Tesis Dr Ignacio de Llano

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Tesis Doctoral del Dr de LLano
11 abril 2005

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Tesis Dr Ignacio de Llano

  1. 1. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE DELLÓBULO TEMPORAL. APORTACIONES DE LA NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA IGNACIO DE LLANO SAN CLAUDIO MADRID, 2005
  2. 2. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaÍNDICEINTRODUCCIÓN.................................................................................................10 1. CONCEPTOS GENERALES ............................................................................................................10 2. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL ........................................................................................14 2.1. EPIDEMIOLOGÍA.....................................................................................................................14 2.2. ANATOMIA PATOLÓGICA ......................................................................................................15 2.3 FACTORES GENETICOS Y ETIOLOGÍA..................................................................................18 2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ..............................................................................................20 2.5 EVALUACIÓN DIAGNOSTICA .................................................................................................23 2.5.1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA .................................................................................................. 23 2.5.2. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS............................................................................................... 24 2.5.2.1. ESTUDIOS NO INVASIVOS. .................................................................................................. 24 2.5.2.2. ESTUDIOS INVASIVOS .......................................................................................................... 33 2.5.3. ESTUDIOS DE IMAGEN ................................................................................................................. 48 2.5.3.1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) ............................................................. 48 2.5.3.2. RESONANCIA MAGNETICA (RM) ....................................................................................... 48 2.5.3.3. TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET) ..................................................... 50 2.5.3.4. TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE FOTÓN UNICO (SPECT).............................................. 51 2.5.3.5. OTRAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS .................................................................................... 51 2.6. CRITERIOS DE FARMACORRESISTENCIA............................................................................52 2.7. TRATAMIENTO MÉDICO ........................................................................................................54 2.8. TRATAMIENTO QUIRURGICO ...............................................................................................55 2.8.1. CONCEPTO DE CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA .............................................................................. 55 2.8.2. TECNICAS QUIRURGICAS HABITUALES .................................................................................. 56 2.8.3. TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN NEURAL .................................................................................. 59 2.9. RESULTADOS QUIRURGICOS................................................................................................60 2.9.1. CONTROL DE LAS CRISIS ............................................................................................................. 61 2.9.2. FACTORES PRONOSTICOS ........................................................................................................... 65 2.9.3. EFECTOS ADVERSOS PROPIOS DE LA CIRUGIA ..................................................................... 67 2.9.4. FUENTES DE VOLTAJE EN ESTUDIOS CON ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL ............. 68OBJETIVOS..........................................................................................................71 1. OBJETIVOS GENERALES ..............................................................................................................71 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.............................................................................................................71MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................74 1. POBLACIÓN ESTUDIADA .............................................................................................................74 2. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN .....................................................................................................74 3. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS ..............................................................................................78 3.1. DESARROLLO DEL MODELO BIOFÍSICO ............................................................................79 3.2. VALIDACIÓN DEL MODELO ..................................................................................................83 3.3. ESTIMACIÓN DE LA DENSIDAD DE FUENTES DE CORRIENTE .......................................86 3.3.1. ADECUACIÓN DEL MODELO MATEMÁTICO ........................................................................... 88 3.3.2. MATRIZ DE COMPUTACIÓN ........................................................................................................ 89 3.3.3. EFECTO DEL NÚMERO DE CARGAS........................................................................................... 91 4. VARIABLES .....................................................................................................................................94 5. ANÁLISIS ESTADISTICO...............................................................................................................96RESULTADOS....................................................................................................100 1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS .........................................................................................................100 2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA........................................................................................102 3. RESULTADOS QUIRÚRGICOS....................................................................................................104 4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS...........................................................................................................................110 5. ESTUDIO COMPARATIVO CON LOS PRESULTADOS QUIRÚRGICOS PREVIOS...............115 6. NEUROFISIOLOGÍA DE LA ELT .................................................................................................120 2
  3. 3. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 7. APLICACIÓN DEL MODELO A PACIENTES ESTUDIADOS CON EFO.................................129DISCUSIÓN........................................................................................................143 1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS .........................................................................................................144 2. MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DE LA ELT....................................................................145 3. CONTROL DE LAS CRISIS ...........................................................................................................146 4. CAPACIDAD LATERALIZADORA Y LOCALIZADORA DE LOS ESTUDIOS PREQUIRÚRICOS .............................................................................................................................149 5. ESTUDIO COMPARATIVO PRE Y POST-2001...........................................................................151 6. NEUROFISIOLOGÍA EN LA VALORACIÓN PREQUIRÚRICA ................................................153CONCLUSIONES...............................................................................................159BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................162ANEXOS .............................................................................................................181 ANEXO A. PROGRAMA DE LOCALIZACIÓN DE FUENTES ......................................................181 ANEXO B. PROGRAMA DE SIMULACIÓN DE FUENTES ...........................................................189 ANEXO C. SIMULACIÓN DE MÁS DE UNA FUENTE ..................................................................197 3
