Hipotermia terapéutica en el paciente neurocrítico

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HIPOTERMIA, PARO CARDIACO, TEC, ISQUEMIA CEREBRAL,

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Hipotermia terapéutica en el paciente neurocrítico

  1. 1. HIPOTERMIA TERAPÉUTICA EN EL PACIENTE NEUROCRÍTICO Dra. Nilia Abad Médico Intensivista UCI Neurocirugía – HNERM JULIO 2014 CHICLAYO - PERÚ
  2. 2.  Reducción controlada de la temperatura corporal central: 32 -34⁰C  Leve > 34⁰C  Moderada: 32 -34⁰C  Profunda: < 32 ⁰C HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
  3. 3. Conducción Convección Radiación Evaporación MECANISMOS DE TRANSFERECIA DE CALOR
  4. 4. HIPOTERMIA ¿Cómo funciona?  Disminuye la CMRO2  Previene y/o reduce la disrupción de la BHE.  Reduce la permeabilidad arteriolar  Disminuye la formación del edema cerebral  Reduce la formación de radicales libres  Reduce la actividad convulsiva  Disminuye la respuesta inflamatoria:  Citokinas y adhesión PMN  Reduce la apoptosis  Reduce la producción de glutamato
  5. 5. PARO CARDIORESPIRATORIO
  6. 6. INJURIA CEREBRAL POSTANÓXICA
  7. 7. HIPOTERMIA Y PCR
  8. 8.  77 pacientes PCREH (FV)  Hipotermia: 33⁰C dentro de las 2h de RCE vs Normotermia  Duración: 12h  Endpoint primario: Pronóstico neurológico favorable al alta (49% vs 26%, p=0.04). NNT 4.  OR: 5.25, 1.47-18.76; p=0.011.
  9. 9. • HACA: Estudio multicéntrico (5 países europeos). • 275 ptes con PCREH (FV/TV sin pulso). • HT a 33ºC (32-34) durante 24h vs normotermia. • Endpoint 1ario: Resultado neurológico favorable a 6 meses (55% vs 39%, p=0.009). NNT 6. • Endpoint 2ario: Mortalidad a 6 meses (41% vs 55%, p=0.02). NNT 7. • Sin aumento de complicaciones en el grupo de HT (más sepsis, pero NS).
  10. 10. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
  11. 11. HIPOTERMIA TERAPÉUTICA TEMPRANA Y PCR
  12. 12. • Estudio Prospectivo observacional • Enero 2008 a Set 2012 • 86 pacientes incluidos • Se evaluó el impacto del “Downtime” en el pronóstico
  13. 13. HIPOTERMIA POST PCR (EH) CONSIDERARLOS  Pacientes post PCR reanimados con éxito, de presumible causa cardiaca.  Pacientes en coma o no obedecen órdenes luego del ROSC  Ritmo inicial: FV/TV (asistolia, AE sin pulso, considerarlo)  Hemodinamia estable NO CONSIDERARLOS  Temperatura timpánica ≤ 30⁰ C al ingreso  Comatosos antes del PCR  Embarazo  Terminales  Desórdenes de la coagulación heredadas
  14. 14.  Estudio internacional Randomizado  950 pacientes comatosos sobrevivientes luego de PCREH de presunta causa cardiaca, 80% ritmo de choque.  TTM (Target Temperature Managment): 33⁰C (473) vs 36⁰C (466).  Periodo de intervención: 36 horas.  Mortalidad al final del estudio  Pronóstico Neurológico: CPC y escala modificada de Rankin
  15. 15.  Se necesitan estudios RCT ó multicéntricos observacionales.  Razonable: TTM (32 a 34⁰C) ó Normotermia ≤ 37⁰C  PCRIH no ganan conciencia y tienen probabilidades de respuesta favorable: - PCR presenciado - Perioperatorio - Condiciones prexistentes no severas
