Guias de monitoreo multimodal en cuidados neurocriticos
1. GUIAS DE MONITOREO
MULTIMODAL EN CUIDADOS
NEUROCRITICOS
DRA. NILIA ABAD
UCI 13B NEUROCIRUGÍA
HNERM
SIMPOSIO AONEUROTRAUMA 27-28, MAYO, 2016 - LIMA PERÚ
2. Neurocritical Care Society en colaboración con:
European Society of Critical Care Medicine
Society of Critical Care Medicine
Latin American Brain Injury Consortium
3. PROCESOS
PRISMA: Preferred Reported ítems for Systematic Review and Meta- analysis protocols (Enero 1980
– Setiembre 2013)
GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations :
Calidad
High Quality (HQ)
Moderate Quality (MQ)
Low Quality (LQ)
Very Low Quality (VLQ)
Recomendaciones: Strong (Fuerte), SR, Weak (débil), WR
4. TÓPICOS
1. Evaluación Clínica
2. Hemodinamia sistémica
3. PIC y PPC
4. Autorregulación Cerebrovascular
5. Oxigenación Sistémica y Cerebral
6. Flujo Sanguíneo Cerebral e isquemia
7. Electrofisiología
8. Metabolismo Cerebral
9. Glucosa y Nutrición
10. Hemostasia y Hemoglobina
11. Temperatura e inflamación
12. Biomarcadores de degeneración celular y degradación
13. Proceso de cuidado en UCI
14. Informática, integración, visualización y análisis
15. Monitoreo en Economías emergentes
16. Futuro y tecnologías emergentes
11. PRESIÓN INTRACRANEANA y PPC
PIC/PPC , protocolo, pacientes en riesgo de HTE (clínico y/o radiológico): SR/MQ
PIC/PPC: guía de intervención Médico – Qx. Umbrales no definidos: SR/HQ
Indicaciones y métodos de acuerdo al diagnóstico: SR/LQ
PIC: PREREQUISITO para interpretar otras variables: SR/MQ
Inserción estándar/protocolo de mantenimiento: SR/HQ
Parenquimales o Ventriculares: SR/HQ
13. PRESIÓN INTRACRANEANA y PPC
PIC/PPC continuo, forma de onda, protocolo estructurado: SR/HQ
↑ PIC refractaria predictor de mortalidad PIC per se no es predictor de
pronóstico funcional: SR/HQ
PIC: adjunto al tratamiento agresivo del TEC: MQ
HSA pobre grado, considerar MM: LQ
15. AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
Podría ser útil en guiar la terapia PPC y establecer pronóstico en
ICA: WR/MQ
Monitoreo contínuo de PRx u otros, considerarlo como parte
del MM: WR/MQ
CPPopt: rango en el cual PRx es mínima: LQ
17. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL
SpO2 sistémica y ETCO2 en pacientes ventilados, correlacionar con gasometría arterial: SR/HQ.
PbtO2 y/o SjvO2, pacientes con riesgo de isquemia y/o hipoxia: SR/LQ.
Localización depende del Dx, tipo, ubicación de la lesión y la viabilidad técnica: SR/LQ.
↓Persistente de PbtO2 y episodios de desaturación yugular son predictores de mortalidad y mal
pronóstico, se recomienda usarlos con indicadores clínicos y otras formas de monitoreo: SR/LQ
19. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL
Guía de titulación terapéutica médico-quirúrgica: WR/LQ
Guiar la terapia PIC/PPC
Identificar HEC refractaria y umbrales de tratamiento
Ayuda en el manejo de la isquemia cerebral tardía (HSA)
Identificar pacientes para terapias de segunda línea
PbtO2 es sensible al FSC, PPC;PAM; PaO2, FiO2, T◦, consumo/entregaO2, interpretar con otros
factores clínicos – fisiológicos: LQ
21. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL
Umbral PbtO2: <20 mmHg (LQ).
TEC severo: PbtO2 + PPC + PIC asociado a mejor pronóstico (LQ).
