Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Maximchuk

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Maximchuk

  1. 1. На правах рукописи МАКСИМЧУК НАДЕЖДА СЕРГЕЕВНА КЛИНИКО- ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬКОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук НИЖНИЙ НОВГОРОД -2013 1
  2. 2. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшегопрофессионального образования «Кировская государственная медицинская академия»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНаучный руководитель:Тарловская Екатерина Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор кафедрыгоспитальной терапии ГБОУ ВПО ««Кировская государственная медицинская академия»Минздрава России (г. Киров)Официальные оппоненты:Варварина Галина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующаякафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ««Нижегородскаягосударственная медицинская академия» Минздрава России (г.Нижний Новгород)Козиолова Наталья Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующаякафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера»Минздрава России(г. Пермь)Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинскийуниверситет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации.Защита диссертации состоится «__»_________2013 года в ______часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.061.05 при ГБОУ ВПО Нижегородской государственноймедицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, площадь Минина иПожарского, 10/1.С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской государственноймедицинской академии (603146, Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.4.Автореферат разослан «_____»_____________2013 г.Учѐный секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор И.В.Фомин 2
  3. 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Применение экономических критериев оценки эффективности антигипертензивнойтерапии представляет особый интерес на современном этапе в связи с высокойраспространенностью артериальной гипертонии (15-20% среди взрослого населения и 30-40% среди пожилых лиц), а также и в связи с тем, что сама по себе артериальнаягипертония (АГ) не вызывает значимого ухудшения качества жизни и работоспособности,но является фактором риска заболеваний, терапия которых требует значительных затрат(Остроумова О.Д. и соавт., 2003г Fischer M.A., Avorn J., 2004). Экономическаяэффективность антигипертензивной терапии определяется ее способностью уменьшатьриск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), прежде всего, инфаркта миокарда имозгового инсульта, характеризующихся высокой стоимостью лечения. (Пахомова Ю. С.,Глембоцкая Г. Т., 2008). Проблема оптимизации терапевтической тактики пациентов АГ высокого риска, атакже с анамнезом неконтролируемой гипертензией весьма актуальна с учетомсвойственной этой категории больных высокого и очень высокого риска осложнений инеопределенности лечебной тактики (Маркова Л.И. и соавт, 2012). Формулированиючетких рекомендаций по антигипертензивной терапии таких пациентов препятствуетотсутствие достаточного количества убедительных клинических исследований(Тарловская Е.И., Мальчикова С.В., 2010г.). В современной медицине очень важно из всехвозможных стратегий лечения выбрать оптимальную как по цене, так и по клиническойрезультативности (Аринина Е.Е., Рашид М.А., 2011). Поэтому сделать правильный выборбез проведения клинико-экономических исследований невозможно (Проценко М. В.,Королева Н. И., 2012). В настоящее время наиболее реальным подходом к улучшению антигипертензивнойтерапии пациентов высокого и очень высокого риска можно считать оптимизациюприменения существующих комбинаций антигипертензивных препаратов (АГП)(Николаев Н.А., 2009; Остроумова О.Д., Максимов И.Л., 2011; Карпов Ю.А., Деев А.Д.,2012) По данным результатов нескольких крупнейших международных клиническихисследований (ALLHAT, ACSOT, VALUE, PREVENT, CAMELOT) одной изприоритетных признана комбинация блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА) идлительно действующих антагонистов кальция. Применение антигипертензивной терапииприводит к статистически значимому снижению риска развития ССЗ а, следовательно,экономически оправдано (Леонова М.В. и соавт., 2008). Очевидно, что АГП различаются 3
  4. 4. по качеству, эффективности, характеру и частоте развития побочных эффектов, а такжестоимости. (ВНОК, 2011) Снизить расходы на лечение АГ позволяет выбор тактики антигипертензивнойтерапии, основанный на доказательствах, полученных в ходе выполнениярандомизированных клинических испытаний (Остроумова О.Д. и соавт., 2003г.) и данныхсравнительных фармакоэкономических исследований (Куликов А.Ю., 2009; МарцевичС.Ю., 2011). Актуальным представляется изучение клинико-экономических преимуществразличных видов комбинированной антигипертензивной терапии, так как именнокомбинированная терапия является в настоящее время основной стратегией лечения АГ(ВНОК, 2010). Тем более, что экономическая эффективность такой терапии исследовананедостаточно. В большей степени изучена экономическая эффективность применениямонотерапии АГ (Чазова И.Е. и соавт., 2010). Всѐ это определяет актуальность настоящего исследования. Цель исследования: провести клинико-экономический анализ комбинированнойантигипертензивной терапии у больных АГ высокого и очень высокого риска. Задачи исследования: 1.Провести сравнительный анализ гипотензивной эффективности применения двухвариантов комбинированной антигипертензивной терапии (фиксированной комбинациивалсартан/амлодипин; свободной комбинации лозартан/амлодипин) у больных АГвысокого и очень высокого риска. 2.Оценить безопасность использования изучаемых вариантов комбинированнойантигипертензивной терапии. 3.Сопоставить плейотропные эффекты комбинированной антигипертензивнойтерапии. 4.Оценить качество жизни и психологический статус при применении двухвариантов антигипертензивных комбинаций. 5.Сравнить клинические эффекты двух вариантов комбинированнойантигипертензивной терапии с применением анализа «затраты- эффективность». 6.Оценить качество жизни в процессе использования двух вариантовантигипертензивных комбинаций с использованием анализа «затраты- полезность». 7.Провести клинико-экономический анализ эффективности применения двухвариантов антигипертензивной комбинаций с учетом непрямых затрат. 4
