CANTHIỆPTÁNSỎIQUADABẰNGLASER
ĐIỀUTRỊSỎIMẬTTRONGVÀNGOÀIGAN
Nguyễn Thái Bình – Phan Nhân Hiển
Khoa Chẩn đoán hình ảnh – BV Đại học Y Hà Nội
nguyenthaibinhhmu@gmail.com
0988508598

Sơ lược về giải phẫu đường mật
Đường mật:
• 8 nhánh hạ phân thùy
• Bình thường không giãn
• ĐM rốn gan hay ngã ba ĐM:
• OGP, OGT, OGC
• nằm một phần ngoài gan
• OMC: <7mm
• TM: < 4cm, ống túi mật
• Song hành cùng ĐM gan và TMC

Phương tiện CĐHAđánh giá giải
phẫu ĐM
- Siêu âm:
- Đường mật: đánh giá sơ lược bệnh
- Đánh giá tương quan đường mật với ĐM gan, TM cửa
- Hướng dẫn can thiệp và theo dõi
- Chụp MRI:
- Độ nhạy, đặc hiệu cao với bệnh lý mật
- MRCP: Rất giá trị với đường mật, giải phẫu hình ảnh
- MSCT:
- Giá trị thấp hơn MRI, nhưng ít nhiễu ảnh, nhanh
- CT + bơm thuốc vào đường mật >> chụp kehr

Giải phẫu bình thường
và biến thể giải phẫu
Bình thường Biến thể

GPbìnhthườngvàcácbiếnthểtrênhìnhảnhMRCP

 Lưu ý biến thể giải phẫu khi chọn đường vào tán sỏi mật qua da

Phân biệt một số cấu trúc giải
phẫu trên siêu âm

Giải phẫu OMC và các cấu trúc liên quan trên siêu âm

Bệnh Sỏi Mật
• Sỏi mật: tình trạng hình thành sỏi trong đường mật
• Nguyên nhân: do nhiễm khuẩn, kst, ứ đọng dịch mật
(hẹp, u...)
• Thường gặp tại các nước nhiệt đới (TQ, VN...)
• Mỹ:
• Khoảng 10-15% người trưởng thành có sỏi mật
• Chi phí hàng năm cho điều trị sỏi mật: 5 tỷ đô
• Việt Nam:
• Nghiên cứu chủ yếu trên các bệnh nhân tại bệnh viện, ít NC
tại cộng đồng
• Lê Văn Nghĩa (1999): sỏi mật tại TPHCM: 6.4%
• Nguyễn Đình Hối (2004): sỏi mật tại Hà Nam: 3.32% và
TPHCM: 6.11%

Cấu tạo Sỏi mật
Có hai dạng: Sỏi Cholesterol (vàng) và sỏi Bilirubin (nâu, đen)
• Sỏi Cholesterol: Do Cholesterol dư thừa không được trung hòa
bởi muối mật  vón cục, có thể gặp ở mọi vị trí đmật, nhiều hơn
ở túi mật. Vi thể thấy dạng tia.
• Sỏi Bilirubin: Do nhiễm khuẩn dẫn tới bilirubin kết hợp Calxi, hình
thành trên một nhân Cholesterol hoặc xác giun, hoặc dịch nhày
trong đường mật.... Vi thể dạng vòng tròn đồng tâm hoặc phối
hợp.
• Sỏi đen: Cứng, Thường gặp trong túi mật và không chứa vi khuẩn bên
trong
• Sỏi nâu: Mềm, Có thể gặp ở mọi vị trí, chứa vi khuẩn
• Việt Nam: hay gặp sỏi Bilirubin, tỷ lệ sỏi Cholesterol tăng dần
do điều kiện sống cải thiện.
Thực tế: hay gặp sỏi Bilirubin hoặc trung gian
Tính chất mềm, tán dễ dàng bằng laser công suất thấp (30W-50W)

• Yếu tố nguy cơ gây mắc sỏi mật:
• Tuổi: >40: nguy cơ mắc tăng 4-10 lần
• Giới: nữ / nam = 2,5/1
• Tiền sử gia đình (gen): tăng gấp 2 lần
• Béo phì: tăng gấp 1,5 lần
• Tiểu đường: tăng gấp 1,6 lần
• Xơ gan, bệnh gan ( giảm tổng hợp muối mật): chủ yếu
gây sỏi Bilirubin, tỷ lệ mắc tăng gấp 2 lần
• Nhiễm khuẩn, viêm đường mật

Sỏi mật
Nhiễm
khuẩn,
Viêm xơ,
Hẹp, giãn
ĐM
Giảm lưu
thông dịch
mật, Xơ
gan
Yếu tố
nguy cơ
Sinh lý bệnh

