que puede estar comunicada con el canal raquídeo. CARDIO-PULMONAR 39. AUSCULTAR • Cardiaca: Los ruidos cardíacos son de suficiente intensidad como para ser fácilmente audibles, y se puede percibir normalmente un desdoblamiento del 2° tono pulmonar en la porción superior y media del borde izquierdo del esternón. A veces se auscultan soplos transitorios que desaparecen en el curso de los primeros días y son consecuencia de fenómenos de adaptación circulatoria. • Pulmonar: permite percibir, en las primeras horas de vida, estertores húmedos que carecen de significado patológico e indican la movilización de secreciones y la expansión de alvéolos atelectásicos. EXAMEN NEUROLÓGICO 40. ESTADO DE CONEXIÓN CON EL MEDIO • Se realiza mediante la observación de la apertura espontánea de los ojos y el tipo de movimientos oculares. 41. REFLEJO DE BÚSQUEDA 42. REFLEJO DE SUCCIÓN 43. REFLEJO PRENSIÓN PALMAR (RSPUESTA A LA TRACCIÓN) • Desaparece 3º mes • La prensión es suficientemente fuerte como para levantar al niño del nivel de la cuna. 44. REFLEJO MORO: • Movimiento brusco (ej. dejar repentinamente caer la cabeza). Respuesta del lactante abre las manos, extiende y abduce brazos, paralelamente flecta rodillas y llora. Desaparece 3º - 4º mes. • Otra posibilidad de obtener el reflejo es golpear la mesa del examinador al lado de la cabeza del niño.
  15. 15. 15 • Puede ser asimétrico: en las lesiones neurológicas, parálisis braquiales, fx de húmero, fx de clavicula, además en las osteocondritis y periostitis sifilíticas del codo, lo que da la llamada Seudoparálisis de Parrot. 45. REFLEJO PRENSIÓN PLANTAR 46. REFLEJO TONICO-NUCAL • Se obtiene al girar repentinamente la cabeza del niño hacia un lado. Este adopta una posición de esgrimista: flexiona la extremidad inferior y extiende la superior del lado hacia el cual se ha dado vuelta. • Desaparece durante los dos primeros meses de vida. 47. MARCHA AUTOMÁTICA. • Sosteniendo al recién nacido erecto y con los pies apoyados sobre la mesa, se inclina el cuerpo un poco hacia delante y se observa que se producen movimientos de marcha con elevación alternada de una y otra extremidad, apoyando primero el talón y luego toda la planta del pie sobre la superficie de la mesa. DIAGNÓSTICO 1. RNT O RNPT DE TANTAS SEMANAS PEG O AEG O GEG • Si tiene ecografía precoz (<12 semanas), esa es la Edad Gestacional (EG) que prima, y se debe correlacionar con el peso de nacimiento de las tablas, para establecer si es pequeño para la edad gestacional, si es adecuado (percentiles 10 y 90) o grande para la EG. • Se debe consignar entre paréntesis cómo se obtuvo la EG, por ejemplo, por eco precoz + tablas (si no tuvo eco precoz, se debe realizar estimación de EG por método de Parkin) • Si es PEG, entra a protocolo de riesgo de hipoglicemia. • Si es GEG, con un IP>3,3 entra a protocolo de riesgo de hipoglicemia. 2. RIESGO DE SEPSIS, HIPOGLICEMIA, ETC. • Entre paréntesis se debe anotar el o los motivos de ingreso al protocolo (por ejemplo: RPM>18 hrs, sin profilaxis ATB) 3. OTROS DIAGNÓSTICOS (HEMANGIOMA PLANO INTERCILIAR, BOLSA SEROSANGUINEA PARIETO OCCIPITAL DERECHA, HIDROCELE, ETC) INDICACIONES 1. PMLD (PECHO MATERNO LIBRE DEMANDA) 2. ALOJAMIENTO CONJUNTO 3. PROTOCOLO DE… RIESGO DE SEPSIS, HIPOGLICEMIA, ETC.
  16. 16. 16 INGRESOS EN EL PC DE NEONATOLOGÍA Cuando lleguen ingresos a neonatología, se deberán ingresar en el computador, siguiendo los siguientes pasos. 1. Abrir programa File Maker 2. Cerrar ventana 3. Abrir Remoto 4. Abrir Nueva Epicrisis 5. Anotar el usuario y contraseña (dada por el R3) 6. Apretar la lupa y buscar por Cuenta Corriente 7. Anotar los datos del paciente y de los padres, de forma completa. 8. Ir guardando constantemente (haciendo click fuera el cuadrante que se llenó y de ahí apretar en el botón guardar)
  17. 17. 17 FORMATO DE EVOLUCIÓN DIARIA  Se debe anotar fecha y hora  Descripción perinatal general: • Ej: RNT 38 sem AEG, parto vaginal sin complicaciones.  N° de horas de vida  Patologías o protocolo en el que esta.  Peso de nacimiento v/s Peso actual, con el porcentaje de descenso de peso.  Grupo sanguíneo materno y fetal (especialmente si presenta ictericia). Si existe incompatibilidad de grupo o RH, se debe agregar como un nuevo diagnóstico. • Se calcula por medio de regla de 3 simples, por ejemplo 7%.  Estado general del RN, no olvidando consignar meconio (+), diuresis (+), alimentación.  Evaluar técnica de amamantamiento y preguntar por fisura en el pezón, signos de mastitis, etc.  Examen Físico • Describir signos vitales • Evaluar por sistema, con énfasis en el color de la piel y escleras (importante evaluarlo al lado de la ventana, con luz natural)  ANOTAR DIAGNÓSTICOS TRAS EVALUACIÓN  Anotar Plan  Siempre firmar (nombre, apellido, firma)
  18. 18. 18 EVALUACIÓN EDAD GESTACIONAL El riesgo de morbimortalidad neonatal está en estrecha relación con el PN y la EG Catalogación del RN según: Peso al nacer Edad Gestacional  Macrosómico: > 4.000 g. (algunos autores recomiendan 4.500 g)  RN Bajo Peso: < 2.500 g  RN Muy bajo peso: < 1.500 g  RN Extremo bajo peso: < 1000 g.  Pretérmino: < 38 semanas.  Término: 38 y 41 semanas.  Postérmino: > 42 o más semanas. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE EDAD GESTACIONAL I. MÉTODOS OBSTÉTRICOS: • FUR (desviación de + o - 2 semanas) • Evolución clínica materno – fetal (Altura uterina, Aparición de latidos cardiofetales, Aparición de movimientos fetales) • Ecografía precoz, antes de 12 semanas II. USHER • Método basado en la evaluación de pliegues plantares, pabellón auricular, característica del pelo, nódulo mamario, madurez de los genitales. • Los elementos anatómicos evaluados son objetivos y no se modifican con el trabajo de parto y el parto, tampoco se modifican en los primeros días después de nacido • Da un índice de seguridad de entre 1 a 2 semanas • Es de fácil manejo III. PARKIN • Es un método fácil y rápido de hacer • Evalúa cuatro parámetros: Nódulo mamario, Pabellón auricular, Color de la piel y Textura de la piel. • Es un método que no es muy confiable en niños de menos de 33 sem, ni en postérminos • El frío y la hipoxia lo dificultan, porque alteran el color de la piel • IV. DUBOWITZ • Este método evalúa varios signos somáticos y neurológicos. Los resultados varían según el RN esté despierto, con hambre, frío, irritable, con afecciones neurológicas, etc. • Tiene mejor precisión en menores de 36 sem. • Debe hacerse después de las 24 horas. • Requiere de mayor tiempo para su ejecución • Requiere de mayor experiencia. Proporciona una precisión de 2 sem. • Los signos somáticos que evalúan son: edema, textura cutánea, color de la piel, opacidad de la piel, lanugo en la espalda, surcos plantares,
  19. 19. 19 formación de pezón, tamaño de las mamas, forma de la oreja, firmeza de la oreja, genitales. • Los Signo neurológico que evalua son: Postura, Ventana cuadrada, Dorsiflexión del tobillo, Retroceso del brazo, Retroceso de la pierna, Angulo poplíteo, Talón a oreja, Signo de la bufanda, Caída de la cabeza, Suspensión ventral V. BALLARD • Este es un método abreviado del Dubowitz, en el que se considera 6 parámetros somáticos y 6 neurológicos • Sirve para evaluar prematuros desde las 23 sem. de gestación, lo que no se lograba con los métodos anteriores • A pesar de mejorar la precisión de la edad gestacional en edades menores a 28 semanas, tiene una variabilidad importante con errores de estimación de hasta 4 o 5 semanas respecto a una edad gestacional obstétrica confiable. • Los signos somáticos que evalúa son: piel, superficie plantar, mamas, ojo/oreja, genitales. • Los signos neurológicos que evalúa son: postura, ventana cuadrada (muñeca), rebote de brazos, ángulo poplíteo, signo de la bufanda, talón-oreja. Curva de crecimiento intrauterino de la Dra. Juez (1992) • Recomendada por el MINSAL • Utiliza factores de corrección: sexo fetal, paridad y talla materna
  20. 20. 20 MÉTODO BALLARD
  21. 21. 21 MÉTODO DE PARKIN. Es el utilizado en el HHHA. Característica Ptje Color de piel Se estima mediante la inspección cuando el RN permanece tranquilo. Rojo uniforme 0 Uniformemente rosado 1 Rosado pálido, aunque puede variar en diferentes partes del cuerpo. 2 Pálido rosada sólo en orejas, labios, palmas y plantas. 3 Textura de la piel Explorando, cogiendo un pliegue de piel abdominal entre índice y pulgar y mediante inspección. Muy delgada, gelatinosa al tacto. 0 Delgada y lisa. 1 Lisa y de grosor mediano, puede haber irritación y desacamación al tacto. 2 Ligero engrosamiento y sensación rígida con agrietamiento y descamación superficial, especialmente evidente en pies y manos. 3 Nódulo mamario Se mide tejido mamario entre índice y pulgar. Ausencia de tejido mamario palpable. 0 Tejido mamario palpable en 1 o ambos lados. 1 Tejido mamario palpable en ambos lados, teniendo 1 o ambos 1 diámetro de 0.5 a 1 cm. 2 Tej. mamario palpable en ambos lados, teniendo 1 o ambos lados un diámetro > 1 cm. 3 Firmeza de pabellón auricular Explorando por la palpación y plegando la parte superior del pabellón entre índice y pulgar. Pabellones de consistencia blanda facilmente plegable sin que recupere espontáneamente su posición original. 0 Pabellones de consistencia blanda a lo largo del borde y se pliegan con facilidad recuperando espontánea y lentamente su posición. 1 Puede palparse cartílago en el borde del pabellón pero delgado en algunos sitios, se recupera con facilidad luego de plegarse. 2 Pabellón auricular firme, el cartílago llega hasta el borde y el pabellón se estira instantáneamente luego de ser plegado. 3 TABLA DE PUNTAJE PARKIN. Puntaje Semanas Puntaje Semanas 1 27 8 39,5 2 30 9 40 3 33 10 41 4 34,5 11 41,5 5 36 12 42 6 37 7 38,5
