Apuntito v 2013 pat_frec

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Patologías pediátricas frecuentes, UFRO - HHHA

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Apuntito v 2013 pat_frec

  1. 1. Apuntito Pediátrico - Patologías Frecuentes no Respiratorias- Edición 2013 Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera; Int@ Sandra Quilodrán Cerda y Int@ Katherine Caniulao Rios. En constante revisión. Especial agradecimiento a Dra. Andrea Salgado U.
  2. 2. 2 CONTENIDO Tipos de Suero 3 Deshidratación 4 Equilibrio hidro-electrolítico 7 Equilibrio Ácido – Base 8 Lactante Febril Sin Foco 10 Punción Lumbar 14 Meningitis 15 Exantema 22 ITU 27 Lupus eritematoso sistémico 36 Artritis Reumatoide Juvenil 40 Escabiosis 46 Pediculosis 49 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 51 Derivaciones en Cardiología Infantil 57 Guía de derivación y edad operatoria 61 Valores normales de Laboratorio 68 Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera; Int@ Sandra Quilodrán Cerda y Int@ Katherine Caniulao Rios. Apoyo en la actualización de IRA: Int@ Lindsay Rickenberg E. En constante revisión. Especial agradecimiento a Dra. Andrea Salgado U. Edición: 1° semestre - 2013
  3. 3. 3 TIPOS DE SUERO Sodio 35 Sodio 50 Sodio 70 Indicado en pacientes de: 5 días -1 mes 1 mes - 3 meses > de 3 meses Suero glucosado 5%: 1000 ml 1000 ml 1000 ml Sodio: 20cc  35 mEq 30cc  52 mEq 40cc  70 mEq Potasio: 10cc  13,5 mEq 15cc  36 mEq 20cc  27 mEq EQUIVALENCIAS Y PRESENTACIONES: • 1 g de NaCl aporta  17,1 mEq de Na y 17,1 mEq de Cl  (Ampolla NaCl 10% 20cc, contiene 2 grs) • 1 g de KCl aporta  13,4 mEq de K y 13,4 mEq de Cl  (Ampolla KCl 10% 10cc, contiene 1 grs) • 1g bicarbonato de sodio 1mEq de Na y 1 mEq de bicarbonato REQUERIMIENTOS BASALES DE VOLUMEN Edad Volumen basal 1º día 60-65cc/kg 2º día 80 cc/kg 3º día 100 cc/kg 4º día 120 cc/kg 5º día 140 cc/kg 6° día – 6 meses 150 cc por kg 6 meses – 12 meses 130 cc por kg 12 meses – 24 meses 110 cc por Kg Mayores de 2 años  niños normales  en cardiópatas  niños quemados 1500-2000 x m2 1500 cc x m2 2000 cc x m2 m2= (peso x altura)/3600
  4. 4. 4 DESHIDRATACIÓN Hallazgos a la exploración física según la gravedad de la deshidratación: LEVE O INAPARENTE MODERADA O CLÍNICA GRAVE Pérdida de agua corporal < 50 ml/kg peso o < 5% del peso 50 -100 ml/kg peso ó 6-9% del peso 100 ml/kg peso o >10% del peso Condición general Bien, alerta *Irritable *Letárgico o inconsciente Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Mucosas orales Húmedas Secas Muy secas Sed Paciente bebe normalmente *Paciente bebe con avidez, sediento *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo Pulso Normal y lleno Rápido Rápido y débil P° arterial Normal Normal o baja Choque Diuresis Disminuida Muy disminuida Anuria Fontanela anterior Normal Hundida Muy hundida DIAGNÓSTICO No tiene signos de deshidratación ≥ 2 signos de la columna, incluyendo al menos un signo destacado con * ≥ 2 signos de la columna, incluyendo al menos un signo destacado con * TRATAMIENTO PLAN A Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN B Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN C, URGENTE PLAN A • Administrar mayor cantidad de líquidos. • Mantener alimentación adecuada. • SRO después de cada deposición diarreica o vómito. PLAN B • SRO 75mg/kg en las primeras 4 horas. • Si no se tiene el peso utilizar tabla según edad • Después de 4 hrs evaluar nuevamente. Edad < de 4 m 4 a 11 m 12 a 23 m 2 a 5 años Peso (Kg) < 6 6- <10 10- <12 12-19 SRO (ml) 200-400 400-700 700-900 900-1400
  5. 5. 5 Sales de rehidratación oral (SRO) Composición “ideal”: Fórmula comercial Osmolaridad: 245 75 mEq/l de sodio 20 mEq/l de potasio 65 mEq/l de cloruros 10 mEq/l de citrato 75 mmol/l de glucosa OMS 2004. Sol. glucosalina NaCl 2,6 g/l Citrato trisódico 2,9 g/l KCl 1,5 g/l Glucosa(anh.) 13,5 g/l Composición basada en norma OMS antigua (osmolaridad: 311). Cada sobre de 28,4 g contiene: NaCl 3,5 g (90 mEq/l); KCl 1,5 g (20 mEq/l); Citrato trisódico dihidratado 2,90 g (30 mEq/l); Glucosa anhidra 20g (111 mEq/l). Composición nueva. Cada Sobre para preparar 250 mL de solución oral contiene: NaCl 0,65 g (75 mEq/l); KCL 0,375 g Citrato de Na, dihidratado 0,725 g Glucosa 3,375 g • Las soluciones deben ser recién preparadas, preferiblemente con agua recién hervida y enfriada. • Si el niño pide más SRO, dar más. • Si el niño vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud. • Consumir dentro de las 24 horas de preparada. • No sobrepasar los 250 ml/kg/día. SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL CASERA En un litro de agua potable o hervida, agregue: • 2 cucharadas de azúcar • 1/4 cucharadita de sal • 1/4 cucharadita de bicarbonato de sodio. 1 cda rasa = 15 grs /1 cdta rasa = 5 grs. PLAN C 3 opciones: Edad Inicialmente: 30ml/kg en Luego: 70ml/kg en Lactante < de 1 año 1 hora* 5 horas Niños > de 1 año 30 min* 2 horas y media 1. Fluidos EV inmediato según OMS ó “Sodio 70, 50 o 35” • 100ml/kg de Ringer lactato ( o SF 0,9%) • Repetir si el pulso radial no es detectable o es muy débil • Sin dejar de lado las SRO: • 20 ml/kg/hora, antes de la infusión, • 5 ml/kg/hora, durante la rehidratación EV 2. Traslado otro sitio • Referir de URGENCIA: Si el paciente puede beber dar SRO para al camino (5 ml/kg)
  6. 6. 6 3. Uso tubo nasograstrico • SRO: 20ml/kg/hora por 6 horas //Hasta un total de 120 ml/kg • Evaluar cada 1-2 horas: • ↑ vomito o distención abdominal  lentamente • Estado de rehidratación no mejora en 3 horas  terapia intravenosa SEGÚN PORCENTAJE DE DESHIDRATACIÓN Tipo de Deshidratación Volumen a reponer < 5% peso (Leve) 50 cc por kg < 10% peso (Moderado) 75 – 100 cc por kg < 15% peso (Severo) 150 cc por Kg VELOCIDAD DE INFUSIÓN • Velocidad de infusión: Vº a infundir / cantidad de horas • (Consideración: 1 ml =20 gotas) • Requerimientos basales: en 24 horas • Déficit: en 6 – 8 horas
  7. 7. 7 EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLÍTICO HIPONATREMIA CON VEC DISMINUIDO Manejo: Solución usar  Na 70 Vº a usar  Según grado de deshidratación estimado Déficit de Na  (Na ideal – Na actual) x 0,6 El déficit de Na calculado se agrega a la solución de Na 70 en forma de cc de NaCl al 10% y se pasa en 8 horas EV Casos especiales de hiponatremia con VEC disminuido: Manejo: Natremia <120 mEq o síntomas de edema cerebral (convulsiones) • Llevar natremia a 123 – 125 mEq/L • Usar NaCl al 10% EV directo, diluido con = cant. de agua bidestilada. • Debe pasar en 1/2 a 1 hora. • Luego se continúa con la solución de Na70 más el resto del déficit calculado para llevar la natremia al valor normal o cercano a él, en 8 horas. HIPERNATREMIA Manejo: La corrección debe ser lenta: 10-15 mEq/l • en 24 horas • en 48 horas si la natremia es < o = 170 • en 72 hrs si es > a 170 El Vº para 24 hrs será ½ o un 1/3 del déficit de agua libre calculando según la natremia + los requerimientos normales y más las pérdidas exageradas si son importantes Cálculo del déficit de agua libre • 0,6 x peso (kg) x (1 –Na encontrado) / 145 ó 4 cc/kg x c/mEq > 145 Solución a usar: • Si la natremia es <155mEq/l bastará c/ alimentación habitual (LM, etc) • Si es > 155 debe ser EV, con solución hipotónica: • Na 35 mEq, Glucosa 5%, K+ 3 mEq/l Considerar uso de gluconato de calcio
  8. 8. 8 EQUILIBRIO ÁCIDO – BASE pH pCO 2 mmHg HCO 3 - meq/L arterial 7.37 - 7.43 36 - 44 22 - 26 venoso 7.32 - 7.38 42 - 50 23 - 27 Para los sueros: Si existe natremia: Si existe acidemia: Diluido al ½ a pasar en 3 bolos 1 c/4 hrs. ÁCIDO BASE Trastorno pH BE pCO2 HCO3 Acidosis Metabólica Disminuido Disminuido Normal - disminuido Disminuido Acidosis Respiratoria Disminuido Normal – disminuido Aumentado Normal – aumentado Alcalosis Metabólica Aumentado Aumentado Normal – disminuido Aumentada Alcalosis Respiratoria Aumentada Normal – disminuido Disminuido Normal – disminuido Acidosis Mixta Disminuido Disminuido Aumentado Disminuido Anión GAP plásmatico = Na – (Cl + HCO3)= 12+-12 Anión GAP urinario= (Na u +Ku) – Cl u En caso de hiperglicemia, corregir natremia: 0,016 (glicemia-100) + Na p Déficit Na = (Na ideal – Na real) x kg x 0,6 HCO3 = BE x 0,3 x kg
  9. 9. 9
  10. 10. 10 LACTANTE FEBRIL SIN FOCO ** Normas de atención de Servicio de Urgencia Infantil y Servicio Pediatría, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena. DEFINICIÓN: Enfermedad aguda febril, (T° rectal >38ºC) en la que después de una acuciosa historia clínica y un adecuado examen físico no es evidente la causa probable de la fiebre. Uno de los mayores y polémicos problemas a los que se enfrenta a diario el pediatra es la evaluación y el manejo de los niños menores de 3 años con fiebre sin foco aparente, con la posibilidad de que desarrollen una Bacteriemia oculta. Uno de los criterios más significativos en la búsqueda de estos pacientes que están cursando con bacteremia es el aspecto tóxico del paciente. DEFINICIONES OPERACIONALES:  Bacteremia: Es el aislamiento de una bacteria en el hemocultivo, pudiendo ser un fenómeno transitorio no asociado a ninguna enfermedad.  Infección bacteriana grave: En el lactante comprende: Meningitis, sepsis, neumonías, infecciones del tracto urinario, osteomielitis, artritis séptica, enteritis bacteriana.  Apariencia tóxica: Se considera que un lactante tiene aspecto tóxico cuando está "pálido o cianótico, letárgico o inconsolablemente irritable, puede tener taquipnea y taquicardia con un mal llene capilar. La mayoría de las definiciones hablan de un lactante con un "aumento de la irritabilidad, anorexia, falta de contacto visual, mala perfusión y letargia. Esta es el principal factor de riesgo como predictor de bacteremia oculta, presentando un Odds Ratio de 5.26 (1.89-14.63). ETIOLOGÍA La causa más frecuente de fiebre en los niños son las infecciones víricas. La etiología de infecciones bacterianas es diferente según la edad:  Neonatos: Bacilos gram negativos (Escherichia coli), estreptococos grupo B y con menor frecuencia Listeria monocitógenes, Salmonella y Neisseria meningitidis etc.  Lactantes de 1-3 meses de edad: Disminuyen las causas por gérmenes gran negativos y estreptococo grupo B y aumentan las producidas por S.pneumoniae, N. Meningitidis, Salmonella, H. influenzae (no vacunados)  Niños 3 a 36 meses: constituyen el mayor grupo de bacteriemia oculta, siendo actualmente, el Streptococcus pneumoniae la causa más frecuente de bacteriemia en lactantes de esta edad.