PbtO2 guía la terapia en pacientes comatosos (ECG<9) TEC o HSA: LQ.
PbtO2 guía objetivos individuales: PPC/PAM, transfusión de GGRR, seteo ventilatorio e intervenciones
asociadas a la PIC: LQ.
NIRS: No usarlo para el monitoreo clínico rutinario, sí en el contexto de investigación (LQ).
23. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
TCD o TCCS predice vasoespasmo angiográfico (aHSA): SR/HQ.
Tendencias (TCD/TCCS) predice DNID por vasoespasmo (aHSA): WR/MQ.
TCD o TCCS predice vasoespasmo por tHSA: WR/VLQ.
TCD: Lindengaard/ comparaciones bihemisféricas (vACMs) (↑ sensibilidad al vasoespasmo
asociado al daño isquémico (WR/LQ).
TFD: para identificar riesgo de isquemia focal (aHSA, territorio vascular del aneurisma):
WR/VLQ.
24. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
TCD o TCCS predice vasoespasmo angiográfico (aHSA): SR/HQ.
Tendencias (TCD/TCCS) predice DNID por vasoespasmo (aHSA): WR/MQ.
TCD o TCCS predice vasoespasmo por tHSA: WR/VLQ.
TCD: Lindengaard/ comparaciones bihemisféricas (vACMs) (↑ sensibilidad al vasoespasmo
asociado al daño isquémico (WR/LQ).
TFD: para identificar riesgo de isquemia focal (aHSA, territorio vascular del aneurisma):
WR/VLQ.
25. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Umbrales ACM:
>120 cm/s riesgo de vasoespasmo : MQ
>200 cm/s alto riesgo de vasoespasmo e injuria isquémica: HQ
Umbral ACP: > 85 cm/s riesgo de vasoespasmo e injuria isquémica
26. ELECTROFISIOLOGIA
EEG:
Injuria cerebral aguda e inexplicable y persistente alteración de conciencia: SR/LQ
cSE que no retorna a su estado funcional basal dentro de 60 min post medicación, rSE,
URGENTE: SR/LQ
Hipotermia terapéutica y dentro de las 24h del recalentamiento (NCSz): SR/LQ
27. ELECTROFISIOLOGIA
EEG:
Coma (no injuria cerebral primaria aguda) + deterioro del estado mental
o déficits neurológicos inexplicados: Sepsis severa, falla renal/hepática
(NCSz), cEEG: WR/LQ
Detectar DCI (comatosos HSA): WR/LQ
29. METABOLISMO CEREBRAL
Microdiálisis Cerebral: pacientes con o en riesgo de isquemia, hipoxia,
falla energética y deprivación de glucosa cerebral: SR/LQ.
Localización: Dx, tipo, ubicación de la lesiones cerebrales y viabilidad
técnica (SR/LQ).
↓glucosa cerebral y ↑ L/P predictores de mortalidad y mal pronóstico,
usarlos con indicadores clínicos y otras formas de monitoreo para el
pronóstico: SR/LQ.
31. METABOLISMO CEREBRAL
MD: asistir la titulación de la terapia médica (glucosa
sistémica) y el tx de la isquemia cerebral tardía (WR/MQ).
MD: asistir la titulación de terapias médicas (transfusión, HT,
hipocapnia, hiperoxia) WR/LQ.
33. GLUCOSA Y NUTRICIÓN
Balance nitrogenado para evaluar el soporte nutricional: WR/VLQ.
No realizar monitoreo rutinario del residuo gástrico: SR/HQ.
Glicemia por laboratorio: ingreso, confirmar hipoglicemia, estados de baja perfusión
(injuria cerebral aguda): SR/HQ.
Tiempo y frecuencia del monitoreo de glucosa aun por dilucidar: VLQ.
34. HEMOSTASIA Y HEMOGLOBINA
Monitoreo de Hb a todos los pacientes (Injuria cerebral aguda): SR/MQ.
Métodos del laboratorio central: Hb y valores hemostáticos (SR/MQ).
Intervención neuroquirúrgica: historia detallada sobre probables discrasias sanguíneas
(SR/MQ).