  22. 22. 22 MÉTODO DE USHER Signo < de 36 semanas Entre 36 y 38 semanas > de 39 semanas PP 1 o más en 1/3 anterior del pie Pliegues en 2/3 anterior Pliegues en toda la planta PA Fácilmente plegable, escaso cartílago, no vuelve a posición Menos deformable, cartílago regular, demora en volver a posición Rígido, poco deformable. Cart. grueso, vuelve rápido P Fino, aglutinado, difícil de separa Fino, aglutinado, difícil de separar (hasta 37) Grueso, individualizable (>38s) NM 0.5 cm diámetro 0.5-1 cm diámetro >1cm diámetro (excepto desnutrición) GM Escroto pequeño, pocas arrugas, testículo en conducto inguinal Escroto intermedio, algunas arrugas, testículo en escroto Escroto pendular arrugado, testículo en escroto GF Labios mayores rudimentarios, sobresalen menores Labios mayores casi cubren los menores Labios mayores cubren los menores. Leucorrea y/o pseudos- menstruación PP: Pliegues plantares / PA: Pabellón auricular / P: Pelo NM: Nódulo mamario / GM: Genitales masculinos / GF: Genitales Femeninos
  23. 23. 23 TEST DE VITALIDAD DEL RN TEST DE APGAR Ptje FC ER Tono Muscular RE Coloración 2 > 100 lpm Llanto vigoroso Movimientos activos Llanto Rosáceo 1 > 100 lpm Irregular, lento Extremidades algo flexionadas Muecas Acrocianosis, tronco rosado 0 (-) (-) Flácido Sin respuesta Cianosis o Palidez RE: Respuesta a estímulos (Paso de sonda) // ER: Esfuerzo Respiratorio ESCALA DE COMA GLASGOW Ptje Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora Obedece órdenes 5 Orientada Localiza el dolor 4 Espontánea Confusa Retirada al dolor 3 Al hablarle Inapropiada Flexión al dolor 2 Al dolor Sonidos Específicos Extensión al dolor 1 Sin respuesta Sin Respuesta Sin Respuesta ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES Ptje Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora 5 Gorjeos, Balbuceos Localiza el dolor 4 Espontánea Irritable Retirada al dolor 3 Al hablarle Llanto al dolor Flexión al dolor 2 Al dolor Quejidos al dolor Extensión al dolor 1 Sin respuesta Sin Respuesta Sin Respuesta
  24. 24. 24 HIJO DE MADRE DIABÉTICA (HMD)  Dr. Ramirez, Dr. Nazer, RN hijo de madre diabética, capitulo 26, Manual Neonatologia Universidad de Chile IMPACTO DEL PROBLEMA • Incidencia de embarazos complicados con Diabetes preexistente alcanza 0.2-0.3%. • El 1-5% de los embarazos cursan con Diabetes Gestacional. • En la maternidad del Hospital Clínico de la U. de Chile la diabetes está presente en el 1.9% delas embarazadas, correspondiendo un 89% a la diabetes gestacional. • Con la introducción de la insulina la mortalidad materna disminuyó desde 50% a 9%. • Si bien el pronóstico de los RN hijos de diabéticas ha mejorado ostensiblemente, a pesar de los progresos en la asistencia y tratamiento de los embarazos en pacientes diabéticas, incluyendo un control metabólico estricto, al parecer no se ha modificado esencialmente la incidencia de morbilidad neonatal y en especial la macrosomía fetal. • Las muertes perinatales del HMD son causadas: – Por malformaciones congénitas en un 30 a 40%, – Por Prematurez en un 20 a 30%, y – Asfixia Intrauterina en un 20-30%. PATOLOGIAS ASOCIADAS Los problemas clínicos más frecuentes que aún presentan los RN hijos de madres diabéticas (HMD) son:  Alteraciones del crecimiento fetal (40%)=Macrosomia v/s RCIU  Hipoglicemia (20%),  Prematurez (15%),  Asfixia (15%),  Enfermedad de membrana hialina (EMH) (15%)  Malformaciones congénitas (5-8%)  Hipocalcemia (50%),  Poliglobulia (20-30%),  Miocardiopatía hipertrófica (30%),  Hipomagnesemia  Hiperbilirrubinemia.
  25. 25. 25 MACROSOMÍA FETAL Definición: No existe criterio único en torno al concepto de macrosomía; algunos la definen como PN > a 4.500 g., aunque la mayoría la consideran: • PN > a 4.000 g. o sobre percentil 90 de la curva de crecimiento Existe un crecimiento desproporcionado de órganos insulinosensible, y un gran peso corporal comparado con medidas de cabeza (circunferencia de hombros > entre 4 y 7 cms que circunferencia craneana (CC) , siendo lo normal entre 2 y 3 cms; (índice PB/CC aumentado), por lo que tienen un gran riesgo de trauma al nacer Complicaciones:  Índice aumentado de cesáreas  Asfixia perinatal,  Lesiones traumáticas de esqueleto y nervios (fracturas de clavícula y húmero; alteraciones en nervios periféricos del plexo cervical o braquial y parálisis facial).  Traumatismo de cabeza: que va desde cefalohematoma hasta HIC;  Distocia de hombros Prevención: Un estrecho control de glicemia materna entre 20-31semanas de gestación reduce significativamente la incidencia de macrosomía fetal, no así durante el 3°trimestre. RCIU  RCIU en aproximadamente 20% de embarazadas diabéticas  Puede obedecer a multiples causas. • Malformaciones no cromosómicas (frecuentemente asociadas a RCIU) • Anormalidades en replicación celular y reducción del número de células resultan en retardo de crecimiento con inicio precoz y simétrico. • la diabetes materna con enfermedad vascular documentada (clase D- F), o sea con disminución de flujo sanguíneo uterino que lleva a disminución de 02 y nutrientes. HIPOGLICEMIA. Todo valor de glicemia < 40 mg %, independiente de la edad y peso del recién nacido. • Hipoglicemias transitorias: Corresponden a una mala adaptación metabólica entre el período fetal y neonatal, con falta de movilización y/o aumento del consumo de glucosa. • Hipoglicemia persistente: Hipoglicemia que dura más de 7 días o que requiere >12 mg/kg/min por vía IV para mantener glicemias normales. Incidencia: En RNT es 0.5-4%, en RNPT 15% y en RNPT PEG 67%, y en HMD va desde 25- 40% con un riesgo mayor para RNT GEG y RNPT.
  26. 26. 26 Factores de riesgo: • Prematurez < 35 semanas • PEG <p3 o PEG con índice ponderal < 2,2 • HMD, con manejo no óptimo de la diabetes • Poliglobulia • GEG con IP >3,3 • Enfermedad hemolítica por Rh • Asfixia neonatal • Hipotermia • Drogas maternas: diuréticos, betamiméticos • Hipoalimentación Etiología  Disminución o ausencia de depósitos de glicógeno • RN prematuro: el RN acumula depósitos en el 3° trimestre y como el RNPT es muy corto, no tiene depósitos sufiecientes. • RN con asfixia: ocupa los depósitos durante el stress de la asfixia. • RN con glucogenosis: no puede sintetizar los depósitos de glicógeno.  Incapacidad síntesis de glucosa o mayor extracción • RN PEG: esta atacado por dos lados. 1º porque es pequeño y no tiene depósitos y 2º porque no puede sintetizar depósitos porque tiene la fosfo enol piruvato carboxiquinasa que es una enzima que interviene en la formación de los depósitos de glucosa. • Errores congénitos del metabolismo • Hipotermia • Sepsis: consume glucosa. • Cardiopatía congénita: alteración en la irrigación del hígado y de otros órganos que intervienen en la síntesis de glucosa.  Hiperinsulinismo: • Al ligar el cordón al nacer, se interrumpe el contínuo aporte de glucosa lo que enfrentado al estado hiperinsulínico provocado por hiperglicemia materna durante el embarazo, precipita la hipoglicemia de inicio precoz. Cuadro Clínico Síntomas: No son característicos, son muy inespecíficos. • Temblor fino (el temblor grueso es normal en el RN). • Succión débil, Letargia • Hipotonía (en la hipocalcemia son niños hipertónicos) • Hiporreactividad, Hiporreflexia (en la hipocalcemia hay hiperreflexia) • Hipotermia (inestabilidad térmica) • Apnea • Crisis de cianosis • Convulsiones • Coma o insuficiencia cardiaca • En algunos neonatos no se observan síntomas POLICITEMIA  Su incidencia en HMD va entre 12-40%, versus 3% en población normal a nivel del mar y 5% en mayores alturas.  ElHMD tiene aumentada la concentración de eritropoyetina al nacer. Esto apoya la hipótesis que la eritropoyesis en el HMD es relativa a hipoxemia
  27. 27. 27 crónica intrauterina, secundaria a alteraciones en control de glicemias maternas.  El Hto podría correlacionarse con el control de la diabetes en último trimestre, específicamente con concentraciones de Hb glicosilada (N= 5.5- 8.5 %) al término (37-42 sem). HIPOCALCEMIA  Calcemia < a 7 mg/dl,  La hipocalcemia se presenta hasta en un 50% de los HMD en los primeros 3 días de vida, lo que puede aumentar si se complica con prematurez y/o asfixia.  El grado de la hipocalcemia está estrechamente relacionada con la severidad de la diabetes materna, cosa que no ocurre en madres con diabetes gestacional.  La respuesta de la paratohormona (PTH) en HMD está disminuida en comparación a RN sanos de igual edad gestacional HIPOMAGNESEMIA  La hipomagnesemia (< 1.5 mg/dl) se presentaría en el 37% de los HMD durante los primeros 3 días.  El Mg es un ión intracelular y por tanto su deficiencia puede ocurrir sin una caída en el Mg sérico, por lo que su incidencia puede ser aún mayor.  El magnesio resulta crítico para mantener normal secreción de PTH y su déficit puede llevar a hipoparatiroidismo funcional. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA  Existiría una estrecha relación entre hiperglicemia e hiperinsulinismo en ambiente intrauterino y retardo de maduración pulmonar fetal.  Una exposición prolongada de fetos a niveles de hiperinsulinemia resulta en una disminución de cuerpos lamelares y neumocitos tipo II.  En modelo animal (rata) se mostró que el estado diabético retardaba la producción de surfactante, retardo de regulación de metabolismno glucógeno e inmadurez morfológica en pulmón fetal.  Embarazos de diabéticas complicadas con enfermedad vascular (clase F-R) se caracterizan generalmente por maduración pulmonar fetal precoz. MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA  La hipertrofia septal con disminución de función ventricular izquierda y obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo (tracto de salida aórtico) resulta común y puede explicar porque muchos RN HMD sin cardiopatía congénita muestran signos sugerentes de falla cardíaca.  Afortunadamente esta condición se resuelve espontáneamente en 8-12 semanas. Se presenta hasta en el 30% de los casos y de ellos sólo un 10% puede desarrollar ICC.  El miocardio fetal posee más sitios receptores de insulina que el adulto.