  11. 11. 11 EVALUACIÓN DEL LACTANTE FEBRIL Y DIRECTRICES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA: Es fundamental realizar una historia clínica detallada y examen físico meticuloso, así como pruebas de laboratorio seleccionadas. El riesgo de infección se basa en la edad, en el aspecto clínico y en el resultado de las pruebas analíticas. Entre las opciones terapéuticas se incluye la hospitalización, el tratamiento hospitalario con o sin antibióticos y la observación con seguimiento meticuloso. Las directrices se dividen en opciones conforme a la edad: los < 1 mes, de 1 - 3 meses y de 3- 36 meses. También se dividen a los niños de 0 a 90 días en bajo riesgo de acuerdo con los criterios de Rocherster y alto riesgo a los niños que no cumplen estos criterios. CRITERIOS DE BAJO RIESGO (ROCHESTER) Para niños de 0 a 90 días 1. Buen estado general. 2. Previamente sano • Recién nacido a término • Ningún tratamiento antibiótico en el periodo perinatal, ni • posteriormente • Ningún tratamiento por hiperbilirrubinemia idiopática • Sin hospitalización previa. • Ausencia de enfermedad crónica • No permaneció en la maternidad más tiempo que la madre. 3. Sin evidencia de infección en la exploración clínica 4. Pruebas de laboratorio • Leucocitos: 5000-15.000/mm3. • Neutrófilos <10.000/mm3. • Sedimento urinario con 10 leucocitos/campo • Heces (sí diarrea) con <5 leucocitos/campo Se han desarrollado escalas de observación para la evaluación del aspecto clínico en < 3 meses escala de observación en lactantes de corta edad (YIOS) y escala de YALE para los niños de más de 3 meses que son útiles para identificar a los niños con infección bacteriana grave. Sin embargo, no se debe olvidar que la primera impresión que un niño ocasiona a un médico experimentado es insustituible.
  12. 12. 12 Escala YIOS Escala YALE Lactantes <3meses Lactantes >3meses 1. ACTITUD • Sonríe o no está irritable (1) • Irritable pero consolable (3) • Irritable no consolable (5) 2. ESTADO/ESFUERZO RESPIRATORIO • No hay deficiencia y está vigoroso (1) • Deterioro leve- moderado (taquipnea, retracciones, ronquidos) (3) • Dificultad respiratoria o esfuerzo inadecuado (apnea, insuficiencia respiratoria) (5) 3. PERFUSION PERIFÉRICA • Extremidades frías, moteadas (3) • Extremidades de color rosa y con temperatura normal (1) • Sensibilidad y especificidad: 75% • Valor predictivo negativo: 96% 1. Características del llanto • Grito potente de tono normal, o contento y sin llanto (1) • Gime o llora (3) • Grito débil o gemido o de tono alto (5) 2. Reacción a la estimulación de un progenitor • Llora brevemente y deja de hacerlo o está contento y no llora (1) • Llora por lapsos (3) • Llanto continuo o apenas si reacciona (5) 3. Variación de su estado • Si está despierto, así permanece, o si está dormido y se le estimula, despierta (1) • Cierra brevemente los ojos cuando está despierto, o despierta con la estimulación duradera (3) • Se duerme o no puede ser despertado(5) 4. Color • Rosado (1) • Extremidades pálidas o acrocianosis (3) • Pálido cianótico o grisáceo 5. Hidratación • Piel y ojos normales y mucosas húmedas (1) • Piel y ojo normales y boca levemente seca (3) • Piel pastosa con pliegue, mucosas secas y/o ojos hundidos (5) 6. Reacción (habla, sonrisa) a estímulos sociales • Sonríe o está alerta (1) • Sonríe o está alerta brevemente (3) • No sonríe, cara ansiosa o inexpresiva o no está alerta(5) • Puntuación≤7 descarta infecciones bacterianas graves. Puntuación: ≥ 10 – • Poco riesgo de enfermedad grave Puntuación : ≥ 16— • Alto riesgo de enfermedad grave CONDUCTA A SEGUIR EN PCTES CON SD FEBRIL SIN FOCO RECIÉN NACIDOS: 1. Hospitalizar. 2. Buscar foco de infección e iniciar terapia antibiótica. 3. Solicitar: hemocultivos, urocultivo, bioquímico y cultivo de LCR, Rx tórax. 4. ATB: Ampicilina más cefalosporina de tercera generación.
  13. 13. 13 LACTANTE FEBRIL (28 A 90 DÍAS) DE BAJO RIESGO SIN APARIENCIA TÓXICA: 1. Buscar foco: hemocultivos, urocultivo, y estudio de LCR y dar una dosis de Ceftriaxona 50 mg/kg Intravenosa o intramuscular. 2. Reevaluar en 24 horas. • Si hemucultivos o cultivo de LCR son positivos, hospitalizar con tratamiento antibiótico intravenoso. • Si urocultivo es (+) seguir norma de infección urinaria. • Si cultivos son negativos de alta, con medidas generales y con control en forma ambulatoria. CON APARIENCIA TÓXICA: 1. Hospitalizar. Hemocultivos, urocultivo, bioquímico y cultivo de LCR, e inicie tratamiento antibiótico IV. LACTANTE FEBRIL (91 DÍAS A 36 MESES) SIN APARIENCIA TÓXICA: 1. Si T° ≥ 39°C, solicite exámenes para determinar infección: hemograma, PCR, Rx Tórax, examen de orina y urocultivo. • Si los exámenes descubren el foco de infección, trate de acuerdo a las normas. • Si el cribado de infección es positivo: PCR elevada, leucocitosis >15.000, recuento absoluto de neutrófilos > 10.000, trate con ceftriaxona 50 mg/kg IV o IM. Controle en 24 horas. Si los cultivos son positivos hospitalizar y continuar terapia de acuerdo al foco infeccioso. • Si los exámenes son normales dar de alta tratando la hipertermia, con Paracetamol 15 mg/kg o Ibuprofeno 10 mg/kg. 2. Si T° ≤ 39°C, trate la fiebre. Si el examen clínico es normal dar de alta con medidas generales, antitérmicos si son necesarios y cítelo a un control en consultorio. CON APARIENCIA TÓXICA: Hospitalizar e iniciar antibióticos por vía parenteral una vez realizados los cultivos.
  14. 14. 14 PUNCIÓN LUMBAR Técnica: 1. Explicar el procedimiento 2. Sitio L3-L4 o L4-L5 (a nivel intersección línea que une las apófisis espinosas de ambas crestas ilíacas) 3. Posición: sentado o decúbito lateral 4. Preparar el campo 5. Lavado de manos 6. Guantes y limpiar con solución aséptica en círculo 7. Ubicar el sitio palpando las crestas ilíacas (L4 – L5) 8. Lidocaína subcutánea 9. Aguja de PL en forma perpendicular al plano lumbar 10. Avanzar con la aguja ligeramente inclinada hacia arriba hasta la duramadre 11. Se retira el mandril y se conecta el sistema para medir presión (VN: 80 – 110 mmHg) 12. Recolección de LCR gota a gota: en neonatos 2 ml y en niños mayores 3 – 6 ml. 13. Reintroducir el mandril para retirar 14. Presionar la zona con gasa estéril por 3 – 5 minutos. Aplicar apósito estéril. 15. Registrar la técnica
  15. 15. 15 MENINGITIS ETIOLOGÍA Recién Nacido: • Escherichia coli (K1). • Streptococcus agalactie (Grupo B). • Listeria monocytogenes. • Otras bacterias Gram (-). • Staphilococcus aureus. Lactantes y Pre-escolares: • Streptococcus pneumoniae. • Neisseria meningitidis. • Haemophilus influenzae b* Escolares y Adultos: • Streptococcus pneumoniae. • Neisseria meningitidis. * Notable disminución por efecto de vacunas. CLÍNICA • RN: Síntomas inespecíficos como CEG, rechazo alimentario, hipotermia o fiebre, vómitos, irritabilidad, convulsiones, hipoactividad. • Lactantes: Inicio con fiebre y tos, llanto intenso y de tono agudo. Convulsiones, abombamiento de la fontanela anterior. Rigidez de nuca y signos meníngeos infrecuentes. • Pre-escolares y Escolares: Síntomas generales: fiebre, calofríos, vómitos y cefalea. Compromiso de conciencia. Signos de focalización (peor pronóstico). Signos meníngeos Kernig y Brudzinsky. • Los síntomas cutáneos como petequias y equimosis son sugerentes de meningococemia y de peor pronóstico, exigiendo conducta de manejo agresiva. DIAGNÓSTICO 1. Cuadro clínico: Como presentación esporádica o asociado a un ambiente epidemiológico (enfermedad meningocócica). 2. Exámenes de Laboratorio: Punción Lumbar • Procedimiento básico del diagnóstico para el estudio del LCR. • Deben tomarse 3 muestras: 2 cc para estudio citoquímico, 0.5 cc para estudio bacteriológico y 1 cc para examen de Látex. • Aspecto: Turbio a purulento, inicialmente puede ser claro. Presión aumentada. • Glucosa: Típicamente con baja con valor inferior al 50% de la glicemia. • Proteínas: Aumentadas. • Leucocitos: >1000/mm 3 con predominio PMN. Inicialmente puede ser normal o con predominio mononuclear (MN). • Estudio bacteriológico: Tinción de Gram: Orienta, sugiere pero no informa etiología. No requiere de bacteria viva. • Cultivo: Siembra inmediata en medios de cultivo (Agar sangre, Agar chocolate y caldo enriquecido). Incubación 37°C, 24 a 48 horas. Confirma diagnóstico etiológico, sensibilidad de agentes, detección de marcadores epidemiológicos. Rendimiento ≥ 80% si es precoz.
  16. 16. 16 • Pruebas de diagnóstico rápido (Látex): Detectan antígenos bacterianos, específicos y sensibles aún con tratamiento antibiótico previo. Hemocultivos: • 2-3 muestras c/10-15 min., previo inicio de tratamiento ATB. Otros cultivos: • Lesiones de piel y mucosas, derrames articulares, pleural, pericardio. Hemograma: • Puede ser normal inicialmente. Clásicamente leucocitosis de predominio PMN. Proteína C Reactiva (PCR): • Elevada. Tiene valor diagnóstico para discriminar infección bacteriana o viral y evolutiva para detectar precozmente complicaciones. Valor de corte según método. ESTUDIOS Indicaciones de punción lumbar en sospecha del diagnóstico de meningitis • Signos o Síntomas de Meningitis, Apariencia Tóxica • Sospecha de Sepsis Neonatal • Lactante Febril < de 6 semanas • Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos. • Fiebre y Petequias • Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis Situaciones en que es recomendable realizar un tac cerebral previo a la punción lumbar • Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10 • Pacientes inmunodeprimidos • Focalidad al examen neurológico • Compromiso de algún par craneano • Edema de papila • Sospecha de Hipertensión intracraneana Contradicciones para realizar una punción lumbar • Compromiso cardiorrespiratorio grave • Infección de la Piel • Coagulopatía (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnoídeos espinales) • Hipertensión Endocraneana
  17. 17. 17 Características del LCR en niños sanos y en niños con diagnóstico de meningitis Niño normal RN Meningitis Bacteriana Meningitis Viral Leucocitos 0-6 0-30 > 1000 10 - 10.000 Neutrófilos 0 2-3 > 50 < 40 Glucosa (mg/dl) 40-80 32-121 < 30 > 30 Proteínas (mg/dl) 20-30 19-149 > 100 50-100 Eritrocitos 0-2 0-2 0-10 0-2 TRATAMIENTO • Todo paciente con diagnóstico de MBA debe ser internado en UCI Pediátrica por lo menos 24-48 horas y dependiendo de la gravedad inicial y evolución. • En la IX Región, por su ruralidad, los pacientes deben trasladarse estabilizados, con vía venosa y en lo posible con punción lumbar realizada. • En las primeras horas se pueden presentar complicaciones graves que pueden poner en riesgo la vida y decidir el pronóstico, como shock séptico, estado convulsivo o edema cerebral. Por consiguiente, el tratamiento inicial debe considerar la estabilización hemodinámica. 1. Aporte de volumen: 20-30 ml de suero fisiológico (SF) en forma rápida en los primeros 20-30 minutos. • Si hay shock séptico el aporte se hará con mayor frecuencia, con evaluación posterior a cada bolo, monitorización estricta, y eventual conexión a ventilación mecánica (VM). 2. Uso de drogas inotrópicas: Evaluar condición del paciente especialmente en primeras 24-48 horas. Evitar depresión cardiovacular. • Dopamina: 8-10 ug/kg/min • Dobutamina: 8-10 ug/kg/min 3. Corticoides: Deben distinguirse dos situaciones: • Shock séptico con signos de insuficiencia suprarrenal aguda, que es más frecuente en meningococemia. Metilprednisolona: 4 mg/kg/iv cada 4 horas. Reducción progresiva 24-48 horas. • Prevención de sordera. Uso de dexametasona 0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas durante los primeros 4 días. Consensuado sólo para Meningitis por Haemophilus influenzae b, discutible en otras etiologías. Uso precoz idealmente 15 minutos antes de primera dosis de antibióticos. 4. Tratamiento anticonvulsivante. • Fenitoína 15-20 mg/kg/iv dosis de carga, que puede usarse en forma preventiva. En presencia de convulsiones completar 30 mg/kg/día. Si persiste convulsión o paciente se encuentra en coma, usar Fenobarbital 20 mg/kg/ dosis inicial y luego según evolución.
