Artroscopía de rodilla

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Artroscopía de rodilla, indicaciones, meniscopatías, instrumental, equipamiento

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Artroscopía de rodilla

  1. 1. ARTROSCOPIA DE RODILLA Dr. JOSE CORTEZ SOTO TRAUMATÓLOGO HNERM DICIEMBRE 2012
  2. 2. ALGORITMO• HISTORIA• EQUIPO• CARTILAGO• ANATOMIA• LESIONES DE RODILLA
  3. 3. HistoriaVisión directa de la articulación por medio de un sistema ópticoWatanabe (1954) Actualmente la artroscopía se realiza por medio de una video cámara.
  4. 4. “Desde Hipócrates hasta los tiempos actuales, se ha observado que una lesión ulcerada del cartílago articular es un gran problema, y una vez que se ha lesionado nunca se recupera”.Hunter, W: on the structure and deseases of articulating cartilage. Philos TRns R Soc London B Biol Sci 9:267, 1743. “no se han dado casos, pienso yo, en los que una lesión de cartílago se haya reparado o que una porción perdida se restaure con un nuevo y correctamente formado cartílago articular en los humanos”Paget J: Healing of injuries in various tissues. Lect Surg Pathol T:262, 1853
  5. 5. HISTORIA• 1743 Hunter.- Lesiones ulceradas del cartílago articular nunca se recuperan.• 1851 Paget.- No se han dado casos de recuperación correcta de cartilago.• 1932 Bennett.- La respuesta reparadora depende de la profundidad de la lesión inicial.• 1975 Engkvist.- Reconstrucción del cartilago articular con injerto pericondral.• 1985 Grande.- Cultivo de condrocitos autólogos.
  6. 6. Equipo• Sistema óptico• Iluminación• Instrumentación• Quirófano• Documentación
  7. 7. Artroscopio Standard, 4 mm
  8. 8. Vainas y Mandriles
  9. 9. Iluminación• Fuentes de luz : lámparas halógenas, lámparas de metaldehído, lámparas de xenón.• Cables de luz : fibra óptica , cable de gel.• En sus extremos llevan los adaptadores para las fuentes de luz y el artroscopio.
  10. 10. Instrumentación• Instrumental• Equipos accesorios• Bomba de infusión• Equipo motorizado
  11. 11. Instrumental• Aguja hipodérmica o de punción lumbar• Gancho palpador• Pinzas Basket• Tijeras• Bisturí• Pinzas de aprehensión o Kocher• Curetas, limas , escoplos
  12. 12. Equipos Accesorios• Bisturí eléctrico• Set de sutura meniscal• Set de ligamentoplastias• Set de injertos osteocartilaginosos• Láser• Vaporizadores por radiofrecuencia
  13. 13. Set Ligamentoplastía
  14. 14. Calibrado de pastillas y tendónMarcado interfase y pastilla “femoral”Perforaciones pastillas broca con topePaso de hilos de nº 2 (dos por pastilla)
  15. 15. Equipos Motorizados• Sinoviótomo• Cutter• Fresas
  16. 16. Equipo Motorizado
  17. 17. Quirófano• Mesa Ortopédica• Sujetador de pierna (leg holder)• Torniquete• Aspirador• Sistema de irrigación• Colocación del equipo
  18. 18. ANATOMIA DE RODILLA• ANATOMIA RODILLA• MENISCOS• CARTILAGO HIALINO
  19. 19. ANATOMIAVista interna Vista externa
  20. 20. Hueco poplíteo Vista interna: el LLI y la pata de ganso
  21. 21. Plato tibial y meniscos: vista superior 1- Menisco internoMenisco Menisco 2- LLIexterno en interno en 3- cuerno anteriorforma de O forma de C 4- ligamento inter meniscal 5- LCA 6- Menisco externo cuerno anterior 7- LLE 8- Poplíteo 9- menisco externo cuerno posterior 10- Ligamento de Wrisberg 11- LCP
  22. 22. ANATOMIA VASCULAR DE LOS MENISCOS• perimeniscal capillary plexus originates from branches of the inferior medial and lateral geniculate arteries• perimeniscal plexus forms circumferential vessels and penetrating radial vessels
  23. 23. Vascularización únicamente periférica que proviene de la cápsula ligamentaria (zona roja) donde cicatrizan mejor las lesiones es en la zona roja