  5. 5. Основные положения, выносимые на защиту: 1.комбинация валсартан/амлодипин обладает лучшей гипотензивнойэффективностью и безопасностью, более выраженными органопротективнымисвойствами. 2. комбинация валсартан/амлодипин снижает общую стоимость болезни и является«затратно-эффективной», а для реализации органопротективных свойств- доминантной. Научная новизна результатов исследования: Впервые проведен проспективный сравнительный клинико- экономический анализдвух двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций, при котором в качествепоказателей эффективности выступил не только гипотензивный эффект, но иплейотропные эффекты, качество жизни пациентов, что позволило обосновать наиболееэкономически выгодную схему терапии. Впервые проведен анализ «затраты-эффективность» лекарственных комбинаций,содержащих БРА и блокаторов кальциевых каналов, у пациентов АГ высокого и оченьвысокого риска. Практическое значение результатов исследования Результаты проведѐнного исследования непосредственно относятся к практическоймедицине. Составлены рекомендательные письма для лечебно-профилактическихучреждений о включении изученных комбинаций АГП в формулярные списки. Научно обосновано применение фиксированной оригинальной комбинациивалсартан/амлодипин в качестве наиболее оптимального и фармакоэкономическивыгодного варианта терапии у пациентов АГ высокого и очень высокого риска. Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в практику эндокринологического отделения КОГБУЗ«Кировская областная клиническая больница», кардиологического и терапевтическогоотделений КГБУЗ «Городская больница №4», терапевтического отделения КОГБУЗ«Кировская городская больница №9», медицинскую часть КОГАУСО «Волче-Троицкийпсихоневрологический интернат». Апробация работы. Основные результаты работы представлены и обсуждены на V Всероссийскойнаучно- практической конференции « Артериальная гипертония и ее осложнения»(Волгоград, 2009); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011,2012); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010); IIIсъезде кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО:возможности и перспективы» (Самара 2010); V конгрессе «Сердечная недостаточность 5
  6. 6. 2010» (Москва, 2010); V конгрессе с международным участием «Развитиефармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ» (Самара, 2011); VI конгрессетерапевтов (Москва, 2011); VI конгрессе с международным участием «Развитиефармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ» (Краснодар, 2012); 21st EuropeanMeeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention (Milan, 2011); Congress HeartFailure2011 (Gothenburg, 2011); 80th EAS Congress (Milan, 2012); 22th Europen Meeting onHypertension and Cardiovascular Protection (London, 2012). Апробация диссертациипроведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни»Кировской государственной медицинской академии (г. Киров, 17.12.2012 г.). Публикации По материалам диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 6 статей и 24тезиса материалов научно-практических конференций, из них 5 публикации в журналах,рекомендованных ВАК. Объѐм и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 157страницах машинописного текста и включают введение, четыре главы, обзор литературы,материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов, заключение,выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 246литературных источников. Список литературы представлен 104 отечественными и 142зарубежными источниками. Диссертация включает 28 таблиц, 6 рисунков. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в 2 этапа.Первый этап был посвящен сравнительному анализу клинической эффективности ибезопасности двух вариантов комбинированной терапии АГ - фиксированной комбинациивалсартана и амлодипина (Эксфорж, Novartis, Швейцария) и свободной комбинациилосартана и амлодипина (Лориста и Тенокс, КRКА, Словения). В данном проспективномоткрытом рандомизированном краткосрочном сравнительном клиническом исследованиив качестве показателей эффективности фармакотерапии АГ выступали косвенныекритерии. Исследование проводилось 24 недели: 12 недель активного наблюдения и 12недель самостоятельного неконтролируемого приема подобранной терапии. В первые 12недель был исключен прием дополнительных АГП. При недостижении целевого АД через3 месяца к терапии добавлялся тиазидоподобный диуретик индапамид ретард («РавелСР», КRКА, Словения). По комплексу достигнутых эффектов среди оцениваемыхдвухкомпонентных антигипертензивных комбинаций осуществлялся клинико-экономический сравнительный анализ, используя методы «затраты-эффективность» и 6
  7. 7. «затраты-полезность». В случае, когда не удавалось выявить четко доминирующуюальтернативу, применялся инкрементальный анализ. С целью определения затрат иэффективности используемых схем терапии с учетом осложнений АГ и сохраненных летжизни в расчете на 10-летнюю перспективу проводилось математическое моделирование. В исследование были включены 65 больных АГ высокого и очень высокого риска ввозрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 55,9±7,8 лет), из них 19 мужчин и 46 женщин.Критерием включения явился анамнез неэффективной предшествующей гипотензивнойтерапии. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту,антропометрическим параметрам, длительности АГ, гемодинамическим показателям, поналичию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), уровню микроальбуминурии (МАУ),параметрам углеводного и липидного обменов. Критерии исключения из исследования:вторичная или злокачественная АГ; ИБС: стенокардия напряжения, ОКС, ПИКС;тахиаритмии; синоатриальная или AVблокада II –III степени; мозговой инсульт впредшествующие 6 месяцев; ХСН III – IVФК по NYHA; гипокалиемия < 3,4 ммоль/л;креатинин сыворотки > 220 мкмоль/л; полная инсулинопотребность; диабетическаянефропатия 3 степени; печеночно-клеточная недостаточность или увеличениесывороточной активности печеночных трансаминаз; онкологические заболевания;тяжелая депрессия; ретинопатия III – IV степени; анамнез злоупотребления алкоголем инаркотиками; беременность и лактация. Продолжительность АГ составила 9,7±6,9 лет.50,8% больных имели 2 степень повышения АД, 49,2% – 3 степень. 75,4% больныхстрадали ожирением 1 степени, 2 степень ожирения – выявлена у 18,5% и 3 степень – у6,2% больных. Из всех пациентов 28 человек страдали сахарным диабетом 2 типа (СД). 42пациента имели семейный анамнез ССЗ. До включения в программу 18,5% больных получали монотерапию; 59,9% - 2препарата и 18,5% - 3 препарата, 4 – 3,1%. Среди назначаемых АГП 53,8% приходилось надолю ингибиторов АПФ; 36,9% - бета-блокаторов; по 35,4% - диуретиков и антагонистовкальция; 7,7% - БРА. Фиксированные комбинации из 2 препаратов получали 15,4%пациентов. Среднее количество принимаемых лекарственных препаратов составило2,0±0,7. Средние дозы некоторых АГП были небольшими, что могло послужить одной изпричин неэффективности предшествующей терапии. В сравнительное исследованиебольные были рандомизированы с использованием таблиц случайных чисел на 2 группы.В каждой из групп назначалась антигипертензивная фармакотерапия одной изисследуемых комбинаций в амбулаторном режиме. Группа В/А - получалафиксированную комбинацию «Эксфорж», группа Л/А – свободную комбинацию«Лориста» и «Тенокс». Начальные терапевтические дозы были следующие: валсартан 7