  4. 4. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica ÍNDICE DE FIGURASFIGURA 1 A) CORTE TRANSVERSAL DE UN HIPOCAMPO HUMANO NORMAL. B): ESCLEROSIS MESIAL .................................................................................................................... 18FIGURA 2. V-EEG PARA ESTUDIO PREQUIRÚRGICO.. ....................................................... 26FIGURA 3. ELECTRODOS DE FORAMEN OVAL. .................................................................. 38FIGURA 4. EJEMPLO DE REGISTRO ICTAL EN UN PACIENTE CON EFO. .............................. 38FIGURA 5. REGISTRO CON ELECTRODOS SUBDURALES..................................................... 40FIGURA 6. EJEMPLO DE REGISTRO CON ELECTRODOS EPIDURALES................................... 42FIGURA 7. ELECTRODOS PROFUNDOS............................................................................... 44FIGURA 8. EJEMPLO DE ACTIVIDAD CORTICAL REGISTRADA EN UN PACIENTE DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO................................................................................................... 45FIGURA 9. REGISTRO DE UNA ECOG AGUDA. .................................................................. 47FIGURA 10. DISGENESIA CORTICAL TEMPORAL ................................................................ 49FIGURA 11. RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL: ESCLEROSIS MESIAL DERECHA ............ 49FIGURA 12. IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA CRANEAL EN EL ESTUDIO DE LA EPILEPSIA................................................................................................................. 50FIGURA 13. SPECT CEREBRAL EN EL ESTUDIO PREQUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA.. ......... 51FIGURA 14. LOBECTOMÍA TEMPORAL: RESONANCIA MAGNÉTICA. ................................... 58FIGURA 15. ELECTRODOS PARA ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA EN EL NÚCLEO SUBTALÁMICO ......................................................................................................... 60FIGURA 16. ORGANIGRAMA SIMPLIFICADO DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN .................... 77FIGURA 17. ESQUEMA DEL SISTEMA COORDENADO UTILIZADO PARA LA DERIVACIÓN DEL MODELO................................................................................................................... 79FIGURA 18.- A) MODELO DE PLÁSTICO DE UN CEREBRO HUMANO.. B) IMAGEN FLUOROSCÓPICA DE EFO . ....................................................................................... 80FIGURA 19. MODELO QUE MUESTRA LA RELACIÓN ENTRE UNA CARGA EQUIVALENTE Y DIFERENTES ELECTRODOS DE UN EFO ..................................................................... 82FIGURA 20. REGISTROS EMPLEADOS EN EL ANÁLISIS DE FUENTES DE VOLTAJE. .............. 84FIGURA 21. EJEMPLO DE LA FUNCIÓN DE ERROR PARA UNA TRIPLETA DE POTENCIALES REALES. ................................................................................................................... 89FIGURA 22. GRÁFICO QUE MUESTRA LA RELACIÓN ENTRE EL ERROR EN LA DETERMINACIÓN DE LOS POTENCIALES Y EL NÚMERO DE PUNTOS DE LA MATRIZ DE COMPUTACIÓN.. ....................................................................................................... 90FIGURA 23. IMAGEN DE LA PANTALLA DEL PROGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EFECTO DE DOS CARGAS. ........................................................................................................... 91FIGURA 24. IMAGEN DE LA PANTALLA DEL PROGRAMA DE SIMULACIÓN DEL EFECTO DE DOS CARGAS DE SIGNO OPUESTO.............................................................................. 92FIGURA 25. ERROR EN EL AJUSTE DE DOS CARGAS DE IGUAL MAGNITUD EN FUNCIÓN DE LA DISTANCIA. .............................................................................................................. 93FIGURA 26. CAPACIDAD LOCALIZADORA DE LA RM...................................................... 112FIGURA 27. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL SPECT INTERCRÍTICO. .......................... 113FIGURA 28. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL EEG. . .................................................... 114FIGURA 29. CAPACIDAD LOCALIZADORA DEL V-EEG.................................................... 115FIGURA 30. COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA CAPACIDAD LOCALIZADORA PARA DIFERENTES ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS OBTENIDOS EN LAS SERIES PRE Y POST 2001.. .................................................................................................................... 118FIGURA 31. RESULTADOS QUIRÚRGICOS EN LA EVOLUCIÓN A 6 MESES EN EL ESTUDIO PRE 2001 Y EN ESTUDIO POST 2001. ............................................................................. 119 4
  5. 5. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaFIGURA 32. HISTOGRAMA DE FRECUENCIAS QUE MUESTRA LA ESTANCIA DE LOS PACIENTES CON ELT DURANTE SU ESTUDIO EN LA UNIDAD DE V-EEG.................. 122FIGURA 33.REGISTRO CARACTERÍSTICO DE ELTM EN UN PACIENTE ESTUDIADO CON ELECTRODOS DE SCALP Y EFO.. ............................................................................ 126FIGURA 34. REGISTRO CARACTERÍSTICO DE ELTL EN UN PACIENTE ESTUDIADO CON ELECTRODOS DE SCALP Y EFO. ............................................................................. 126FIGURA 35. DISTRIBUCIONES ESPACIALES DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL................... 133FIGURA 36. GRÁFICO QUE MUESTRA LA DISPERSIÓN MEDIA DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD............................... 135FIGURA 37. DISTRIBUCIONES ESPACIALES NORMALIZADAS DE LAS FUENTES DE VOLTAJE PARA LA ACTIVIDAD INTERICTAL E ICTAL. ............................................................. 139FIGURA 38. PROPIEDADES BIOFÍSICAS PARA LA ACTIVIDAD ICTAL NORMALIZADA CON RESPECTO A LA INTERICTAL................................................................................... 140 5
  6. 6. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica ÍNDICE DE TABLASTABLA 1.CLASIFICACIÓN DE ENGEL PARA EL SEGUIMIENTO POSTQUIRURGICO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS .................................................................................................. 63TABLA 2. RESULTADOS QUIRÚRGICOS DE SERIES DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS...................... 65TABLA 3. CARACTERÍSTICAS ETARIAS DE LOS PACIENTES ............................................. 100TABLA 4. DISTRIBUCIÓN POR SEXOS DE LA MUESTRA .................................................... 101TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS EN FUNCIÓN DEL LADO INTERVENIDO .............. 101TABLA 6. DISTRIBUCIÓN MUESTRAL EN FUNCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS CRISIS ANTES DE LA CIRUGÍA. ...................................................................................................... 101TABLA 7. RESULTADOS QUIRÚRGICOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE ENGEL A LOS 6 MESES DE SEGUIMIENTO.................................................................................................... 105TABLA 8. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA PERTENENCIA A DIFERENTES GRUPOS DE EDAD............................. 106TABLA 9. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD. .................................... 107TABLA 10. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA HISTORIA DE EPILEPSIA. ................................................................ 107TABLA 11. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DEL SEXO DE LOS PACIENTES. ................................................................. 108TABLA 12. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DEL LÓBULO INTERVENIDO. .................................................................... 109TABLA 13. TABLA DE CONTINGENCIA PARA LOS RESULTADOS POST-QUIRÚRGICOS EN FUNCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CRISIS PREVIA A LA CIRUGÍA. .............................. 110TABLA 14. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y BIOLÓGICAS DE AMBOS GRUPOS MUESTRALES. ........................................................................................................ 117TABLA 15. PATRONES ICTALES REGISTRADOS EN SCALP EN NUESTRO GRUPO MUESTRAL. .............................................................................................................................. 123TABLA 16. PATRÓN ICTAL OBSERVADO EN EFO............................................................ 124TABLA 17. CORRELACIÓN ENTRE PATRONES CRÍTICOS DE SCALP Y EFO. ...................... 125TABLA 18. PATRÓN CRITICO EN SCALP Y GRADO DE ENGEL A 6 MESES.......................... 127TABLA 19. PATRÓN CRÍTICO EN EFO Y ENGEL A 6 MESES: ESTUDIO ESTADÍSTICO ..... 128TABLA 20. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DEL ERROR MEDIO EN UN MODELO DE FUENTES DE VOLTAJE PARA DIFERENTES ESTADOS. ................................................................... 131TABLA 21. CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD INTERICTAL DURANTE VIGILIA Y SUEÑO . .............................................................................................................................. 132TABLA 22. LOCALIZACIÓN ANTERO-POSTERIOR DE FUENTES DE VOLTAJE DURANTE LA ACTIVIDAD ICTAL E INTERICTAL.. .......................................................................... 137 6
  7. 7. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica RELACIÓN DE ABREVIATURASo CBZ: carbamazepinao CLE: complejo lesivo-epileptógenoo CSIC: Consejo Superior de Investigaciones Científicaso DE: desviación estándaro ECoG: electrocorticografíao EEG: electroencefalogramao EFO: electrodos de foramen ovalo EH: Esclerosis hipocámpicao ELT: epilepsia del lóbulo temporalo ELTL: epilepsia del lóbulo temporal lateralo ELTM: epilepsia del lóbulo temporal mesialo ES: error estandaro ESI-55: Epilepsy Surgery Inventory-55o FAE: fármaco antiepilépticoo FLAIR: fluid attenuated inversión recoveryo FNT: fenitoinao H. U.: Hospital Universitarioo Hz: herzioso LCR: líquido cefalorraquídeoo MEG: magnetoencefalografíao n: tamaño muestralo OMS: Organización Mundial de la Saludo PET: tomografía por emisión de positroneso REM: Rapid Eyes Movemento RM: resonancia magnéticao RMN: resonancia magnética nuclearo RME: resonancia magnética espectroscopicao SEEG: Estereoelectroencefalografía 7
  8. 8. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicao SISCOM: sustraction ictal SPECT coregistered to MRIo SPECT: tomografía computerizada con emisión de fotón únicoo TAC: tomografía axial computerizadao TIRDA: Temporal intermitent rhythmic delta activityo UCE: Unidad de Cirugía de la Epilepsiao v-EEG: vídeo-electroencefalogramao v-EEG-EFO: vídeo-electroencefalograma con electrodos de foramen oval 8
  9. 9. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica I. INTRODUCIÓN 9
  10. 10. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaINTRODUCCIÓN1. CONCEPTOS GENERALES Se entiende por ataque o crisis epiléptica la descarga brusca, anormal por suintensidad e hipersincronía de un grupo de neuronas, que produce síntomassensoriales, sensitivos, motores con o sin pérdida de conciencia de breveduración (Dichter, 1994; Zarranz, 2000). El término epilepsia alude la repetición de crisis epilépticas. Es, por tantoun trastorno crónico (Porter, 1986), al que la OMS define como “una alteracióncrónica del cerebro con varias etiologías, caracterizadas por crisis recurrentes,debidas a excesivas descargas de las neuronas cerebrales”. (Gastaut, 1973). En términos generales, conviene tener en cuenta los siguientes principios(Adams et al, 1997): a) No toda descarga paroxística del cerebro, aunque sea detectable en elelectroencefalograma (EEG), es una crisis epiléptica si no tiene traducciónclínica. b) Las disfunciones paroxísticas cerebrales cuya base no sea una descarganeuronal hipersíncrona sino de otro tipo, no deben ser consideradas crisisepilépticas, aunque pueden dar lugar a manifestaciones clínicas parecidas. c) Las descargas hipersíncronas de otros agregados neuronales fuera de lacorteza cerebral que pueden dar lugar a manifestaciones clínicas paroxísticascomo neuralgias, vértigo, mioclonías, ataxia o espasmos musculares, tampocoson crisis epilépticas, aunque respondan a los mismos fármacos. 10