  16. 16. TRAUMA CRÁNEOENCEFÁLICO
  17. 17.  MHT (hipotermia leve): 32 – 35 ⁰C para disminuir PIC refractaria  Disminuye la CMRO2 6.5%/ ⁰C  Rol en la injuria cerebral secundaria HIPOTERMIA Y TEC
  18. 18.  Temperatura óptima: PIC: 20 – 25 mmHg  Duración: Más de 48h  Recalentamiento: 0.1 a 0.2 ⁰C/h  Lesiones focales responden mejor que las difusas  Neuroprotector profiláctico: NO HIPOTERMIA Y TEC
  19. 19.  Escalofríos  Infecciones  Cardiovasculares: disminución de la FC y GC  Electrolitos: Hipokalemia  Hematológicas: TTPa prolongado, trombocitopenia  Lesiones de la Piel  Trombosis Venosas COMPLICACIONES
  20. 20.  Estudio Multicéntrico RCT  32 a 35 ⁰C titulados para PIC < 20 mmHg  Efectos sobre la morbilidad y mortalidad a 6 meses en el TEC severo (GOSE)  Reclutamiento planeado: 600 (2009)
  21. 21. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
  22. 22.  1OO1 Pacientes  HSA good grade: WFNS I, II, III  Hipotermia (499): 33⁰C intraoperatorio vs Normotermia (501)  GOS: No diferencia
  23. 23. • Estudio retrospectivo • 19 pacientes HSA, Fisher III ó IV • TTM: 32 - 34⁰C por más de 48h si PIC refractaria > 20 mmHg, con o sin DC • 16 pacientes en el grupo control
  24. 24. STROKE ISQUÉMICO
  25. 25. RESUMEN DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
  26. 26. HIPOTERMIA: FASES
  27. 27. INDUCCIÓN Generalmente en las primeras 4 horas FC ideal: 40 a 45X’ EKG: ↑ complejo QRS, prolongación del segmento PR Sedoanalgesia Monitoreo BIS, EEG CVC, 2 vías periféricas Exámenes de laboratorio Medir T⁰ vesical, esofágica o rectal
  28. 28. MANTENIMIENTO  Es la fase más larga.  Monitoreo contínuo.  Vigilar la integridad de la piel.  Dispositivos intravasculares son los más estables.  Manejo de Escalofríos:  Farmacológicos  No farmacológicos
  29. 29.  6 a 12 horas  Lentamente  0,1 a 0,2⁰C/h RECALENTAMIENTO
  30. 30. METODOS DE ENFRIAMIENTO
  31. 31.  Solución salina a 4⁰C: 20 a 30ml/Kg en 1h  Bloques de hielo  Catéteres de enfriamiento intravascular  Perfluorocarbono nebulizado intranasal  Inmersión en agua helada METODOS DE INDUCCIÓN
  32. 32.  Técnicas de superficie:  Mantas  Almohadillas de hidrogel : circulación de agua?  Catéteres intravasculares de enfriamiento METODOS DE MANTENIMIENTO
  33. 33. SISTEMAS DE ENFRIAMIENTO INTRANASAL
  34. 34. COMPLICACIONES  Escalofríos  Cardiovasculares:  Bradicardia, hipotensión  Isquemia coronaria  Arritmias  Hiperglicemia: Resistencia a la insulina  Electrolíticas:  Hipofosfatemia  Hipokalemia, hipomagnesemia  Ileo paralítico  Poliuria  Hematológicas:  Trombocitopenia , TTp prolongado  Infecciones  Metabolismo de las drogas:  Disminuye en clearance de propofol, fentanilo,relajantes musculares, barbitúricos.  Drogas usadas en PCR : disminuye su efecto o es tardío  Amiodarona no efecto en el corazón hipotérmico
  35. 35. ESCALA DE EVALUACIÓN DE ESCALOFRÍOS
  36. 36. MANEJO DE LOS ESCALOFRÍOS

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