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SCA non-ST+ de la personne âgée MUPA 2017

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Comment diagnostiquer et prendre en charge le SCA sans sus-décalage du segment ST chez la personne âgée. Cours du Diplôme Universitaire de Médecine d'Urgence de la Personne âgée (MUPA).

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SCA non-ST+ de la personne âgée MUPA 2017

  1. 1. Nicolas PESCHANSKI MD, PhD – CHI Eure-Seine Evreux @DocNikko
  2. 2. Sanofi© Lilly© Daiichi-Sankyo© AstraZeneca© Roche Diagnostics© ThermoFisher© Verathon© Heartscape™ Nihon-Koden© Zoll©
  3. 3. Thygesen K. Eur Heart J 2007;28:2525-2538 Reichlin et al./ Keller et al. NEJM 2009 SCA ST+ 10% SCA Non ST+ 10% Angor Instable 14% Autres/non- IDM 66% Douleur Thoracique
  4. 4. Rapport de la DRESS 2003, 215:1-12 O. Lacroix. Thèse de Médecine, Strasbourg 2008DRESS 2003, 215:1-12 O. Lacroix. Thèse de Médecine, Strasbourg 2008 >70 ans = 12-21% passages >75 ans = 65% hospitalisation >80 ans = 38% recours/an Population à risque !!! Mêmes pathologies graves Diminution réserves organiques Comorbidités importantes Urgences = Fragilité
  5. 5. Mattu A. Univ of Maryland School of Medicine, 2009 Epidémio(bobo)logie
  6. 6. SCA Prévalence ⇗⇗ France -> 120000 IDM/an N-STEMI > STEMI Mortalité hospitalière = (3 vs 3%) Mortalité 6 mois ≈ (5,3 vs 6,8%) Mortalité long terme > N-STEMI Puymirat E, et al. Circulation 2017
  7. 7. 1ère cause mortalité CV 85% décès IDM >65 ans SCA Gopta R. Emerg Med Clin N Am 2016;34:523-42 >75 ans + SCA omis = 50% décès < 72 h DRESS 2003, 215:1-12
  8. 8. Body R, Resuscitation 2010 Anamnèse Douleur identique LR+ 0,7 Douleur > 1h LR+ 1,4 Irradiation MSD LR+ 2,3 Sueurs LR+ 6,3 Douleur punctiforme LR- 1,0 Douleur thoracique
  9. 9. Cannon C, et al. Circulation. 2007;115:2549-69 Fanaroff AC, et al. JAMA 2015;314(18):1955-65
  10. 10. Kelly BS. Clin Geriatr Med 2007;23:327-49 Douleur Absente/Atypique Imprécise ≠ Irradiations 2nd plan
  11. 11. 3ème interrogatoire = sémiologie sup. 20-75% Kelly BS. Clin Geriatr Med 2007;23:327-49 65% = DT<7j IDM « indolore » = 33% DT
  12. 12. Swap CJ. JAMA. 2005;294:2623-9
  13. 13. Rich MW. Am J Geriatr Cardiol 2006;15:7–11
  14. 14. Smith SC. J Am Coll Cardiol. 1990;16:784-92 Grave !!!
  15. 15. Kelly BS. Clin Geriatr Med, 2007;23:327-49
  16. 16. Swap CJ. JAMA. 2005;294:2623-9
  17. 17. Définition Nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,5 mm Thygesen K, et al. Circulation 2012
  18. 18. Définition Onde T inversée ≥ 1 mm dans au moins deux dérivations contiguës où l’onde R est proéminente ou R/S > 1 Thygesen K, et al. Circulation 2012
  19. 19. Hors-Définition Sus-décalage de ST non persistant (transitoire), peu ample (< 1 mm) ou dans une seule dérivation Pseudo-normalisation sus-décalage de ST ou onde T inversée Apparition progressive d’une onde Q de nécrose Wang T, et al. Am Heart J 2009;157:716-23
  20. 20. Kosowsky. Emerg Med Clin N Am 2011;29:721-27 Normal LR- 0,8 ST- LR+ 3,6 BBG LR+ 1,4 Modif. LR+ 3,4 Diagnostic ECG
  21. 21. Kelly BS. Clin Geriatr Med 2007;23:327-49 Personne Âgée ECG≠∆ic
  22. 22. Kelly BS. Clin Geriatr Med 2007;23:327-49 Personne Âgée
  23. 23. Personne Âgée
  24. 24. Personne Âgée
  25. 25. Modifications ECG Cinétique ECG >>> Cinétique Troponine Eskola. J Electrocardiology 2011;44:e1–e64
  26. 26. Biomarqueurs Troponine HS/US Troponine 4ème g. Brush JE, et al. JACC 2016
  27. 27. Algorithme décisionnel Roffi M, et al. Eur Heart J 2016
  28. 28. Recommandations ESC Hamm CW, et al. Eur Heart J 2012
  29. 29. Limites détection TnHS/US NICE Guidelines. 2014
  30. 30. Limites détection TnHS/US
  31. 31. Hammarsten O, et al. Clin Chem 2012 Effets de l’âge