  28. 28. 28  El diagnóstico es ecocardiográfico encontrando un índice pared libre VI/ septum >1.3.  Están contraindicados digitálicos, no así los B adrenérgicos. MALFORMACIONES CONGÉNITAS  Múltiples comunicaciones han demostrado prevalencias al nacimiento de hasta 10 veces más malformaciones mayores y 5 veces más abortos espontáneos en HMD que en la población general.  Los factores teratogénicos implicados en la embriopatía diabética son muchos: insulina, control de glicemia, cuerpos cetónicos, alteraciones de la glicólisis, déficit de ácido araquidónico, inhibición de la somatomedina y otras anormalidades metabólicas.  No parece existir malformaciones específicas de la diabetes; el Síndrome De Regresión Caudal (extremidades inferiores hipoplásica, anomalías renales no letales y ano imperforado) que es 600 veces más común en HMD, también ocurre en población no diabética.  Las principales categorías de malformaciones observadas son: • SNC: incidencia 19.5x1000 (10 veces más frecuente), sindrome de regresión caudal, anencefalia, arrhinencefalia, microcefalia, holoprosencefalia y defectos del tubo neural. • Cardíacas: 5 veces más frecuente; transposición de los grandes vasos (TGV), defecto del septum ventricular, coartación de la aorta, ventrículo único, hipoplasia VI, estenosis pulmonar, atresia válvula pulmonar. Tambien se han incorporado tronco arterioso y doble salida VD.
  29. 29. 29 • Nefrourológicas: duplicación ureteral, agenesia renal, hidronefrosis. • Gastrointestinal: atresia duodenal, ano imperforado y sindrome de colon izquierdo (se presenta como obstrucción intestinal baja; se diagnostica por enema baritado; pronóstico bueno, no requiere cirugía ya que el tránsito intestinal por lo general se normaliza después del enema baritado).
  30. 30. 30 PROTOCOLO RN EN RIESGO DE HIPOGLICEMIA  Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena. DEFINICIÓN Valor de glicemia <40 mg/dl al menos en 2 determinaciones, independiente de la edad gestacional y peso del RN. FACTORES DE RIESGO • RNPT • RN PEG • RN GEG con IP>3,3 (IP= [peso (grs)/talla 3 ]x100) • Hijo de madre diabética (HMD), DM Gestacional o IGG. • Gemelo discordante (el pequeño) • Hipotermia • Microcefalia o defectos de la línea media • Madre en tratamiento con Betabloqueadores (propanolol, salbutamol, terbutalina, etc) o agentes hipoglicemiantes. • Riesgo de Sepsis en tratamiento ATB. Ingresan a protocolo de riesgo de hipoglicemia todo RN que tenga alguno de los factores de riesgos MANEJO INTRAHOSPITALARIO RN asintomático sin Factores de Riesgos No requiere screening RN asintomático con Factores de Riesgos Dextro a las 2 hrs: • Si es <25mg/dl: Hospitalizar en UCIP para tto EV. • Si está entre 25-40 mg/dl: Alimentar al pecho y repetir en 1 hora: • >40mg/dl: continuar alimentación y repetir dextro hasta 2 controles preprandiales consecutivos >40md/dl, y repetir a las 12, 24 y 48 horas de vida. • <40mg/dl: Hospitalizar para tratamiento EV. • Si es >40mg/dl: continuar alimentación y repetir dextro hasta 2 controles preprandiales consecutivos >40md/dl, y repetir a las 12, 24 y 48 horas de vida. RN sintomático Tomar Dextro inmediatamente: • Si es <50mg/dl: Hospitalizar para glucosa EV. • Sies >50mg/dl: Buscar otra causa a los síntomas. En RNPT, RN PEG y RN HMD o IGG: además tomar Hcto a las 2 horas de vida.
  31. 31. 31 GLUCOSA EV: En el caso que requiera glucosa EV, tomar glicemia de laboratorio y sin esperar el resultado: • Bolo de 2ml/kg de glucosa10% y luego iniciar SG10% 4 cc/kg/hr. • Controlar dextro en 60 minutos: • >50mg/dl: continuar con fleboclisis y controlar cada 1-2 horas, hasta 2 controles >50mg/dl. • <50mg/dl: repetir mini-bolo, y luego aumentar SG12,5% o aumentar el goteo del SG10% a 5cc/kg/hr y controlar en 1 hora. * >50mg/dl: continuar con fleboclisis y controlar cada 1-2 horas, hasta 2 controles >50mg/dl. * <50mg/dl: repetir mini-bolo,y aumentar concentración de glucosa al 12,5% a 5cc/kg/hora y controlar en 1 hora:  >50mg/dl: continuar con fleboclisis y controlar cada 1-2 horas, hasta 2 controles >50mg/dl.  <50mg/dl: repetir mini-bolo,y colocar línea central para subir carga de glucosa. CONSIDERACIONES ESPECIALES • RN GEG con IP>3,3 se le tomará dextro de talón a las 2 hrs de vida. • A todo RN, hijo de madre OIV RH(+), se le tomará además Grupo+Rh +TCD de vena periférica. • RN<2000 grs, HMD, DMG o IGG, debe hospitalizarse en UCIP para administrar glucosa EV, comenzando durante la 1° hora de vida. • En RN HMD, DG o IGG, el calcio se analiza si el RN se encuentra tembloroso de mal aspecto.
  32. 32. 32 HIPERBILIRRUBINEMIA Basado en:  AAP. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.  MINSAL. Hiperbilirrubinemia, Guias Nacionales de Neonatología, 2005.  “Ictericia Neonatal”, Dra. María Isabel Toledo y Dr. César Gutiérrez, Manual de Apuntes Pediatría y Cirugía Infantil, Universidad de la Frontera.  “Ictericia no hemolítica del Recién Nacido de Término”, Dr. Patricio Ventura-Juncá T, Apuntes PUC online.  “Ictericia del Recién Nacido”, Dr. Hugo Muñoz Cáceres, Edición DEFINICIÓN: Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas provocada por aumento de bilirrubina sérica sobre los niveles considerados normales para la edad y peso del neonato. En los neonatos se requieren valores>5mg/dl de bilirrubina para ser detectada la hiperbilirrubinemia como ictericia. CONSIDERACIONES Es una de las patologías más frecuentes en el período neonatal. La mayoría de la ictericia es benigna, pero debido a la toxicidad potencial de la bilirrubina, los RN debe ser monitoreados para identificar aquellos que puedan desarrollar hiperbilirrubinemia severa y, en casos raros, encefalopatía por hiperbilirrubinemia y kernicterus (que afectan núcleos del tronco encefálico y del cerebelo). Se recomienda usar el término de encefalopatía bilirrubinémica aguda para describir las manifestaciones agudas de la toxicidad por bilirrubina (las de las primeras semanas de vida). Y el término de Kernicterus a la condición crónica y a las secuelas permanentes dejadas por la toxicidad de la bilirrubina. Encefalopatía Bilirrubinémica Aguda Kernicterus Fase inicial  Letargia, Hipotonia, Succión débil Fase intermedia  Estupor moderado, Irritabilidad  Hipertonía (cuello arqueado hacia atrás (retrocollis) y opistotonos)  Además fiebre y llanto súbito, que puede alternar con somnolencia e hipotonia Fase avanzada  Daño al SN es probablemente irreversible  Se caracteriza por retrocolis-opistótonos pronunciados, llanto agudo, anorexia, apnea, fiebre, estupor profundo, coma, a veces, convulsiones y muerte Los pacientes que sobreviven a la encefalopatía bilirrubinemica, pueden desarrollar:  Una forma severa de parálisis cerebral atetósica (consiste en una fluctuación de hipertonía a hipotonía, con movimientos irregulares difícilmente controlables)  Disfunción auditiva  Paralisis de la mirada hacia arriba  Discapacidades intelectuales u otras
  33. 33. 33 LOS 10 PUNTOS CLAVES 1. Promover y apoyar la lactancia materna exitosa. 2. Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia 3. Medir BilT, o nivel de Bilirrubina transcutanea en RN que presentan ictericia durante las primeras 24 horas. 4. La estimación visual del grado de ictericia puede llevar a errores en RN con pieles oscuras. 5. Interpretar los valores de Bilirrubina acorde a la edad del RN en horas. 6. RN <38 sem. EG, especialmente los alimentados por pecho materno, tienen un riesgo alto de desarrollar hiperbilirrubinemia, por lo que requieren una vigilancia estricta y monitoreo. 7. Previo al alta, educar a todos las madres de RN, sobre el riesgo de que desarrollen una hiperbilirrubinemia severa. 8. Entregar a los padres información tanto escrita como verbal sobre los RN ictéricos. 9. Realizar un seguimiento apropiado acorde al momento del alta y la evaluación de los riesgos. 10. Tratar a los RN cuando este indicado, ya sea con fototerapia o exsanguineo transfusión. DESGLOSE DE ALGUNOS PUNTOS  Promover y apoyar la lactancia materna exitosa. • Indicar amamantamiento al menos 8-12 veces al día durante las primeras semanas. • Una ingesta pobre de calorías y/o deshidratación, asociada a una técnica de amamantamiento inadecuada, son factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia • No dar agua o agua con dextrosa, ya que no previene ni disminuye los niveles de bilirrubina. • Aumentar la frecuencia de amamantamiento reduce el riesgo de hiperbilirrubinemia.  Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia • Control clínico de la ictericia al menos cada 8-12 hrs desde que nace y mientras este hospitalizado. • La AAP sugiere 2 opciones clínicas para evaluar el riesgo de desarrollar una hiperbilirrubinemia severa: 1. Medir BIl T y BilD antes del alta, y evaluar en que curva está el valor de la BilT en el gráfico de riesgos. Algunos autores sugieren que debería pedirse el valor de BilT como screening en todo RN.