  11. 11. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Una crisis epiléptica es un síntoma y por sí sola, especialmente cuando esúnica, no define a un síndrome o enfermedad epiléptica. El 2 a 3% de lapoblación tiene en algún momento de su vida una crisis convulsiva y no se lesconsidera pacientes epilépticos. Aunque probablemente subestimada, se acepta una incidencia de 25 a 50nuevos casos/100.000 habitantes/año. La prevalencía estimada en los paísesoccidentales es de 500 a 1.000 enfermos epilépticos por 100.000 habitantes, delos que al menos la mitad están en actividad (considerada como el haberpadecido ataques en los 2 años previos). Para la clasificación en síndromes epilépticos se consideran tanto lascaracterísticas clínicas de cada caso como el patrón de recurrencia de las crisis,edad de inicio, signos y síntomas neurológicos asociados, hallazgosneurofisiológicos, antecedentes familiares y pronóstico; debiendo separarse lascrisis parciales de las generalizadas, y los casos idiopáticos de los sintomáticos. En las crisis generalizadas (convulsiva o no convulsiva) el primer síntomaapreciable depende de la afección de ambos hemisferios cerebrales, por lo que lapérdida de conciencia ocurre desde el primer instante de la crisis, la descarga enel EEG es difusa y simétrica en las derivaciones de ambos hemisferios y lasmanifestaciones motoras, si las hay, afectan a las cuatro extremidades. Seránparciales (focales o localizadas) cuando la descarga se origina en un árealimitada de la corteza cerebral y, por tanto, sólo se puede recoger en algunasderivaciones del EEG y durante la cual el paciente experimenta una combinaciónvariada de síntomas y signos motores, sensitivos, psíquicos o vegetativos, de loscuales es total o parcialmente consciente. De su nivel de conciencia durante lacrisis depende que sean parciales simples (cuando se preserva) o complejas (sepierde posteriormente). 11
  12. 12. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Las epilepsias idiopáticas o primarias son aquellas en las que no puededetectarse lesión neurológica asociada. La influencia genética suele ser mayor, ypor lo general responden mejor al tratamiento médico. En las epilepsiassintomáticas o secundarias la etiología es conocida y demostrable; siendogeneralmente su pronóstico peor que el de las idiopáticas. Los casos en los quese asume que la epilepsia es sintomática, pero no se consigue demostrar laetiología, se clasifican como criptogenéticos, siendo esta la entidad másartificiosa y la más dependiente de los medios de diagnóstico empleados en cadapaciente. La RM de alto campo permite demostrar lesiones cerebrales en muchosenfermos cuya epilepsia estaba clasificada previamente como criptogenética. El término “epilepsia del lóbulo temporal” (ELT) se ha empleado durantemuchos años para hacer referencia a un grupo de procesos nosológicos asociadoscon crisis parciales complejas originadas presumiblemente en el lóbulo temporal.Las definiciones de la ELT y las crisis temporales han cambiado a lo largo de losaños; y aún persite cierta confusión sobre algunos aspectos de las mismas(Engel, 1996 A). La Clasificación Internacional de 1970 acuñó el término crisis parcialcompleja en sustitución de crisis del lóbulo temporal (Gastaut, 1970). Estaclasificación revisada en 1981 (Commission on Classification and Terminologyof the International League Against Epilepsy, Epilepsia 1981) redefinefenomenológicamente los términos crisis parcial simple y crisis parcialcompleja. La Clasificación Internacional de las Epilepsias y los SíndromesEpilépticos de 1985 y 1989 (Commission on Classification and Terminology ofthe International League Against Epilepsy, Epilepsia 1985; 1989) dividió lasepilepsias y los síndromes epilépticos sintomáticos localizados en función dellóbulo cerebral donde se originan, y se reconoció un síndrome denominado”epilepsia temporal”. 12
  13. 13. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Antes del advenimiento de la resonancia magnética (RM) de alto campo, sehabía empleado con frecuencia el término ELT criptogenética, para referirse apacientes con clínica característica de ELT pero sin lesiones estructuralesevidentes en la neuroimagen. En estos pacientes, los estudiosanatomopatológicos de las piezas quirúrgicas evidenciaban esclerosishipocámpica en la mayoría de los casos. El término criptogenético, a medida quese perfeccionan las técnicas de imagen, se acerca cada vez más al síndrome deELT. Desde un punto de vista teórico podemos diferenciar varias regionesfuncionales responsables de los distintos aspectos de la fenomenología de laepilepsia (Lüders et al., 1993). 1.- Zona irritativa. Región del córtex que genera las descargas interictales.Su estudio se realiza mediante electroencefalografía (EEG). 2.- Zona de comienzo ictal. Región del córtex que inicia las crisis. Seestudia mediante EEG, en numerosas ocasiones invasivo. 3.- Lesión epileptógena. Patología estructural cerebral capaz de causardirectamente las crisis. Su estudio incluye tomografía axial computerizada(TAC), resonancia magnética (RM) y anatomía patológica. Un ejemploparadigmático es la esclerosis temporal mesial. 4.- Zona generadora de los síntomas. Región cerebral que produce lasintomatología clínica inicial (este aspecto es muy importante). Su estudio serealiza meditante la observación vídeo-electroencefalografía (v-EEG). 5- Zona de déficit funcional. Región cortical responsable de lasdisfunciones no epilépticas. Se estudia mediante exploración neurológica,neuropsicología, tomografía computerizada con emisión de fotón único (SPECT)y tomografía de emisión de positrones (PET). 13
  14. 14. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 6.- Zona epileptógena. Área cerebral total que se necesaria para generarcrisis epilépticas y que debe ser extirpada (o desconectada) para abolir lasmismas. No existe ningún método de estudio definido. La fisiopatología de la epilepsia, por tanto, debe explicar los aspectossiguientes: 1.- Cuáles son los procesos anómalos subyacentes a la hiperexcitabilidadneuronal y al mal funcionamiento de la red neural. 2.- Cómo se engarzan anatómica y fisiopatológicamente las diferentesregiones teóricas indicadas más arriba.2. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL Las crisis comiciales originadas en el lóbulo temporal conforman elsíndrome epiléptico más frecuente en adultos. La epilepsia del lóbulo temporal,por su carácter focal y su resistencia al tratamiento médico en aproximadamenteel 50% de los pacientes, es la que con más frecuencia requiere tratamientoquirúrgico.2.1. EPIDEMIOLOGÍA No se dispone de datos epidemiológicos consistentes sobre la ELT, dadoque la mayoría de los estudios sobre esta entidad proceden de centro de cirugíade la epilepsia, lo que distorsiona severamente los resultados. En la literatura sepuede encontrar que el 40 % de los pacientes epilépticos tienen crisis parcialescomplejas (Gastaut et al., 1975); pero no todos estos casos se corresponden conepilepsia temporal, y mucho menos con Epilepsia de lóbulo temporal mesial(ELTM). No obstante, algunos autores sostiene que el 70% de estos pacientestiene esclerosis hipocámpica (EH) (Babb y Brown, l987), y que parece existircierta relación entre la ELTM y la forma familiar benigna de ELT (Berkovic et 14
  15. 15. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaal., 1994). No nos es posible cuantificar el número de pacientes con ELTMcontrolados con medicación, porque no se someten a un estudio exhaustivo. Apesar de esto, puede considerarse a la ELTM como el síndrome epiléptico másfrecuente en humanos, a juzgar por la frecuencia de la epilepsia temporal y laincidencia de esclerosis hipocámpica en las piezas quirúrgicas. Las crisis temporales pueden originarse fuera de la región medial, en elneocortex temporal, es la epilepsia de lóbulo temporal lateral (ELTL), y suorigen es neocortical. Es mucho menos frecuente que la ELTM, Saygi et al.,1994 en un estudio que permaneció abierto 14 años, solamente describieron 10casos de ELTL en un centro monográfico de epilepsia con gran volumen depacientes.2.2. ANATOMIA PATOLÓGICA En la ELT, los hallazgos patológicos más comunes son la presencia detumores, malformaciones corticales y esclerosis del hipocampo. Tumores cerebrales La mayoría de los tumores que dan lugar a ataques epilépticos son gliomasde bajo grado histopatológico, pero existe una gran variedad de neoformacionesque dan lugar al desarrollo de epilepsia. Si bien disponemos de un númeroconsiderable de estudios morfológicos que interesan a la neoplasia y al tejidoperitumoral adyacente (Russell y Rubinstein, 1989), todavía se desconoce porqué algunos pacientes desarrollan epilepsia mientras que otros no, a pesar depresentar el mismo tipo de tumor y de que éste se localice en la misma estructuracerebral. 15
  16. 16. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Los mecanismos tumorales que dan lugar a las crisis dependen del efecto demasa que ejerzan (dentro del ligero margen que permite el contenidointracraneal), y de los fenómenos inflamatorios (lesión vascular, vasogénesis,edema de difícil resolución en el tejido cerebral, carente de linfáticos) queacontecen en la zona de transición entre los tejidos normal y tumoral. Lasprobabilidades de desarrollar crisis comiciales disminuyen en los tumores másalejados de la corteza cerebral. Malformaciones corticales Existen diversos tipos de malformaciones corticales que pueden dar lugar aun fenotipo epiléptico (Norman, 1996; Barkovich et al., 1996). Estasmalformaciones se pueden dividir en dos grandes grupos: A. Malformaciones difusas que afectan a todas las estructurascorticales, por ejemplo, lisencefalias y heterotopias en banda; (Barkovich et al.,1994). B. Malformaciones focales que afectan primariamente a regionescorticales restringidas; por ejemplo, polimicrogiria focal y displasia corticalfocal (Müller et al., 1998; Alonso-Nanclares et al., 2005). Las malformaciones frecuentemente se consideran como alteraciones de lamigración neuronal, sin embargo esto no es así en ciertos casos. Por ejemplo, lapresencia de neuronas gigantes y células baloniformes en los casos de displasiafocal y hemimegaloencefalia (Taylor et al., 1971) se pueden explicar, no por unamigración anormal, sino por una especificación anormal del fenotipo que dalugar a una alteración de la diferenciación. También es importante notar que laetiología de las malformaciones puede ser genética (malformación primaria;término que indica que el programa genético es erróneo) o epigenética(malformación secundaria; término que indica que el programa genético normalha sido alterado por un agente extrínseco). Así, se han identificado genes cuyamutación da lugar a lisencefalias o heterotopias nodulares y en bandas (Reiner, 16