  8. 8. 160мг, лосартан 100мг. Доза амлодипина зависела от степени повышения АД: пациентамсо 2 степенью повышения АД рекомендовалось 5 мг 1 раз в сутки; пациентам сповышением АД 3 степени- 10 мг 1 раз в сутки. В исследование были включеныпациенты АГ высокого и очень высокого риска ССО, соответственно им рекомендоваласьсопутствующая терапия - симвастатин 40 мг. Больным с риском по SCORE более 10% -аспирин в дозе 1 мг/кг. Сравнительная характеристика больных, распределенных погруппам, по основным клиническим параметрам представлена в таблице 1.Таблица 1. Параметры (M±σ) Группа В/А (n=31) Группа Л/А (n=34) Р Индекс массы тела, р>0,05 32,9±3,7 33,7±3,6 кг/см2 Окружность талии, р>0,05 107,7±9,6 104,3±9,7 см САД, мм.рт.ст. 171,3±14,2 170,8±14,9 р>0,05 ДАД, мм.рт.ст. 100,2±7,9 101,9±8,9 р>0,05 ЧСС, уд/мин 69,8±7,7 72,0±8,0 р>0,05 Общий холестерин, 6,0±1,1 6,2±1,3 р>0,05 ммоль/л Глюкоза, ммоль/л 6,8±1,2 6,5±1,4 р>0,05 Методы исследования. Оценка клинических и лабораторных показателейвключала стандартный опрос со сбором жалоб и анамнеза, физикальных данных. Всяинформация вносилась в индивидуальную карту больного. Скорость клубочковойфильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле, полученной в исследовании MDRD(Modification of Diet in Renal Disease Stady). На каждом визите проводилось измерение АДпосредством традиционной методики определения тонов Короткова с помощьюстетофонендоскопа, регистрировалось наличие или отсутствие нежелательных явлений,соблюдение режима лечения (по количеству выпитых таблеток). Неинвазивное определение сосудодвигательной функции эндотелия (ЭФ)выполнялось с помощью ультразвука на аппарате Acuson 128 ХР/10 (США) в В-режимелинейным датчиком 7,5 МГц по методике Celermaier D. и соавт.(1992). Измерялисьдиаметр и скорость кровотока на плечевой артерии (ПА), впоследствии оцениваласьэндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД, %), эндотелийнезависимая вазодилатация(ЭНЗВД, %). Уровень экскреции альбуминов определялся в утренней порции мочипосредством прямого иммунотурбидиметрического метода. Эхокардиографическоеисследование выполнялось на аппарате Acuson 128XP10c (США). По формулеR.Devereux (1983) рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ):ММЛЖ=1,04х[(КДР+ЗСЛЖ+МЖП)3–КДР3]–13,6, где: МЖП - толщинамежжелудочковой перегородки, КДР - конечный диастолический размер, ЗС – толщиназадней стенки ЛЖ в диастолу. Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) рассчитывался по 8
  9. 9. формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ, г /площадь поверхности тела м2. Изучение качества жизни(КЖ) осуществлялось с использованием русской версии общего опросника MOS-SF-36.Оценка психологического статуса проводилась с помощью госпитальной шкалытревоги и депрессии HADS. Клинико-экономические методы, используемые в работе «затраты –эффективность» (СЕА) и «затраты – полезность» (CUA). При проведении СЕА длякаждого варианта антигипертензивной терапии рассчитывалось соотношениезатраты/эффективность по формуле: СЕR= DC/Ef, где: СЕR- соотношение затрат иэффективности, DC - прямые затраты, Ef - эффективность лечения. Прифармакоэкономических расчетах в данной работе не использовались затратыобследование в рамках протокола, т.к. в каждой группе больных применялась одинаковаясхема лечебно-диагностических мероприятий. Расчет прямых медицинских затратвыражался в произведении средней стоимости 1 мг препарата, его среднесуточной дозы идлительности назначения. Во внимание принимались любые случаи возникновениядополнительных прямых затрат - необходимость использования дополнительных АГПпри неэффективности назначенных, вызовы СМП, госпитализации, обращения к врачу.Для проведения анализа СЕА использовались косвенные критерии эффективности,представленные прямыми клиническими эффектами АГП: снижение уровня АД и числобольных, достигших целевого уровня АД. В качестве критериев эффективности такжеиспользовались показатели, отражающие органопротективное действиеантигипертензивной терапии. Влияние на ЭФ было представлено показателем ЭЗВД (ееповышение и число больных с улучшением), нефропротективное действие - снижениемМАУ и числом больных, у которых достигался уровень экскреции альбуминов, непревышающий 30 мг/сутки. Кардиопротективный эффект оценивали по способности АГПуменьшать ММЛЖ и ИММЛЖ. Одним из критериев эффективности являласьдинамическая субъективная оценка пациентов получаемой ими антигипертензивнойтерапии, рассчитанная на основании результатов опросника SF-36. Наименьшее значениесоотношения затраты/эффективность с фармако-экономической точки зренияопределялось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло вмешательство,обладающее меньшими затратами на единицу эффективности. В случае, еслиэффективный метод являлся более дорогим, и выявить четко доминантный метод леченияне удавалось, проводился инкрементальный анализ, который позволял определитьприбавленную стоимость, т.е. стоимость дополнительных преимуществ более дорогогометода. Расчет в данном случае проводился по формуле: СЕR∆ = (DC1 - DC2) / (Ef1- Ef2). 9
  10. 10. Для выполнения метода CUA использовались результаты расчета прямыхмедицинских затрат, описанных выше и показатели полезности- QALY, полученные спомощью регрессионной модели SF-6D (Brazier J.E., 2004). При невозможности выявитьявно доминантное вмешательство путем сравнения полученных результатов, производилирасчеты по формуле для сравнения двух альтернатив: СUR∆= (DC1 -DC2) / (Ut1- Ut2). Метод «общей стоимости болезни» (COI), производился по формуле: COI = DC+IC. К косвенным затратам в работе были отнесены: потери валового внутреннего продукта(ВВП) в результате отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни и выплаты полистам нетрудоспособности для работающего населения. Клинико-экономический анализ был дополнен математическим моделированием,которое позволило оценить эффективность и преимущества рассматриваемыхмедицинских вмешательств с учетом влияния на «мягкие» и «жесткие» конечные точки. Воснову расчетов клинических и экономических исходов для каждой схемы сравнениябыла положена модель фармакотерапии АГ, построенная с использованием программногопакета Decision Tree 4.xla. В основу дерева решений легли полученные нами данные остепени регресса ГЛЖ и результаты исследования LIFE (2002г.), содержащего наиболееполную информацию о частоте развития осложнений АГ (нефатальном ОИМ и ОНМК) исмертности в зависимости от ММЛЖ. В качестве альтернатив в модели выступили:лечение комбинацией В/А и лечение свободной комбинацией Л/А. Статистическая обработка данных. На всех этапах работы осуществлялся статистический анализ полученныхрезультатов. Статистическая обработка материала осуществлялась на персональномкомпьютере с использованием стандартного пакета «Statistica 6.0». Описание изучаемыхпараметров производилось путем расчета средних выборочных значений М истандартного отклонения ± σ. В случае если показатели, были представлены в %рассчитывалась стандартная ошибка доли. Для сравнения количественных показателейнескольких групп применялся однофакторный дисперсионный анализ. Если егорезультаты выявляли отсутствие однородности исследуемого признака, в этом случаевыполнялся сравнительный анализ, основанный на критерии Ньюмана-Кейлса. Дляоценки показателей в динамике, использовали парный критерий Стьюдента, идисперсионный анализ повторных измерений. Частоту встречаемости признака оценивалипо методу χ2. Различия средних величин считались статистически значимыми по уровнюр< 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ. 10