  18. 18. 18 5. Prevención y Tratamiento del Edema Cerebral. • Prevención: Evitar hipoventilación, adecuado aporte de oxígeno especialmente en presencia de neumonía. Evitar hipotensión, tratar shock en forma adecuada. Evitar aporte exagerado de líquidos hipotónicos. Control adecuado de convulsiones especialmente en lactantes. Tener presente la complicación por secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH). • Tratamiento: Cabeza en 30°, si no hay hipotensión. • VM con hiperventilación controlada. • PCO2: 25-30 mm Hg Otras medidas: • Monitoreo: Según gravedad uso de catéter central para presión venosa central (PVC) y catéter para presión arterial (PA). • Sedación: Diazepam 0.3 mg/kg o Midazolam 0.1 mg/kg, con VM adecuada. • No se usa Manitol en forma rutinaria, sólo en caso de fracaso con otras medidas e idealmente con medición de presión intracraneana (PIC). • Antitérmicos: (no dipirona), con precaución evitando hipotermia. 6. Uso de Antibióticos • Debe ser precoz, inmediatamente establecido el diagnóstico y tomadas muestras para estudio bacteriológico (LCR, sangre, posibles colecciones). Esta primera dosis puede ser aplicada en el Servicio de Urgencia o en Hospital de origen. Por excepción antes de tomar muestra (posible meningococemia grave, paciente en shock). • El tratamiento inicial siempre es empírico, ajustando esquemas según agente etiológico identificado. ESQUEMA ANTIBIÓTICO (RECIÉN NACIDO A 2 MESES) EMPÍRICO BIASOCIADO Cefotaxima • <7 días ó <2Kg, 150 mg/kg/día. C/12 hrs. • >7 días 200 mg/kg/día. C/6 hrs. Ampicilina • Menor de 7 días ó menor de 2000 gramos, 100 mg/kg/día. Cada 12 horas. • Mayor de días 200 mg/kg/día. Cada 6 horas. • Mayor de 14 días 400 mg/kg/día. Cada 6 horas. ETIOLÓGICO Estreptococo A ó B Penicilina G o Ampicilina (dosis similares) • Menor de 7 días 150 mil U/kg/día. Cada 8 horas. • Mayor de 7 días 200 mil U/kg/día. Cada 6 horas. • Mayor de 14 días 500 mil U/kg/día. Cada 4 horas. • Asociación de Aminoglicósido opcional primeros 7 ds. Listeria • Continuar con Ampicilina Bacterias Gram (-) • Continuar con Ampicilina + Cefotaxima
  19. 19. 19 ESQUEMA ANTIBIÓTICO (MAYOR A 2 MESES) EMPÍRICO Ceftriaxona • 200mg/kg/día. C/12 hrs. Primeras 48-72 horas. Luego c/24 hrs. ETIOLÓGICO Neumococo* Penicilina Sódica ó continuar con Ceftriaxona • 500.000 U/kg/día. Cada 6 horas. Meningococo • Cambio a Penicilina Sódica ó continuar con Ceftriaxona Haemophilus influenzae b • Continuar con Ceftriaxona * Es importante sensibilidad regional del agente. En lugares de elevada resistencia el tratamiento empírico inicial es asociación de Vancomicina con Ceftriaxona, suspendiendo el antibiótico que corresponda según patrón de resistencia. En nuestro medio no se justifica aún esta medida, como tampoco PL de control a las 24 horas para detectar erradicación del agente. Duración del tratamiento • Etiológico: • Listeria: 14 días • Estreptococo: 14 días • Gram (-) RN: 21 días • Meningococo: 7-10 días • Neumococo: 14 días • Hib: 10 días • Desconocido: • RN a 2 meses: 21 días • Mayor de 2 meses: 10-14 días 7. Medidas Epidemiológicas Aislamiento Respiratorio: Mínimo 24 horas de tratamiento antibiótico. Notificación Obligatoria: • Denuncia Inmediata por vía telefónica a Oficina de Epidemiología, Secretaría Regional Ministerial de Salud, • Boletín de Denuncia Epidemiológica del Ministerio de Salud. PROFILAXIS DE CONTACTOS Neisseria meningitidis (meningococo): Objetivo: Evitar infección meningocócica en personas expuestas susceptibles. • Son de alto riesgo:  Contactos del hogar, especialmente niños menores.  Contacto escolar estrecho o institución cerrada (internado) los 7 días previos.
  20. 20. 20  Exposición directa a secreciones del caso índice (besos, cepillos de dientes, utensilios de alimentación).  Resucitación boca a boca. Contacto desprotegido frente a intubación endotraqueal 7 días previos.  Contacto estrecho doméstico ó viajes 24 horas previas. • No recomendada en otras situaciones de riesgo. Contactos casuales, indirectos a nivel escolar o personal hospitalario sin exposición directa a secreciones del paciente. • En epidemias; la quimioprofilaxis para otras personas que no sean de alto riesgo debe realizarse en conjunto con epidemiólogo e infectólogo del área de salud correspondiente. En nuestra Región (IX), Unidad Epidemiología de Secretaría Regional Ministerial. Esquema: • Rifampicina: Niños 10 mg/kg (máximo 600 mg), cada 12 horas por vía oral por 2 días ó 20 mg/kg (máximo 600 mg) oral cada 24 horas por 4 días. En menor de 1 mes: 5 mg/kg cada 12 horas por 2 días (siempre que no presente hiperbilirrubinemia). Embarazada: Ceftriaxona 250 mg IM por una vez. • Ciprofloxacino: Mayores de 8 años y adultos: 500 mg vía oral por una vez. Menores de 8 años: 30 mg/kg/ dosis única. Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Objetivo: Prevenir las infecciones invasivas en contactos estrechos o caso índice en menores de 1 año y aquellos de 12 a 60 meses no completamente inmunizados. Por lo tanto en contactos del hogar, incluyendo adultos que tengan niños menores de 5 años no inmunizados. En Chile sin las tres dosis de primer año. Práctica infrecuente por efecto de la vacuna. Esquema: • Rifampicina: 20 mg/kg (máximo 600 mg) una vez al día por 4 días. Menores de 1 mes 10 mg/kg. INMUNOPROFILAXIS (VACUNAS) Una de las áreas de mayor desarrollo de la medicina en los últimos años, han sido las vacunas para las infecciones invasoras por estos agentes. Haemophilus influenzae b • Se dispone de excelentes vacunas polisacáridas (PRP) conjugadas a un hapteno proteico. Las de mayor uso PRP-CRM197 (mutante atóxica de toxina diftérica) y PRP-T (toxoide tetánico). En Chile se aplica en 3 dosis (2, 4 y 6 meses de edad). Esquema original incluye una 4° dosis. • Idealmente debiera aplicarse en vacunas combinadas con los otros inmunógenos en estos grupos erarios. • Programático para su prevención hasta los 5 años. Sobre esa edad aplicables en pacientes con inmunodeficiencias congénitas y adquiridas, VIH, pacientes asplénicos o portadores de anemia a células falciformes. Streptococcus pneumoniae • Vacuna 23valente No conjugada. Contiene 23 serotipos responsables del 88% de bacteremias y meningitis de adultos y 100% en niños.
  21. 21. 21 • No inmunogénica en menores de 2 años. • Indicada en paciente adulto mayor de 60 años o menor portador de patología crónica respiratoria ó de otro tipo con riesgo de enfermedad neumocócica. • Niños con infección por VIH o portador de inmunodeficiencia o condición asociada a riesgo de infección por agente (>2 años). Vacuna 7 valente, conjugada (CRM-197) • De eficacia comprobada en la prevención de enfermedad invasora meningea por neumococo en el menor de 2 años. • Se recomiendan 4 dosis: 2, 4 y 6 meses y refuerzo 12 – 15 meses. Protección mayor (70-80%) en Hemisferio Norte, por incluir serotipos prevalentes en esas áreas. Sin embargo se recomienda también en Hemisferio Sur que incluye nuestro país. En avanzado estudio vacunas 9 y 11 valente conjugadas. Neisseria meningitidis Vacunas Polisacáridas no Conjugadas: • Polivalente: serogrupos A y C. • Tetravalente: serogrupos A, C, Y, W 135. • Se aplican en brotes epidémicos, viajeros a zonas de endemia elevada, pacientes portadores de inmunodeficiencia, asplénicos o con déficit de fracción del complemento. La inmunidad es breve y edad dependiente, no útiles en el menor de 2 años. Vacunas Conjugadas: • Serotipo C: programática en países europeos (Inglaterra, España). • Tetravalente (A, C, Y, W135): En avanzada fase de estudio. • No existen vacunas adecuadas para meningococo B. Deben considerar tipos y subtipos regionales (manufacturadas a la medida). CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES. MANEJO DE SECUELAS • Durante su hospitalización debe realizarse estudio audiométrico, como pesquisa y tratamiento de complicaciones mediatas (colección subdural, hidrocefalia, convulsiones persistentes). • Posterior al alta, el control es en policlínicos de Infectología y Neurología a todos los pacientes, con participación de equipo multidisciplinario de acuerdo a evolución clínica y complicaciones.