  17. 17. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica1993; Des Portes et al., 1998; Gleeson et al., 1998). La etiología epigenética seestablece sobre la base de la asociación entre acontecimientos prenatales dañinos(infecciones, traumas maternales e ingesta de ciertos medicamentos o drogas) ymalformaciones corticales (Palmini et al., 1994). Finalmente, un número cadavez mayor de pacientes epilépticos, que aparentemente no tienen alteracionesestructurales en los estudios de resonancia magnética, presentan malformacionescorticales en zonas pequeñas que se denominan microdisgenesias. Se cree queestas alteraciones podrían ser la causa de la epilepsia, por lo que el interés por lasmalformaciones corticales se ha incrementado notablemente en los últimos años(Kasper et al., 1999). Esclerosis del hipocampo La esclerosis hipocámpica corresponde a una pérdida celular específicaespecialmente importante de las capas CA1 e hilar del hipocampo, y menor deCA2, lo que diferencia esta entidad de la pérdida neuronal por otros motivos(Babb y Brown, 1987), en los casos más severos además existe una pérdida decélulas granulares de la fascia dentata (Arellano et al., 2004; Meldrum y Bruton,1992). Otros hallazgos, como la proliferación de células musgosas (Sutula et al.,1989) y la pérdida selectiva de células hilares portadoras de somatostatina yneuropéptido Y (Lanerolle et al., 1992) también contribuyen a distinguir estaentidad patológica. Estos cambios patológicos a menudo afectan también a otras estructurasmediobasales del lóbulo temporal como son la amígdala, la circunvolucióndentada, el subiculum y la corteza entorrinal, por lo que ciertos autores prefierenutilizar el término "esclerosis mesial temporal”. El potencial epileptógeno de este trastorno resulta de la pérdida de neuronasespecíficas en el hipocampo y la reorganización sináptica de los elementos 17
  18. 18. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicacelulares, que desembocan en hipersincronización e hiperexcitabilidad. Asícomo disponemos de cuantiosa información referente a la fisiopatología de laELTM establecida, gracias a los estudios realizados en las unidades de cirugía dela epilepsia y a modelos de experimentación animal (Engel, 1989 A; De Felipe,1999), aún se desconocen los acontecimientos que inician el proceso. CA2 CA3 N CA4 CA1 Hilus Dentado Subiculum Figura 1 A) Corte transversal de un hipocampo humano normal. Se indican las principales regiones anatómicas. B: Ejemplo de esclerosis mesial obtenida en un paciente epiléptico. Obsérvese la pérdida neuronal en CA1 (entre ambas flechas), típica de la esclerosis mesial (Cortesía del Dr. J. De Felipe)2.3 FACTORES GENETICOS Y ETIOLOGÍA Con la identificación de factores genéticos subyacentes en la epilepsia sepodrán confirmar los diagnósticos, mediante análisis moleculares a partir demuestras de sangre periférica. Se han descrito dos síndromes de Epilepsia temporal hereditarios: La ELT familiar, frecuente aunque rara vez detectada (Berkovic et al.,1994, 1996, 1998). La ELT autonómica dominante con alucinaciones auditivas, ligada alcromosoma 10q24 (Poza et al., 1999; Cendes et al., 1998; Kalachikov et al.,2002; Winawer et al., 2002). La ELT con ELTM criptogénica se engloba entre las epilepsias parcialescriptogenéticas/sintomáticas, un grupo heterogéneo de entidades frecuentes. Se 18
  19. 19. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicadetectan en muchos casos factores adquiridos evidentes como daño perinatal,crisis febriles prolongadas, traumatismos cráneo-encefálicos, e infecciones delsistema nervioso. Pero parecen también existir factores genéticos quecontribuyen (Andermann, 1982). Lo habitual es no encontrar una historiafamiliar florida de epilepsia. En los estudios se detecta una frecuencia aumentadade crisis o focalidad epileptógena en el EEG en familiares, compatibles con unmodelo multifactorial de herencia (Andermann, 1982; Treiman, 1989). Se progresa lentamente en el estudio de los factores genéticos de la ELT.En algunos pacientes que asocian esclerosis hipocámpica y que tuvieron crisisfebriles en la infancia sí suele haber historia familiar florida de crisis febriles(Falconer, 1971 A). En estas familias, la ELT se detecta en uno o en muy pocosde los afectados (Maher y McLachlan, 1995). Por todo lo anteriormente citado seacepta una componente poligénica en la epilepsia temporal mesialfarmacorresistente. No se trata de la implicación de un solo gen, sino de laasociación de varios, de modo que los portadores tenderán a desarrollar laenfermedad Aunque los mecanismos exactos de epileptogénesis asociados a loshallazgos anatomopatológicos se desconocen (Cascino, et al., 1993) existendiferentes hipótesis para explicarlos. El grupo de investigación del InstitutoRamón y Cajal (Consejo Superior de Investigaciones Científicas –CSIC-), enasociación con la Unidad de Cirugía de la Epilepsia del H. U. Princesa, (Marco etal., 1996) ha descrito la existencia de alteraciones en los circuitos neuronalesinhibitorios del neocortex, en especial de las células candelabro (De Felipe, et al.,1993) que son uno de los tipos de interneuronas GABAérgicas más vulnerables. Los cambios patológicos encontrados en el hipocampo (pérdida neuronal,gliosis) podrían estar, por tanto, en relación con el tiempo de evolución de laepilepsia (Mathern et al., 1995 A). 19
  20. 20. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica En este tipo de lesiones se aducen varios procesos, relacionados entre sí. Setrata de modelos confirmados en animales pero que hasta el momento solo sepostulan en humanos: • El kindling: epileptogénesis producida por descargas subumbrales a una frecuencia adecuada. ( Engel y Cahan, 1986; Moshe et al., 1988). • La epileptogénesis secundaria: generación de un foco secundario capaz de ocasionar clínica epiléptica, aunque se haya extirpado el foco primario (focos en espejo) (Morrell, l985). Desde el punto de vista etiológico, también es de interés la asociacióndescrita entre la EH y las microdisgenesias (Meencke y Veith, 1992), laslesiones displásicas como hamartomas y heterotopias y, aunque con menorfrecuencia, las neoplasias (Levesque et al., 1991).2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las crisis suelen iniciarse al final de la primera década de la vida, y en unprincipio responden a la medicación. La evolución es buena durante varios años,pero las crisis, ya resistentes a los fármacos antiepilépticos recurren en laadolescencia o al inicio de la edad adulta. Las características clínicas ictales de las crisis temporales mesiales tienencomponentes objetivas (signos) y subjetivas (síntomas). Las subjetivas son lasauras, muy frecuentes, que se presentan en más del 90 % de los pacientes (Kingy Ajmone-Marsan, 1977; French et al., 1993; Ojeman y Dodrill, 1992). El tipode aura que predomina claramente consiste en sensaciones viscerales, por logeneral en epigastrio y con una trayectoria ascendente de los síntomas (Magnuset al., 1954; Van Buren, 1963; Wieser, 1986; Duncan y Sagar, 1987; Palmini yGloor, 1992; French et al., 1993). La sensación de temor es la segunda en 20
  21. 21. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicafrecuencia, aunque a gran distancia de la anterior. Se presentan, también,alteraciones emocionales, generalmente miedo y ansiedad, pero en ocasionestristeza, soledad, enfado, felicidad, excitación sexual, amnesia aislada,alucinaciones gustatorias, etc. Las manifestaciones objetivas de la ELTM, descritas por los observadoresdirectamente o mediante grabaciones en vídeo, suelen comenzar cuando elpaciente ya ha perdido la conciencia. Habitualmente se inician con inmovilidad,mirada fija y midriasis. Con escasa frecuencia permanece una cierta conciencia,suficiente para acatar órdenes sencillas durante esta fase de la crisis; en estoscasos el foco suele ser temporal derecho. La crisis puede finalizar aquí (ausenciadel lóbulo temporal), pero es más frecuente que se siga de actividad motoracoordinada semivoluntaria (automatismos), siendo caractacterísticos los oro-alimentarios. Durante estos los pacientes mastican, tragan, lamen, rechinan losdientes, etc. Estas maniobras pueden ser tan marcadas que incluso se haganaudibles en las grabaciones en vídeo. Se han buscado características de las crisis que sean lateralizadoras olocalizadoras, como manifestaciones motoras hemicorporales, verbales, yhallazgos postictales (Gil-Nagel y Risinger, 1997). La desviación oculocefálica se ha considerado manifestación ictal durantemucho tiempo (Gowers, 1885; Penfield y Jasper, 1954; Ajmone-Marsan yRalston, 1957), pero su capacidad lateralizadora, particularmente en la ELTM, seha cuestionado (Robillard et al., 1983; Ochs et al., 1984; Quesney, 1986; Wyllieet al., 1986). Podemos encontrar estudios que dan o no valor lateralizador a ladesviación de la cabeza y/o de los ojos en la ELT, en función del momento enque se presenten (Wyllie et al., 1986; Jayakar et al., 1989; Kotagal et al., 1989;Fakhoury y Abou-Khalil, 1995). La desviación temprana, discreta, puede seripsilateral al foco epiléptico, mientras que la desviación forzada oculocefálica 21