  11. 11. Оценка гипотензивной эффективности и переносимости. Эффективность и переносимость терапии оценивали через 4, 8 и 12 недель.Критериями оценки гипотензивного эффекта было снижение уровня АД менее 140/90мм.рт.ст., а также число больных, у которых было достигнуто целевое АД. На фонепроводимой терапии целевого АД через 12 недель лечения достигли 25 (%) пациентов вгруппе В/А и 24 пациента в группе Л/А. Зарегистрировано достоверное снижение САД иДАД к концу исследования, динамика представлена в таблице 2. Таблица 2.Показатель Группа В/А Группа Л/А Исходно Через 12 Исходно Через 12 недель (N=31) недель (N=27) (N=34) (N=32)САД, мм рт.ст. 171,3±14,2 127,8±9,5* 170,8±14,9 135,4±7,4*^ДАД, мм рт.ст. 100,2±7,9 82,8±8,7* 101,9±8,9 85,7±6,1*∆САД, мм рт.ст. -44,1±13,3 -35,5±13,4^∆ДАД, мм рт.ст. -16,3±9,3 -15,4±10,1 * Примечание: - различия с исходным значением достоверны (р<0,05); ^ -различия с группой В/А достоверны (р<0,05). К концу наблюдения из исследования выбыло всего 6 человек. По переносимостификсированная комбинация В/А была лучше, чем свободная комбинация Л/А,прекращение исследования в этой группе в большинстве случаев было связано с высокойстоимостью терапии. Все зарегистрированные нежелательные лекарственные реакциитерапии были обусловлены фармакодинамическими свойствами амлодипина, оказалось,что жалобы на появление периферических отеков возникли у 20,6% больных группы Л/Аи у 3,1% пациентов группы В/А. Появление отеков в свою очередь ограничивалодальнейшее повышение дозы амлодипина и послужило поводом для прекращения леченияу 5,9% больных. Таким образом, обе антигипертензивные комбинации показалиудовлетворительную гипотензивную эффективность. При оценке переносимостиустановлено, что частота развития побочных эффектов была большей в группегенерической комбинации Л/А. Сравнение влияния изучаемых вариантов терапии на эндотелиальнуюдисфункцию (ЭД). Известно, что у здоровых людей прирост диаметра ПА припроведении пробы с РГ должен быть более 10%, если данный показатель составляет менее10%, это свидетельствует о наличии ЭД. У включенных пациентов показатель был снижени составлял 1,4±6,8%. При анализе показателей ЭЗВД установлено, что только у 6 лиц сАГ в сочетании с МС наблюдался адекватный вазодилатационный ответ, у 59 больныхотмечалась ЭД (ЭЗВД<10%). Из числа больных с нарушенным вазодилатационнымответом у 23 выявлена парадоксальная вазоконстрикция (ЭЗВД<0), у 12 - не отмечалосьдинамики показателей ЭЗВД во время фазы реактивной гиперемии (ЭЗВД=0), у 24 - 11
  12. 12. наблюдался неадекватный вазодилатационный ответ (ЭЗВД 0-9,9%). При изучениичастоты различных вариантов ответа ПА на реактивную гиперемию и, прежде всего,тяжелых нарушений вазорелаксирующей ЭФ (ЭЗВД<0, ЭЗВД=0), было установлено, что убольных с СД возрастала не только частота ЭД в виде снижения средней величинывазодилатационного ответа (ЭЗВД=0,2±6,9%), но и выраженность этих нарушений- 89,3%. При сравнении влияния комбинаций АГП на параметры ЭФ получено увеличениеЭЗВД в обеих группах, прирост ЭЗВД в группах В/А и Л/А составил 5,5% и 5,0%соответственно. Согласно данным литературы, прирост ЭЗВД в ответ на определенноевоздействие (лечение) более чем на 4,5% рассматривают как достоверный критерийулучшения ЭФ. ЭНВД свидетельствует о сохраненной чувствительностигладкомышечных клеток артерий к нитратам, если диаметр артерии увеличивается на 19–23 %. В нашем исследовании в обеих группах ЭНВД исходно была снижена (2,7±5,5 и2,6±5,7%). В процессе наблюдения определялась тенденция к увеличению ЭНВД, однакодостоверного прироста получить не удалось. Таким образом, комбинированнаяантигипертензивная терапия (В/А и Л/А в течение 12 недель позволяет добитьсядостоверного улучшения ЭЗВД. Оценка кардиопротективных эффектов. Изучение данных ЭХОКС показало, что16 больных в группе В/А и 21 человек в группе Л/А имели ГЛЖ, остальные -концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ. Динамика параметров ЭХОКС впроцессе исследования представлена в таблице 3. Таблица3.Показатель Группа В/А Группа Л/А Исходно Через 12 недель Исходно Через 12 недель (N=31) (N=27) (N=34) (N=32)ММЛЖ, г 225,1±71,7 186,3±44,5* 238,4±61,2 232,5±63,0^ИММЛЖ, г/м2 115,5±29,7 99,5±21,0* 125,9±30,8 124,9±31,9^ 2∆ИММЛЖ, г/м -11,7±12,8 -2,3±7,0^∆ИММЛЖ, % -9,7±9,9 -1,7±6,2^ * Примечание: - различия с исходным значением достоверны (р<0,05); ^ -различия с группой В/А достоверны (р<0,05). Через 24 недели в группе В/А зарегистрировано значимое уменьшение ММЛЖ иИММЛЖ, что привело к сокращению больных с 51,6% до 22,2%. В группе Л/А влияния наисследуемые параметры выявлено не было. Использование комбинации В/Аспособствовало достоверной регрессии ГЛЖ и уменьшению степени концентрическогоремоделирования ЛЖ, что свидетельствует о более выраженном кардиопротективномэффекте данной комбинации по сравнению с терапией Л/А. Оценка нефропротективных эффектов. Частота МАУ в группе В/А составила25,8%; в группе Л/А – 20,6%. Было получено достоверное снижение выраженности МАУ в 12