  22. 22. 22 EXANTEMA SARAMPIÓN Etiología Morbilivirus - ARN Incubación 1-2 semanas (9-11 ds) Contagiosidad 2 días antes de la erupción hasta 4 días después Máxima en pródromos Mecanismo de infección Contacto directo con una persona infectada o por el aire. Clínica Periodo Pre-eruptivo / Catarral (3-4 ds) • Prodromo respiratorio: tos, secreción nasal, irritación en los ojos y fiebre. Periodo Eruptivo (6-8 ds): • Enantema: maculas • Manchas de Koplik: papulas blancoazulado en fondo eritematoso, en mucosa. • Exantema: maculopapulares roja, parcialmente confluente. No pruriginoso generalmente. Comienza en la nuca y baja (centrífugo), compromete palmas y plantas. Se desvanece en igual orden. En ID puede evolucionar sin exantema. Descamación y convalescencia (8-10 ds) • Piel se torna pardusca y se comienza a descamar (furfurácea) • Diagnóstico Clínico Tratamiento Sintomático Aislamiento Vit.A: ID Gamaglobulina IM 0,02 ml/kg Complicaciones Neumonía, encefalitis, digestivas 1900’s 2000’s 1ª enfermedad • Sarampion (measles, rubeola) 2ª enfermedad • Escarlatina 3ª enfermedad • Rubeola (rubella) 4ª enfermedad • Kawasaki (es la principal causa de cardiopatía adquirida). 5ª enfermedad • Eritema infeccioso causada por el Parvovirus b-19 6ª enfermedad • Exantema subito o roseola infantil, causada por el Herpes virus humano 6 y 7
  23. 23. 23 RUBEOLA Etiología Togavirus - ARN Incubación 2-3 semanas (12-23 ds) Contagiosidad 13 días antes del exantema y 21 días después Mecanismo de infección vía respiratoria Clínica Asintomático en el 50% Periodo prodrómico (1-3 ds) • Fiebre moderada, CEG, Enantema (Forchheimer) rosado- blanquecino • Adenopatías retroauriculares y cervicales Exantema (dura 3 días) • Maculopapular, no confluente. Aparece en cara primero y se extiende (centrifugo) Se puede acompañar de esplenomegalia Diagnóstico Clínico Serología Tratamiento Sintomático Complicaciones Artritis de pequeñas articulaciones, encefalitis infrecuente ESCARLATINA Etiología Str.grupo A (Pyogenes) Incubación 1 semana (2-8 días ) Contagiosidad Hasta 24 hrs. después de comenzar tratamiento antibiótico Mecanismo de infección vía respiratoria, secundaria a heridas de la piel Clínica • Faringitis con fiebre alta + Exantema ( a las 12-24 hrs) Exantema (7 días) • Maculopapuloso difuso, “en lija” (puntiforme), desaparece a la presión. Respeta palmas y plantas. • Se inicia en tórax, mayor intensidad en pliegues • Signo de Pastía: hiperpigmentación pliegues • Triangulo de Filatov: lesiones no comprometen alrededor de la boca. • Lengua frambuesa roja  frambuesa blanca Descamación foliácea (dura 3 semanas) • Comienza en cara
  24. 24. 24 • Diagnóstico • Clínico • Cultivo faríngeo Tratamiento • Sintomático • Penicilina: Penicilina IM: 600.000 U/Kg en los <30 Kg ó 1.200.000 U/Kg en > 30 Kg. • Tto contactos con cultivo (+) Complicaciones Fiebre reumática /Glomerulonefritis VARICELA Etiología VVZ / ADN Incubación 2-3 semanas (10-21 ds) Contagiosidad 1-2 días antes del exantema, hasta que todas las vesículas son costras. Mecanismo de infección secreciones respiratoria Clínica Periodo prodrómico (1-2 ds) • Inespecífico: fiebre y cefalea Exantema (dura 5-7 días) • Macula eritematosapapulavesícula pustula. • Muy pruriginoso Distribución centrípeta (más en tronco que extremidades) Diagnóstico  Clínico Tratamiento  Sintomático  No usar ibuprofeno  Aciclovir: 80 mg/kg/d. en 4 dosis por 5 días Complicaciones Impetiginización, Sd Reye, Ataxia, SNC, Neumonía
  25. 25. 25 ERITEMA INFECCIOSO O QUINTA ENFERMEDAD Etiología Parvovirus B19 - ADN Incubación  1-2 semanas (4-14 ds) Contagiosidad  2 semanas antes que aparezca exantema Mecanismo de infección secreciones respiratoria y vía transplacentaria Clínica Inicio brusco, los pródromos son ocasionales. Exantema (5-10 días) • Maculopapular-eritematoso reticular. • Respeta palmas y plantas. • Es exacerbado por cambios de temperatura, ejercicio, luz, estrés. Puede acompañarse de artralgias. Diagnóstico • Clínico Tratamiento Sintomático Complicaciones EXANTEMA SÚBITO O FIEBRE DE LOS 3 DÍAS Etiología HV6 - ADN Incubación 1-2 semanas (5-15 ds) Contagiosidad Mecanismo de infección secreciones respiratoria Clínica • Se presenta en niños 6 meses – 3 años • 3 días de fiebre alta, que cesa con el exantema Exantema (2-3 días): • Maculopapular, rosado pálido, granular • Se observa en tronco, cuello, y región retroauricular, rara vez se generaliza • Diagnóstico  Clínico Tratamiento  Sintomático Complicaciones
  26. 26. 26 EXANTEMA POR ENTEROVIRUS Etiología Incubación • 1 semana (3-7 días) Contagiosidad Mecanismo de infección • fecal-oral y por secreciones respiratorias • 2/3 de los exantemas de verano Clínica • Con pródromos ausentes o breves Exantema variable: • Rubeoliforme, escalatiniforme, vesicular, urticarial petequial, pustular • Sd pie-mano-boca (Coxsackie)  lesiones vesiculo- papulosas en mano, pie y boca. • Echovirus 9 exantema petequial y meningitis. Sintomatologia asociada: variada Diagnóstico Tratamiento Sintomático Inmunoglobulina en pacientes graves Complicaciones KAWASAKI Etiología Incubación Contagiosidad Mecanismo de infección Clínica  Fiebre elevada > o igual 5 días  Conjuntivitis bilateral no purulenta  Inyección faríngea;  Labios secos con fisuras, inyectados o ambos  Lengua “en fresa”  Edema, eritema en manos o pies,  Descamación de inicio periungueal  Exantema, de inicio en el tronco, que puede ser eritematoso, urticaria o polimorfo. Linfadenopatía aguda cervical unilateral Diagnóstico  Clínico Tratamiento  AAS + Ig Complicaciones Aneurismas coronarios
  27. 27. 27 ITU Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría, SOCHIPE 2012. rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278 DEFINICIONES • La infección del tracto urinario (ITU) se define clásicamente como la invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal. • Posee un espectro clínico muy amplio desde la bacteriuria asintomática hasta la urosepsis, alrededor del 12% de las IRC son causadas por ITU. • Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las edades, a excepción de los primeros 3 meses de vida. IMPORTANCIA Corresponde a la 2° infección bacteriana más frecuente en pediatría, después de las infecciones respiratorias. El diagnóstico y tratamiento precoz de las ITU ha demostrado ser determinante en evitar la aparición de cicatrices renales, por lo tanto, es importante identificar en la historia y en el examen físico factores de riesgo y elementos clínicos que sugieren una anormalidad de la vía urinaria que favorezca la primoinfección y la recurrencia de ITU. Las anomalías estructurales más frecuentemente encontradas en niños que han tenido una ITU son dilataciones de la vía urinaria y riñón dúplex. Sólo un 1% requiere corrección quirúrgica. A menor edad mayor detección de anomalías. Sólo las Cicatrices Renales severas o bilaterales se han asociado con desarrollo de HTA, mayor frecuencia de preeclamsia en el embarazo y enfermedad renal crónica. Tienen mayor riesgo de presentar cicatriz renal los pacientes con: • 1ª ITU febril en lactante menor. • ITU recurrente. • Presencia de RVU (especialmente grados moderados a severos). • Germen no E. coli. ETIOLOGÍA • Los principales agentes son bacterias de origen intestinal, dentro de ellas la más frecuente en pacientes ambulatorios es la Escherichia coli (86-90%). Las otras como la Klebsiella spp, Proteus (vulgaris y mirabilis), Enterobacter spp, y Pseudomonas spp. se encuentran más en infecciones intrahospitalarias, en pacientes inmunocomprometidos, y en aquellos con malformaciones de la vía urinaria (vejiga neurogénica o instrumentación). • En RN es importante considerar Streptococcus agalactiae (beta hemolítico grupo B) y en los adolescentes Staphylococcus saprophyticus.
  28. 28. 28 VÍAS DE INFECCIÓN • Vía ascendente: es el principal mecanismo de infección. Es favorecida por sondas, traumatismos o turbulencias de la orina. • Vía hematógena: 5%. Infección por vía sistémica o sepsis. Habitualmente es por gérmenes más atípicos • Vía directa: Cirugías urológicas, traumas abdominales. FACTORES DE RIESGO • ITU previa. • Historia de fiebre recurrente sin foco. • Diagnóstico antenatal de anomalía renal. • Antecedente familiar de reflujo vésico ureteral (RVU) o enfermedad renal. • El RVU moderado y severo se relaciona a ITU grave, ITU recurrente y mayor daño renal. los RVU leves no se asocian con ↑ de cicatriz renal. • Constipación. • Disfunción miccional. • Chorro débil. • Globo vesical. • Masa abdominal. • Lesión espinal. • HTA. • Mal desarrollo pondoestatural. FORMAS DE PRESENTACIÓN  Cistitis o ITU baja • Infección limitada a la vejiga y a la uretra. • Es más frecuente en mujeres mayores de 2 años. • Clínica: disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia, y molestias abdominales bajas.  Pielonefritis aguda o ITU alta • Compromete el parénquima renal. Es la forma más grave de ITU en niños. • Clínica: síntomas sistémicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vómitos y mala tolerancia oral • Los 2 elementos clínicos que sugieren pielonefritis o ITU alta son fiebre y dolor lumbar.  ITU atípica • ITU alta que evoluciona en forma tórpida. en este cuadro clínico, además de los síntomas descritos se pueden observar elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria tales como: • Chorro urinario débil. • Masa abdominal o vesical. • Aumento de creatinina.
  29. 29. 29 • Septicemia. • Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas. • Infección por germen no E. coli.  Bacteruria asintomática • Presencia de urocultivo positivo y ausencia de marcadores inflamatorios en el examen orina completo (oc) en pacientes sin sintomatología clínica. • Habitualmente es un hallazgo en exámenes de orina tomados en seguimientos. • Se recomienda no indicar tratamiento antibiótico, ya que estudios a largo plazo no muestran beneficios en los grupos tratados.  ITU recurrente • 3 o más ITU bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU baja en un año. DIAGNÓSTICO • Debe plantearse frente a una historia y examen físico sugerente MÁS examen de orina compatible. • Se confirma con un urocultivo positivo. El recuento de colonias significativo dependerá del método por el cual haya sido tomada la muestra. • En aquellos casos donde exista duda el cintigrama renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) o ecografía doppler renal pueden ser exámenes que ayudan a confirmar el diagnóstico. CONSIDERACIONES  Muestra de orina sugerente a ITU • Para ello se analiza el estudio físico-químico y microscópico de la orina (tira reactiva más sedimento). • Indicadores de ITU: • Leucocitos (+) y Nitritos (+)  iniciar ATB • Leucocitos (-) y Nitritos (+)  iniciar ATB • Si sale Leucocitos (+) y Nitritos (-) en paciente asintomático considerar infección fuera del tracto urinario. Esperar Resultado de URC • Si sale Leucocitos (-) y Nitritos (-) en paciente asintomático descarta ITU. • Si sale Leucocitos (-) y Nitritos (-) en paciente sintomático esperar resultado URC y sospechar otra causa. • Nunca olvidar: indicar a paciente que rescate resultado de URC, ya sea para modificar ATB, descartar ITU o confirmarla.
  30. 30. 30  En relación a la toma de muestra de orina: • No olvidar que se deben minimizar los riesgos de contaminación en la toma de miestra. Por lo tanto, previamente debe realizarse un lavado de genitales con agua y jabón sin antisépticos. • La muestra debe ser tomada por personal médico y sembrada de inmediato (orina fresca), si esto no es posible se mantendrá refrigerada a 4° c por un tiempo máximo de 24 horas.  En relación al método de recolección • En niños sin control de esfínteres se recomienda el sondeo transuretral. de no ser posible debe realizarse una punción vesical, idealmente bajo visión ecográfica directa. • En niños > 2 años o continentes una muestra de orina obtenida por segundo chorro es adecuada. • Debido al alto índice de contaminación un urocultivo positivo obtenido por bolsa recolectora no se considera ITU (bajo VPP, pero alto VPN) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Objetivo: Búsqueda de anomalías del tracto urinario que puedan predisponer al paciente a nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas y que son susceptibles a tratamiento médico o quirúrgico. Según el propósito específico, se elige el método para estudiar al paciente. Propósitos • Localización del nivel de la ITU. • Diagnóstico de RVU. • Diagnóstico de otras malformaciones del tracto urinario. • Evaluación de secuelas: cicatriz renal (CR).  Localización del nivel de la ITU. • CINTIGRAMA RENAL CON DMSA en fase aguda (hasta 14 días desde el diagnóstico) es el gold standard de pielonefritis, pero su empleo rutinario no es viable en la mayoría de los centros. • ECOGRAFÍA RENAL: no es útil para diagnóstico de localización de la ITU, pero podría modificar la terapia inicial con el hallazgo infrecuente de absceso renal. • ECOGRAFÍA RENAL CON POWER DOPPLER permite evaluar la perfusión renal regional, que se encuentra disminuida en la infección aguda, teniendo buena correlación con el cintigrama con DMSA en la fase aguda. • Otros: RNM (requiere sedación), TAC (produce alta dosis de radiación)  Diagnóstico de RVU. • URETROCISTOGRAFÍA: es el examen de referencia para la detección del RVU (sensibilidad 55%).  Es la única técnica que da información confiable de la uretra.
  31. 31. 31  Es muy simple de realizar en lactantes, pero puede tener complicaciones (infección, trauma uretral), irradia y genera stress en los niños y sus padres.  Al realizarla, administrar profilaxis ATB 3 días y realizar la prueba el 2° día de profilaxis.  No se recomienda repetirla en nuevos episodios de ITU, salvo en sospecha de síndrome de eliminación disfuncional.  Realizar UCG selectiva, es decir, en caso de ITU atípica, antecedentes familiares de RVU, dilatación de vías urinarias en la ecografía renal, cintigrama con DMSA alterado.  Frente a la sospecha de disfunción vesical y/o esfinteriana asociada a ITU realizar una UCG (incluyendo placas postmiccionales) y evaluar necesidad de estudio urodinámico • CISTOGRAFÍA ISOTÓPICA DIRECTA (sensibilidad 97%): tiene menor dosis de radiación y es más sensible que la UCG para detectar todos los grados de RVU. Es útil en el seguimiento de RVU diagnosticado por UCG convencional y podría utilizarse como método de diagnóstico de RVU en niñas sin anomalía anatómica evidente.  Diagnóstico de otras malformaciones del Tracto urinario. • ECOGRAFÍA RENAL constituye el examen de elección para identificar alteraciones anatómicas como anomalías renales de número o de posición, doble sistema excretor, quistes, litiasis y alteraciones vesicales.  Si estuviera normada la ecografía morfológica en toda embarazada se podría omitir la eco renal en el primer episodio de ITU, pero no es así en Chile.  Se recomienda realizar la ecografía diferida (del episodio de ITU) dentro de las 6 semanas siguientes a la ITU.  La ecografía en los niños con control de esfínteres debe ser con vejiga llena, midiendo el volumen vesical antes y después de una micción. • TAC helicoidal con contraste y la RNM dan buena información anatómica de los uréteres y sistema colector.  Evaluación de secuelas: cicatriz renal (CR). • CINTIGRAMA RENAL CON DMSA es la prueba de referencia para el diagnóstico de defectos parenquimatosos renales. Se recomienda realizar este examen entre 6-12 meses después del episodio de ITU y de acuerdo al informe tomar una conducta terapéutica. • Si es normal descarta cicatriz renal, y paciente puede ser dado de alta, salvo que presente factores de riesgo. • Si está informado con defectos menores unilaterales: el paciente no requiere seguimiento, excepto si hay antecedentes de ITU recurrente u otros factores de riesgo. • Si muestra cicatrices renales severas y bilaterales: el paciente deben ser controlado, más aun si presenta disfunción renal, HTA o proteinuria
  32. 32. 32 ya que debiera recibir terapias de renoprotección. Cabe destacar que la presencia de alteraciones cintigráficas severas en fase aguda determina mayor riesgo de secuelas. RECOMENDACIONES DEL ESTUDIO DE IMÁGENES El estudio con imágenes en niños con un primer episodio de ITU debe ser selectivo, ya que el estudio rutinario a todos los niños no ha demostrado efectividad clínica y tiene un costo elevado. El estudio completo ya sea precoz o diferido se debe focalizar en los grupos de riesgo de daño renal:  Menores de 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstrucción de la vía urinaria que niños mayores).  ITU atípica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales significativos y anomalías estructurales significativas).  ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de daño renal).