  22. 22. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaque acontece después durante la crisis, generalmente como preludio de unageneralización secundaria, casi siempre es contralateral. La postura tónica o distónica unilateral se presenta en el 15 – 70 % de lospacientes, y es un dato fiable de origen contralateral de la crisis (Kotagal et al.,1989; Newton et al., 1992 A; Fakhoury y Abou-Khalil, 1995). Los estudios conSPECT crítico han permitido asociar las posturas distónicas con una actividadincrementada en los ganglios basales ipsilaterales al foco epiléptico (Newton etal., 1992 A). Las posturas distónicas se han considerado un signo lateralizador“nuevo”, pero su descripción se publicó hace más de 40 años (Magnus et al.,1954; Ajmone-Marsan y Ralston, 1957). Los automatismos ipsilaterales aisladosno son tan localizadores como las posturas distónicas (Kotagal et al., 1989). Porel contrario, la paresia ictal contralateral sí puede considerarse un datolateralizador fiable (Oestreich et al., 1995). Las alteraciones del lenguaje durante las crisis no se han estudiado deforma detallada. Tanto la afasia como la supresión de lenguaje ictales se hanasociado al inicio de la crisis en el lóbulo temporal dominante para el lenguaje(Abou-Khalil et al., 1994; Fakhoury et al., 1994). La vocalización ictal seconsidera no lateralizadora (Yen et al., 1996), mientras que la verbalizacióncoherente puede considerarse como originaria del lóbulo temporal no dominantepara el lenguaje (Yen et al., 1996). La desorientación temporo-espacial sugiere origen crítico en lóbulotemporal derecho. En ocasiones, los pacientes dejan de experimentar crisis a medida queprogresa la enfermedad; esto puede deberse a la amnesia retrógrada queprovocan (Engel, 1989 A). Esta situación se presenta durante la monitorización 22
  23. 23. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicadel paciente con vídeo-EEG: avisa de su crisis, se desencadena y luego niegahaber avisado. En lo referente a los registros EEG, se han descrito patrones ictalesdiferentes para la ELTM y la ELTL, con los que se obtiene una clasificacióncorrecta en más del 80 % de los casos.2.5 EVALUACIÓN DIAGNOSTICA La evaluación diagnóstica prequirúrgica, en pacientes que sufren epilepsiaparcial farmacorresistente, se puede dividir en dos grandes apartados claramentediferenciados: - Primera fase. No invasiva. Comprende: exploración neurológica,monitorización con v-EEG, estudios neurorradiológicos con resonanciamagnética de alto campo (RM), tests neuropsicológicos, evaluación psiquiátricay, en ciertos casos, estudios funcionales de neuroimagen con tomografía deemisión de positrones (PET), tomografía de emisión monofotónica ictal(SPECT) y resonancia magnética espectroscópica (RME). - Segunda fase. Invasiva. Cuando los estudios anteriores son insuficientespara localizar la zona del foco epiléptico, o cuando es necesario identificar lasregiones de corteza elocuente (corteza motora, sensitiva, del lenguaje, etc.)mediante estimulación eléctrica, se recurre a estudios de v-EEG con electrodosintracraneales. 2.5.1. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA La exploración neurológica no suele mostrar anomalías, a excepción dedéficit leve o moderado del tipo de memoria que reside en el lóbulo temporal 23
  24. 24. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaafecto. Los protocolos que incluyen exploración neuropsicológica permitendetectar los defectos típicos de aprendizaje y memoria (Williamson et al., 1985).Cuando existe indicación quirúrgica, puede realizarse un test intracarotídeo deamobarbital (test de Wada), para demostrar que el lóbulo temporal contralaterales capaz de preservar la memoria (Rausch et al., 1993). 2.5.2. ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS La fisiopatología de la epilepsia y las principales manifestaciones de lamisma tienen un carácter bioeléctrico, por lo que los estudios neurofisiológicosresultan de extraordinaria importancia en su evolución. Disponemos de diversastécnicas neurofisiológicas para su estudio, que clasificaremos en función de sugrado de invasividad. El estudio diagnóstico habitual se realiza mediante EEGno invasivo. En los casos de epilepsia farmacorresistente en que se pretendaestablecer la indicación quirúrgica, la búsqueda del foco epileptógeno puederequerir procedimientos quirúrgicos de implantación de electrodos, con laintención de ser más exhaustivos en el estudio y poder definir mejor el tejido quedeberá resecarse. 2.5.2.1. ESTUDIOS NO INVASIVOS. A. EEG Convencional EEG de scalp: En los pacientes con ELTM es raro encontrar estudios EEGrutinarios de vigilia normales (< 10%), y prácticamente todos suelen presentarseanomalías epileptógenos durante la monitorización prolongada (Williamson etal., 1993). El registro interictal característico muestra puntas y ondas agudasbifásicas, generalmente con inversión de fase en polo temporal, y ondas lentasque puede agruparse como patrones delta irregulares, que son muy típicoscuando se presentan en forma de brotes temporales interictales recurrentes enregión temporal anterior ipsilateral (TIRDA). En hasta un tercio de los casos 24
  25. 25. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaestas alteraciones son bilaterales e independientes (Engel, 1992; Wieser et al.,1993 A; Williamson et al., 1993). Las derivaciones temporales son las quesuelen registrar el foco. Si bien las puntas y las ondas agudas interictalesbilaterales y síncronas no caracterizan al síndrome de ELTM, en ocasiones sedetectan puntas frontales bilaterales, a las que no se atribuye significado clínico(Sadler y Blume, 1989). En general el estudio EEG convencional es útil para lateralizar la zonaepileptógena aunque raramente detecta la presencia de crisis. En apartadosiguiente se detallarán las características bioeléctricas de las crisis en la ELT y seprofundizará en las características de las manifestaciones interictales. En los casos de lesión epileptógena (tumores o cavernomas), el EEG desuperficie, aunque tiene menor sensibilidad para detectar anomalías focales(Fisher-Williams, 1987), y prácticamente nula especificidad (Kiloh et al., 1981),sin embargo es útil y nos puede ofrecer un cierto grado de correlación entrehallazgos EEG y localización de la lesión (Boon et al., 1991). A pesar de que hayun porcentaje de pacientes (hasta un 20%) que pueden presentar signos debilateralidad, esto no es índice de mal pronóstico (Cascino et al., 1993). B. Monitorización con v-EEG La monitorización con v-EEG representa una técnica que permitecorrelacionar, con documentación gráfica, el comportamiento clínico y el registroEEG durante periodos prolongados de tiempo (Salinsky, 1997). Su empleo fundamental es la evaluación de crisis epilépticas y, en general,todo trastorno paroxístico de la función cerebral, que requiera una correlaciónentre el episodio clínico y la actividad electroencefalográfica. La duración de la 25
  26. 26. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicamonitorización varía dependiendo de la indicación, frecuencia de los episodios, yel número de los mismos que se necesita analizar. Al permitir un registro más prolongado e incluir las distintas etapas del ciclosueño-vigilia, es también sumamente útil para ampliar la información interictalobtenida por el EEG convencional, así como para identificar crisis sutiles quepasan desapercibidas al enfermo y sus acompañantes. En la gran mayoría de los casos se emplean electrodos de superficie, quedeberán fijarse con colodión para asegurar un contacto adecuado duranteperiodos largos. Con relativa frecuencia, resulta útil colocar electrodos especialessegún la zona cortical en estudio. Figura 2. V-EEG para estudio prequirúrgico. A) Cámaras de vídeo que registranla actividad continua del paciente. B) Paciente con electrodos de scalp conectados a la caja de pre-amplificadores. C) Diferentes monitores que permiten observar al paciente y D) revisar el registro mientras se continúa con su adquisición. Los electrodos temporales accesorios (entre los que destacan los situados enlos polos temporales T1 y T2) son los más utilizados en pacientes con presuntaepilepsia originada en áreas temporales o frontales básales. En las epilepsias 26
  27. 27. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaextratemporales la colocación de electrodos no convencionales (Sistema l0-10)permite localizar con mayor precisión el foco epiléptico. Los electrodossemiinvasivos pueden ser de utilidad para la monitorización de tipoprequirúrgico, pero rara vez están justificados para estudios de tipo diagnóstico.Los electrodos esfenoidales se utilizan en gran número de los centros para laevaluación prequirúrgica de pacientes con epilepsia el lóbulo temporal, si bienalgunos estudios han sugerido que los electrodos temporales anteriores brindaninformación prácticamente similar y se toleran mejor. (Krauss et al., 1992). Loselectrodos nasofaríngeos se emplean, actualmente, muy rara vez para lamonitorización prolongada debido a la irritación local que producen y a sutendencia a crear artefactos. Los electrodos invasivos o intracraneales son los que prácticamente seutilizan exclusivamente para la evaluación de candidatos quirúrgicos cuando lainformación aportada por los electrodos de superficie es insuficiente o, incluso,contradictoria, si bien con los avances recientes de neuroimagen estructural yfuncional, el uso de los electrodos intracraneales en la ELT ha disminuido deforma considerable. Las técnicas más comunes incluyen los electrodos profundosy los electrodos epidurales o subdurales, que serán comentados más adelante. Las descargas intercríticas suelen ser unilaterales (en más del 90% de loscasos) y restringidas a los electrodos temporales anteriores. No obstante puedenverse descargas bilaterales independientes en un 14-42% de los pacientes conELTM. Esto puede reflejar el hecho de que la ELTM es una enfermedadbilateral. La mayoría de los estudios no han encontrado diferencias entre ELTL yELTM por lo que respecta a la frecuencia de puntas o presencia/ausencia depuntas unilaterales o bilaterales. No obstante, se han identificado dos tipos dedescargas interictales: Tipo 1: campo dipolar con negatividad en zonainferotemporal de scalp y positividad sobre el scalp o contralateral 27