  13. 13. группе В/А на 44,8±44,4 % , на 20,5±31,6 % в группе Л/А. Прием АГП в течение 12 недельпозволил получить достоверное уменьшение экскреции альбумина с мочой в обеихгруппах, при этом были получены достоверные межгрупповые различия в пользу болеевыраженного снижения МАУ под влиянием препаратов В/А по сравнению с Л/А. Прирасчете СКФ, как важного показателя функции почек, нормальная функция почеквыявлена у 8 больных, включенных в исследование. Незначительное снижение СКФопределялось у 18 пациентов в группе В/А и 20 больных в группе Л/А. СКФ менее 60мл/мин, соответствующая 3 стадии хронической болезни почек, – в 9 и 10 случаевсоответственно. Достоверные изменения СКФ (увеличение на 7,9±13,4%) в процесселечения были получены в группе В/А. В группе Л/А не отмечалось динамикипоказателей СКФ. Комбинированная антигипертензивная терапия на основе БРА (В/А,Л/А) в течение 12 недель позволяет добиться достоверного улучшения ЭЗВД, чтосвидетельствует в пользу возможностей данных комбинаций в предупреждениипоражения органов-мишеней при АГ. Нормализация функции клубочковыхэндотелиоцитов под действием данных комбинаций, сопровождающаяся частичнымустранением расстройств внутрипочечной гемодинамики, проявляется не толькоуменьшением мочевой экскреции альбумина, но и улучшением фильтрационной функциипочек (для В/А). В целом, было установлено комбинация В/А обладает в сравнении с терапией Л/Аболее выраженными органопротективными свойствами, что подтверждаетсяполученными достоверными различиями по кардиопротективному и нефропротективномуэффектам. Оценка показателей качества жизни и психологического. При включении висследование пациентов обеих групп и через 12 недель лечения проводился анализ КЖ сиспользованием опросника SF-36. Хорошие результаты в повышении КЖ были полученыпри терапии в обеих группах. Практически по всем показателям психологическогоздоровья достоверно повысилось КЖ пациентов, в том числе по суммарному показателюMHS (с 40,9±9,8 до 45,6±9,3 в группе В/А и с 38,2±9,5 до 44,0±8,7 в группе Л/А). Напоказатели физического здоровья лечение также оказывало положительное воздействие.Было получено изменение суммарного показателя PHS с 47,3±5,8 до 48,9±5,9 в группеВ/А и с 47,3±6,4 до 48,5±5,7 в группе Л/А. Кроме повышения КЖ по шкалам ролевогофизического функционирования и общего ощущения собственного здоровья применениекомбинации Л/А было сопряжено с меньшими телесными болями . По шкале HTR (оценкасвоего состояния здоровья по сравнению с тем, что было год назад) качество жизни такжеулучшилось. В обеих группах уменьшилось количество пациентов, отмечающих 13
  14. 14. значительное ухудшение своего здоровья. Среднее значение шкалы HTR достоверноувеличилось в обеих группах (с 3,4±0,8 до 2,5±1,0 в группе В/А, с 3,6±0,8 до 2,8±0,9 вгруппе Л/А). Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике в оценкесвоего состояния здоровья большинством пациентов в процессе лечения. Результаты тестирования с использованием шкалы HADS показали, что убольшинства обследованных имеет место нарушение психического статуса,проявляющееся в тревожности или депрессии. Нормальный уровень тревожности былвыявлен у 19 человек, признаки «субклинически выраженной тревоги» - у 21 и«клинически выраженная тревога» - у 25 больных. Не было депрессии или определяласьлегкая ее степень у 26 больных; средняя степень депрессии была выявлена у 23 человек и16 пациентов имели выраженную степень депрессии. Группы исходно были сопоставимыпо уровню тревоги и депрессии. В процессе лечения в группах удалось добитьсядостоверного снижения уровня тревожности и депрессии (более выраженно для группыВ/А). В группе В/А ∆Т составила -1,6±2,4 баллов, а ∆Д – 1,7±2,1 баллов и ∆Т -2,6±3,1баллов, ∆Д – 1,8±2,0 баллов соответственно в группе Л/А. В результате основным выводом проведенного исследования было обнаружениесущественного сопоставимого улучшения параметров КЖ и психологического статуса вусловиях комбинированной терапии АГ. Снижение уровня тревожности и депрессиисопровождалось позитивными сдвигами в оценке больными своего состояния здоровья внастоящий момент и перспектив лечения, облегчением выполнения работы и будничнойдеятельности, а также значимым улучшением эмоционального состояния. Клинико-экономический анализ комбинированной терапии АГ. Основнойцелью являлась сравнительная экономическая оценка клинического применения двухальтернатив антигипертензивной терапии, сопряженной с различными проявлениямиэффективности и полезности. Анализ «затраты-эффективность» (CEА) по гипотензивному эффекту. Прифармакоэкономических расчетах в данной части работы были использованы прямыезатраты. Были проведены расчеты стоимости этапов терапии исследуемых препаратов запериод 12 недель. В группе В/А затраты на терапию составили 181431 руб., а в группе Л/А- 66725,85руб. Затраты на дополнительные визиты к врачу в группе В/А составили 217,61руб. и 1958,49 руб. в группе Л/А, на вызовы СМП- 1097,99 руб. и 3293,97 руб. и нагоспитализацию по 0 руб. и 57443,4 руб. соответственно в обеих группах. Как видно израсчетов, прямые затраты в группе В/А практически полностью – затраты нафармакотерапию. В группе Л/А расходы, связанные с затратами на ЛП составили лишь50%. Прямые затраты в сравниваемых группах представлены в таблице 4. 14
  15. 15. Таблица 4. Виды затрат, руб. Группа В/А Группа Л/А Затраты на n=31 181431,00 n=34 66725,85 фармакотерапию Затраты на n=1 217,61 n=9 1958,49 дополнительные визиты к врачу Затраты на вызовы n=1 1097,99 n=3 3293,97 СМП Затраты на n=0 0 n=3 (42 дня) 57443,4 госпитализации Итого: n=31 182747,00 n=34 129421,70 При расчете клинико-экономической эффективность достижения целевого АД, вкачестве показателя Ef использовали количество больных, у которых достигли целевогоАД. Меньшее соотношение «затраты/эффективность» получено у терапии Л/А, надостижение целевого АД у 1 больного необходимо потратить 5392 руб. 57 коп. за 12недель, и 7309 руб. 88 коп. при терапии В/А. Комбинация В/А более эффективна идороже. В фармакоэкономическом анализе, если один из препаратов обладаетпреимуществом в терапевтической эффективности, но характеризуется большимзначением соотношения CER, именно он рассматривается как «затратно-эффективный».Для определения стоимости единицы дополнительной эффективности более дорогоголечения, проводился инкрементальный анализ. СЕR∆ составил 53325,3 руб. То есть,используя терапию В/А вместо Л/А для достижения целевого АД у одного больного,нужно дополнительно потратить 53325,3 руб. за 3 мес. Для анализа CEА, где в роли меры эффективности выступала величина сниженияАД (∆АД) в абсолютных величинах, была рассчитана средняя стоимость терапии на 1больного за 12 недель лечения, которая составила 5895,05 руб. для В/А и 3806,52 руб. длягруппы Л/А. Средняя стоимость лечения 1 больного комбинацией Л/А была меньшей. Вто же время комбинация В/А - более эффективна. При проведении расчетов оказалось, чтосоотношения CER меньше у комбинации Л/А, т.к. для снижения САД на 1 мм.рт.ст. вданной группе потребовалось 107 руб. 23 коп., а ДАД – 247 руб. 18 коп. По результатаминкрементального анализа в данном случае выявлено, что используя терапию В/А вместоЛ/А для снижения САД у одного больного нужно дополнительно потратить 242,85 руб.,для снижения ДАД - 2320,59 руб. Таким образом, примененные оба вариантафармакоэкономического анализа CEА по степени снижения АД и по числу больных,достигших целевого АД, выявили, что наименьшее соотношение«затраты/эффективность» получено для комбинации лосартан/амлодипин. 15