  33. 33. 33 TRATAMIENTO Objetivos de la terapia de la infección urinaria son: • Obtener la mejoría clínica. • Evitar la diseminación de la infección. • Evitar complicaciones a largo plazo. Medidas generales • Hidratación adecuada. • Educar sobre hábitos miccionales: • Micción cada 3 hrs, no posponer deseo miccional. • Educar sobre hábitos defecatorios: evitar constipación, aseo adecuado. Tratamiento antibiótico  ITU baja • En ITU baja sin antecedentes de patología conocida de la vía urinaria, la evidencia actual se inclina hacia el tratamiento acortado de 3-4 días versus el tratamiento estándar de 7 días. • Si el paciente recibía profilaxis, debe iniciar tratamiento con otro antibiótico. • Primera línea: • Pacientes de 1-4 meses tratamiento oral con cefalosporinas. • En mayores de 4 meses: nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefalosporinas. • Segunda línea: • Quinolonas.  ITU alta • Lactantes mayores de 3 meses con buen estado general, sin aspecto tóxico y con posibilidad de ser evaluado en las 48 hrs siguientes pueden recibir terapia oral antibiótica desde el inicio • La terapia antibiótica endovenosa y la hospitalización queda reservada para aquellos con:  Edad menor a 3 meses.  Sepsis clínica o potencial bacteremia.  Inmunosupresión.  Vómitos o incapacidad de tolerar medicamento oral.  Falta de adecuado control ambulatorio.
  34. 34. 34  Falta de respuesta a terapia ambulatoria. • Duración del tratamiento: 7- 10 días. en recién nacido 10-14 días. • Primera línea: • Lactantes <3 meses requiere tratamiento empírico EV con ampicilina asociados a aminoglicósido o cefalosporina de 3ºG, con el objetivo de cubrir gérmenes causantes de sepsis neonatal. Una vez confirmado el diagnóstico de ITU se continúa sólo con cefalosporina. • En mayores de 3 meses cefalosporinas. • Segunda línea: • Aminoglucósidos o quinolonas. Consideraciones • Si el paciente debe recibir aminoglicósidos, se recomienda evaluar función renal e indicar antibiótico en una dosis diaria de preferencia por vía endovenosa. • Se debe insistir en observar la evolución clínica a las 48 hrs. • Sugiere una buena respuesta al tratamiento la mejoría clínica a las 48 hrs y el urocultivo positivo a E. coli. • Se define como mala respuesta al tratamiento la mantención de los síntomas o el mayor compromiso del estado general a las 48 hrs. en este caso sospechar ITU atípica y realizar OC+URC de control y estudio de imágenes en forma precoz PROFILAXIS ANTIBIÓTICA En la actualidad las indicaciones de profilaxis antibiótica para prevenir ITU han disminuido significativamente. Este cambio de conducta está basado en estudios controlados y aleatorizados que han demostrado que la profilaxis no disminuye el riesgo de recurrencia de ITU febril 12 meses después del primer episodio en niños con o sin reflujo. Se aconsejan utilizar profilaxis sólo en las siguientes situaciones: • Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio. • Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes.
  35. 35. 35 • RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril. • ITU recurrente. • Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional. SEGUIMIENTO • todo paciente tratado por ITU debe realizarse un OC+URO una vez terminado el tratamiento con el objetivo de confirmar la desaparición de microorganismos en la vía urinaria. • Se sugiere educar a los padres o cuidadores sobre los síntomas y signos de ITU, entregarles esta información por escrito y evaluar que tengan acceso a un centro médico para que los pacientes puedan realizarse precozmente un OC + URO e iniciar tratamiento antibiótico si está indicado. • Los pacientes con ITU recurrente deben ser evaluados por especialista para decidir estudio y tratamiento a seguir. • Los pacientes con cicatrices renales, más aún, si estas son bilaterales deben controlarse rutinariamente para evaluar peso, talla, HTA, proteinuria y función renal e iniciar terapias de renoprotección en el momento que lo requiera.
  36. 36. 36 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Susanne M. Benseler, MD, y Earl D. Silverman, MD, FRCP. Lupus eritematoso sistémico. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 443 – 467 GENERALIDADES Es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica con una gran variabilidad en su presentación y evolución, de etiología desconocida. Razón hombres:mujeres es 1:4,4. La edad media en el momento del diagnóstico del LES en la cohorte de los autores es 12,2 años CUADRO CLÍNICO Los niños y los adolescentes con LES suelen presentar síntomas constitucionales sistémicos como fiebre, pérdida difusa del cabello, fatiga, pérdida de peso y evidencia de inflamación difusa, como demuestra la existencia de linfadenopatías y hepatoesplenomegalia, y estas manifestaciones se observan durante el curso de la enfermedad. La piel, el sistema musculoesquelético y el sistema renal son los órganos que se afectan con mayor frecuencia en el LES. Afectación cutánea Se ha descrito en el 50 al 80% de los pacientes en el momento del diagnóstico del LES. Puede incluir exantema malar, erupción cutánea fotosensible, lesiones cutáneas vasculíticas con nódulos y ulceración, eritema palmar/plantar, fenómeno de Raynaud, eritema anular y, con menos frecuencia, lupus discoide o lupus profundo. El exantema malar o en alas de mariposa es un dato clave en el LES. La alopecia es frecuente, pero la alopecia cicatricial es rara y generalmente sólo se observa con las lesiones discoides.
  37. 37. 37 Afectación musculoesquelética Principalmente artritis, artralgia o tenosinovitis. La artritis que se encuentra en el LESp suele ser una poliartritis simétrica dolorosa que afecta tanto a las grandes como a las pequeñas articulaciones. El dolor suele ser más grave que el que se encuentra en los niños con artritis idiopática juvenil, y la rigidez matutina prolongada es frecuente. DIAGNÓSTICO Se basa en signos clínicos y de laboratorio consistentes con la enfermedad en ausencia de otra enf. autoinmunitaria que pudiera explicar los hallazgos. En el momento del diagnóstico del LESp, la mayoría de los pacientes, aunque no todos ellos, tienen al menos cuatro criterios de los American College of Rheumatology Classification Criteria for SLE (tabla 1)
  38. 38. 38 Los criterios revisados de 1982 para la clasificación del lupus eritematoso sistémico* *La clasificación propuesta se basa en 11 criterios. Con el propósito de identificar a los pacientes en los estudios clínicos, se debería decir que una persona tiene LES si existen 4 o más de los 11 criterios, de forma seriada o simultánea, durante cualquier intervalo de observación. LABORATORIO El dato clave en el LES es la producción de autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas histonas, no histonas, unidas al ARN, citoplasmáticas y nucleares. • Anticuerpos antinucleares se encuentran hasta en el 100% de los pacientes • Anticuerpos anti-ADN se observan en el 60 al 70% de los casos. • Anticuerpos anti-Sm se encuentran en el 40 al 50% de los pacientes. • Anticuerpos frente a Ro y La se encuentran en el 30 al 40% y en el 15 al 20% de los pacientes, respectivamente. • Anticuerpos antifosfolípido más habitualmente determinados son los anticuerpos anticardiolipina, que se hallan aproximadamente en el 50% de los pacientes. Los anticuerpos antifosfolípido se asocian con un aumento del riesgo de trombosis, aparición de corea, necrosis avascular, epilepsia, cefalea migrañosa y livedo reticularis • El factor reumatoide se observa en el 12 al 29% de los pacientes, y con frecuencia se encuentra asociado con anticuerpos anti-Ro y anti-La. TRATAMIENTO • Reposo adecuado. • Cremas fotoprotectoras (índice ≥15). • Inmunizaciones reglamentarias: no se recomiendan las de virus vivos (polio, triple vírica) • Se recomienda la Antineumocócia y la Anti-influenza • Antiinflamatorios no esteroideos: En manifestaciones musculosqueléticas o serositis leves • Antipalúdicos: En manifestaciones cutáneas y como coadyuvante de los esteroides en afección sistémica (hidrocloroquina o cloroquina) • Corticoides: La terapia inicial debe mantenerse durante 4-8 semanas. Si desaparecen los síntomas, con mejoría significativa de los parámetros analíticos y serológicos, iniciar descenso lento y progresivo, con estrecha monitorización para evitar recaídas. Si se objetivan signos de recaída,
  39. 39. 39 aumentar la dosis en un 25-50 %. Mantener dosis pequeñas (2,5-5 mg/día) durante meses o años, y si el paciente persiste en remisión, retirarlos. Si no se consigue mejoría ni control adecuado de las alteraciones analíticas y serológicas, evaluar un aumento de la dosis. Si los corticoides ya estaban a dosis altas, considerar añadir inmunosupresores. • Inmunosupresores: Metotrexato, "como ahorrador" de corticoides: 10-20 mg/m 2 /semanal. También se puede ocupar azatioprina, ciclofosfamida.
  40. 40. 40 ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL Guía GES. “Artritis Juvenil”, MINSAL 2010 IMPORTANCIA Imprescindible un diagnóstico y tratamiento precoz. En los 2 primeros años se produce un daño articular severo e irreversible. Un tratamiento precoz disminuye y previene este daño. DEFINICIÓN Corresponde a un conjunto de síndromes inflamatorios crónicos de etiología desconocida, que se expresan por artritis de 1 ó más articulaciones en niños <16 años. Pueden acompañarse o no de manifestaciones extraarticulares. La cronicidad está dada por un tiempo de duración mayor a 6 semanas, FORMAS CLÍNICAS En su debut, pueden predominar las manifestaciones sistémicas (Sistémicas) o expresarse con compromiso articular puro, ya sea de pocas (Oligoarticular) o muchas articulaciones (Poliarticular). En cada uno de estos 3 patrones de inicio tiene importancia la edad, sexo, tipo de compromiso articular, algunos marcadores de laboratorio (Factor Reumatoideo, Ac. antinucleares, asociación con determinados alelos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA B27) y las características evolutivas de los primeros 6 meses. Esto permite definir 6 síndromes clínicos. Se considera un 7º grupo, para aquellos que no cumplen criterios para ninguno de los grupos mencionados 1. Sistemica 2. Poliarticular con FR (+) 3. Poliarticular con FR (-) 4. Oligoarticular 5. Psoriatica 6. Con Entesitis 7. Indiferenciada 1. Forma sistémica No tiene predilección por sexo o edad. El 60-85% logra una remisión completa o parcial, pero hasta un 37% desarrollan una enfermedad poliarticular agresiva y destructiva. Los síntomas sistémicos desaparecen con los años, tiempo promedio 6 años. Son factores de mal pronóstico: • Tener menos de 6 años al momento de diagnóstico. • Duración de la enfermedad mayor de 5 años. • Síntomas sistémicos persistentes (fiebre sostenida o terapia esteroidal prolongada). • Trombocitosis (>600.000 plaquetas/mL) en los primeros 6 meses de evolución. • Alteraciones radiográficas: erosiones articulares precoces.
  41. 41. 41 Dos tercios de la mortalidad en AIJ/ARJ, está asociada con la forma sistémica de la afección, la cual está determinada por la complicación denominada síndrome de activación macrofágica. Formas Poliarticulares (>5) con FR (+) Compromiso temprano y simétrico de articulaciones pequeñas, presencia de nódulos reumatoideos; presencia de HLA-DR4. Todo lo anterior representa la misma enfermedad del adulto. Formas Poliarticulares sin FR Compromiso temprano y asimétrico de pequeñas y grandes articulaciones. Esta forma de presentación, probablemente representa más de una enfermedad y pueden ser la expresión temprana de una espondiloartropatía o una artropatía psoriática. Forma Oligoarticular Predominio en niñas. Inicio antes de los 6 años. El 70-80% tienen AAN (+). Los reactantes de fase aguda se encuentran normales o levemente aumentados. Marcadores genéticos: DR B1*0801; DR5, DR8, DR11; DQA1; DP2; HLA-A2. El compromiso extra articular, está dado por riesgo alto de Iridociclitis crónica (No granulomatosa, asintomática) (frecuencia 30%). Las articulaciones más afectadas: rodilla (80%). Monoarticular (30-50%). El 50% de los casos evoluciona a poli, los 3 a 4 primeros años (AIJO- extendidas). Son predictores, para curso extendido el compromiso de articulaciones de extremidades superiores y una VHS elevada. El curso evolutivo y pronóstico de AIJ-Oligoarticular extendida, está dado por la discapacidad funcional que determinan. Artritis con entesitis Factores de mal pronóstico son la presentación poliarticular y el compromiso precoz de cadera. La uveítis aguda, a pesar de ser frecuentemente recurrente, no es severa. La aortitis si bien es rara, siempre constituye un mal pronóstico. Artritis Psoriática Factores de mal pronóstico lo constituyen el compromiso poliarticular, las alteraciones radiográficas con daño óseo temprano y VHS elevada. Elementos cutáneos de Psoriasis: lesiones descamativas en placa, piqueteado ungüeal, dactilitis (dedo en salchichón).