  28. 28. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicacentrotemporal. Afectan a estructuras mesiales y laterales. Tipo 2: amplio camponegativo fronto-temporal. Se originan en el neocórtex temporal o frontal. Los patrones críticos característicos pueden ayudar a diferenciar la entre lostipos de ELT (Ebersole y Pacia, 1996). Las auras no suelen asociar anomalíasEEG, si bien durante este intervalo pueden desaparecer las puntas interictales,aunque este dato suele tener poca utilidad práctica. Los registros EEG ictalesaportan mucho mejores datos de lateralización que los interictales, pero nodebemos olvidar que frecuentemente están acompañados de artefactos durante lascrisis que dificultan su interpretación, e incluso lateralizaciones falsas en rarasocasiones (Boon et al., 1991). En la práctica se han de valorar en su conjuntotodos los datos EEG, junto con las aportaciones clínicas (vídeo) y deneuroimagen (Hess, 1987). Mediante estudios simultáneos con electrodos profundos y de superficie, sehan indentificado hasta siete patrones bioeléctricos típicos en la ELT, aunquepueden agruparse, en general y para el propósito del presente estudio en tres: 1.- Actividad theta unilateral a 5-7 Hz, en más del 90% de los casos entrelos primeros 30 segundos tras el comienzo de la clínica (Risinger et al., 1989).Son características de la ELTM. Sólo en un 55-75% de los pacientes se observalateralización al comienzo de la crisis. 2.- Las crisis temporales neocorticales difunden a mayor velocidad. Estípica la presencia de actividad rítmica a 2-5 Hz. (Ebersole y Pacia, 1996; Pacia yEbersole, 1997). 3.- Actividad rápida de bajo voltaje (desincronización uni o bilateral). Sueleasociarse con la ELTL. No obstante, debe tenerse en cuenta que el EEG ictal, en algunos estudios(Williamson et al., 1993), mostró hasta un 20% de casos bitemporales y una falsalateralización en el 3% de los casos. En este sentido, es importante tener presente 28
  29. 29. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaque la propagación bitemporal de la descarga ocurre más rápidamente en laELTL. Un enlentecimiento post-ictal lateralizado ocurre en un 67-70% de loscasos. C. Monitorización prequirúrgica En términos generales, la cirugía de la epilepsia pretende conseguir laexéresis del foco epiléptico, su aislamiento o, al menos, evitar la propagación dela descarga anormal a áreas con manifestaciones clínicas más elocuentes. Setrata, por tanto, de una técnica agresiva y con riesgo. Su finalidad, salvo en casosconcretos, es conseguir la curación de la epilepsia o desaparición de las crisis, ysi la evolución es positiva la suspensión de la medicación antiepiléptica. El fundamento del diagnóstico en cirugía de la epilepsia se basa en la sumade evidencias que indican un área como la fuente de donde se origina el procesoepiléptico. No es solamente el EEG el que decide que área resecar. Lasemiología, los estudios de neuroimagen (RM, PET, SPECT) y la evaluaciónneuropsicológica son fundamentales para aclarar la zona a extirpar. El EEG siguesiendo el arma clave. Si hay datos contradictorios con el SPECT, la PET oespecialmente con la RM, se deben llevar a cabo estudios de monitorización devideo-EEG con electrodos superficiales o en ocasiones con profundos paracorroborar los hallazgos e implantar la cirugía. Es aquí donde el v-EEG aportainformación clínica y neurofisiológica, ictal e interictal, insustituible en laevaluación de estos enfermos, (Parra e Iriarte, 1999). El registro v-EEG ictalcontinúa siendo el método más fidedigno para la localización o lateralización deun foco epiléptico. Aunque se ha propuesto que, en ciertos casos, la informaciónde las pruebas de neuroimagen y el EEG intercrítico pueden ser suficientes parala selección de un candidato quirúrgico, el registro ictal es, probablemente,indispensable en la mayoría de los casos. 29
  30. 30. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Es evidente que el pronóstico de la cirugía va a depender de la selección delos pacientes. Hay procesos, como la esclerosis mesial temporal, que pueden ydeben ser tratados precozmente mediante cirugía dadas las altas probabilidadesde mejoría o corrección completa de las crisis, si bien en otro tipo de epilepsias eloptimismo no puede ser tan claro. A la hora de la selección de los candidatos esfundamental el aclarar la localización precisa del foco primario de la crisis típicadel paciente, y comprobar si es un cuadro unifocal o, por el contrario, multifocal.El registro de varias crisis es indispensable para incrementar hasta una seguridadsuficiente las probabilidades de éxito de una resección cerebral. El estudio de monitorización de las crisis va a servir para dilucidar si elpaciente tiene un único patrón de crisis tanto en cuanto a semiología como a loshallazgos en el EEG. El hecho de constatar varios tipos de crisis, sobre todo si elfoco electroencefalográfico es diverso influirá decisivamente para descartar alpaciente como candidato quirúrgico ideal. La demostración de crisis originadasen áreas distantes, incluso contralaterales contraindica la cirugía, salvo si elpaciente y el médico de común acuerdo quieren plantearla como paliativa,intentando disminuir el número de crisis al resecar el foco responsable de lamayoría de ellas, pero sin la seguridad de curar el proceso epiléptico. En la epilepsia del lóbulo temporal en los que la RM demuestra una atrofiadel hipocampo (esclerosis mesial temporal) unilateral y la actividad epileptiformeinterictal tiene un notable predominio unilateral concordante, el registro de l o 2crisis puede ser suficiente; mientras que en los casos sin lesión estructural, dondela determinación de la presencia de un foco único depende fundamentalmente dela información electroencefalográfica, puede ser necesario el registro de, por lomenos, 4 a 6 crisis. Entre el 5 y el 20 % de los pacientes con diagnóstico de epilepsiaresistente presentan crisis no epilépticas de tipo psicógeno (Lancman et al., 30
  31. 31. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica1994). Del l8 al 55% de los pacientes evaluados mediante v-EEG con episodiosparoxísticos de diagnóstico dudoso presentan crisis no epilépticas de tipopsicógeno. (Mohan et al., 1996). La mayoría de estos enfermos no sonepilépticos y padecen un trastorno puramente psiquiátrico. Un pequeñoporcentaje, sin embargo, presenta una combinación de ambas afecciones, concrisis epilépticas y psicógenas coexistiendo en un mismo individuo. La correctaidentificación del tipo de crisis es de gran importancia para el tratamiento deestos pacientes. Las manifestaciones clínicas de las crisis epilépticas y noepilépticas son muy similares, por lo que resulta poco fiable su diferenciaciónpuramente clínica, aun en el caso de que la observación directa de la crisis hayasido realizada por personal médico cualificado. Ciertas crisis epilépticas,especialmente las originadas en el lóbulo frontal, pueden acompañarse demovimientos musculares estrafalarios e incluso violentos y caóticos quefácilmente pueden confundirse con crisis de tipo psicógeno, por lo que unregistro EEG durante la crisis aporta información de gran utilidad en eldiagnóstico diferencial. El hallazgo de actividad epileptiforme con un patrón de tipo ictal duranteel periodo clínico permite establecer categóricamente el diagnóstico de epilepsia.Sin embargo, la ausencia de cambios electroencefalográficos durante la crisis noindica necesariamente que ésta sea de tipo no epiléptico. Las crisis parcialessimples no se suelen reflejar en el EEG de superficie, lo que también puedesuceder, aunque con mucha menor frecuencia, en la crisis parcial compleja. La duración del estudio de monitorización varía de pocos días a 2-3semanas. En ocasiones los pacientes tienen crisis frecuentes y no se precisa unadisminución en la medicación, pero lo más habitual es que haya que disminuirlapara conseguir crisis y reducir la duración del estudio. Hay que tener en cuentaque la supresión brusca de la medicación puede producir crisis por deprivación, ysi se comprueba que su semiología es distinta de la de las crisis habituales típicas 31
  32. 32. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicadel paciente, no tendrán valor dentro del estudio de evaluación. Este es el motivopor el que se debe ser prudente en la disminución de la medicación,especialmente de benzodiazepinas y barbitúricos. Sin embargo, en caso de nolograr crisis en varios días de monitorización a pesar de la disminución de lamedicación antiepiléptica, deberán realizarse intentos de provocación de crisis(Ney et al., 1996; Devinsky et al., 1996). Los electrodos de superficie pueden mantenerse varios días en su lugar,con la única necesidad de corregir impedancias y mejorar la conducción conpasta conductora cada día. Los electrodos esfenoidales pueden mantenerse sinriesgo durante el tiempo de la monitorización. El uso de electrodos profundosdurante un periodo largo aumenta de modo significativo el peligro deinfecciones, por lo que, aunque pueden emplearse antibióticos de amplio espectroa modo profiláctico, no es conveniente alargar el estudio más de 7-10 días. Loselectrodos intracraneales tienen la ventaja de que no sólo localizan con másseguridad el foco epileptógeno primario, sino que pueden ser usados paralocalización de funciones corticales mediante estimulación eléctrica (lenguaje,área motora, corteza somestésica) y así delimitar el área que no debe serresecada. El porcentaje de pacientes que tras una evaluación prequirúrgica acabasiendo sometido a cirugía varía ostensiblemente según la selección de pacientespara la entrada en la monitorización. Los datos, sumamente divergentes, oscilanentre un 20 % (Thadani et al., 1995; Boon, et al., 1996) y un 64 % (Chen et al.,1995), existiendo estudios que sugieren que la cirugía puede estar indicada encerca de un tercio de los pacientes estudiados. (Boon et al., 1994). En el caso deluso de electrodos intracraneales el porcentaje de pacientes que son sometidos acirugía suele ser más alto debido a la selección previa y a la exclusión de los queno son buenos candidatos ya con electrodos de superficie (Behrens, et al. l994). 32
  33. 33. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 2.5.2.2. ESTUDIOS INVASIVOS Los estudios invasivos, en general, no están indicados en casos de ELT(Boon y Williamson, 1989) dado el alto porcentaje de correlación que se puedeobtener entre lesión y posible zona epileptógena con estudios EEG superficialeso con electrodos semiinvasivos a través del foramen oval (Elger y Wieser, 1987;Drake et al., 1987). Estos electrodos además pueden mantenerse durante el actoquirúrgico con el fin de controlar la resección quirúrgica en el caso de que hayauna importante actividad epileptógena contralateral a la lesión. Conceptualmente podemos dividir los estudios en semiinvasivos einvasivos, que a su vez se subdividen en aquellos que se realizan antes de lacirugía resectiva, y los que se realizan durante la misma (aprovechan lacraneotomía). El objetivo es establecer una correlación eléctrica y clínica estrictasobre el inicio y propagación de la descarga epiléptica (Bancaud et al., 1965). A. Estudio prequirúrgicos Cuando se interpretan registros ictales de superficie debe tenerse presenteque dichos registros pueden reflejar actividad epiléptica propagada y no el sitiode origen de la actividad epiléptica. Como consecuencia, en el l0 a 30 % de lospacientes con epilepsias del lóbulo temporal y en más del 50 % de las epilepsiasextratemporales, las evaluaciones prequirúrgicas no invasivas dan origen apatrones no localizadores, a pesar de que se trata de epilepsias bien localizadas.Resulta imprescindible, por tanto, corroborar la localización proporcionada porel EEG crítico con la información de la semiología de las crisis y la imagencerebral. La ausencia de concordancia entre los estudios se asocia con lapersistencia de crisis después de la intervención quirúrgica en más del 50 % delos pacientes. 33