  34. 34. 34 2. Evaluar la presencia de factores de riesgos Alto riesgo Riesgo medio Bajo riesgo * Bili T en zona de alto riesgo * Ictericia en <24 hrs vida * Enf. Hemolítica * EG: 35 – 36 semanas * Hermano anterior que requirió fototerapia * Cefalohematoma * LM inadecuada o pérdida de peso excesiva * Raza asiática materna * Bili T en zona riesgo intermedio alto * Ictericia post alta * EG: 37–38 semanas * Hermano previo con ictericia * RN macrosómico o HMD * Madre >25 años * Sexo masculino * Bili T en zona de bajo riesgo * EG: >39 sem * Lactancia artificial exclusiva * Raza negra materna * Alta del hospital después de las 72 hrs. • Estos 2 métodos pueden ser usados de forma individual o en conjunto, pero sin dejar de lado nunca el control posterior al alta.  Interpretar los valores de Bilirrubina acorde a la edad del RN en horas. • No restar el valor de la BilD a la Bil Total.  Realizar un seguimiento apropiado acorde al momento del alta y la evaluación de los riesgos. Momento del alta Control médico <24 horas de vida 72 horas de vida 24-48 horas de vida 96 horas de vida 48-72 horas de vida 120 horas de vida • Pero, el criterio clínico debe ser usado para determinar la frecuencia del seguimiento. • Un control precoz o más frecuente está recomendado para los RN que son dados de alta con factores de riesgos positivos para desarrollar Hiperbilirrubinemia severa. Si en estos pacientes no se puede realizar un seguimiento adecuado, se recomienda retrasar el alta, hasta que haya pasado el periodo de mayor riesgo (72-96 horas). • El seguimiento debe incluir:  Peso del RN y su % de variación en relación al peso de ncto.  Evaluación de la técnica de lactancia  Evaluar patrón micción y deposiciones (una buena lactancia se ve reflejada por 4-6 pañales al día, y 3-4 deposiciones hasta el 4°día, luego las deposiciones pasan de meconio a deposición amarilla brillante)  Presencia o no de ictericia • El criterio clínico deberá ser usado para para determinar la necesidad de tomar BilT y BilD (sin dejar que sólo primer la estimación visual de ictericia) Emergencias A continuación se mencionan las condiciones médicas de emergencia que requieren hospitalización urgente en una unidad de neonatología.  Valor de BilT en rango de exsanguineo-tranfusión  BilT>25mg/dl
  35. 35. 35 ETIOLOGÍAS SEGÚN EDAD DE PRESENTACIÓN Precoz (primeras 24 hrs) Normal (2° al 7° día) Tardía (después de la primera semana)  Enfermedad hemolítica (Rh, ABO, grupos menores)  Microesferocitosis familiar congénita Muy común  Ictericia fisiológica Frecuentes:  Enfermedad hemolítica (Rh, ABO, grupos menores)  Poliglobulia  Reabsorción de hematomas y cefalohematomas  Prematuridad  Sepsis * Menos frecuente:  Obstrucción intestinal  Enfermedad metabólica del metabolismo de la bilirrubina: Gilbert, Criggler-Najjar tipo I y II, Frecuentes  Ictericia por leche materna  Ictericia por hipoalimentación Menos frecuente  Alteraciones hepatobiliares  Atresia de vías biliares*  Hepatitis neonatañ*  Ictericia por alimentación parenteral  TORCH *  Hipotiroidismo  Galactosemia* • *Ictericia de predominio Directo SEGÚN FISIOPATOLOGÍA •Enfermedad Hemolitica •Anomalias Morfológicas del GR. •Policitemia •Extravasación sanguinea (Cefalohematoma) •Circulación entero hepática exagerada (obstrucción o ileo gastrointestinal; sangre deglutida durante el parto; ayuno.). Aumento de la producción de bilirrubina •Ausencia congénita de Glucoronil transferasa (S. Crigler – Najjar I). •Inhibición de la Glucoronil transferasa (fármacos, S. De Lucey – Driscoll). Defectos de la conjugación •Hipoalimentación •Presencia de betaglucoronidasa en la leche materna, que desconjuga. •Otros. Ictericia por leche materna •Galactosemia, •Hipotiroidismo, •Diabetes materna, •Secundaria a sepsis. Trastornos metabólicos •Atresia vías biliares, •quiste del colédoco, •enf. hepatocelular (TORCH, enf.mtb). Ictericia Colestásica •No cumple los requisitos de ictericia fisiológica y no se determina con seguridad otra etiología Idiopática
  36. 36. 36 ICTERICIA FISIOLÓGICA Los RN sanos pueden presentar ciertos grados normales o “fisiológicos” de ictericia debido a: • Alta producción de Bilt (elevada masa de GR), • Pobre capacidad de captación y conjugación hepática y • Aumento de la reabsorción intestinal por poco trabajo del tubo digestivo (hipogalactia fisiológica de los 1ros días post-parto). Características • Sin otros factores de riesgo. • Se observa a contar del segundo día de vida • El pick de BilT <12 mg/dl a las 48 hrs y < 15 mg/dl a las 72 hrs; en un RNT • Clínicamente no sobrepasa hacia los muslos. • No dura más del 7º día de vida. • No requiere tratamiento pero sí observación y seguimiento por si se tratase de una ictericia patológica. • Se debe a una limitación del hígado para metabolizar el exceso de Bilirrubina producida en los primeros días de vida. ICTERICIA POR LECHE MATERNA PRECOZ (O ICTERICIA POR HIPOALIMENTACIÓN) Los RN alimentados exclusivamente por leche materna experimentan la máxima pérdida de peso al 3° día de vida, aproximadamente un 6,1% (DE 2,5%) de su peso de nacimiento. A los RN que tienen un descenso de peso >10% se le debe hacer una evaluación dirigida a evaluar la técnica de lactancia. Posibles causas: • Insuficiente leche materna (hipogalactia). • RN con problemas neurológicos. • RN con nariz obstruida o sin fuerza. • Deformidades. • Falta de estímulo a la lactancia materna. Mecanismo: Probablemente se deba a un aumento del círculo enterohepático de la bilirrubina por disminución de la motilidad intestinal, a lo que se agrega un cierto grado de deshidratación. Manejo: reforzar lactancia y suplementar en los casos de hipogalactia. DE INICIO TARDIO (O ICTERICIA POR LECHE MATERNA)  Ictericia asintomática de inicio tardío entre el 4º-7º día, que puede prolongarse hasta la 4ª-12ª semana de vida.  El diagnóstico es clínico tras la exclusión de otras causas.  Se postulan varias causas: • se postula el rol de la betaglucuronidasa en la leche materna, que actúa sobre la bil. conjugada en el intestino liberando bilirrubina no conjugada y aumentando la circulación enterohepática.
  37. 37. 37 Manejo: • APP aconseja no interrumpir la LME en niños de término sanos y a su vez, recomienda aumentar la frecuencia (10 a 12 veces en 24 hrs) • Dr. Rudolph aconseja suspender lactancia materna por 24 horas y luego reiniciarla. ICTERICIAS HEMOLÍTICAS POR INCOMPATIBLIDAD SANGUÍNEA (REACCIÓN ISOINMUNE) Incompatibilidad grupo clásico Incompatibilidad RH  Se produce en madre OIV que sea capaz de producir anticuerpos del tipo IgG que atraviese la placenta.  Test de Coombs tiene baja sensibilidad  De los 35 antígenos Rh sólo seis tienen importancia clínica. El más importante es el gen D, que confiere el ser Rh (+), y es responsable del 97 % de la Enfermedad hemolitica por Rh. Una persona Rh (+) puede ser homocigota DD o heterocigota Dd, Hallazgos  Anemia: que puede ser precoz o tardía  Hepatoesplenomegalia  Disminución de la hemoglobina (< 14 mg/dL)  Reticulocitosis: > 6 %,  Aumento de los glóbulos rojos nucleados. (Eritroblastosis)  Hipoglicemia producida por hiperplasia de los islotes pancreáticos debido a aminoácidos liberados por la hemólisis.  Test de Coombs positivo, pero tiene baja sensibilidad. Factores que sugieren la posibilidad de una enfermedad hemolítica: • Historia familiar de enfermedad hemolítica importante. • Comienzo de la ictericia antes de las 24 horas de edad. • Aumento de la bilirrubina sérica > 0,5 mg/dl/hora • Palidez, hepatoesplenomegalia • Rápido aumento de la bilirrubina sérica total después de 24 – 28 hrs. • Sugerencia étnica de enf. hereditaria (por ej: deficiencia de G-6-P D, etc.) • Fracaso de la fototerapia para disminuir bilirrubina sérica total. ICTERICIAS HEMOLÍTICA NO ISOINMUNES • Causas: policitemia, cefalohematomas, deglución de sangre, etc., • Presentan ictericia más leve, de inicio más tardío y sin asociarse a anemia. ICTERICIAS POR ANEMIAS HEMOLÍTICAS NO INMUNES. • Causas corpusculares: alteraciones enzimáticas, de la membrana del hematíe y hemoglobinopatías • Causas extracorpusculares: mecánicas, fármacos, hiperesplenismo.