  42. 42. 42
  43. 43. 43 SOSPECHA DIAGNÓSTICA Consideraciones para sospecha de Artritis Idiopática Juvenil • Artritis de una o más Articulaciones, de más de 6 semanas de duración, en que se han descartado:  Artritis Infecciosas.  Proceso Linfoproliferativo.  Síndrome febril prolongado con o sin eritemas, con o sin artritis, en el cual se ha descartado etiología infecciosa o proceso linfoproliferativo.  Visceromegalia – Poliadenia – Serositis con o sin Artritis, situación en la cual se ha descartado proceso infeccioso o Linfoproliferativo.  Entesitis y/o Lumbagos no inflamatorios.  Artralgia / artritis en paciente con familiar con psoriasis.  Uveítis.  Síndrome diarreico crónico, desnutrición o talla baja con Artralgia y/o Entesitis y/o  Lumbago. Ante sospecha de diagnóstico de AIJ/ARJ, deberá ser derivado para confirmación diagnóstica por el Pediatra Reumatólogo o Inmunólogo, quien deberá evaluarlo antes de los 30 días. DIAGNÓSTICO La confirmación diagnóstica se debe realizar en el plazo máximo de 30 días, a excepción del síndrome de artritis con entesitis, que requiere tratamiento rápido, aunque el diagnóstico demore meses en definirse. Una vez confirmado el diagnóstico, se debe iniciar el tratamiento específico en un plazo de una semana. MANEJO Educación. • Toda familia o núcleo familiar de paciente con Artritis Idiopática Juvenil, debe recibir información comprensible sobre la naturaleza, evolución, pronóstico y cuidados generales de la enfermedad. • Todo profesor de educación física y profesor encargado de un paciente con Artritis Idiopática Juvenil, debe recibir información
  44. 44. 44 comprensible sobre la naturaleza, evolución y modificaciones ambientales y educativas que requiera el paciente Reposo articular o general, adecuadamente dosificado. Rehabilitación integral. Analgésicos y AINEs • Siguen siendo la terapia de primera línea para el manejo inicial de las AIJ, sin embargo no modifican el curso de la afección ni evitan el daño articular. • Ofrecen una ayuda sintomática para el dolor y/o la inflamación. No deben usarse como fármaco único y no reemplazan a los FARMEs. El uso de un AINE en personas con alto riesgo de eventos GI, debe ir asociado al empleo de un inhibidor de la bomba de protones. Uso de corticoides. Son útiles en el manejo de la inflamación articular. Usar en la menor dosis y por el menor tiempo posible. Son fundamentales para el tratamiento de la AIJ/ARJ Sistémica. En forma local para las formas Oligoarticulares y en forma local o Sistémicas para las Poliarticulares. No deben ser usados como monoterapia y su uso requiere una confirmación previa del diagnóstico. Tratamiento con FARMEs (fármacos modificadores de enfermedad). Los pacientes con AIJ/ARJ deben ser tratados con FARMEs, en forma individualizada para cada uno. En los niños, el metotrexate es casi siempre la primera elección. Tratamiento con terapias biológicas (antagonistas del TNF-α) Los agentes biológicos anti-TNF alfa deben ser usados en pacientes que han fracasado al uso adecuado de terapia estándar, en un plazo de 1 año, excepto en la AIJ/ARJ Poliarticular con FR (+), en esta condición, si a los 6 meses no se observa respuesta favorable, es indicación de su uso. Existe evidencia que las terapias biológicas cambian el curso de la Artritis Reumatoidea, al actuar sobre el mecanismo desencadenante de la enfermedad, protegiendo además el cartílago articular.
  45. 45. 45 De los 3 anti TNF existentes en nuestro medio, Etanercept ha sido aprobado por la FDA para uso en niños sobre los 4 años; Infliximab está aceptado por la FDA para la Enfermedad de Crohn y Adalimumab fue recientemente aceptado por la FDA para uso en niños, pero en Chile aún no tiene registro del ISP. El permanente apoyo que requieren estos pacientes, debe equilibrarse con evitar la sobreprotección y no generar pacientes “burbujas” sin capacidad de realizar actividades en forma independiente. Estos pacientes son independientes hasta la medida que la enfermedad limite sus capacidades y no otra razón.
  46. 46. 46 ESCABIOSIS Lesiones en el cuerpo, que madre cree que es una alergia. • Agente: Sarcoptes Scabiei variedad Hominis  Su ciclo lo realiza en el estrato córneo de la epidermis, la hembra luego de ser fecundada excava túneles para colocar sus huevos. 4 a 6 semanas después muere (el macho muere después de la cópula).  Ciclo completo 14 a 23 días.  Las galerías pueden medir desde pocos mm hasta 3 cms de longitud. A considerar: La higiene personal necesariamente no evita el contagio, pero puede variar la forma de presentación clínica, haciendo la enfermedad más leve y por tanto más difícil de diagnosticar. “sarna de la gente limpia”, que se manifiesta por prurito con escasas lesiones en la piel. MECANISMO DE TRANSMISIÓN: Contacto directo prolongado, como mínimo 10 minutos de una persona infestada a otra. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lesiones directas provocadas por el ácaro mismo: • Galerias en el estrato corneo de la epidermis • Engrosamiento de la piel con intensa reacción inflamatoria. • Perla escabiosa o vesícula perlada (< 1 mm de diámetro), aparecen en el sitio donde la hembra se introduce al cavar la galeria. • Surcos acarinos: trayectos lineales, eritematosos, de tipo serpinginoso Lesiones indirectas resultado de reacciones de hipersensibilidad • Intenso prurito especialmente nocturno. • Excoriaciones por rascado, impetiginización. • Costras y signos de grataje en tronco y extremidades • En palmas y plantas: acropustulosis. • Nódulos acarinos (6-10mm de diámetro), se localizan en codos, axilas, flancos, escroto, pene, pliegues sub e interglúteos. RN irritable por falta de sueño. Distribución característica de las lesiones
  47. 47. 47 DIAGNÓSTICO Clínico, basado en:  Fundamentalmente el prurito de mayor intensidad en la noche,  Antecedente de algún contacto familiar, laboral o social con escabiosis  Tipo y distribución de las lesiones. EXÁMENES:  Test tinta china: pintar zona con tinta y limpiar con alcohol.  Ácaro test: cinta adhesiva se adosa sobre la zona afectada. • Si el test es positivo confirma, pero si es negativo no descarta.  Dermatoscopía TRATAMIENTO: Explicarlo claramente!!! Debe ser dirigido al enfermo, a la familia y a los contactos directos. Aplicar el acaricida de la cabeza a los pies. Aplicar en todas las uñas. Vaselina Azufrada al 6% (Pomada azufrada o preparación magistral):  Desde Recién nacidos. Y también puede ser usada por embarazadas.  Aplicar por 3 noches seguidas, descansar 4 días y volver a aplicar por 3 noches. baño matinal  Tiene una acción queratolítica, pero no insecticida.  Es de mal olor y tiñe la ropa. Permetrina al 5% (preparación magistral):  Desde los 3 meses.  Aplicar por 3 noches seguidas, descansar 4 días y volver a aplicar por 3 noches. baño matinal  Las piretrinas son piretroides sintéticos que actúan como potentes insecticidas. Otra opción de piretroide es el Launol® (Deltametrina, butóxido de piperonilo) Lindano (gamma hexano)  Está prohibido, porque es un es un insecticida organoclorado, neurotóxico e inmunosupresor. Pero aún existe en el mercado.  La FDA lo eliminaron como antisárnico.  Se usa en casos de fracaso de tratamiento o cuando los otros no son tolerados. Su gran ventaja es el bajo costo. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO  Seguimiento a la 1ª y 4ª semana de tratamiento.  En el lavado de manos es importante cepillar las uñas.  Se recomienda tratar primero las infecciones cutáneas piodérmicas (estafilocócicas o estreptocócicas) con antibióticos sistémicos y después tratar la sarna.  Puede persistir prurito por varias semanas después del tratamiento.  Lavado de ropa de cama y del paciente después del tratamiento:
  48. 48. 48 • Con agua caliente o dejando remojar las ropa por 30 minutos ante un lavado habitual. Lo que no se puede lavar se plancha. • Los objetos que no puedan ser lavado deben ser aislados en bolsas plásticas por 10 días y en el caso de frazadas, cubrecamas, almohadas, etc., exponerlas al aire libre y en lo posible asolear por al menos 2 días  Es importante identificar la fuente del contagio para su correcto tratamiento y seguimiento de la cadena epidemiológica.  Hay que dar aviso a establecimientos escolares u hospitalarios frente a un caso de escabiosis para evitar brotes epidémicos.  Debe repetirse la aplicación del escabicida a los 3 días, porque no hay tratamientos ovicidas. Tratar mascotas si tienen lesiones. Recordar:  Se debe tener cuidado en diferenciar la tiña de la sarna, la primera es causada por hongos y sus lesiones son totalmente circulares.  La tiña más grave de todas es la de los gatos.
  49. 49. 49 PEDICULOSIS Provoca lesiones directas por picaduras produciendo irritación cutánea y favoreciendo la colonización por gérmenes patógenos. Pueden sobrevivir hasta 36 hrs. en el agua. • 1 día después de la cópula pone huevos. 3-10 por día. A los 7 días nace una ninfa, debe ingerir sangre de inmediato. A los 9 días adulto. • Viven 4 a 5 sem. • Para alimentarse raspa la piel, proyecta estiletes bucales que perforan la piel hasta encontrar un capilar. • Su saliva produce irritación, eritema y prurito cuero cabelludo. MECANISMO DE TRANSMISIÓN: • Contacto directo a la cabeza, por peinetas, cepillos, pinches, sombreros, gorros, bufandas. CUADRO CLÍNICO Sintomatología • Ronchas y en casos masivos dermatitis micro y macronodular, intensamente pruriginosa. • Infecciones secundarias al grataje, por gérmenes habituales de la piel. • En casos de infestaciones masivas, se producen verdaderas coraza, dura y maloliente, bajo la cual se pueden encontrar cientos de piojos. • En casos de infestaciones masivas y permanentes, por la continua irritación y rascaso, la piel aumenta su grosor y adquiere pigmentación bronceada con rastros hemorrágicos. A esto se le conoce como “melanodermia pediculósica” o enfermedad de los vagabundos. Examen físico: • La búsqueda de las liendres debe ser en la zona occipital y periauricular, ya que es en esas zonas donde se produce la mayor parasitación y la mayor postura de liendres. Los piojos pueden encontrarse en cualquier lugar de la cabeza • Pediculus h. v. corporis: generalmente, la mayoría de las picaduras de éste están en la región interescapular (difícil de rascarse). Pediculosis Pediculus humanus v.capitis v.corporis Ftirosis Phthirus pubis
  50. 50. 50 DIAGNÓSTICO: • Se realiza al encontrar cualquier estado evolutivo del parásito. TRATAMIENTO: Más efectivo loción que shampoo *Recién Nacidos: No se puede usar ningún pediculicida. Permetrina al 1% (Bichol, Dertil, Kilnits): • Se usa en lactantes mayores de 6 meses, preescolares y escolares. • Se aplica en cuero cabelludo seco, se deja actuar por 6 hrs. Post enjuague se debe usar peine. Repetir a los 7 días. Otros: Decametrina al 0,2% (Launol), Lindano, Cuasia, Cotrimoxazol. Para eliminar liendres: • Se puede aplicar una solución preparada con 1 cucharada sopera de vinagre por litro de agua. El ácido acético al 2% disuelve una sustancia gelatinosa que adhiere la liendre al pelo. • Luego de aplicar esta solución peinar el cabello con un peine de dientes finos, sumergido previamente en vinagre. • Lavar a 60°C ropa de cama, peluches y peines. • Tratar sobreinfecciones, usar antihistamínicos. COMPLICACIONES: • Irritación cuero cabelludo • Pediculide: reacción papular secundaria cuello y parte posterior tronco. • Excoriación por gratage • Sobreinfección Bacteriana: Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. • Alteración raíz del pelo: alteraciones pelo y alopecia.