  16. 16. Анализ «затраты-эффективность» по органопротективным эффектам. Сцелью экономической оценки получения дополнительных, не связанных с АД эффектов,были рассчитали коэффициенты CER для показателей ЭФ и степени МАУ. При расчетахбыло установлено, что для улучшения ЭФ на 1 % потребуется 761,30 руб. при лечениикомбинацией Л/А и 1071,83 руб. – комбинации В/А. При расчете клинико-экономической эффективности лечения, когда в роли мерыэффективности выступает динамика уменьшения ГЛЖ, было выявлено что для регрессаИММЛЖ на 1 % требуется 1215,47 руб. при лечении комбинацией В/А и 4478,26 руб. –комбинации Л/А. Динамику показателей ЭХОКС оценивали через 24 недели, в качествезатрат использованы расходы на 1 человека за 6 мес. лечения. В данном случае, когдаодин из препаратов обладает преимуществом в терапевтической эффективности именьшим значением соотношения «затраты-эффективность» в сравнении с конкурентом,такой препарат называется доминантным (строго предпочтительный) в отношениилекарственного средства сравнения. Наилучшее соотношение CER в случае, когда меройэффективности выступает снижение МАУ, определяется у комбинации В/А (дляуменьшения альбуминурии на 1% потребовалось затратить 131,59 руб., вместо 185,68 руб.в группе Л/А.). Анализ «затраты-эффективность» по КЖ и психологическим показателям. При расчете соотношения «затраты-эффективность» в роли меры эффективности вданном случае выступала величина динамики КЖ в баллах. Для улучшения суммарногопоказателя PНS, характеризующего физическое здоровье, на 1 балл потребуется 3460,47руб. при лечении комбинацией Л/А и 4210,75 руб. – комбинации В/А. Для улучшениясуммарного показателя психического здоровья MНS на 1 балл необходимо затратить604,21 руб. при лечении комбинацией Л/А и 1091,68 руб. – комбинации В/А. То есть, дляулучшения КЖ более экономичной является комбинации Л/А (ввиду более низкойстоимости лечения). При расчете CER, когда в роли эффективности выступает уровень тревоги,оказалось, что для снижения тревожности на 1 балл потребуется 1464,05 руб. при лечениикомбинацией Л/А и 3684,41 руб. при применении комбинации В/А. В случае, когда меройэффективности служит уровень депрессии, самой затратно-эффективной являетсякомбинация Л/А. Таким образом, для улучшения КЖ, снижения уровня тревожности идепрессии более экономичной является комбинация Л/А. Анализ «затраты-полезность». Для экономической оценке динамики качества жизни в группах, мы использовалианализ «затраты-полезность». При расчете показателя полезности необходимо определить 16
  17. 17. количество лет качественной жизни, при этом показатель КЖ должен быть выраженодной цифрой от 0 до 1. Группы исходно были сопоставимы по показателям полезностиUt- 0,679±0,09 в группе В/А и 0,692±0,06 в группе Л/А, приращение Ut через 12 недельсоставило 0,037 и 0,007 соответственно. В процессе терапии показатель полезности выросдостоверно в группе В/А и оказался более выгодным для данной комбинации. Основнымкритерием эффективности в анализе СUR считается показатель количества леткачественной жизни QALY. Нами было принято допущение, что ближайший 1 год жизнибольные проживут с достигнутым качеством. Следовательно QALY в группе В/А составит0,716 года качественной жизни, в группе Л/А – 0,699 (соответствует Ut через 12 недель).При расчетах было получено, что прямые затраты на лечение 1 больного в год составят: вгруппе В/А – 23580,26 руб., в группе Л/А – 15226,09 руб. Лечение комбинацией Л/Аявляется более дешевым. При вычислении соотношений оказалось, что наиболее затратно-полезным является использование комбинации Л/А - 21782,66 руб. за 1 QALY против32933,32 руб. в группе В/А. Стоимость единицы дополнительной эффективности прииспользовании более дорогого лечения В/А составила 491421,75 руб. Таким образом,наименьшей стоимости 1 года качественной жизни можно добиться при использованиикомбинации Л/А. Используя терапию В/А вместо Л/А для сохранения 1 года качественнойжизни, нужно дополнительно потратить 491421,75 руб. в год, что является эффективным. Клинико-экономический анализ с учетом непрямых затрат. Общие непрямыезатраты на лечение АГ, вычислялись путем суммирования экономических потерь ВВП ирасходов на выплаты по больничным листам. В группе В/А 2 больных за периодисследования получили б/л по причине повышения АД, длительность днейнетрудоспособности составила 16. В группе Л/А – 98 дней на 10 больных. Средниезатраты на выплаты по больничным листам составили: в группе В/А 6220,32 руб., вгруппе Л/А 38099,46. Расчет потерь ВВП проводился с учетом дней нетрудоспособностидля экономически активного населения. Средняя стоимость недополученногообщественного продукта в группе В/А 24535,52 руб., а в группе Л/А 150280,06 руб.Общие непрямые затраты составили в группе В/А 30755,84 руб., а в группе Л/А 188379,52руб. Средняя полная стоимость лечения АГ, равная сумме прямых и непрямыхрасходов, в группе В/А - 213502,84 руб. за 12 недель (6887,19 руб. на 1 больного). Вгруппе Л/А 317801,22 (9347,09 руб. на 1 больного за 12 недель). Таким образом, убольных, получавших В/А расходы, связанные с оказанием медицинской помощисоставляют 85%, а у больных, принимавших Л/А резко увеличиваются расходы, 17
  18. 18. связанные с потерей ВВП в результате отсутствия пациента на его рабочем месте из-заболезни и выплатами по листам нетрудоспособности. Таким образом, обе антигипертензивные комбинации показалиудовлетворительную гипотензивную эффективность. Использование комбинации В/А втечение 12 недель позволяет добиться достоверного улучшения не только ЭЗВД, но ифильтрационной функции почек, уменьшения мочевой экскреции альбумина, и геометриилевого желудочка, что свидетельствует в пользу возможностей данной комбинаций впредупреждении поражения органов-мишеней при АГ. По влиянию на КЖ и психологический статус обе комбинации улучшилипоказатели преимущественно психологического здоровья, уменьшили уровеньтревожности и депрессии. Комплексный клинико-экономический анализ выявил, что в плане снижения АДнаибольшей затратной эффективностью обладает комбинация В/А, а для реализацииорганопротективных свойств – даже доминантной. Однако изменение критериев оценкиэффективности антигипертензивной терапии позволило установить, что для улучшениякачества жизни и психологического статуса при сопоставимой эффективности и значимойразности в стоимости более экономичной является терапия Л/А. Поэтому будетцелесообразным использование комбинации В/А у больных АГ с выраженнымиорганными поражениями, в частности – нефропатией, а комбинации Л/А у больных беззначимого поражения органов мишеней. Для улучшения КЖ более экономичнымиоказалась комбинация Л/А. Это нашло отражение и при расчете стоимости леткачественной жизни. Наряду с этим, учет в клинико-экономическом анализе непрямыхзатрат, таких как потери ВВП и выплаты по листам нетрудоспособности, приводит кзначимому удорожанию «более дешевой» терапии Л/А и выявляет возможности экономииденежных средств при использовании «дорогого» лечения В/А.Выводы.1. В результате сравнительного анализа эффективности комбинированной терапии АГ в условиях проспективного исследования было установлено, что комбинация валсартан/амлодипин обладает лучшей гипотензивной активностью.2. При оценке безопасности было выявлено, что на фоне применения терапии лосартан/амлодипин более часто возникали периферические отеки. Переносимость лечения отмечена лучше в группе валсартан/амлодипин.3. При лечении комбинацией валсартан/амлодипин 9% больных прекратили наблюдение по причине высокой стоимости терапии. 18