  38. 38. 38 ICTERICIAS POR INFECCIÓN.  La ictericia puede ser el anuncio de una infección (sepsis, ITU) junto con otros síntomas.  Las endotoxinas bacterianas disminuyen el flujo biliar. ICTERICIAS SECUNDARIA A TRASTORNOS METABÓLICOS Signos clínicos que sugieren lo sugieren • Vómitos, Letargia, Taquipnea. • Rechazo del Alimento. • Hepatoesplenomegalia • Pérdida excesiva de peso. • Apnea, Inestabilidad de la T° ICTERICIA COLESTÁSICA Signos de ictericia colestásica: • Orina oscura o presencia de bilirrubina en la orina. • Deposiciones de color claro. • Ictericia que persiste> 3 semanas. Consecuencias de la colestasia (Bil Directa) prolongada:  Insuficiencia hepatocelular: se manifiesta con hipoprotrombinemia, no respuesta a la vit. K, hipoalbuminemia, retención de líquido y encefalopatía.  Disminución de la excreción de sales biliares: se manifiesta con prurito y mala absorción.  Retención de colesterol: xantelasma.  Malabsorción general y específica: • Deficit e vit K: hipoprotrombinemia que se corrige con vit K pareneral. • Deficit de vit D: raquitismo. • Deficit de vit A: ceguera. • Deficit de vit E: anemia hemolítica.  Cirrosis: esplenomegalia, hipoalbuminemia, eritema palmar y telangectasias.  Hipertensión portal: várices esofágicas.  Aumento de la susceptibilidad a las infecciones. CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA FISIOLÓGICA:  Ictericia clínica evidente en las primeras 24 horas de vida.  Aumento de la bilirrubina total > 5 mg/dl por día.  Bilirrubina total sérica > 14 mg/dl en un RNT o de 10 mg/dl en un prematuro.  Bilirrubina directa sérica > 2 mg/dl.  Ictericia clínica persistente >1 sem en RNT o > 2 semanas en RNPT Recordar que: “La ictericia que aparece antes de las 24 horas es siempre patológica”
  39. 39. 39 EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA: ANAMNESIS: Buscar dirigidamente:  Incompatibilidad de grupo sanguíneo • Si la madre es RH positivo, no es necesario tomar de rutina muestra para grupo+RH+TCD si se realiza una evaluación y seguimiento post- alta adecuada.  Antecedentes de ictericia en anteriores embarazos.  Factores pre o perinatales para infección intra o extrauterina.  Enfermedades maternas (toxoplasmosis, diabetes)  Uso de fármacos previo al parto.  Antecedente de parto traumático.  Retraso del pinzamiento del cordón. EXAMEN FÍSICO: Método de evaluación de la ictericia • La ictericia puede ser detectada al presionar la piel con un dedo, revelando el color subyacente de la piel y del tejido subcutáneo. • Se debe realizar con luz natural (no artificial) • Iniciar la inspección por la cara, ya que ictericia es usualmente detectada primero en la cara (luego progresa al tronco y extremidades) • No es recomendable calcular el grado de bilirrubinemia por medio de la estimación visual, porque puede inducir errores, pero es importante conocer que existe la escala de Kramer. RN que se aprecian menos ictéricos en relación a los valores de BilT: – Ictericia precoz ( por falta de tiempo para impregnación) – Presencia de poliglobulia que enmascara la ictericia – Niños con piel morena – Niños en fototerapia R.N. que se aprecian más ictéricos en relación a los valores de BilT: – Ictericia tardía por aumento del tiempo de impregnación – Presencia de anemia – Niños de piel blanca – RN prematuros – Evaluación con luz artificial (Luz fluorescente) – Medio ambiente con tonalidad amarilla (cortinas, paredes, etc) Área del cuerpo v/s Rango de Bilirrubina sérica total (mg/dl)
  40. 40. 40 Variación de peso  En RN con una baja de peso >12% y/o signos de deshidratación bioquímica, se recomienda usar relleno. Pero si no se esta seguro de lo efectiva que esta siendo la vía oral, se sugiere administrar fluidos por vía oral. Otros (buscar dirigidamente)  Signos de anemia  Hepatoesplenomegalia (isoinmunización y anemias hemolíticas)  Hemorragias, hematomas, cefalohematoma.  Signos de infección intrautero: • Citomegalovirus: RNPEG, con microcefalia, meningoencefalitis, calcificaciones intracraneales, púrpura trombocitopénico neonatal, esplenomegalia, retinitis y sordera. • Herpes simple: Esplenomegalia, insuficiencia cardíaca, neumonitis, vesículas de la piel, meningoencefalitis. • Coxsackie: Miocarditis, meningoencefalitis, neumonitis.  Signos de hipotiroidismo.  Técnica de lactancia LABORATORIO:  Bilirrubinemia Total y fracción directa. • Valores anormales:  BilT =o< 5, con BilD>1mg/dl  BilT>5 mg/dl con BilD >20% de la BilT.  Si el laboratorio el sistema Vitros para medir la fracción conjugada, cualquier valor >1mg/dl de BilD es anormal. • Se puede medir en la sangre, pero también vía cutánea, con un dispositivo para ello, si bien aún no hay muchos estudio usándolo como método de elección, se sabe que es útil para reemplazar a la muestra de sangre en varias circunstancias, como en hiperbilirrubinemias <15mg/dl. • La variación del valor obtenido por el método subcutáneo versus el sanguíneo, es de 2-3mg/dl. • Existe mayor riesgo de bilirrubina no conjugada “libre” si hay : Exceso de producción de bilirrubina, Hipoalbuminemia, Elementos que la desplacen de la albúmina (Acidos grasos, Indometacina, Ceftriaxona, Sulfonamidas, Salicílicos, Medios de contraste radiológicos)  Clasificación sanguínea • Grupo clásico y Rh.  Test Coombs Directo • Directo (TCD) – Al RN: se toma sangre y se separan los GR. – Se le aplica la solución fluorescente directamente. Se busca si el RN tiene los complejos Ag-Ac. – Si los tiene es porque la madre le traspasó Acs. – Menor sensibilidad y valor predictivo para la Incom. ABO.
  41. 41. 41 • Indirecto (TCI) – A la madre se le toma una muestra de sangre y se aisla el suero para buscar si tiene Acs (sensibilizada). – El suero aislado se aplica a GR conocidos (+) de Ag (Rh). Luego se evalua el grado de formación de complejos Ag-Ac por fluorescencia. Si hay complejos quiere decir que la madre está sensibilizada. – Mayor sensibilidad pero poco valor predictivo del grado de severidad del cuadro en el RN.  Hemograma con frotis + Reticulocitos • Se acepta como cifra máxima normal de microesferocitos 5%, si es mayor sospechar una microesferocitosis congénita. • Se acepta como cifra máxima de reticulocitos 6%, sobre ese nivel sospechar hemólisis.  Albumina • Se puede medir el nivel de albumina sérica, ya que si es <3 g/dl, es un factor de riesgo que sugiere disminuir el umbral para fototerapia • La relación BilT/Albumina se puede usar para determinar la necesidad de exsanguineotranfusión. • La bilirrubina es transportada en el plasma unida a la albumina, la porción que no es transportada por la albumina puede cruzar la barrera hematoencefálica. Por lo que la elevación de la bilirrubina no unida a albumina, se asocia anormalidades en el sistema nervioso, incluido kernicterus en RNPT enfermos.  Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) • Se recomienda en RN que tienen una pobre respuesta a fototerapia y tienen antecedentes familiares, étnicos o geográficos que sugieran una deficiencia de G6PD. • La deficiencia de G6PD es más común en las poblaciones alrededor del mediterráneo, península arabica, sudoeste asiático, africa, por lo que las inmigraciones y matrimonios entre las diferentes razas han convertido la deficiencia de G6PD en un problema global.  Pruebas Tiroideas y Galactosemia • Se sugiere en RN con historia de ictericia superior a 3 semanas o enfermos.  Orina Completa + URC • Se debe solicitar en RN con elevación de la fracción directa de la bilirrubina.  Otros: • transaminasas, LDH, glicemia, glucosuria, cuerpos reductores, TSH, VDRL, TORCHS, VIH)
  42. 42. 42 Recomendaciones de estudio Condición Exámenes sugerido Ictericia en las primeras 24 hrs  Bil Total y Bil Directa Ictericia que parece excesiva para la edad del RN  Bil Total y Bil Directa RN que están recibiendo fototerapia o presentan una alza rápida de los valores de BilT  Grupo sanguíneo + RH  Test Coombs Directo  Hemograma con frotis  Bil Total y Bil Directa  Opcional: Reticulocitos, G6PD, ETCO.  Repetir BilT en 4-24 hors, dependiendo de las horas de vida y los niveles de BilT Niveles de BilT aproximándose a niveles de exsanguineo transfusión o que no responden a fototerapia.  Reticulocitos, G6PD, Albumina, ETCO Niveles elevados de fracción directa de BilT  Orina completa + urocultivo  Evaluar riesgo de sepsis por medio de la anamnesis y examen físico. Ictericia superior a 3 semanas o RN enfermos.  Bil Total y Bil Directa  Si esta elevada la fracción directa estudiar causas de colestasia  TSH y galactosemia  Buscar signos o síntomas de hipotiroidismo
  43. 43. 43
  44. 44. 44
  45. 45. 45 MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA Opciones terapéuticas:  Fototerapia  Exsanguineotranfusión  Gamaglobulina FOTOTERAPIA Mecanismo: Cambia la configuración y estructura Isomerica de la Bil No Conjugada, permitiendo su transformación en elementos no tóxicos y fácilmente eliminables (lumirrubina). La eficacia de la fototerapia depende de la dosis de fototerapia administrada y varios factores clínicos. • La fototerapia intensiva implica aplicar altas dosis de radiación (430- 490nm) • Es esencial una distancia adecuada entre la fuente de luz y el RN (25- 30cms) Indicaciones:  Valor de BilT sobre la curva de indicación de fototerapia que le corresponde al RN según los factores de riesgo que presente • Factores de riesgo: Edad gestacional al nacer, Enfermedad hemolítica, deficiencia G6OD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis, albumina sérica <3,0g/dl. Si los niveles de BilT no descienden o continúan aumentando a pesar de la fototerapia, sugiere que está ocurriendo hemolisis. Complicaciones de la fototerapia:  Pérdida aumentada de agua en deposiciones.  Alergias a la piel.  Sobrecalentamiento o enfriamiento.  Aumento de las pérdidas insensibles.  Síndrome del RN “bronceado”.  Alteración del ciclo circadiano (teórico).  Daño potencial de los ojos si no se protegen.  Hipocalcemia por alteración de la PTH. Control  BilT>25 mg/dl, repetir BIlT a las 2-3 horas.  BilT 20-25 mg/dl, repetir BIlT a las 3-4 horas.  BilT<20 mg/dl, repetir BIlT a las 4-6 horas, y si sigue bajando controlar a las 8-12 horas.