  51. 51. 51 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Es un trastorno del desarrollo de inicio infantil que determina un patrón crónico y generalizado de interferencias escolares, sociales y laborales, y que a menudo se acompaña de dificultades en el funcionamiento adaptativo diario. Condiciona trastornos del aprendizaje.  El diagnóstico es completamente clínico,  El dg temprano tiene gran importancia en el pronóstico. ETIOPATOGENIA I. Base Neurobiológica - Neuroquímica • Subactivación del sistema izquierdo anterior dopaminérgico (ejecución de la atención) • Sobreactivación sistema posterior derecho noradrenérgico (cambio estímulos significativos) • Alt. de los genes que intervienen en la recaptación de dopamina II. Base Genética • Hijos de padres afectados tienen 50% riesgo • Asociación con RCIU (bajo peso nacimiento) CLÍNICA Se expresa a través de los tres síntomas cardinales: 1. Falta de concentración, • Desatención • Ocurre al menos en 2 lugares o situaciones distintas. Si ocurre solo en 1, no es déficit atencional sino un problema en ese ambiente. • Pruebas claras de interferencia en actividad • Trabajo descuidado y realizado sin reflexión • Parecen tener la mente en otro lugar • No siguen instrucciones ni órdenes • Dificultades para organizar tareas y actividades • Tareas desagradables y aversivas 2. Hiperactividad • Inquieto o retorciéndose en el asiento • Correr o saltar en situaciones inadecuadas • Hablar excesivamente • Dificultades en actividades sedentarias de grupo • Movimientos de pies o piernas excesivamente 3. Impulsividad • Impaciencia, dificultad para aplazar respuestas • Respuestas precipitadas • Interrumpir o interferir frecuentemente • No atienden las normas • Apropiación de objetos • Actividades potencialmente peligrosas
  52. 52. 52 Examen Físico • Generalmente normal, tiene por objetivo descartar causa orgánica del cuadro. • Signos neuromaduracionales. Lo que uno encuentra en el examen neurológico es poco, pero tienen problemas en las pruebas de área frontal (alternancia, adiadococinesias, sincinesias) EXAMEN PSICOMÉTRICO • Escala de Inteligencia de Wechsler revisada para niños escolares y adolescentes (WISC-R) • Alteración de coordinación viso-motor • Atención y conducta: Test de Conners (abreviado) TEST DE CONNERS (ABREVIADO) Items 1. Inquieto, hiperactivo Cada ítem calificarlo según los siguientes criterios: • Nada (0 puntos) • Un poco (1 puntos) • Bastante (2 puntos) • Mucho (3 puntos) Para sugerir diagnóstico: • >o= 12 puntos. • Puntaje máx.en 3 de los primeros 6 items 2. Excitable, impulsivo 3. Perturba a otros niños 4. No termina lo que comienza 5. Está constantemente moviéndose en la silla 6. Desatento, fácilmente distráctil 7. Debe satisfacérseles pedidos de inmediato, fácilmente frustable 8. Llora fácil y recuentemente 9. Cambios de humor rápidos y drásticos 10. Pataletas, conducta explosiva e impredecible 11. Rendimiento, relación con sus compañeros, etc. • El test tiene hasta 30 puntos; sobre 15 es indicador de DA combinado. En los niños con inatención solamente no es muy efectivo, ya que sólo va a tener puntaje en el punto 4) y 6) y va a tener alrededor de 6 puntos en total. Pero el hiperactivo y el mixto van a tener alto puntaje. • Si los puntajes altos predominan en 7) 8) 9) y 10), y el resto no presenta mayores alteraciones, indica que el diagnóstico no es DA, ya que éstos son aspectos más bien emocionales, e indica problemas en la casa, o en la clase que provocan estos trastornos de atención y conducta, por eso es importante la evaluación de la evolución con el tratamiento, muchas veces con psicólogo. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • No existe marcador biológico • Neuroimagen  Lóbulo frontal derecho más pequeño  Cuerpo calloso más corto y pequeño  PET muestra cambios en la densidad de receptores de dopamina • EEG sin cambios relevantes
  53. 53. 53 • Potencial evocado auditivo alterado en proceso de codificación del estímulo y memoria • SPECT (Tomografía Computarizada por Emisión de Fotones Individuales) sería un examen que nos orienta con más firmeza al diagnóstico, pero se hace en muy pocos lugares (clínicas) y es muy caro (cerca de $1.000.000) también es un examen útil para estudio de algunos cuadros psiquiátricos que tiene ciertos patrones característicos.   flujo sanguíneo cerebral en cuerpo estriado, áreas premotoras y prefontales superiores (revierten con fármacos dopaminérgicos) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Trastornos del sueño • Enfermedad tiroídea • Epilepsia • Defectos visuales o auditivos • Retardo mental • Trastornos emocionales TRATAMIENTO Es multimodal y multidisciplinario.  Manejo farmacológico  Intervención del entorno FÁRMACOS Psicoestimulantes: Siguen siendo los fármacos de 1º línea en todo el mundo, y el que más se ocupa es el metilfenidato.  Anfetaminas: se usaba mucho, pero hace tres cuatro años se comenzó a reemplazar por metilfenidato. Es muy buena para los muy hiperactivos (mejor que el metilfenidato). Acción simpaticomimética. Dosis: 0,15 a 0,5 mg/kg/día en 2 dosis. RAM: insomnio, inapetencia, cefalea, ansiedad, palpitaciones, mareos, alteración PA,  Metilfenidato: • Bloquearía la recaptación en neuronas dopaminérgicas, • Disminuye la inquietud motora, • Aumenta la actividad cognocitiva • Dosis: 10 mg se da 2 veces al día para alcanzar a cubrir toda la jornada. Existe una versión SR de acción larga que dura 7-8 horas, pero el inicio de acción es lento, así que no es más efectivo que las dos dosis diarias del normal. Existe un LA que tiene dos peak de acción uno en la mañana y otro en la tarde (es como dar dos dosis del común pero en una). Es más fácil para el paciente y para los padres. • Efecto terapéutico: hasta 6 horas • RAM: similares a anfetamina. Aumenta niveles de anticonvulsivantes y serotoninérgicos
  54. 54. 54  Clonidina: antihipertensivo bloqueador α adrenérgico se usa mucho en paciente con DA asociado a retardo intelectual. Es muy buena del punto de vista conductual con niños disruptivos. No Psicoestimulantes  Atomoxetina: aumenta la cantidad de NA en zonas más afectadas. Se usa en forma continua, todo el año. Tiene más efectos adversos (nauseas, mareo, sueño). Características del Tratamiento Farmacológico • Tratamiento prolongado • De lunes a viernes, no en vacaciones • Contraprueba 2 a 4 semanas en siguiente año escolar • Mantenido mientras persistan las condiciones que llevaron a su uso • No se ha observado tolerancia Contraindicaciones de PSICOESTIMULANTES • Psicosis infantiles • Sd Guilles de la Tourette: aumenta los tics. Aunque en los pacientes con tics simples, en los que el tto. aumenta un poco la motricidad, no está 100% indicado suspenderlos (es mejor un par de tics más que un niño con fracaso escolar), así que sólo en casos como el de La Turette se suspende, o cuando hay fracasos por RAM. • Trastornos del movimiento, coreoatetosis • Riesgo familiar de abuso de sustancias o comercialización indebida • RAM importante ¿Por qué administrar un psicoestimulante a un niño hiperactivo , no queda más hiperactivo? • Lo que pasa es que hay una baja cantidad de dopamina en la sinapsis. El psicoestimulante disminuye la recaptación de dopamina y aumenta su disponibilidad y eso disminuye la hiperactividad e impulsividad. Ahora, en los pacientes sin DA, que tienen niveles normales de dopamina, los psicoestimulantes sí aumentan mucho la dopamina y pueden gatillar cuadros hiperactivos o incluso psicóticos. ¿Hasta qué edad se prolonga el tratamiento? • No hay edades límites, tratamientos exitosos hasta en > 30 años. • Los tratamientos son crónicos. Si uno lo diagnostica precozmente y dependiendo de la madurez cerebral, pueden revertirse la impulsividad e hiperactividad a medida que el paciente crece, pero se mantienen la inatención y dispersión de la persona. 40-50% de los pacientes llegan a
  55. 55. 55 adultos con el tratamiento. La edad de inicio para los tratamientos frecuentemente es a los 6 años, aunque hay ocasiones en que se puede iniciar antes. ¿Los medicamentos recomendados son peligrosos? • En niños con Dg correcto los medicamentos no son peligrosos, “les cambia la vida” ¿Cuáles son sus efectos colaterales? • < 4% lo presentan, insomnio, baja en el apetito, dolor de estómago o cabeza y mareos • Aparición o empeoramientos de Tics ¿Es cierto que retrasa el crecimiento? • Seguimiento hasta la vida adulta no señalaron alteración de la altura. ¿Estos niños son más proclives a ser drogadictos? • Existe más riesgo de abuso de sustancias en algunos casos de niños no tratados (impulsividad no tratada) ¿Existe riesgo de abuso o dependencia? • Estudios serios han demostrado que no existe estos riesgos en niños que han usado o usan psicoestimulantes COMORBILIDAD EN SDA-H • Condiciones asociadas al sindrome que modifican su expresión clínica, estrategias terapéuticas, respuestas al tratamiento y necesariamente el pronóstico. • Algunas Comorbilidades: • Trastornos por ansiedad • Tics y Sindrome de Tourette • Trastornos del ánimo • Trastornos de conducta y oposicionismo desafiante • Trastornos de aprendizaje y dislexia • Epilepsia MANEJO DEL ENTORNO Sugerencias Entorno Familiar • Permita realizar bastante ejercicios • Estimular participación en actividades de ayuda en su casa • Evitar referirse en forma despectiva, no comparar con su hermano “bueno” • Repartir grandes tareas por etapa Sugerencias Entorno Escolar • Informar y explicar la enfermedad a profesores • Informar uso de fármacos • Compartir supervisión evolutiva • Solicitar notas y Test de Conners seriados • Estrategias motivadoras del aprendizaje
  56. 56. 56 • Reforzar logros y autoestima • Mantener al niño en primera fila. • Asignar labores de colaboración (borrar pizarrón, entrega materiales) • Prémielo con felicitación breve y muéstrele su atención cuando responda correctamente • Cuando esté descontrolado y perturbe desarrollo de la clase, sacarlo de la sala por lapsos cortos (10 min) • No rotular (niño problema, flojo), perpetúa conductas desadaptativas. • Entregar tareas pequeñas o dividirlas en minitareas. • Si tiene problemas de escritura, incentivar demostraciones orales.(pruebas) • Recordatorio de las tareas, evitar castigos por olvidar o cumplir tardíamente tareas.
  57. 57. 57 DERIVACIONES EN CARDIOLOGÍA INFANTIL DERIVAR A CARDIOLOGÍA:  Niños con signos y/o síntomas sugerentes de CCC.  Niños con signos y/o síntomas sugerentes de ICC.  Niños con evidencias de arritmias cardíacas significativas.  Niños asintomáticos con soplos patológicos.  Niños con soplos inocentes o sin soplo que: • Tengan ECG o RxTx alterada. • Antecedentes familiares de CC y/o muerte súbita. • Cambios auscultatorios en su seguimiento o historia clínica sugerente de cardiopatía. PAUTAS DE DERIVACIÓN Unidad de Cardiología Infantil Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena MOTIVOS FRECUENTES:  Soplo Cardíaco  Arritmias  Cianosis  ICC   amplitud o ausencia de pulsos femorales  Síncope  Precordalgia  Niño con genopatía u otras malformaciones.  Alteraciones del ECG no definidas.  Cardiomegalia RxTx REQUISITOS MÍNIMOS Siempre enviar interconsulta con datos completos, que incluyan: • Antecedentes personales y familiares si se relacionan con patologías cardiacas. • Fecha detección • Síntomas cardiovasculares asociados • Ex. Físico que incluya siempre so2 y presión arterial • Si es posible ECG y RxTx. Si no puede, se debe informar al paciente que debe llegar al Policlínico a las 08:00 hrs. cuando su atención es de mañana y a las 12:30 hrs. si es de tarde, para alcanzar a tomar dichos exámenes previa atención.