Chẩn đoán
• Chẩn đoán xác định:
• Lâm sàng: Tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da
• Cận lâm sàng: CTM, Bilirubin, men gan, ĐMCB…
• CĐHA: SA, MRI, MSCT (số lượng, vị trí, kích thước...)
• Chẩn đoán biến chứng:
• Viêm đường mật, Áp xe
• Viêm phúc mạc mật
• Viêm túi mật
• Viêm tuỵ cấp
• Hẹp đường mật
• Ung thư đường mật

Hình ảnh Sỏi mật

Nhiễm khuẩn
• Nhiễm trùng ĐM:
• ĐM giãn, mủ lắng đọng thành
mức
• Tăng tín hiệu trên Diffusion
• Rối loạn tưới máu gan
• Áp xe:
• Ổ dịch trong nhu mô gan

Cholangiocarcinoma
• Ung thư ĐM:
• ĐM giãn, có tổ chức đặc ngấm thuốc
• Tăng tín hiệu trên Diffusion

Can thiệp qua da
Các phương pháp:
• Tán sỏi bằng laser
• Tán sỏi bằng điện thuỷ lực
• Tán sỏi bằng rọ cơ học
• Nong Oddi, nong đường mật
hẹp
• Đặt stent (Plastic, metalic,
bioresorbable)
• Dẫn lưu dịch viêm áp xe…

• Chỉ định:
• Sỏi đường mật trong, ngoài gan
• Chống chỉ định:
• Ung thư đường mật kèm theo
• Viêm phúc mạc mật
• Đang trong tình trạng viêm tuỵ cấp
( đặt DL mật giảm áp, tán sỏi thì 2)
• Các chống chỉ định chung (RLĐM, NKH…)
Tán sỏi mật qua da bằng Laser

Phương tiện và dụng cụ:
1. Máy can thiệp
2. Máy siêu âm
3. Dàn nội soi
4. Hệ thống tán sỏi laser
Holmium

• Giảm đau:
• Giảm đau:
• Gây tê cơ vuông thắt lưng (QL block)
• Gây tê khoang cơ dựng sống (ESP block) 1 hoặc 2 bên (BV
ĐHYHN)
• Hiệu quả
• Kỹ thuật đơn giản, Nhanh
• Thời gian kéo dài
• Ít biến chứng
• Giảm nguy cơ sặc do trào ngược
• Gây tê tuỷ sống
• Gây mê NKQ + sonde dạ dày
• Phối hợp giảm đau toàn thân

Tư thế và gây tê cơ vuông thắt lưng

Các bước tán sỏi mật :
• Bước 1: Bilan toàn thân, chức năng gan, thận, đông máu, nhiễm
khuẩn
• Bước 2: Đánh giá kỹ tình trạng bệnh lý và giải phẫu gan – mật
• Bước 3: Tiếp cận đường mật
• Bước 4: Tán sỏi
• Bước 5: Đặt dẫn lưu và theo dõi

Tiếp cận đường mật:
• Kim: 22G (angiocath) - 25G (kim Neff)
• Chọc kim vào đường mật dưới hướng dẫn siêu âm hoặc DSA
• Bơm thuốc cản quang, chụp đường mật
Kim Angio Bộ Neff

• Chọc kim dưới hướng dẫn siêu âm
• Bơm thuốc cản quang chụp đường mật

• Nong 14 -18F
• Nội soi và tán sỏi
• 1.8J, 20Hz (30 - 50 W)

• Lấy sỏi vụn, bơm rửa
• Nong đường mật hẹp, Stent plastic, đặt dẫn lưu...

Kết quả tại BV ĐHY Hà Nọi
Số lượng bệnh nhân: 32
• Nam = 14, nữ= 18
• Tuổi trung bình: 58,06 (min=29, max = 85)
• Viêm đường mật: 9,4%
• Áp xe đường mật: 15,6%
• Cấy VK đường mật: 20,8% (-), 79,2% (+) (với E. Coli,
Enterococcus spp, K. pneumonia, Enterobacter,
P.aeruginosa ...)

Kết quả tại BV ĐHY Hà Nọi
• Vị trí sỏi:
• Sỏi OMC: 23/32
• Sỏi gan P: 21/32
• Sỏi gan trái: 15/32
• Kích thước sỏi lớn nhất: 20,16mm (550mm)
• Loại sỏi:
• viên: 25
• đúc khuôn: 1
• viên và đúc khuôn: 6
• Hẹp đường mật: 8/32 (25%)
19%
9%
25%
47%
Phân bố sỏi
Sỏi trong gan 1 bên
Sỏi trong gan 2 bên
Sỏi ống mật chủ
Sỏi trong gan và OMC

Kết quả tại BV ĐHY Hà Nọi
• Đường vào:
• Bên phải: 18 (56,3%), Bên trái: 6 (18,8%), hai bên: 8 (25,0%)
• 1 cổng: 23 (71,9%), 2 cổng: 8 (25,1%), 3 cổng: 1 (3,1%)
• Dụng cụ tán sỏi phối hợp laser:
• Rọ: 16 (50%), bóng: 9 (28,1%)
• Số lần tán sỏi: 1 lần: 31 (96,9%), 2 lần: 1 (3,1%)
• Sạch sỏi hoàn toàn: 22(68,8%), còn sỏi: 10 (31,3%)
• Tỷ lệ biến chứng: 2 ca:
• Thủng đường mật, tạo ổ dịch nhỏ trong nhu mô gan. Sau 1
tuần tán sỏi thì 2
• Ổ dịch tồn dư sau tán sỏi mật  dẫn lưu.