  46. 46. 46  Si los niveles de BilT no disminuyen y/o se acercan a niveles de indicación de exsanguineo transfusión y/o la relación BilT/Albumina es elevada, se debe considerar la exsanguineotransfusión.  Si los niveles de BilT<13-14mg/dl discontinuar la fototerapia  Dependiendo de la causa de la hiperbilirrubinemia se puede controlar BilT a las 24 horas para evaluar rebote. EXSANGUINEO-TRANSFUSIÓN Debe ser realizada sólo por personal especializado, en unidades de cuidados intensivos, con monitorización continua y equipos de reanimación con personal entrenado. Objetivos:  Remover eritrocitos sensibilizados, Remover anticuerpos, Remover bilirrubina, Aportar albúmina. Indicaciones: Guideliness  Valor de BilT sobre la curva de indicación de exsanguineotranfusión que le corresponde al RN según los factores de riesgo que presente • Factores de riesgo: Edad gestacional al nacer, Enfermedad hemolítica, deficiencia G6OD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis.  Relación BilT/Albumina elevada para el RN (según sus factores de riesgo) Categoría de Riesgo (mg/dl)/(gr/dl) RN>38 sem 8,0 RN 35-38 sem. sin factores de riesgo RN >38 sem con factores de riesgo o EH 7,2 RN entre 35-38 sem con factores de riesgo o Enfermedad Hemolítica 6,8  RN que presente signos de encefalopatía por hiperbilirrubina (hipertonía, opistótonos, retrocollis, fiebre, llanto agudo). Volumen a recambiar:  Se hace en general un recambio con el doble del volumen sanguíneo, esto es ‡ 2 x 80 ml//kg = 160 ml/kg.  El recambio debiera de tomar como mínimo 1 hora y como máximo un y media a 2 horas.  Dado que el citrato fosfato dextrosa contenido en la bolsa de sangre usado como anticoagulante quela iones de calcio, puede haber necesidad de infundir gluconato de calcio al 10 % 1 ml/100 ml de sangre recambiada, esto principalmente en el menor de 1.500 gr.
  47. 47. 47 El recambio debe interrumpirse si:  El RN desatura en forma importante.  Hay alteración grave en la frecuencia cardíaca.  Hay dificultad respiratoria, apnea o cianosis.  El RN presenta alteración de la perfusión de extremidades o caida de la presión arterial. GAMAGLOBULINA Indicaciones  Enfermedad Hemolítica isoinmune • Si los niveles de BilT no descienden o continúan aumentando a pesar de la fototerapia, sugiere que está ocurriendo hemolisis.  El uso precoz de gammaglobulina permite reducir la necesidad de fototerapia y exsanguineotransfusión por hiperbilirrubinemia. Administración  Se recomienda una dosis de 0,5 – 1,0 g/kg en 2 horas de forma lenta.  Si la bilirrubinemia continúa alta, se puede repetir la dosis a las 12 horas. ANEXOS Tabla 1: Establece el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa y/o requerir recambio Tabla 2: Establece la indicación de fototerapia según valores de Bilirrubinemia y grupo de riesgo Tabla 3: Recomiendan valores para exsanguinotransfusión.
  48. 48. 48 TABLA 1: ESTABLECE EL RIESGO DE DESARROLLAR HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA Y/O REQUERIR RECAMBIO
  49. 49. 49 TABLA 2: CURVA FOTOTERAPIA
  50. 50. 50 TABLA 3: CURVA DE EXANGUINEO-TRANSFUSIÓN
  51. 51. 51 SEPSIS NEONATAL  J.S. Gerdes, Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate, Pediatric Clinic of North America 51 (2004) 939–959  Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR 2010;59 GENERALIDADES • La sepsis neonatal bacteriana es una enfermedad de baja incidencia pero conlleva un alto riesgo de mortalidad (5-15%). • Etiología más común, Streptococcus del grupo B. • El diagnóstico preciso es difícil, debido a que los signos y síntomas son difíciles de distinguir de otras causas de estrés neonatal, y no existen pruebas diagnósticas específicas. • Si bien la incidencia de sepsis en RN asintomáticos es rara, no es imposible Clasificación • Sepsis precoz: Inicio en las primeras 72 horas de vida. • Sepsis tardía: Inicio posterior a las 72 horas de vida. • Límite a los 7 días de vida Inicio temprano Inicio tardío hematógena transplacentaria/vertical Vertical/comunidad Nosocomial  Streptococcus grupo B  Echericia coli  Listeria monocytogenes  Haemophilus influenza  Meningococo  Neumococo  Salmonella  Staphylococcus epidermidis  Staphylococcus aureus  Entéricos multiresistentes  Pseudomonas  Serratia  Acinetobacter Patogenia • Madre • Vía hematógena. • Canal del parto. • Vía ascendente • Vía descendente • Ambiente • Hospitalario Comunitario Susceptibilidad del RN
  52. 52. 52  Inmadurez de su sistema inmune. • Anticuerpos humorales disminuidos • Deficiencia en la función de los PMN • Bajos niveles de complemento y fibronectina.  Deterioro de las barreras anatómicas • Piel inmadura (mayor permeabilidad) • Procedimientos invasivos  Anticuerpos humorales disminuidos • IgM: Niveles bajos o ausentes en el RN (no cruzan la placenta). Susceptibilidad mayor a infecciones por Gram (-). • IgA: Niveles bajos o ausentes en el RN (no cruzan la placenta). Menor protección en mucosas (respiratoria, digestiva). • IgG; Traspaso placentario mayoritariamente en el 3er trimestre (> 34 semanas). Determinada por la experiencia inmunológica materna.  Función PMN y Niveles de complemento • Disminución del número absoluto de PMN en el pool de almacenamiento. Frente a infección severa= LEUCOPENIA • Alteración del proceso de opsonización y quimiotaxis. Déficit de complemento • Alteración en la fagocitosis.  Fibronectina: niveles bajos • Es un sustrato para la trombina, plasmina y factor XIII. • Glicoproteína opsónica. • Promueve la eliminación en el sistema reticuloendotelial de bacterias, complejos inmunes, restos de colágeno y plaquetas dañadas. FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS NEONATAL • RPM >18 horas (aumenta el riesgo 10 veces) • Sospecha de corioamnionitis • Diagnóstico de corioamnionitis • Prematurez • Colonización por EGB (cultivo de fondo de saco positivo para EGB, bacteriuria por EGB, antecedentes de hijo previo con EGB) *La profilaxis ATB en madres colonizadas con SBGB, ha reducido un 70% la posibilidad de sepsis neonatal *Recordar causas no infecciosas de fiebre materna, como deshidratación o por la anestesia epidural. CLÍNICA • Los signos y síntomas son inespecífico a menudo • Dificultad respiratoria o quejidos • Letargio o irritabilidad, • Fiebre o hipotermia, • Hipo o hiperglucemia, • Acidosis, • Hipotonía, • Vómitos, • Apnea, • Crisis de cianosis, • Convulsiones,
  53. 53. 53 • Hipertensión pulmonar persistente, • Mala perfusión o shock, • Petequias o púrpura, • Inexplicable ictericia, • Lo más importante,'' no se ve muy bien'' *El 90% de los RN con sepsis, presentan al menos 1 síntoma, pero la mayoría tienen 3 o más. *Sobre el 90% de los RN presentan síntomas durante las primeras 24 horas, y el resto dentro de las primeras 48 horas de vida. Por lo tanto la observación cuidadosa de los síntomas en las primeras 48 horas de vida es un factor clave en el diagnóstico de la sepsis neonatal. SCREENING PARA SEPSIS  Positivo con 2 o más puntos Criterio Puntaje IT: formas inmaduras/ (neutrófilos+formas inmaduras) Neutrófilos <1750 mm 3 1 Leucocitos <7500 o >40000 mm 3 1 IT >0.2 1 IT >0.4 2 PCR >10 1 PCR >50 2
  54. 54. 54 PROTOCOLO DE SEPSIS  Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena Se utilizará en los RN, tanto para la enfermedad perinatal precoz por Estreptococo Grupo B y para algunas otras bacterias que pudieran causar sepsis precoz en el neonato. PREVENCIÓN PRIMARIA PARA ENF. PRECOZ POR SBG Profilaxis ATB intraparto (ATB a la madre previo parto). INDICACIONES DE PROFILAXIS SGB INTRAPARTO. • Hijo previo con enfermedad invasora por SGB. • Bacteriuria por SGB en cualquier trimestre del embarazo actual. • Cultivo vaginal o rectal para SGB positivo al final de la gestación, durante el embarazo actual (idelamente 35-37 semanas) • Si no se conoce la condición de portación de SGB al momento del parto y presenta cualquiera de las siguientes situaciones: • EG al nacer <37 semanas • T° materna intraparto >38°C • RPM >18 hrs Esquemas propuestos Se recomienda el uso de Penicilina, Ampicilina o Cefazolina Para que sea efectivo, debe administrarse EV, 4 horas o más previo al parto. • Penicilina G, 4-5 M EV de carga, luego 2M EV c/4 hrs hasta el parto. • Ampicilina, 2 gramos ev de carga, luego 1 gr ev cada 4 hrs hasta el parto. PREVENCIÓN SECUNDARIA PARA ENF. PRECOZ POR SBG MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE SEPSIS. Aproximadamente el 90% de los casos de enfermedad por SGB de aparición temprana se manifiesta en las primeras 24 hrs posnatal. Lo cual conlleva riguroso “cuidado clínico habitual” y evaluaciones médicas según requiera. CORIOAMNIONITIS MATERNA El diagnóstico requiere 1 criterio mayor y 2 menores • Criterio mayor: Fiebre materna >38ºC sin otro foco de localización • Criterios menores: – Taquicardia materna (>100 lpm) – Taquicardia fetal (>160 lpm) – Hipersensibilidad uterina – Descarga vaginal purulenta de mal olor – Leucocitosis materna > 15.000/mm3
  55. 55. 55 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO Sepsis Precoz (primeras 48 hrs.) • De elección: PNC asociada a un Aminoglicosido – Ampicilina 150 mg/kg/dosis c/12hrs. EV + – Gentamicina 4mg/kg/dosis c/24hrs. EV • Alternativa: PNC asociada a cefalosporina de 3° generación – Ampicilina 150 mg/kg/dosis c/12hrs. EV + – Cefotaxima 50 mg/kg/dosis c/8hrs EV *si se sospecha meningitis por gérmenes gram (-) se debe agregar cefotaxima al tratamiento de elección. De las 48 hrs en adelante. • Si se ha descartado Meningitis: – Ampicilina 75 mg/kg/dosis c/12hrs. EV + – Gentamicina 4mg/kg/dosis c/24hrs.EV • Si no se ha descartado Meningitis o no se ha hecho PL: – Ampicilina 75 mg/kg/dosis c/6 hrs. EV + – Cefotaxima 50 mg/kg/dosis c/8hrs EV
  56. 56. 56
  57. 57. 57 CURVA DE HEMATOCRITO La primera curva es de RN de término y la segunda de RNPT Lo normal es que en las primeras 4 horas de vida el Hcto aumente un 3,6% (DE 0,5), y las horas y días siguientes vaya disminuyendo 0,5%/día en los RNT, y 0,65% en los RNPT, hasta los 28 días de vida.