  24. 24. ESTRUCTURA DE LOS MENISCOS• circumferential “hoop” fibers• superficial randomly oriented fibers• radially oriented “tie” fibers
  25. 25. Funciones de los meniscosAmortiguadorEstabilizadorDistribuidor de fluidosRol propioceptivo
  26. 26. CARTILAGO HIALINO
  27. 27. Distribución zonal del colágeno
  28. 28. Reparación Cartílago articular• Condrocitos no se dividen tras adolescencia• Tipo único celular• Avascular, aneural, alinfático• Hipocelular, hipometabólico• Condrocitos no migran
  29. 29. CARTILAGO HIALINO VS FIBROCARTILAGO Hyaline Cartilage vs. Fibrocartilage Hyaline cartilage Fibrocartilage • Hard tissue • Soft tissue • Type II collagen • Type I collagen • High proteoglycan concentration • Low proteoglycan • Organized structure concentration • Readily able to absorb shock, • Disorganized structure withstand compression and • Does not handle the forces shearing forces found in the knee as well as Hyaline cartilage 66032.A 06/2002
  30. 30. COMPOSICION DEL CARTILAGO ARTICULAR Articular Cartilage CompositionStructure Defines Function Type II Collagen Fibers• Chondrocytes (5 %) – Create and maintain collagen and other matrix proteins – Only chondrocytes are genetically predisposed to this function• Matrix – Proteoglycans (5-10 %) Chondrocyte • Bind water molecules and provide sheer strength – Type II Collagen (10-20%) • Provide tensile strength• Water (60-80%) Proteoglycans – Important part of material properties & Surface function 66032.A 06/2002
  31. 31. ARTROSCOPIA DE RODILLAEn los siguientes casos:1. LESIONES DE MENISCOS. Remodelación o sutura meniscal.2. PLASTIAS DE LIGAMENTOS CRUZADOS.3. CONDROMALACIA ROTULIANA. MAL ALINEAMIENTO ROTULIANO.4. LESIONES OSTEOCONDRALES.5. ARTROSIS DE RODILLA.6. PLICA SINOVIAL7. CUERPOS LIBRES INTRAARTICULAR.8. DIAGNOSTICA.
  32. 32. LESION DE MENISCOS• Actualmente > estudios.• El tratamiento de las lesiones meniscales sigue siendo un reto.• Gran importancia de meniscos en: – Rol biomecánico. – Distribución de carga. – Nutrición del cartílago. – Propiocepción. – Lubricación de la articulación.
  33. 33. Rol mecánico de estabilizador de los cóndilos sobre la tibia Rol de calce estabilizador que A. TRILLAT ha ilustrado con este esquema (con la diferencia de que los meniscos son móviles).
  34. 34. AmortiguadorTransmisión de 40 a 90 % de la cargaPost-menisectomía:aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargasaumenta 75 % de la superficie de contacto Baratz y Fu 1986 (Film Fuji)
  35. 35. En compresión Meniscos y cartílagos son requeridos de manera similarCompartimiento externo Compartimiento interno
  36. 36. Mecanismos de las lesiones verticalesEl mecanismo mas frecuente de lesión esaplastamiento del cuerno posterior durante lagenuflexión Fisura periférica oblicua Vertical
  37. 37. TIPOS DE LESIONES MENISCALES • Longitudinal – “Asa de balde” • Horizontal • Oblicuo • Flap • Radial • Combinaciones
  38. 38. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • ARTROSCOPIA – MENISCECTOMIA PARCIAL – REPARACIÓN MENISCAL.Current Concepts In Meniscal Surgery: Foreword The Journal of Knee Surgery Volume 21 Number 2 By Claude T. Moorman III, MD 2008The Meniscus W. Randall Schultz, MD, MS Austin, TX January 17, 2009
  39. 39. MENISCECTOMÍA
  40. 40. INDICACIONES PARA REPARAR • Desgarros longitudinales en la periferie de 10 a 30% • Desgarros que se desplacen mas de 3mm • Desgarros que puedan cicatrizar: – Desgarros periféricos < 10mm – Desgarros radiales pequeños < 3mmKalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anteriorcruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.2008;36:1489-95 .