  19. 19. 4. Комбинация валсартан/амлодипин обладает более выраженными органопротективными свойствами: вазопротективным, кардиопротективным и нефропротективным. Терапия лосартан/амлодипин позволяет добиться достоверного улучшения эндотелийзависимой вазодилатации и уменьшения мочевой экскреции альбумина, но не способствует достоверной регрессии ремоделирования левого желудочка.5. По влиянию на КЖ и психологический статус оба варианта комбинированной терапии (валсартан/амлодипин) и (лосартан/амлодипин) одинаково улучшили показатели физического и психологического здоровья, уменьшили уровень тревожности и депрессии.6. Согласно клинико-экономическому анализу комбинация валсартан/амлодипин является «затратно-эффективной» (более экономичной) в снижении АД и «доминантной» (строго предпочтительной) в уменьшении альбуминурии и регрессе ремоделирования миокарда левого желудочка. Комбинация лосартан/амлодипин является менее затратной в улучшении эндотелиальной функции, КЖ, снижении уровня тревожности и депрессии.7. Комбинация лосартана и амлодипина обеспечивает наименьшие затраты за 1 год качественной жизни ввиду наименьшей стоимости лечения, но комбинация валсартанамлодипин сохраняет большее количество лет дополнительной качественной жизни, поэтому является приоритетной и дополнительно снижает расходы на лечение8. Учет в клинико-экономическом анализе непрямых затрат, таких как потери внутреннего валового продукта и выплаты по листам нетрудоспособности, приводит к значимому удорожанию «более дешевой» терапии лосартаном/амлодипином и выявляет возможности экономии денежных средств при использовании «дорогого» лечения валсартаном/амлодипином. Практические рекомендации. 1.Использовать результаты комплексного сравнительного клинико- экономическогоанализа двухкомпонентных антигипертензивных комбинаций препаратов при составленииформулярных списков. 2.Использовать комбинацию валсартан/амлодипин у больных АГ с выраженнымипоражениями органов- мишеней и высоким сердечно- сосудистым риском, а комбинациюлозартан/амлодипин у пациентов без значимых органных поражениях. 19
  20. 20. Список работ, опубликованных по теме диссертации.1. Максимчук Н.С. Лечение гипертонической болезни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в условиях реальной клинической практики // Тезисы V Всероссийской научно- практической конференции « Артериальная гипертония и ее осложнения». – Волгоград, 3-5 марта 2009. – С. 44. (соавт. Тарловская Е.И., Сапожникова И.Е., Соболев А.А.).2. Максимчук Н.С. Эффективность гиполипидемической терапии генерическим и оригинальным препаратами симвастатина // Материалы международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» - Тюмень, 2010. – С. 29-30 (соавт. Тарловская Е.И., Баландина Ю.А., Сапожникова И.Е.).3. Максимчук Н.С. Ремоделирование левого желудочка сердца больных гипертонической болезнью в сочетании с метаболическим синдромом на фоне терапии эксфоржем // Материалы международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» - Тюмень, 2010. – С. 172-173 (соавт. Тарловская Е.И., Сапожникова И.Е., Мальчикова С.В., Баландина Ю.А.).4. Максимчук Н.С. Снижение суммарного сердечно-сосудистого риска оригинальными препаратами по сравнению с генерическими // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 5-7 октября 2010. – С. 30. (соавт. Тарловская Е.И., Баландина Ю.А., Сапожникова И.Е.).5. Максимчук Н.С. Влияние комбинированной гипотензивной терапии препаратом Эксфорж на динамику микроальбуминурии у больных гипертонической болезнью II и III стадии в сочетании с метаболическим синдромом // Материалы III съезда кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы». – Самара, 24-26 ноября 2010г. - С. 48-49. (соавт. Тарловская Е.И., Мальчикова С.В., Сапожникова И.Е., Баландина Ю.А.).6. Максимчук Н.С. Миокардиальное ремоделирование у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от состояния углеводного обмена // Материалы III съезда кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы». – Самара, 24-26 ноября 2010г. - С. 69-70. (соавт. Тарловская Е.И., Сапожникова И.Е., Тарловский А.К., Баландина Ю.А.).7. Максимчук Н.С. Гипертрофия левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и ее связь с состоянием углеводного обмена // Тезисы V конгресса Сердечная недостаточность 2010. – Москва, 7-8 лекабря 2010. - С.49-50. (соавт. Тарловская Е.И., Сапожникова И.Е., Тарловский А.К., Баландина Ю.А.). 20
  21. 21. 8. Максимчук Н.С. Фиксированная комбинация валсартан/амлодипин: влияние на регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка, эндотелиальную функцию т экскрецию альбумина с мочой у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом // Рациональная фармакотерапия в кардиологии , 2010. – Т.6, № 5. – С. 652-656. (соавт. Тарловская Е.И., Мальчикова С.В., Сапожникова И.Е.).9. Максимчук Н.С. Гипертрофия и диастолическая функция миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией с различным состоянием угдеводного обмена // Материалы II международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» - Тюмень, 2011. – С. 286-287 (соавт. Тарловская Е.И., Сапожникова И.Е., Тарловский А.К., Баландина Ю.А.).10. Максимчук Н.С. Динамика маркеров начальной стадии патологии сосудов у пациентов высокого сердечно- сосудистого риска под воздействием генерических и оригинальных препаратов // // Материалы VI конгресса терапевтов - Москва, 2011. – С. 16. (соавт. Тарловская Е.И., Баландина Ю.А., Сапожникова И.Е.).11. Максимчук Н.С. Анализ влияния на бюджет назначения фиксированной комбинации валсартан/амлодипин у больных артериальной гипертензией. // Тезисы V конгресса с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ». – Самара, 2011. - Журнал Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2011. - Т.4, №1. – С. 39-40. (соавт. Тарловская Е.И., Мальчикова С.В.).12. Максимчук Н.С. Воздействие генерических и оригинальных препаратов на начальную стадию патологии сосудов у пациентов высокого сердечно- сосудистого риска // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 11- 13 октября 2011. – Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2011. – Том 10, №6 (приложение 1). - С.26. (соавт. Тарловская Е.И., Баландина Ю.А., Сапожникова И.Е.).13. Максимчук Н.С. Миокардиальное ремоделирование у пациентов с артериальной гипертензтей и синдромом относительной инсулиновой недостаточности // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 11-13 октября 2011. – Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2011. – Том 10, №6 (приложение 1). - С.283. (соавт. Тарловская Е.И., Сапожникова И.Е., Тарловский А.К., Баландина Ю.А.).14. Максимчук Н.С. Экономические преимущества регресса гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией // Рациональная фармакотерапия в кардиологии , 2011. – Т.7, № 5. – С. 543-548. (соавт. Тарловская Е.И., Мальчикова С.В., Авксентьева М.В., Сапожникова И.Е., Баландина Ю.А.). 21