  34. 34. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Los registros de superficie detectan actividad eléctrica que activa de formasincrónica una zona cortical equivalente, como mínimo, a 6 cm² (Pfurtscheller yCooper, 1975), mientras que los registros intracraneales detectan únicamenteactividad eléctrica subyacente o contigua al electrodo (Cooper et al., 1969). Debido a la incapacidad de detectar actividad eléctrica a distancia, cadaelectrodo intracraneal cubre un área muy limitada de corteza cerebral. Enrealidad, los registros de superficie ofrecen una visión panorámica de la zonaepileptógena sin delimitar con detalle sus bordes, mientras que los intracranealesproporcionan un mapa más detallado de la zona siempre y cuando esténcorrectamente implantados en ella. Resulta, por tanto, imprescindible que antesde implantar electrodos intracraneales se haya localizado el área de corteza y lasestructuras que alojan la zona epileptógena. 34
  35. 35. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Estudio v-EEG intracraneal La evaluación prequirúrgica con electrodos intracraneales permite ampliarla población a quienes se puede ofrecer tratamiento quirúrgico (Sola, 1998). Setrata de enfermos en quienes el estudio no invasivo no puede localizar el áreaepileptógena o identificar zonas de corteza elocuente cercanas o implicadas en lazona epileptógena, que deben ser respetadas en la resección. Sin embargo, eléxito de estos estudios depende en gran parte de una evaluación no invasivacorrecta y el análisis adecuado de cada una de las líneas de información (clínica,EEG e imagen cerebral). Por ello, la información de los registros intracranealesdebe considerarse como complementaria del resto de las pruebas que, enconjunto, permiten determinar o excluir la región epileptógena. Sería un errorconsiderar que los electrodos intracraneales determinan la zona epileptógena porsi mismos. Por asociarse con cierta morbilidad, los registros intracraneales nodeben realizarse como técnica inicial en la evaluación prequirúrgica. Los electrodos intracraneales aumentan el porcentaje de pacientes libres decrisis, disminuyen las posibilidades de déficits funcionales postoperatorios yaumenta el número de pacientes que se pueden beneficiar del tratamientoquirúrgico (Ojeman y Dodrill, 1992; Ojeman y Engel, 1987). Las indicaciones del estudio v-EEG intracraneal pueden dividirse en dosgrandes grupos cuando se sospecha una epilepsia temporal o extratemporal ymultilobular (Kanner et al., 2002): Presunta epilepsia temporal: l.- Cuando los registros de superficie ictales nodemuestran un patrón inicial con distribución focal o regional en las derivacionestemporales. 2.- Cuando el registro de v-EEG de superficie aporta informacióncrítica e intercrítica no congruente. 3.- Cuando existe incongruencia del v-EEG 35
  36. 36. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicade superficie con el cuadro clínico, la imagen estructural cerebral y los estudiosneuropsicológicos. 4.- En general, en cualquier paciente que presente un patróncrítico temporal en los registros de superficie sin pruebas confirmadoras enestudios neuropsicológicos o de neuroimagen. Presunta epilepsia extratemporal y multilobular: l.- En cualquier pacientecon patrón crítico con distribución focal en registros de v-EEG de superficie sinpruebas confirmadoras en el estudio de imagen estructural. 2.- En pacientes quepresentan un patrón ictal no focal pero con distribución lateralizada al hemisferiohomolateral a una lesión neurorradiológica en la RM. 3.- En cualquier pacientecuyos registros críticos de v-EEG de superficie no muestren un patrón críticofocal o regional y en quienes la zona epileptógena haya sido sugerida poractividad intercrítica, por RM estructural por estudios de neuroimagen funcional(PET interictal o SPECT ictal). 4.- Pacientes con sospecha de presentar dos omás regiones epileptógenas extratemporales con o sin lesión estructural. 5.- Enpacientes cuyos estudios de primera fase, demuestran un foco crítico condistribución focal o regional en las derivaciones frontales, parietales uoccipitales, con lesiones estructurales extensas congruentes, que no pueden serresecadas en su totalidad debido a su tamaño y localización. 6.- Pacientes conuna zona epileptógena en o en las cercanías de corteza elocuente (cortezamotora, sensitiva, áreas del lenguaje). Los más frecuentemente utilizados y mayoritariamente admitidos son lossiguientes: 1. - Electrodos de foramen oval (EFO). Diseñados por H.G.Wieser (Wieseret al., 1985), se colocan mediante punción del ganglio de Gasser a través delagujero oval, bajo anestesia general y con control radioscópico. Se trata deelectrodos cilíndricos semiflexibles, con 4 a 10 puntos de registro. El extremoque se inserta tiene una disposición especial para reducir el riesgo de penetrar enla piamadre. Se administra tratamiento antibiótico profiláctico durante el periodo 36
  37. 37. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicade registro y hasta tres días después de retirar los electrodos. Una vez colocados,los puntos de registro se localizan en la cisterna ambiens, entre el tercio medio yel posterior del lóbulo temporal, a lo largo de la cara interna de uncus y regiónamígdalo-hipocámpica. (Wieser y Scwarz, 2001) Esta ubicación proporcionainformación sobre la actividad eléctrica de las estructuras temporales mediales yfronto-basales, por lo que son adecuados para registrar actividad epileptiformeintercrítica y crítica que se origina en la formación del hipocampo y lacircunvolución del parahipocampo. (Wieser et al., 1993 B). Los EFO se emplearán para determinar si el origen de las crisis es o no estemporal medial, así como para determinar el lado del que proceden las crisis o lamayoría de estas en la epilepsia ELTM o con lateralidad dudosa. Permitenidentificar los patrones de propagación temporal, necesarios para diferenciar laELTM de las descargas propagadas, procedentes de otras zonas. Por tanto, no sonadecuados para determinar otros orígenes que no correspondan a la región medialtemporal. Son, además, insuficientes para identificar la extensión del áreaepileptógena. Las descargas circunscritas al núcleo amigdalino pueden o no seridentificadas, pero esto no suele ser un problema dada la rareza de la epilepsiaamigdalina pura. La inserción de los electrodos a través del agujero oval (figura 3) puedeproducir algunas complicaciones. Aproximadamente el 9 % de los enfermospresenta dolor o molestias sensitivas, generalmente transitorias, en el territoriodel trigémino homolateral, que en raras ocasiones se asocian con paresia delmúsculo masetero. La infección puede presentarse a pesar el tratamientoprofiláctico con antibióticos, siendo más frecuente cuanto más tiempo dura elregistro. Las hemorragias subaracnoideas y parenquimatosas se observan enmenos del l % de los casos, y pueden causar déficit neurológicos persistentes degravedad variable. 37
  38. 38. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Figura 3. Electrodos de foramen oval. Radiografías de control antero-posterior y lateral de cráneo Figura 4. Ejemplo de registro ictal en un paciente con EFO. Se observa el origen de la crisis en electrodos de región temporal medial derecha (flecha). Los EFO mejoran a los electrodos esfenoidales en cuanto a la calidad delregistro (figura 4) y a su localización más precisa y extensa. Pero su ventajamayor es que, para la exploración de las regiones temporales profundas, permitesustituir las técnicas complejas de implantación de electrodos profundosexistentes hasta ahora, al ser menos cruentos y más fáciles de colocar, resultanpreferibles a otras técnicas invasivas (Sola, 2003 A). 2. - Electrodos Subdurales. Este tipo de electrodos intracraneales han sidolos más utilizados en los estudios invasivos de evaluación prequirúrgica. Son dediámetro variable (2-5 mm) fabricados de acero inoxidable o de platino y estánincluidos en una lámina hecha de un plástico inerte, flexible y transparente comoel silastic o el teflón. Los electrodos subdurales se agrupan en mantas (grids en 38
  39. 39. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicainglés) y tiras (strips), cuyo tamaño y configuración son muy diversos. Soncompatibles con estudios de RM y pueden usarse también en estudios demagnetoencefalografía. Las mantas de electrodos se colocan con anestesia general mediante unacraneotomía que se adecua al área que supuestamente alberga la zonaepileptógena y al número de electrodos que se van a colocar. Las tiras deelectrodos pueden implantarse mediante craneotomía con anestesia general oinsertarse a través de agujeros de trépano deslizándolos en el espacio subduralbasal al lóbulo temporal, occipital o frontal o sobre la convexidad del hemisferio.Una vez implantados los electrodos, se cierra la duramadre y el cuero cabelludo yel paciente puede ingresar en la Unidad de Monitorización v-EEG para el registrode la crisis y el estudio funcional con estimulación eléctrica cortical. Los electrodos subdurales permiten un muestreo amplio de la cortezacerebral, estando, sin embargo, limitados en el registro de la actividad de zonasprofundas (Figura 5). En ocasiones se han utilizado electrodos de profundidad ysubdurales en un mismo paciente. (Spencer et al., 1990) 39
  40. 40. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Figura 5. Registro con electrodos subdurales. A) Radiografía lateral de un paciente con mantas de electrodos subdurales implantados. B) Craneotomía quemuestra una manta subdural de 64 contactos. Los cuadros blancos muestran la región correspondiente al córtex motor primario C) Ejemplo de registro interictal. Su aplicación acarrea ciertas dificultades. La morbilidad de las tiras deelectrodos subdurales es inferior al l % y similar a la de los electrodos profundos.Las mantas de electrodos subdurales se asocian a una mayor morbilidad, aunqueinferior al 4 %. Las complicaciones más comunes son: meningitis, infeccionesóseas, síndrome de hipertensión intracraneal (más frecuente con la implantación 40