  41. 41. DEBRIDAMIENTO MENISCAL • 2 a 4 ss  tejido fibroso invade desgarro. • 8 a 16 ss  desgarro cicatrizado.Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anteriorcruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.2008;36:1489-95 .
  42. 42. SUTURA MENISCAL : DENTRO - DENTRO
  43. 43. REPARACIÓN CON ANCLAS• ANCLAS BIODEGRADABLES• Fuerza tensil es la mitad de las suturas verticales• Complicaciones: – Cuerpos libres. – Formación de hematomas – Lesiones osteocondrales – Cicatrización incompleta.
  44. 44. COAGULOS DE FIBRINA • Desgarros posterolaterales del menisco lateral • 1 a 2 ml de coagulo de fibrina exógeno usado para llenar desgarro y reparado con suturas. • 5 casos reportados – 5 cicatrizados (7 meses de seguimiento)Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anteriorcruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.2008;36:1489-95 .
  45. 45. Reparación con “anclas”Bionx meniscal arrow (1996) B Moyen
  46. 46. TRANSPLANTE DE MENISCOS• CANDIDATO IDEAL – Jóvenes – Activos – Dolor en compartimento previamente meniscectomizado. – Alineamiento normal. – Mínimo o no daño de cartílago.
  47. 47. SUTURA MENISCAL• No diferencia significativa.• Menor daño condral con FAST FIX
  48. 48. • El implante NO previene la degradación del cartílago.
  49. 49. • 44 pacientes – 80% cicatrización de desgarros simples. – 68% asa de balde. – 13% desgarros complejos.• Predominantemente dentro – fuera• Desgarro > 3mm  mayor tasa de falla.
  50. 50. • Poco alentador  meniscectomías.• Desarrollo de implantes de colágeno.• Terapia génica.
  51. 51. CONDROMALACIA ROTULIANA• Desarrollo de fuerzas de alta compresión que se aplican sobre la carilla lateral asociadas a fuerzas de cizallamiento en la zona de la cresta central.• La forma de la rótula  no asociada al desarrollo de condromalacia.• Complicación de inmovilización prolongada de MMII por fracturas.
  52. 52. CONDROMALACIA ROTULIANA• Artropatía hemofílica  Hemartrosis.• Post – Qx  reconstrucción de ligamentos. Durante la Qx daño cartílago.• Traumatismos directos  Fx hueso subcondral.• Fx rótula.
  53. 53. FISIOPATOGENIA• Chirsman  un traumatismo (microtraumatismos)  activa cascada inflamatoria (PGs) degeneración cartilaginosa  sinovitis crónica  cascada inflamatoria.• Trastorno bioquímico del cartílago???
  54. 54. CONDROMALACIA
  55. 55. EXAMEN CLÍNICO• HISTORIA CLINICA – Dolor en cara anterior de la rodilla – Dolor al caminar, subir y bajar escaleras. – Efusión recurrente. – Crépito durante la flexión y extensión. – No dolor al reposo.• EXAMEN FÍSICO – Crepitaciones. – Subluxación lateral de la rótula. – Genu valgo. – Presión de la rótula hacia la tróclea femoral (Signo de Clarkeâs)
  56. 56. TRATAMIENTO• CONSERVADOR – AINES. – TERAPIA FÍSICA • EJERCICIOS CONTRA RESISTENCIA. • BICICLETA ESTACIONARIA. • USO DE RODILLERA.• MÍNIMO 6 MESES.
  57. 57. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Aquellas que alivian tensiones  realineación – Liberación del retináculo lateral – Realineaciones proximal y distal. – Elevación de la tuberosidad tibial.• Aquellas que actúan sobre cartílago – Afeitado del cartílago. – Resección, perforación y abrasión.
  58. 58. Cartilage DegenerationDEGENERACION DEL CARTILAGO Outerbridge Classification System CLASIFICACION DE Outerbridge 66032.A 06/2002
  59. 59. AFEITADO ROTULIANO• Eliminar fragmentos del cartílago• Conservadora  no evidencias de regeneración.• Depende de la gravedad – 83% efectivo en grado I, 73% grado II y III y 20% en IV.• Aumenta efectividad asociado a otro procedimiento.