  58. 58. 58 POLIGLOBULIA DEFINICIÓN Hematocrito de sangre venosa mayor a 65 % (no en sangre capilar). La poliglobulia es una entidad clínica relacionada al número de GR circulantes y los fenómenos que se derivan de este aumento dependen del efecto mecánico de las mismas dentro del sistema circulatorio. El principal efecto mecánico del aumento de las partículas circulantes es un incremento de la viscosidad de la sangre. ETIOLOGÍA • Eritropoyesis fetal aumentada (el más importante): por hipoxia crónica intrauterina (nacen y siguen produciendo GR por un tiempo) Hipoxia crónica IU Transfusión Otras Causas  RCIU (RNTPEG)  HMD  Hijo de madre HTA, Pre- eclampsia (por insuf. placentaria)  Tabaquismo materno.  Cardiopatía cianótica materna.  RN de post-término.  T. materno – fetal.  T. feto – fetal  Pinzamiento tardío del cordón.  Estruje del cordón.  Posición del RN bajo el nivel de la madre.  Trisomías 13, 18 y 21.  Síndrome de Beckwith- Wiedeman.  Hipotiroidismo.  Tirotoxicosis neonatal.  Hiperplasia suprarrenal congénita.  Deshidratación del RN.  Mayor altitud. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La intensidad de los síntomas y signos depende de la duración del estado poliglobúlico •Rubicundez. La rubicundez del poliglobúlico se acompañe de cierto grado de cianosis distal, especialmente de las manos y pies. Piel •Hipotonía, letargia , temblor fino de extremidades , fallas en la succión , reflejos apagados. •No son específicos de la poliglobulia y se asemejan a los de la encefalopatía hipóxica leve o a una hipoglicemia. Síntomas neurológicos: •Signos de congestión vascular cardiopulmonar e incluso se describe aumento de la silueta cardíaca. •Priapismo Síntomas cardiovasculares: •Cierto grado de dificultad respiratoria expresada por taquipnea, seguramente debida a cambios de la distensibilidad pulmonar secundarias al espesamiento de la sangre en el territorio alveolar. Síntomas respiratorios: •Cuando se dan condiciones como alimentación artificial precoz o hipoxia durante el parto , puede presentarse la enterocolitis necrotizante (ENEC) , que es la complicación más grave de la poliglobulia. Compromiso multivisceral:
  59. 59. 59 DIAGNÓSTICO Para interpretar el Hto. neonatal deben considerarse varios factores que influyen: la edad (horas o días), el sitio de recolección y el método de análisis. Así el Hto. venoso medio en RN a término es 53% en sangre del cordón, 60% a las dos horas de vida, 57% a las 6 horas y 52% a las 12-18 horas de vida. TRATAMIENTO • Exanguineotransfusión parcial: se hace con fórmula de osqui • [Volumen (ml) = Volumen sangre x (Hto observado-Hto deseado)] • Régimen cero por 24 horas: para hacer la exanguinotranfusuón, debido a que tiene mal prefundido el intestino entonces debo dejarlo en reposo. La alimentación es hiperosmolar y hace trabajar al intestino con riesgo de enterocolitis (invasión de la mucosa y pared intestinal con acumulación de gases y finalmente peritonitis). • Hematocrito de control • Monitoreo de, según condiciones: glicemia, calcemia, gases, electrolitos plasmáticos, bilirrubinemia, pruebas de coagulación y otros exámenes se hará de acuerdo a cada caso. COMPLICACIONES • Hipoglicemia • Hiperbilirrubinemia: por > cantidad de GR. • Insuficiencia cardiaca • Hipertensión pulmonar • Insuficiencia renal • Enterocolitis necrotizante: por sangre espesa e hipoxemia. • Alteraciones de la coagulación: por los microtrombos. • Infartos o hemorragias cerebrales
  60. 60. 60 PROTOCOLO DE POLIGLOBULIA HHHA De acuerdo a las evidencias científicas actuales del manejo de la Poliglobulia, el Servicio de Neonatología acordó lo siguiente: DEFINICIÓN DE POLIGLOBULIA: Hematocrito de sangre venosa mayor a 65 %. MANEJO DE LA POLIGLOBULIA  Hematocrito mayor o igual a 65 % en paciente sintomático: • Hospitalizar • Exsanguineotransfusión parcial  Hematocrito > 70 % en paciente asintomático: • Control de hematocrito a las 6 horas del anterior con control clínico* • Control signos vitales cada 4 horas.  Hematocrito entre 65-70 % en Paciente Asintomático: • Control de hematocrito a las 12-24 horas del anterior con control clínico* • Control signos vitales cada 4 horas. • Control clínico hasta 48 horas si el segundo hematocrito es >65 %. * Se entiende por control clínico la observación realizada por el o la profesional matrón/a buscando: polipnea, letargia, distensión abdominal, temblores, dificultades para la alimentación, somnolencia, hipotonía, apnea, temblores, sacudidas, convulsiones, cianosis, hematuria, aumento de la ictericia, priapismo. En caso de cualquiera de estos signos debe ser evaluado por el médico residente. TOMA DE MUESTRA DE SANGRE: La muestra para el examen se debe tomar de una vena, sin realizar estrujamiento de la misma para evitar alteración en el resultado del examen; se continuará tomando preferentemente de las venas de la mano del bebé.
  61. 61. 61 HIPOCALCEMIA DEFINICIÓN • Calcio total inferior a 7 mg% • Calcio iónico inferior a 3,5mg% El calcio circula en el plasma de tres maneras diferentes: unido a albúmina (45%), formando complejos con bicarbonato, citrato y fosfato; e ionizado (50%), ésta última fracción es la biológicamente activa. FACTORES DE RIESGO Riesgo de hipocalcemia precoz (primeras 72 horas) Riesgo de hipocalcemia tardía: • Prematurez (30%) • Hijo de madre diabética (50%) • Asfixia perinatal • H. de madre epiléptica • Sepsis • Shock • Corrección de acidosis • Exsanguinotranfusión: se usa anticoagulante que capta calcio. • Hipomagnesemia • Trastornos ácido-base • Alcalosis: disminuye calcio ionico. • Sobrecarga de fosfatos (leche de vaca) • Déficit de calcio por malabsorción • Trastornos de paratiroides • Fototerapia MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Los signos en general son poco específicos y reflejan un aumento de la excitabilidad de la membrana celular. • Temblores, Clonus • Hiperreflexia • Irritabilidad, • Prolongación del QT y • Excepcionalmente convulsiones, que son diferentes a las por hipoglicemia, donde el RN es probable que quede con secuelas en cambio por hipocalcemia no tendrá secuelas. Consideración: La hipomagnesemia lleva a disminución de la secreción y acción periférica de la PTH. Por lo tanto una hipomagnesemia tendrá los mismos síntomas que hipocalcemia. Si tengo una hipocalcemia que no responde a tratamiento, si no tengo la magnesemia, tengo que administrar sulfato de magnesio EXÁMENES • Se recomienda solicitar calcemia y magnesemia a los RN de riesgo y a cualquier RN, en cualquier momento si es sugerente.
  62. 62. 62 TRATAMIENTO • Hipocalcemia asintomática: no requiere terapia específica, solo requiere control. • Tratamiento Síntomas: (convulsiones, tetania, apnea): infusión lenta de Ca 18 mg/kg/dosis EV, es decir, entre 1 y 2 ml pasados lentamente, verificando frecuencia cardiaca y la remisión de los síntomas. Después se puede repetir la dosis a los 10 minutos si no hay respuesta. • Tratamiento Correctivo: Luego de manejar los síntomas, se debe administrar calcio elemental 45 mg/kg/día EV hasta normalización de la calcemia (3-5 días) • Cada ml de gluconato de calcio trae 100 mg de gluconato de calcio pero de calcio elemental trae 9 mg. Lo que significa de debo usar 5 ml/kg/día. • Hipomagnesemia asociada: administrar 0.1 a 0.2 ml de sulfato de magnesio al 50% IV o IM, repitiendo dosis cada 6-8 horas hasta obtener magnesemia normal. • Los síndromes que provocan hipocalcemia deben recibir terapia específica.
  63. 63. 63 LACTANCIA MATERNA META • Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad La leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todos los requerimientos nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin requerir otros alimentos agregados como agua o jugos. El niño es capaz de mamar y tragar solamente líquidos en los primeros meses de vida por la presencia de los reflejos de succión y deglución que por definición son involuntarios y condicionan al bebé sólo para tragar líquidos. IMPORTANCIA DE LA LECHE MATERNA: • La succión precoz del calostro mantienen en el niño la glicemia en niveles adecuados • Evita la deshidratación y la pérdida exagerada de peso en el recién nacido, • Proporciona inmunoglobulinas y otras proteínas que son parte del sistema de defensa. • Favorece la relación madre hijo al permitir el contacto piel a piel entre la madre y el niño, ayudando a mantener la temperatura corporal y evitando en este último el estrés. Tener presente: • A los tres meses puede presentarse una disminución aparente y transitoria de la lactancia materna, por lo que el refuerzo, tanto en la lactancia del amamantamiento como en la frecuencia debe hacerse más evidente, ya que ésta es la edad en la que se produce el mayor abandono de la práctica del amamantamiento. • La composición de la leche no es igual al principio y al final de la mamada, ni en los primeros días de vida o cuando el bebé tiene 6 meses. La leche del principio contiene la mayor parte de las proteínas; la leche del final de la mamada es menos abundante pero tiene más calorías (el contenido en grasa y vitaminas es mayor). • Algunos niños obtienen cuanto necesitan de un solo pecho y otros toman de ambos. En este último caso, es posible que el niño no vacíe completamente el último, por lo que la toma siguiente deberá iniciarse en éste pecho. Lo importante no es que el niño mame de los dos pechos sino que se vacíe completa y alternadamente cada uno de ellos, para evitar el acumulo de leche que puede ocasionar el desarrollo de una mastitis. TIPOS DE LECHE • Calostro • Leche de transición • Leche madura • Leche de pretérmino
  64. 64. 64 EL CALOSTRO El calostro propiamente tal se produce durante los primeros 3 a 4 días después del parto. Es un líquido amarillento y espeso, de alta densidad y poco volumen. En los 3 primeros días postparto el volumen producido es de 2 a 20 ml por mamada, siendo esto suficiente para satisfacer las necesidades del recién nacido. El calostro es perfecto para las necesidades específicas del recién nacido: • El escaso volumen permite al niño organizar progresivamente su tríptico funcional, succión-deglución-respiración. • Facilita la eliminación de meconio, evitando la hiperbilirrubinemia neonatal. • Tanto el volumen del calostro como la osmolaridad son adecuados a la madurez del neonato; los riñones inmaduros no pueden manejar grandes volúmenes de líquido ni soluciones muy concentradas. • Las inmunoglobulinas cubren el revestimiento interior inmaduro del tracto digestivo, previniendo la adherencia de bacterias, virus, parásitos y otros patógenos. • Facilita la reproducción del lactobacilo bífido en el lumen intestinal del recién nacido. • Los antioxidantes y las quinonas protegen al niño del daño oxidatlvo y la enfermedad hemorrágica. • Los factores de crecimiento estimulan la maduración de los sistemas propios del niño. LECHE DE TRANSICIÓN • Es la leche que se produce entre el 4º y el 15º día postparto. Entre el 4º y el 6º día se produce un aumento brusco en la producción de leche (bajada de la leche), la que sigue aumentando hasta alcanzar un notable, aproximadamente 600 a 700 ml/día, entre los 15 a 30 días postparto. LECHE MADURA • La leche materna madura tiene una gran variedad de elementos, de los cuales sólo algunos son conocidos. La variación de sus componentes se observa no sólo entre mujeres, sino también en la misma madre, a distintas horas del día, entre ambas mamas, entre lactadas, durante una misma mamada y en las distintas etapas de la lactancia. LECHE DE MADRES DE PRETÉRMINO • Las madres que tienen un parto antes del término de la gestación (pretérmino) producen una leche de composición diferente durante las primeras semanas. • La leche de madre de pretérmino contiene mayor cantidad de proteína y sodio. La lactoferrina y la IgA también son más abundantes en ella.