  41. 41. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicade las mantas) y hematoma subdural o intraparenquimatoso. El riesgo deinfección aumenta cuando se mantienen durante más de 2 semanas. Lascomplicaciones mortales o asociadas a secuelas permanentes son excepcionales. Por lo general, su colocación está indicada cuando la actividad epileptógenaelectroclínica está pobremente localizada y/o está próxima a regiones corticalesfuncionalmente importantes. La finalidad es múltiple: 1. - Registrar actividadintercrítica. 2. - Recoger y mapear crisis espontáneas. 3. - Localizar funcionescorticales mediante estimulación eléctrica. 4. - Mapear los potenciales evocadossomatosensoriales del córtex postrolándico. Su uso está especialmente indicado en epilepsias extratemporales, y engeneral en casos en que se precisan estudios funcionales (Engel, 1987 A; Lüderset al., 1987; Ojeman y Engel, 1987; Boon y Williamson, 1989). 3.- Electrodos epidurales. Los electrodos epidurales consisten en tornillos,ganchos, tiras o mantas (Ross et al., 1990; ver figura 6). Estas dos últimas son lasmismas que se colocan en el espacio subdural. Los ganchos o tornillos son discosde 3 mm de diámetro hechos de platino o acero inoxidable colocados en una basede plástico en forma de “hongo”. Las ventajas de este tipo de electrodos son: - Facilidad de inserción a través de agujeros de trépano de 3 a 5 mm, en elcaso de los tornillos o ganchos, y un poco más grandes en el caso de las tiras. - Posibilidad de dispersar estos electrodos sobre varias regiones de uno oambos hemisferios, cubriendo más de un lóbulo, con mínimo riesgo de infección.Esta ventaja permite que los tornillos y tiras epidurales se usen como electrodoscentinela en circunstancias en que los estudios no invasivos no definen la zonaepileptógena, tanto en pacientes con epilepsia de origen temporal comoextratemporal. 41
  42. 42. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Figura 6. Ejemplo de registro con electrodos epidurales. Los tornillos y ganchos epidurales se implantan a través de pequeñosagujeros de trépano, mientras que las tiras requieren agujeros de trépano másgrandes, y las mantas epidurales requieren la craneotomía. Las complicacionesson raras y consisten, principalmente, en infección epidural, absceso bacteriano,paresia del facial y hemorragia epidural. 4. - Electrodos profundos. Los electrodos profundos utilizadoshabitualmente son flexibles, con 5 a l8 puntos de registro. Los electrodos rígidosse utilizan poco por producir más daño tisular con los movimientos del encéfalo.(Ross et al., 1996). En el caso de la epilepsia temporal el principal objetivo de loselectrodos profundos es el registro de la actividad crítica directamente de laformación del hipocampo. Para la epilepsia extratemporal Talairach y Bancaud(1967, 1973, 1974), generaron una compleja metodología para la colocación deelectrodos profundos con el objetivo de delimitar la zona epileptógena a resecarquirúrgicamente. La exploración neurofisiológica fue denominadaEstereoelectroencefalografía (SEEG) (Bancaud, 1959; Bancaud et al., 1965). 42
  43. 43. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica Para llevarla a cabo diseñaron una guía estereotáxica que permite laimplantación de electrodos ortogonales al córtex cerebral en los tres ejes delespacio. Los electrodos son implantados de acuerdo con el Atlas Estereotáxico deTalairach (Talairach et al., 1967; Talairach y Tournoux, 1988) de forma que entodo momento se conocen las regiones que se están explorando. Al tenerdirecciones paralelas, se facilita la comprensión de los hallazgosneurofisiológicos y su correlación anatómica. Spencer (Spencer, 1981) desarrolló una forma no ortogonal de implantaciónde los electrodos para explorar las epilepsias temporales, que consiste en entrarpor vía occipital y seguir el eje anteroposterior del hipocampo. Con sendoselectrodos se puede explorar bilateralmente ambas regiones temporales mesiales. La colocación de múltiples electrodos (5-15) con varios contactos cada uno(5-10), de acuerdo con la hipótesis elaborada acerca del origen e irradiación de ladescarga epiléptica, es el método de elección en aquellas epilepsias difíciles enque precisemos estudiar los componentes de bilateralidad (frontales otemporales) o demostrar la localización exacta de la zona epileptógena(encrucijada temporo-parieto-occipital, o regiones subcorticales, porejemplo).Los registros con electrodos profundos demuestran la presencia dedescargas ictales hipersincrónicas sin clínica objetivable asociada (Sperling yO’Connor, 1990). Varios estudios han demostrado que los electrodos profundos son mássensibles que los electrodos subdurales en la identificación del hipocampo.(Spencer et al., 1990), sin embargo actualmente se admite que esta mayorsensibilidad puede no tener un significado clínico importante, por lo que enalgunos centros se utilizan exclusivamente los electrodos subdurales. En la actualidad la mejoría en la neuroimagen morfológica y funcional hace 43
  44. 44. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaque la necesidad de investigar con electrodos profundos se limite a casoscomplejos de epilepsias preferentemente extratemporales (Engel, 1996 B). Lascomplicaciones importantes afectan aproximadamente al 3 % e los enfermosimplantados, siendo los riesgos más comunes los de hemorragia e infección. Los patrones registrados más comunes registrados con electrodosprofundos son puntas de bajo voltaje y alta frecuencia. Tan común como éste esel patrón de puntas rítmicas periódicas (ver figura 7). PI11-2 PI12-3 PI13-4 PI14-5 PI15-6 PI16-7 PI17-8 PD11-2 PD12-3PD13-4PD14-5PD15-6PD16-7PD17-8PD21-2PD22-3PD23-4PD24-5PD25-6PD31-2PD32-3PD33-4PD34-5PD35-6 Figura 7. Electrodos profundos. A) Radiografía antero-posterior de un paciente con implantación de electrodos profundos y ovales. B) Registro de una crisis región mesial en un paciente con electrodos profundos. Se observa cómo se segrega muy bien la actividad de regiones mesial (recuadro) y lateral registradas por el mismo electrodo. 5. – Microelectrodos. Son, en el momento actual, una técnica de exploración 44
  45. 45. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínicaexperimental. La finalidad es profundizar en el estudio del complejo lesivo-epileptógeno, observando las correlaciones que pudieran existir entre la actividadepileptógena observada durante la ECoG intraoperatoria, los estudios demicroorganización cerebral y registros intraoperatorios con microelectrodos(Halgren et al., 1978; Heit et al., 1985; Menéndez de la Prida et al., 2001; Engelet al., 2005). Basal 100 µV 100 µV Etomidato 0.5 s 2 ms Figura 8. Ejemplo de actividad cortical registrada en un paciente durante el acto quirúrgico. A) Registro con gran base de tiempos. B) Detalle de los potenciales de campo registrados. Se muestra el efecto observado tras la aplicación de etomidato. B. Estudio intraquirúrgico . Electrocorticografía (ECoG) H. Jasper diseñó esta exploración para efectuar el registro directo de laactividad eléctrica de la corteza cerebral durante el acto quirúrgico, con lafinalidad de precisar la localización y extensión del área epileptógena a resecar(Walker, 1982). Su capacidad de localizar la zona epileptógena ha sido puesta en duda(Ajmone-Marsan, 1980; Cascino et al., 1995) o ampliamente defendida (Ojeman 45
  46. 46. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica1992; 1993). En una revisión realizada por Spencer (Spencer, 1993; Spencer yOjeman, 1993) el 63% de las Unidades de Cirugía de la Epilepsia la utilizaban,pero solamente el 54% de ellas modificaban la resección quirúrgica en el lóbulotemporal de acuerdo con los datos aportados por la ECoG. La polémica respecto a la utilidad de la ECoG como prueba principal en laque se basa la resección tallada dentro del lóbulo temporal, frente a la lobectomíaestándar, tiene su origen en la similitud de resultados encontrados aplicando unau otra técnica. Pero, sobre todo, esta polémica no está resuelta si se atiende a lasposibilidades de afectación de la memoria y lenguaje. Hay autores que sostienenque una lobectomía estándar respeta estas zonas (Falconer, 1971 B; Engel et al.,1983), mientras que otros son defensores de la resección tallada, para respetardichas áreas que además pueden variar con cada individuo (Ojeman, 1979). El registro de crisis espontáneas es fortuito (ver figura 9) y no se pretendeen la ECoG, dado que el paciente se encuentra con la corteza cerebral expuesta.Sin embargo, con la estimulación eléctrica se pretende, cuando se realiza conanestesia local, la localización funcional motora, sensitiva o del habla. 46
  47. 47. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSEpilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología ClínicaFigura 9. Registro de una ECoG aguda que muestra un episodio crítico sin manifestaciones clínicas por el bloqueo neuromuscular. 47
  48. 48. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS Epilepsia Farmacorresistente del Lóbulo Temporal. Aportaciones de la Neurofisiología Clínica 2.5.3. ESTUDIOS DE IMAGEN 2.5.3.1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) Sus aplicaciones son limitadas en el estudio de la epilepsiafarmacorresistente. Su capacidad para definir tejidos duros la hacen interesante ala hora de demostrar calcificaciones (por ejemplo en los casos de esclerosistuberosa o síndrome de Sturge-Weber) como complemento de la RM. Tambiénresulta de utilidad como prueba perioperatoria para el despistaje de hemorragias,hidrocefalia u otros grandes cambios estructurales. 2.5.3.2. RESONANCIA MAGNETICA (RM) La resonancia magnética se ha convertido en la técnica de imagen de elecciónpara el estudio de la epilepsia. (Berkovic et al., 1991; Williamson et al., 1993;Kuzniecky y Jackson, 1995). Entre sus ventajas debemos destacar su inocuidad,sensibilidad y especificidad superiores a las que ofrece la TAC, y su altaresolución anatómica. En adultos, los hallazgos más frecuentes son la esclerosis temporal mesial(esta técnica será sensible y específica cuando la pérdida neuronal en hipocampoalcance el 50 %, por lo que podremos encontrarnos con estudios normales) ypequeños tumores. Con menor frecuencia, también podrán diagnosticarse: o Malformaciones vasculares o Malformaciones del desarrollo (más frecuentes en niños) o Enfermedades neurocutáneas o Procesos inflamatorios o Procesos infecciosos o Trastornos del metabolismo o Secuelas postraumáticas o Secuelas postquirúrgicas 48

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