Nuevos anticoagulantes orales: historia detallada: tiempo, dosis, edad, función renal, etc.
(SR/HQ)
35. TEMPERATURA E INFLAMACIÓN
Monitoreo de temperatura continua o al menos cada hora en injuria neurológica aguda:
SR/LQ.
T° por sí sola no discrimina fiebre infecciosa de fiebre neurogénica: SR/LQ.
Temperatura Central como sustituto de T° cerebral a menos que ésta esté disponible por
otras razones: SR/LQ.
Monitoreo horario de los escalofrío (BSAS) durante la modulación terapéutica de la T°:
SR/MQ
36. TEMPERATURA E INFLAMACIÓN
Recuento leucocitario diario en HSA con riesgo de deterioro tardío: WR/LQ.
No monitorizar rutinariamente leucocitos en LCR para discriminar infección en
pacientes con DVE: WR/LQ.
No monitorizar rutinariamente mediadores inflamatorios: WR/LQ.
Procalcitonina podría ser útil en discriminar infección relacionada al DVE de
inflamación no infecciosa.
37. DAÑO CELULAR Y DEGENERACIÓN
EHI: no tratados con Hipotermia terapéutica, dosar ENS así como datos
clínicos para el pronóstico neurlógico: WR/MQ.
No usar ENS para el pronóstico en EHI tratados con HT: SR/MQ.
No usar biomarcadores moleculares rutinariamente para establecer
pronóstico en Stroke isquémico, HSA, TEC, HIC: SR/LQ.
38. PROCESOS DEL CUIDADO EN UCI -
CALIDAD
Pacientes con injuria cerebral aguda deben ser manejados en UCI neurológica o por un
equipo con experticia en cuidados neurocríticos: SR/MQ.
Implementar protocolos basados en la evidencia y monitorizar la adherencia a éstos.
(población neurocrítica): SR/MQ.
Incidencia de Infecciones relacionadas a DVE sería útil como indicador de calidad.
SR/MQ.
Usar protocolos para el control moderado de la glicemia es un indicador útil de calidad:
SR/MQ.
39. PROCESOS DEL CUIDADO EN UCI -
CALIDAD
Procesos de UCI general (UPP, infecciones por CVC,etc) no son
indicadores específicos de calidad en la población neurocrítica: WR/LQ.
NAV no debe ser considerado como un indicador de calidad en la
población neurocrítica: WR/LQ.
40. INFORMÁTICA, INTEGRACIÓN DE DATOS,
VISUALIZACIÓN Y ANÁLISIS
Visualización ergonómica, presentación sencilla de la data para evitar sobrecarga
cognitiva y mejorar el juicio clínico: SR/MQ.
Algoritmos como herramientas de apoyo en la decisión clínica: WR/MQ.
Adoptar bases de datos que integre variables de alta resolución (ECG) con datos de baja
resolución: SR/LQ.
Fabricantes: Usar estándares de comunicación de datos y sincronización en tiempo con
todos los equipos, mejora la usabilidad de los datos (SR/LQ).
Adoptar “Alarmas inteligentes”: SR/LQ.
41. MONITOREO EN ECONOMIAS
EMERGENTES
Estudios multicéntricos para establecer diferencias de base: SR/MQ.
Estudios comparativos para establecer diferencias de base entre HIC y LAMIC si hay suficientes
datos: SR/LQ.
Las guías de monitoreo deben considerar variaciones regionales: SR/MQ.
Monitoreo PIC: experticia clínica y en UCI:SR/MQ.
Costo/benificio del MMM versus prioridades de salud básica en centros individuales: SR/LQ.
42. CONCLUSIONES
El MMM, ayuda a evaluar la respuesta individual y guiar la intervención terapéutica :
comatosos.
El MMM más protocolos estandarizados conllevan a mejorar el pronóstico. Valorar las
tendencias.
Mejorar las interfaces y las bases de datos para incrementar la disponibilidad del MMM
en el mundo.
Se necesitan aun más estudios para validar el papel del MMM.