Kết quả 1 số nghiên cứu
Nghiên
cứu
N Sỏi Phương pháp Thành
công
Sạch sỏi
Hoàn toàn
BC nhẹ BC nặng Tử vong
Shin JS
(2017)
916 Trong, ngoài gan Xuyên gan
Rọ, bóng nong Oddi
99.3% 92.3% 86 0 0
García
(2004)
212 OMC: 89%
Trong gan: 11%
Qua T tube
Xuyên gan
Bóng nong
93% 92% - 10 2
Anna
(2013)
10 OMC: 9/10
OGT: 1/20
Xuyên gan, laser ống mềm 100% 100% 1 0 0
Rimon
(2010)
22 Sỏi trong gan và
OMC
Xuyên gan, ống mềm 100% 100% 1 0 0
Schatloff
(2009)
14 Sỏi gan: 3/14
OMC: 11/14
Xuyên gan, ống mềm 12/14 12/14 3/14 1 0
Ping
(2018)
189 Sỏi trong và
ngoài gan
Nhiều, phức tạp
Xuyên gan, ống cứng 99% 88.3% 7.7% 1% 0
Jung
(2018)
114 OMC: 21/114
TM: 92/114
Gan: 1/114
Xuyên túi mật, ống cổ túi
mật
84.2% 84.2% 2 0 1
Biến chứng nặng: VTC, áp xe, rò mật, thủng tiêu hoá, chảy máu ĐM nặng, NK huyết
Biến chứng nhẹ: đau bụng, nôn, sốt, nhiễm khuẩn đường mật nhẹ, chảy máu đường mật nhẹ

Case lâm sàng
Case # 1
• Bệnh nhân nữ 75 tuổi
• TS mổ sỏi mật nhiều lần
• Đau bụng, sốt
• Vàng da
• Nhiều sỏi trong gan hai bên
• Nhiều sỏi ống mật chủ

Thì 1: Dẫn lưu:
Nhiều sỏi / viêm xơ đường mật

Thì 2 tán sỏi: đường vào từ gan trái
Dùng bóng kéo sỏi OMC  ngã ba Sau tán, kiểm tra hết sỏi hoàn toàn
Tán sỏi gan phải

Ý nghĩa sử dụng Bóng:
• Nong đường mật hẹp, nong Oddi
• Cố định sỏi tại vị trí phù hợp, hạn chế sỏi vụn di chuyển,
hạn chế thoát nước qua Oddi
• Đẩy sỏi xuống tá tràng (dùng kỹ thuật bóng xẹp)
• Bơm ép cầm máu
• Cỡ bóng: 7mm- 30mm
• Chiều dài: <4cm

Case # 2
• Bệnh nhân nam 32 tuổi
• Bệnh Caroli
• Tiền sử mổ sỏi mật 2 lần
• Nhiều sỏi/nang đường mật gan phải
• Sỏi OMC
• Hẹp PTS

Case # 3
• Bệnh nhân nữ 81 tuổi
• Đau bụng
• Vàng da
• TS mổ SM nhiều lần
• MRI: sỏi 23x47mm OMC/ Hẹp OGC
• Đặt dẫn lưu ống gan phải

 Ống cứng có thể tiếp cận sỏi OMC, xuống tá tràng (giãn cơ)

Case # 4• Bệnh nhân nam 50 tuổi.
• Đau bụng
• Sỏi OMC, Sỏi / Hẹp nhánh B3
• ĐM nhánh gan phải không giãn

Sau tán sỏi

• BN Nam 47 T
• Sỏi đúc khuôn nhánh phân thuỳ sau gan phải
• Viêm tuỵ cấp thể phù nề đã điều trị ổn định.
• Sỏi nằm ở hai nhánh vuông góc nhau
Case # 5

• Tán sỏi ống mềm: Cổng vào từ gan trái
Sử dụng ống mềm
CLVT kiểm tra ngay sau tán sỏi

Polype
Cắt Polype
Đốt chân Polype

Kết luận
• Sỏi mật là bệnh lý phổ biến tại VN
• Có thể gây các biến chứng nguy hiểm
• TSQD bằng laser là một lựa chọn điều trị ít xâm lấn
• Lưu ý các biến chứng chảy máu động mạch, rò mật
• Tỷ lệ tái phát, ung thư cần nghiên cứu thêm
• Cần điều trị bổ trợ giảm tái phát

Xin trân trọng cảm ơn!