  58. 58. 58  Motivo de Derivación: SOPLO CARDÍACO Requisitos:  Interconsulta con requisitos mínimos Consideraciones:  Solo soplos con cianosis de origen cardíaco, con ICC, con alteraciones de los pulsos periféricos sugerentes de Coartación Aórtica, deben derivarse como AUGE.  Dar prioridad a los soplos con características patológicas: Holosistólicos, diastólicos, continuos, con frémito, con genopatía, con cardiomegalia RxTx, sintomáticos y en RN.  Soplos con características funcionales derivar en caso de dudas auscultatorias, por asociarse a otros antecedentes de riesgo, alteraciones de ECG o de la RxTx.  Motivo de Derivación: ARRITMIAS Requisitos: • Interconsulta con requisitos mínimos y además, datos de síntomas como palpitaciones o síncopes, situaciones que la provocan, duración, registro de FCC en el momento de la crisis. • Tomar ECG basal y durante el momento de la crisis si consulta con ella en urgencia o en policlínico. Describir si ausculta solo extrasistolías o pausas, ya que el paciente no puede identificarlas. • Alerta para tomar ECG en todo paciente con FCC mayor de 200x’ y menor de 60x’ a cualquier edad Consideraciones: • Si detecta aparente taquicardia en un examen de rutina, se debe correlacionar con tablas de FCC normal para la edad para no enviar casos que no correspondan y descartar otras causas de taquicardia sinusal como dolor, fiebre, ansiedad. • Enviar como AUGE a TSV, BAVC y niños que hayan presentado ritmos ventriculares. • Hospitalizar en Temuco si no se tiene capacidad resolutiva para diagnóstico y tto de arritmia sintomática.  Motivo de Derivación: CIANOSIS Requisitos: • Interconsulta con requisitos mínimos • Cianosis de origen cardíaca debe ser referida como AUGE y hospitalizarse. Consideraciones: • No referir apneas emocionales, las cuales deben ser diagnosticadas y manejadas por Médico General o Pediatra a nivel Primario. En ellas SO2 que debe ser igual o mayor a 95%. • No referir cianosis periférica o peribucal relacionadas a cambios de T° ambiental y con SO2 mayor o igual a 95%.
  59. 59. 59  Motivo de Derivación: ICC Requisitos: • Interconsulta con requisitos mínimos. • Derivar como AUGE y hospitalizar al niño con ICC de causa cardiaca.  Motivo de Derivación:  amplitud o ausencia de pulsos femorales Requisitos: • Sospechar Coartación Aórtica. • Enviar como AUGE y hospitalizar en caso de RN o en niño > si presenta ICC o Hipertensión Arterial Consideraciones: • Tomar Pºart de 4 extremidades. • Confirma diagnóstico de Coartación diferencia ≥20 mmHg entre EESS e EEII.  Motivo de Derivación: Síncope Requisitos: • Interconsulta con requisitos mínimos, además características del síncope, número de crisis, circunstancias en que se produjo, presencia de otros síntomas asociados antes, durante o después. Antecedentes familiares de síncopes o muerte súbita. Tomar ECG y enviarlo. Derivar niños: • Con pérdida de conciencia en ejercicio, • Con precordalgia no funcional, • Con arritmia; • Con antecedentes familiar de QTc prolongado, sordera, miocardiopatía; • Con síncopes de reposo reiterados ó • En los cuales Neurólogo ha descartado patología y • Postoperados cardíacos.  Motivo de Derivación: Precordalgia Requisitos: • Interconsulta con requisitos mínimos, además describir características de la precordalgia: tipo y ubicación del dolor, número de crisis, circunstancias en que se produjo, presencia de otros síntomas asociados antes, durante o después. Antecedentes de cardiopatía de base. Consideraciones: • Considerar precordalgia patológica y derivar a aquella que se presente en niño cardiópata, opresiva, de ejercicio. • No derivar a niños con: puntadas precordiales, de segundos a minutos de duración, en reposo o reposo y ejercicio, con ECG y RxTx normales. A los con dolores subcostales en ejercicio y dolores torácicos.
  60. 60. 60  Motivo de Derivación: Niño con genopatía u otras malformaciones Requisitos: • Interconsulta con requisitos mínimos Consideraciones: • Especial importancia derivación de pacientes con Sd. Down.  Motivo de Derivación: Alteraciones del ECG no definidas. Requisitos: • Alteraciones de las ondas, segmentos u otras dudas. Consideraciones: • Si se tomó ECG en evaluación de rutina con niño asintomático y examen físico normal, derivar el ECG para informe antes de derivar al paciente.  Motivo de Derivación: Cardiomegalia Radiográfica Requisitos: • Interconsulta con requisitos mínimos. Consideraciones: • Rx debe estar tomada con buena técnica para evitar falsos diagnósticos. NO DERIVAR A CARDIOLOGÍA:  Niños > de 2 años con soplos inocentes, RxTx y ECG normal.  Niños con soplo inocente y antecedentes familiares de cardiopatías valvulares degenerativas o isquémicas en abuelos, tíos, etc.  Niños arritmias banales al ECG.  Niño al que se detecte soplo en presencia de estado circulatorio hiperdinámico. Controlarlo después de resuelto éste.  Niños con suspiros, niños con fatigabilidad de extremidades que se confunde con disnea.
  61. 61. 61 GUÍA DE DERIVACIÓN Y EDAD OPERATORIA Cirugía Pediátrica Orientación General Este resumen pretende ser una orientación general que permita derivar los pacientes a tiempo. Con esto se evitaran gastos y molestias a los padres y pacientes. Permitirá un mejor uso de los recursos. Pero como toda pauta, debe ser interpretada según el paciente en particular y las condiciones de infraestructura y personal del servicio en que se encuentre. Diagnóstico Edad Derivación y Operatoria Observaciones Absceso Perianal Cuando requiere drenaje Baños tibios de asiento, antibiótico, analgésico + y drenaje si es fluctuante Adenopatías Intentar manejo y diagnóstico si no hay respuesta en 2 semanas derivar. Derivación a Hematología o Cirugía Pediátrica. Adherencias bálano prepuciales Suelen mejorar solas. Derivar después de los 12 años. No son necesarios masajes ni tratamientos tópicos (paraestrógenos). Solo aseo. Agenesia párpado Recién nacido Es una urgencia proteger la córnea ya sea mediante blefaroplastía o tarsorrafía. Arrinia o hemiarrinia Cirugía alrededor de los 3 - 4 años Reconstrucción nasal (*) Atresia Coanas RN. Contacto telefónico obligatorio Uni o Bilateral Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica. Operación correctora inmediata por equipo calificado. Contacto telefónico obligatorio Derivar semisentado, con sonda naso esofágica y aspiración contínua o cada 5 min. Atresia esofágica sin fístula traqueoesofágica. Operación correctora inmediata por equipo calificado. Contacto telefónico obligatorio Operación correctora en RN o esofagostomía cervical más gastrostomía, según evaluación de esófago. Coloboma palpebral Cirugía alrededor del 1er año de vida Generalmente asociado a algún tipo fisura de la cara. Constipación Lactante o mayor Manejo médico si no responde derivar a especialista. Manejar Dieta, Horario y refuerzo a los padres. Constipación RN Derivar a especialista Eliminación de Meconio más de 24 Hr. derivación urgente. Craniosinostosis Desde los 4 meses Indicación quirúrgica precoz dependerá presencia de hipertensión endocraneana
  62. 62. 62 Dolor Abdominal Descartar Abdomen Agudo, control cada 4 hrs., no indicar antiespasmódicos. Obstrucción Intestinal, Invaginación Intestinal, Apendicitis Aguda, Colecistitis Aguda. Epicantus Después 6 años Plastía + cantopexia. Epispadias Operación alrededor de 2 años Suele tener incontinencia asociada. Estenosis nasal Cuando se diagnostica En casos de obstrucción nasal severa Extrofia vesical En RN antes de 24 hrs. Coordinación Prenatal. Contacto telefónico obligatorio Operación precoz previene daño mucosa vesical y puede evitar ostomía pélvica. Fimosis Operación si persiste sobre los 2 años sin tendencia a mejorar Adelantar operación si es muy estrecho, presenta una ITU o más de 2 Balanopostitis. Fístula perianal Cuando es recidivante, más de 2 episodios. Derivar a Cirujano Pediatra. Algunas curan con tratamiento médico Fístula traqueoesfágica sin atresia. Operación correctora por equipo calificado. Contacto telefónico obligatorio Habitualmente por vía cervical derecha. Fisura anal Cuando no cura con tratamiento médico. Derivar a Gastroenterólogo pediátrico. Baños tibios de asiento con ácido bórico. Ablandar deposiciones. Limpiar ano con algodón húmedo. Fisura paladar RN. Coordinación Prenatal. 6-12 meses Cierre de velo aislado. En casos de fisura completa de paladar se hace cierre total entre los 14 y 18 meses. Frenillo Labio Superior Derivar a los 4 años Extirpar (no se corta) sólo si aumenta diastema incisivos y blanquea mucosa al traccionarlo. Frenillo Sublingual corto Derivar a los 4 años Cortar solo si produce problemas fonación a los 4 años. Gastrosquisis En RN. Coordinación Prenatal. Contacto telefónico obligatorio Introducir hasta las axilas en bolsa polietileno estéril. NO compresas. Traslado en decúbito lateral. Vigilar vitalidad asas. Ginecomastía Femenina post puberal Reducción mamaria como indicación por severidad de los síntomas Ginecomastía Masculina Post puberal. Antes con problemas psicológicos severos Mastectomía subcutánea si no hay involución mamaria. Asociar lipoaspiración con componente
  63. 63. 63 graso. Hemangioma profundo. Hemangioma mixto. Malformación vascular Después de los 5 años Conducta conservadora ante la posibilidad de resolución hasta los 7 años. Derivación precoz cuando se localizan en cuello y cara, o hay crecimiento. Hemangioma Supeficial Después de los 5 años Extirpación quirúrgica después de tratamiento médico y que no presentan regresión espontánea Hemorragia Digestiva Baja Descartada Fisura, derivar Urgente. Pólipos, Divertículo Meckel Hernia del cordón umbilical En RN Vísceras abdominales invaden cordón en defecto umbilical pequeño, entre 2-5 cm. Hernia Diafragmática RN En RN. Coordinación Prenatal. Contacto telefónico obligatorio Mínima condición UTI con ventilador disponible, sino es posible trasladar antes del parto. Hernia inguinal Cuando se diagnostica En RN esperar ~ 2 kg Ambulatoria, Hospitalizar < de 46 sem. corregidas o patología agregada. Hernia umbilical Si persiste sobre los 5 años Atascamiento muy raro. Hidrocele Mejora sólo. Operación, si persiste sobre el año de edad No derivar antes del año de edad a no ser que sea sintomático (tenso, gigante). Puede derivar a Hernia inguinal. Hidrocele o Quiste del cordón. Quiste de Nück Operación si persiste sobre el año de edad Adelantar operación si es muy tenso. Puede derivar a Hernia inguinal . Himen imperforado Cuando se diagnostica. Contacto telefónico obligatorio Es causa de hidrocolpos en RN. Hiperplasia suprarrenal virilizante femenina En RN sospechar diagnostico. Contacto telefónico obligatorio. Cx si es muy virilizada, alrededor de los 6 meses en los menores La adherencia al tratamiento es mejor con la genitoplastía hecha. Hipertrófia labios menores Escolar cuando causa vulvitis (hongos) Puede ser muy molesta en pubertad. Hipospadias Operación antes del año Operación precoz no deja secuela sicológica Ictericia Descartada Hepatitis Infecciosa, derivar Urgente Atresia Vías Biliares, Quiste Colédoco, Coledocolitiasis. Labio leporino RN. Coordinación Prenatal. 3 meses Plastía de labio. En casos severos se evaluará el uso de
  64. 64. 64 ortodoncia prequirúrgica o adhesión de labio durante 1er mes de vida Linfangioma Cervical Derivar cuando se diagnostica Requiere Ecografía y tratamiento según localización. Macroglosía Cirugía alrededor del 1er año de vida o de urgencia Reducción parcial en casos calificados Macrostomía Cirugía alrededor de los 6 meses Se realizará comisuroplastía Malformación anorectal baja con o sin fístula anocutánea Operación por periné en RN. Solo por cirujano calificado. Ante la duda siempre es más segura una colostomía. Malformación cloacal Colostomía en RN. Operación correctora 6 meses Frecuentemente es necesario adelantar operación por ITU persistente. Malformaciones anorectal alta e intermedia con o sin fístula. Colostomía en RN. Operación correctora (Peña) 6 meses. Ampliación de fístula en RN excepcionalmente. Puede adelantarse operación si hay residuo de orina en colon por paso a través de fístula. Malformaciones auriculares Cirugía alrededor de los 5 - 6 años. "antes del colgajo" Orejas en asa, criptotía se preferirá otoplastía en etapa preescolar Masa Abdominal Derivar a centro PINDA Descartar Fecaloma o Embarazo según el caso Masa Torácica Derivar a especialista Urgente, centro PINDA Masas mediastínicas Urgente, pared o pulmón según síntomas rápido Micrognatia Post puberal Avance mentón Microtía Cirugía alrededor de los 6 - 8 años Etapa preescolar cuando haya buen desarrollo cartílago costal para injerto y tenga tamaño definitivo de oreja contralateral sana (referencia) Nariz leporina Cirugía alrededor de los 3 - 5 años partes blandas y 14 años en adelante rinoplastía completa Alargamiento columenar en caso de labio leporino bilateral. En casos unilaterales que requieran retoque nasal Rinoplastía definitiva Nevus Derivar todo nevus >2 cm. diámetro. Bordes poco claros especial- mente en zonas de roce. Distinta cromía Cx apróx. 1 - 6 años Dependerá tamaño y localización Nevus Jodassohn Antes pubertad Existe 10 - 20 % malignización después pubertad

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