  65. 65. 65 BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA Exclusiva para el niño • Nutrición óptima • Mayor protección inmunológica y menor frecuencia y severidad de infecciones. • Fácil digestibilidad. • Mejor crecimiento físico y desarrollo mental. • Mejor organización sensorial. • Mejor organización biocronológica y del estado de alerta. • Patrones afectivos-emocionales más adecuados. • Mejor desarrollo intelectual, con un coeficiente intelectual 3 a 5 puntos más alto en promedio. • Mejor desarrollo dento maxilar y facial. • Menor frecuencia y severidad de trastornos alérgicos en el primer año de vida. Exclusiva para la madre. • Retracción precoz del útero. • Recuperación del peso, ayuda a perder grasa ganada durante el embarazo. • Prevención de cáncer de mamas y ovario. • Fortalecimiento de la autoestima materna. • Establecimiento del apego madre niño. • Satisfacción emocional de la madre. • Menor costo económico. • Espaciamiento de los nacimientos. Exclusiva para la sociedad. • Disminución de la mortalidad infantil. • Disminución de enfermedades infantiles como enfermedad diarreica aguda (EDA), infecciones respiratorias agudas (IRA), anemia precoz y alergias. • Economía de recursos. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA UNA LM EXITOSA • Después de nacer, colocar el niño(a) sano seco sobre el abdomen de la madre (contacto piel a piel), en el postparto inmediato. • En el postparto, en sala de recuperación y luego de asear, pesar, medir y aún sin vestir, poner el recién nacido para que mame en contacto piel con piel con su madre.
  66. 66. 66 • Ayudar a la madre a iniciar la lactancia materna dentro de la hora siguiente al parto, asistiéndola y enseñándole o reforzándole una técnica de amamantamiento adecuada. • Fomentar la lactancia materna a libre demanda, día y noche, para lo cual es fundamental que madre y recién nacido permanezcan en habitación conjunta durante las 24 horas. • No ofrecer fórmulas lácteas y/o suero glucosado excepto por indicación médica en situaciones especiales, así como tampoco dar agua, ni chupete de entretención. • Asegurar la posición adecuada del niño(a) y de la madre de manera que no se produzca dolor al amamantar y el bebé succione efectivamente. • En el caso de la madre que trabaja fuera del hogar, enseñar en forma anticipada la técnica de extracción, transporte, conservación. • Supervisar la técnica de amamantamiento desde el primer control del recién nacido, creando grupos de pares que puedan compartir experiencias y que permitan resolver en conjunto problemas comunes, apoyados por personal de salud, capacitado en el tema. De esta manera se pueden desterrar mitos arraigados en nuestra cultura tales como: leche delgada, leche gatuna y otros. • Aunar mensajes coherentes entre los diferentes miembros del equipo de salud que permitan fomentar la práctica del amamantamiento. • Crear y/o reactivar las clínicas de lactancia materna en el nivel primario de atención, orientadas a asistir a las madres que demanden atención por cualquier problema relacionado con la lactancia. El principal estímulo que induce la producción de leche es la succión del niño, por lo tanto, cuantas más veces toma el pecho de la madre, más leche se produce. Madre y niño, independientemente de la postura que se adopte, deberán estar cómodos y muy juntos, preferiblemente con todo el cuerpo del niño en contacto con el de la madre (“ombligo con ombligo”). AMAMANTAMIENTO CORRECTO Técnica correcta 1. Correcta posición de la madre y del niño. Si adopta la posición sentada con el niño(a) acostado de lado en sus brazos, se recomienda: • Siéntese cómoda con la espalda apoyada, colocando los pies en un pequeño piso. • Si el niño(a) es demasiado pequeño utilice una almohada o cojín para acomodarlo a la altura del pecho. • Sostenga al niño(a) recostado sobre su brazo, con el cuerpo enfrentándolo, abdomen con abdomen, la cabeza sobre el pliegue de su codo. 2. Sostenga la mama con la mano formando una “C”, con los cuatro dedos por debajo y el pulgar por arriba.
  67. 67. 67 3. Con el pezón toque el labio inferior del niño(a) varias veces hasta que abra ampliamente la boca, en ese momento, y con un movimiento rápido, atraiga el niño(a) hacia la mama, favoreciendo la entrada del pezón y casi toda la areola dentro de su boca. 4. Si el niño(a) está bien adherido al pecho, al succionar, no debe provocar dolor, si duele es porque el niño(a) está mal adosado a la mama por lo que se debe retirar del pecho. • Para retirar al niño de forma segura se recomienda introducir un dedo por la comisura bucal, presionando la encía inferior. • Al colocárselo nuevamente al pecho preocúpese de que la boca del niño(a) esté bien abierta antes de acercarlo a la mama. Indicadores de Amamantamiento Correcto: • Sonido de deglución audible. • Actitud de niño(a) mamando tranquilamente, en forma rítmica y acompasada, claramente relajado y satisfecho. • Sueño tranquilo que dura alrededor de 1,5 a 3 horas entre mamadas. • Producción de volumen de leche constante y bajada de leche en relación al horario de demanda del niño(a). • Aumento de peso normal en el niño(a). • Promedio 6 pañales al día mojados con orina clara. • Promedio 4 deposiciones amarillas y fluidas diarias, durante el 1º mes de vida. • Amamantamiento sin dolor, pezones y pechos sanos. Horario y duración • La oferta de lactancia materna es libre demanda, lo que significa que el horario no es estricto, aunque probablemente sea cada 2 a 3 horas, día y noche, los primeros 30 días y luego progresivamente cada 3 a 4 horas hacia finales del 2 º – 3º mes. • La duración de cada mamada en general fluctúa entre 5 a 15 minutos por lado. • En cada mamada el niño(a) debe recibir los dos tipos de leche de cada pecho: • la leche inicial, con más contenido de lactosa y agua, y • la leche final, con más contenido de grasa. • Se recomienda alternar la mama con la que se inicia la alimentación.
  68. 68. 68 Madre sentada y niño acunado, clásica Posición de caballito: Está recomendada para los niños híper y/o hipotónicos, niños con fisura palatina, mamas muy grandes Posición en reversa: Esta posición permite deslizar al niño de un pecho a otro sin cambiarlo de posición, esta posición se recomienda cuando el niño tiene preferencia por un pecho y cuando el niño tiene problemas con la clavícula. Posición en canasto o pelota: se recomienda en caso de cesárea para no presionar la zona de la herida operatoria. Posición del niño con la madre acostada, ambos en decúbito lateral: se recomienda para las madres que se recuperan de una cesárea o una episiotomía, para amamantar de noche o en momentos de gran cansancio, sin importar la edad del bebé. Posición madre recostada de espalda y el niño sobre esta en decúbito ventral: se recomienda a las madres que tienen reflejo de eyección excesivo en esta posición el flujo de leche pierde fuerza y el bebé puede succionar y tragar de manera más cómoda. Es una posición transitoria mientras la madre encuentra otra posición más cómoda.
  69. 69. 69 ALIMENTACIÓN DE LA MADRE • Muchos sabores de los alimentos que come la madre pasan a la leche, pero eso no quiere decir que al niño(a) le hagan mal. No existen alimentos que produzcan cólicos al niño(a) al ser consumidos por la madre que amamanta. • La madre debe tomar sólo el líquido que desee según su sed; el exceso de ingesta de líquidos no aumenta la producción de leche. • El alcohol y las drogas, incluido el cigarrillo, pasan a la leche, por lo que igual que durante el embarazo, se deben evitar durante la lactancia. • Las mujeres durante la lactancia no deben automedicarse y deben advertir a quién le prescribe algún fármaco que está amamantando. LACTANCIA DESPUÉS DEL PERIODO POSNATAL Si no va a poder llevarlo al trabajo o tenerlo cerca para amamantarlo, debe comenzar a practicar la extracción manual para desarrollar la destreza. El ideal es que el destete sea paulatino. Extracción de Leche Materna: • Para hacer la extracción de leche, debe seguirse una rutina tanto en los horarios como en la disposición de los elementos a usar. • Lavar muy bien las manos con jabón, previo al procedimiento. • Diariamente debe etiquetarse cada envase con la fecha y hora de la extracción, y si va a ser enviado a la sala cuna, con el nombre del niño(a) en lugar visible. Preparación • Previo a la extracción propiamente tal, es necesario preparar los pechos, haciendo un masaje suave con pequeños movimientos circulares, sobre el pezón y la areola. • Cuando los pechos están congestionados se puede estimular el flujo de la leche colocando compresas tibias sobre ellos, antes de iniciar la extracción. • La cantidad de leche extraída en cada sesión puede variar según las circunstancias, el estado psicológico de la madre, la hora, el ambiente y el tiempo que dedica a ello. • Idealmente evitar el trasvasije de leche y utilizar el mismo biberón que ofrecerá al niño(a). Técnica • La extracción puede ser por ordeñamiento mamario manual o apoyado por bombas extractoras. Conservación • Seleccionar un sistema de conservación según sea necesario: idealmente en refrigerador o en congelador. • Tiempo de conservación:

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