  32. 32. Amélioration ∆ique Giannitis E, et al. Clin Chem 2010 ROCHE DIAGNOSTICS - 10 000 BIO N°81 - NOVEMBRE 2009 MÉDICALISATION ment nous mettre en conformité les recommandations internatio- qui préconisent une imprécision male tolérable de 10% à la valeur du ercentile d’une population de réfé- Une troponine conventionnelle ne et pas de remplir ces exigences. manque-t-il pour duire la troponine THs aujourd’hui? lle Gobeaux:De multiples publi- s et communications orales nous eaucoup appris ces derniers mois, us sommes techniquement prêts. il nous reste à explorer certains ps d’application cliniques et biolo- s pour mieux interpréter les résul- t être en mesure d’informer nos ripteurs de façon exhaustive. tophe Meune:L a troponine THs uite trop tôt serait utilisée par les ens comme une troponine conven- elle, donc de manière réductrice. savons qu’elle est plus sensible le diagnostic de l’infarctus et de r instable et qu’un seul dosage mission suffit(2) . Mais nous avons e du travail pour parvenir à un algo- e d’interprétation clair et approfon- diagnostic de l’angor instable, qui ssi l’objet de notre étude. mode de prise en charge des patients: nombre de dosages, interprétation, délai dans lequel les patients seront mis sous traitement ou renvoyés chez eux, etc. Nous attendons des biologistes beaucoup d’informations: qu’est-ce qui différencie ce paramètre des autres troponines? L e dosage est-il robuste en toutes circons- tances? L e prélèvement est-il simple à réa- liser et à acheminer? L a qualité du rendu de résultats est-elle inchangée?, etc. sation de ce nouveau paramètre: cela fait partie de mon rôle de conseil. (1) L aboratoire de biochimie interhospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, service du P r L . Cynober. (2) Ce point a fait l’objet d’une publication dans le New England Journal of Medicine. Contact Roche Diagnostics: nicolas.zeitoun@roche.com Retard diagnostique Seuil de détection TnT
  33. 33. Evidence scientifique 10ng/L Troponin T HS-troponin T 35ng/L14ng/L Sandoval Y, et al. Clin Chem 2017
  34. 34. Twerenbold R, et al. Eur Heart J 2012 Perte de spécificité
  35. 35. Valeur absolue TnTHS Twerenbold R, et al. Eur Heart J 2012
  36. 36. Evidence clinique Body R, et al. JACC 2011 Des patients suspects de douleur thoracique d’origine coronarienne Et Qui ont une TnTHS > 0,14 ng/L Ont un SCA
  37. 37. Mettre les patients dehors !
  38. 38. Algorithme décisionnel Roffi M, et al. Eur Heart J 2016
  39. 39. Algorithme décisionnel Roffi M, et al. Eur Heart J 2016
  40. 40. Evaluation dynamique -> Plus de Rule-In -> Plus de Rule-Out
  41. 41. SCORES Score GRACEScore TIMI Backus B, et al. Curr Cardiol Rev 2011;7(1):2-8
  42. 42. GRACE Chez le patient âgé Granger. Arch Intern Med 2003;163:2345-53 KO !
  43. 43. TIMI N-STEMI Protocole de diagnostic accéléré TIMI = 0 ASPECT (2011) = 9,8% ADAPT (2012) = 20% New Improved ADP (2012) = 12,3%
  44. 44. Chez le patient à bas risque
  45. 45. TIMI et GRACE n’ont pas leur place aux urgences Than. Emerg Med Australas 2014;26:34-44
  46. 46. HEART Score
  47. 47. HEART Score Six. Neth Heart J 2008;16:191-6 Score 2-3 ♒20%
  48. 48. HEART Score 0-3 13 études > 17000 pts Pts♒40% à bas risque 1,6% ECV à 30–45 j HEART s for atherosclerotic disease: hly suspicious 2 erately suspicious 1 htly suspicious 0 nificant ST-deviation 2 specific repolarisation urbance / LBTB / PM mal 0 5 years 2 5 and < 65 years 1 5 years 0 risk factors or history of erosclerotic disease* 2 2 risk factors 1 isk factors known 0 x normal limit 2 and < 3x normal limit 1 x normal limit 0 Total ore for chest pain patients 1 terolemia n Cigarette smoking Positive family history Fanaroff. JAMA. 2015;314(18):1955-65
  49. 49. Comment s’en sortir HEART Score TnTHS/IUS H0-H3 Hess. Circulation Cardiovasc Qual Outcom 2012;5:251-9
  50. 50. Mahler S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:195-203 HEART Pathway
  51. 51. Recommandations ESC Hamm CW, et al. Eur Heart J 2012
  52. 52. Recommandations ESC Hamm CW, et al. Eur Heart J 2012
  53. 53. Recommandations ESC Hamm CW, et al. Eur Heart J 2012
  54. 54. Recommandations ESC Hamm CW, et al. Eur Heart J 2012
  55. 55. Recommandations ESC Hamm CW, et al. Eur Heart J 2012 < 2H
  56. 56. Recommandations ESC Hamm CW, et al. Eur Heart J 2012 < 24H
  57. 57. Recommandations ESC Hamm CW, et al. Eur Heart J 2012 < 72H
  58. 58. SCA non-ST+ Fréquent… TRÈS grave
  59. 59. Symptomatologie …mais ne demande qu’à s’enrichir Fruste…
  60. 60. Signes Atypiques… …mais TRÈS fréquents
  61. 61. S’appuyer sur l’ … …même si cela peut être compliqué
  62. 62. Troponine HS
  63. 63. Même filière Mêmes traitements
  64. 64. Ecoutez le patient, il est en train de vous donner le diagnostic. Sir William Osler Ne jamais laisser notre savoir prendre le dessus sur ce qui demeure le plus important, notre ignorance. Henry David Thoreau

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