  22. 22. 15. Максимчук Н.С. Сравнительная эффективность и безопасность гиполипидемической терапии оригинальным и генерическим симвастатином // Рациональная фармакотерапия в кардиологии , 2011. – Т.7, № 5. – С. 579-583. (соавт. Тарловская Е.И., Баландина Ю.А., Сапожникова И.Е.).16. Максимчук Н.С. Сравнительная эффективность комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с умеренной артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа // Рациональная фармакотерапия в кардиологии , 2011. – Т.7, № 6. – С. 703-707. (соавт. Тарловская Е.И., Баландина Ю.А., Сапожникова И.Е.).17. Максимчук Н.С. Возможности фиксированной комбинации валсартан/амлодипин в многогранном снижении кардио- васкулярного риска // Вятский медицинский вестник - 2011. - №4. - С.18-22. (соавт. Тарловская Е.И., Мальчикова С.В., Сапожникова И.Е.).18. Максимчук Н.С. Результаты фармакоэкономического анализа применения фиксированной комбинации амлодипин/валсартан у пациентов с артериальной гипертонией // Тезисы VI конгресса с международным участием «Развитие экономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации». – Краснодар, 2012. – Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. – 2012. – Т.5, №1. – С.82. (соавт. Тарловская Е.И., Мальчикова С.В.).19. Максимчук Н.С. Выбор оптимальной комбинации антигипертензивных препаратов с учетом результатов фармакоэкономического анализа // Тезисы VI конгресса с международным участием «Развитие экономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации». Материалы конгресса. – Краснодар, 2012.- С.39-40. (соавт. Тарловская Е.И., Баландина Ю.А., Сапожникова И.Е.).20. Максимчук Н.С. Сравнительная характеристика плейотропных эффектов различных комбинаций антигипертензивной и гиполипидемической терапии. // Тезисы Российского национального Конгресса кардиологов. – Москва, 3- 5 октября 2012. - С. 57. (соавт. Тарловская Е.И., Баландина Ю.А., Сапожникова И.Е.).21. Максимчук Н.С. Сравнительная эффективность комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с умеренной артериальной гипертензией // XIX РНК "Человек и лекарство". Материалы конгресса. – Москва, 23-27 апреля 2012. – С.31-32. (соавт. Тарловская Е.И., Баландина Ю.А., Сапожникова И.Е.).22. Максимчук Н.С. Предварительные результаты сравнительного фармакоэкономического проспективного исследования различных видов терапии артериальной гипертензии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии , 2012. – Т.8, № 2. – С. 173-178. (соавт. Тарловская Е.И., Мальчикова С.В., Авксентьева М.В.). 22
  23. 23. 23. Maksimchuk N. The variants of myocardial remodeling in patients with arterial hypertension and type 2 diabetes. // Abstracts of the Congress HeartFailure 2011. – Gothenburg. - May 21-24, 2011. (Co-authors E.Tarlovskaya, I.Sapozhnicova, A.Tarlovsky, Y.Balandina.).24. Maksimchuk N. Myocardial remodeling in patients with arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus or impared tolerance of glucose. // Abstracts of the 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention. – Milan. - June 17-20, 2011. - Final programme.- P.188. (Co-authors E.Tarlovskaya, I.Sapozhnicova, A.Tarlovsky, Y.Balandina.).25. Maksimchuk N. Fixed combination of valsartan and amlodipin: decrease of cardiovascularrisks in patients with hypertension accompanied by metabolic syndrome. // Abstracts of the 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention. – Milan. - June 17-20, 2011. - Final programme.- P.466. (Co-authors E.Tarlovskaya, S.Malchicova, I.Sapozhnicova).26. Maksimchuk N. Comparative efficacy of combined antihypertensive therapy in patients with moderate arterial hypertension . // Abstracts of the 22th Europen Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection. –London. – April 26-29, 2012. (Co- authors E.Tarlovskaya, Y.Balandina, I.Sapozhnicova.).27. Maksimchuk N. Economic benefits of left ventricular hypertrophy regression in patients with arterial hypertension . // Abstracts of the 22th Europen Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection. –London. – April 26-29, 2012. (Co- authors E.Tarlovskaya, Y.Balandina, I.Sapozhnicova.).28. Maksimchuk N. Fixed combination of valsartan and amlodipin: influence on the left ventricular hypertrophy regression , albuminuria reduction and endothelium function in hypertensive patients. // Abstracts of the 22th Europen Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection. –London. – April 26-29, 2012. (Co- authors E.Tarlovskaya, Y.Balandina, I.Sapozhnicova.).29. Maksimchuk N. Antihypertensive therapy in patients of very high cardiovascular disease (CVD) risk. // ESH SATELLITE SYMPOSIUM «RESISTANT HYPERTENSION». Abstracts. - St. Petersburg, Russia. - 24-26 May, 2012. - P.31. (Co- authors E.Tarlovskaya, Y.Balandina, I.Sapozhnicova.).30. Maksimchuk N. Comparative efficacy of “simvastatin” medications in patients with type 2 diabetes accompanied by endothelial dysfunction. // Abstracts of the 80th EAS Congress. – Milan. Italy. – May 25-28, 2012. (Co- authors E.Tarlovskaya, Y.Balandina, I.Sapozhnicova.). 23
  24. 24. Список основных сокращенийАГ – артериальная гипертензияАД – артериальное давлениеАГП - антигипертензивные препаратыБРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину 2В/А - валсартан/амлодипинВВП - валовый внутренний продуктГЛЖ - гипетрофия левого желудочкаДАД – диастолическое артериальное давлениеДЭ - дисфункции эндотелияИАПФ – ингибиторы ангиотензин- превращающего ферментаИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочкаКЖ – качество жизниЛ/А – лозартан/амлодипинМАУ – микроальбуминурияММЛЖ - масса миокарда левого желудочкаПА - плечевая артерияПЭ - побочный эффектРГ – реактивная гиперемияСАД – систолическое артериальное давлениеСД – сахарный диабетСКФ - скорость клубочковой фильтрацииССЗ - сердечно- сосудистые заболеванияССО - сердечно- сосудистые осложненияЭД – эндотелиальная дисфункцияЭФ - функция эндотелияЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатацияЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатацияCEA - cost- effectiveness analysis (анализ «затраты- эффективность»)CUA - cost- utility analysis (анализ «затраты- полезность») 24

×