  60. 60. Fisiología meniscal
  61. 61. Lesiones osteocondrales• Fuerzas de cizallamiento, pueden lesionar el cartílago articular y separación del hueso subcondral.• La carga crónica repetida puede producir fatiga y fracaso de la superficie articular.• Procesos agudos pueden no dar lugar a daño en todo el espesor, sino el comienzo de un deterioro crónico de todo el espesor.
  62. 62. OPCIONES DE TRATAMIENTO• Lavado• condroplastia• Estimulacion de fibrocartilago• Autoinjerto osteocondral• Aloinjertos• Cultivo de condrocitos e implantacion
  63. 63. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES CONDRALES1. Lavado Lavado del líquido sinovial con restos articulares libres, enzimas liberadas y mediadores de inflamación.2. Desbridamiento -colgajos o cuerpos libres, cartílago degenerado, - sinovitis hipertrófica, osteofítos.HUBBARD MSJ. “Articular debridement vs washout for degeneration of medial femoral condyle” JBJS Br. 78:217 1996
  64. 64. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES CONDRALES1. Perforaciones múltiples Aperturas en el hueso subcondral para la invasión de células mesenquimáles y fibroblastos.2. El tejido de reparación degenera en fibrocartílago por las propiedades elásticas del hueso subcondral y trabecular varían por los efectos de absorción de impactos.
  65. 65. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES CONDRALES3. Artroplastia de abrasión• Raspado superficial del hueso subcondral.4. Espongiolización• Extirpación de hueso subcondral dejando libre el trabecular• Se emplea en lesiones amplias de rótula y tróclea.JOHNSON LO. “Arthroscopic abrasion arthroplasty . Historical and pathological perspective” Arthoscopy 2:54. 1986FICAT RP. “Spongiolization. A nex treatment of deseases patellae” Clin Orthop144:74, 1979
  66. 66. TERAPIA CELULAR INDUCTORA DE CONDROGENESIS1. Injerto perióstico. El Periostio posee potencial condroide.ODRISCOLL SW “Condrogenesis in periosteal explants” JBJS Am. 76:1042, 1994
  67. 67. INJERTO OSTEOCONDRALAutoinjerto (mosaicoplastia)• Cilindros osteocondrales extraídos de la cara lateral del cóndilo femoral de 2 x2cm.• Resultados buenos en lesiones pequeñas.MATSUSUE Y. ”Arthoscopy multiple osteocondral transplantation to the condral defect in the knee associate with anterior cruciate ligament disruption” Arthroscopy 9:318, 1993
  68. 68. CULTIVO DE CONDROCITOS• Indicaciones para Transplante Autologo de condrocitos:1. Lesiones sintomaticas2. Afectan todo el espesor del cartilago3. Pac. Entre 15 y 55 años4. Lesiones III y IV de Outerbridge5. Osteocondritis discecante6. No desviaciones varo-valgo7. Contensión y soporte del defecto
  69. 69. TECNICA QUIRURGICA: BIOPSIA Surgical Technique- Biopsy 66032.A 06/2002
  70. 70. TECNICA QUIRURGICA: CULTIVO DE CONDROCITOS Surgical Technique- Cell Culturing Biopy sent to Genzyme Biosurgery, Cambridge, MA Chondrocytes are isolated and expansion through cell culture begins Expansion phase takes approximately 4-5 weeks from date biopsy received 66 2.A 03
  71. 71. Concentrado de Plaquetas Factores de Crecimiento
  72. 72. CONDROMALACIA
  73. 73. OSTEOCONDRITIS DISECANTE
  74. 74. CUERPOS LIBRES
  75. 75. PLICA SINOVIAL1– Fondo de saco sub-cuadricipital2- Plica supra-patelar3- Plica medio-patelar4- Trayecto del ligamento lateral5- Ligamento adiposo6– Plica infra-patelar
  76. 76. MUCHAS GRACIASjacs3110@hotmail.com Cel.: 972 528 114

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