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Cirugía de la Epilepsia Cuándo, cómo y porqué se puede operar un paciente epiléptico R. GARCIA DE SOLA Servicio de Neuroci...
Introducción Concepto de Epilepsia Cirugía de la Epilepsia
Qué es la epilepsia <ul><li>Dos o más crisis paroxísticas espontáneas </li></ul><ul><li>Síntomas : motores,sensitivos, sen...
TIPOS DE EPILEPSIA FOCAL o PARCIAL GENERALIZADA - Bilateral - Multicéntrica - Generalizada 200 µV 300 µV
I.- Cuándo abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
AETS ESTIMACION DE CASOS NUEVOS ANUALES Candidatos a valoración quirúrgica: 15% de los fármaco-resistentes
Epilepsia fármaco-resistente 9 meses a 2 años Síndromes quirúrgicos con: - mal pronóstico médico - buen pronostico quirúrg...
II.- Porqué abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
Concepto de  Epilepsia WILDER PENFIELD Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain. 1954. Pg..20 An epileptic s...
AETS (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) <ul><li>Concepto Cirugía Epilepsia </li></ul><ul><li>Intervenciones...
Foco epileptógeno : Area de corteza necesaria y suficiente para iniciar las crisis. Cuya resección da lugar a la desaparic...
<ul><li>LESION VISIBLE u OBJETIVABLE EN: </li></ul><ul><ul><ul><li>RM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuroimagen func...
Lesión quirúrgica: - Tumor - Cavernoma Lesión orientativa No lesión en la RM: LESION EPILEPTÓGENA EN RM:
NEUROIMAGEN FUNCIONAL PET SPET
COMPLEJO LESIVO-EPILEPTOGENO CONCEPTO DE AREA EPILEPTOGENA Z.Expresión clínica Z.Irritativa  EEG Z.E.
<ul><li>AREA EPILEPTÓGENA </li></ul><ul><ul><ul><li>Neurofisiología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neurología </li></...
REGISTRO CRISIS EPILÉPTICA
ESTUDIOS DE IMAGEN FUNCIONAL SPECT CRITICO I.- Normal
ESTUDIOS DE IMAGEN FUNCIONAL II.- Inducido con Etomidato SPECT CRITICO Pastor, Sola, et al. Epilepsia 2010
AETS II Conferencia Internacional sobre Cirugía de la Epilepsia. 1993 Calidad de vida Baja morbilidad (1-3%)
Cirugía de la Epilepsia Modalidad vs Alternativa Terapeútica COADYUVANTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
II.- Cómo abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
Cirugia de la Epilepsia Historia V. Horsley, 1886   Epilepsias como síntoma localizador Lesionectomía
Cirugia de la Epilepsia Historia Escuela de Montreal (1940...)  W.Penfield H.Jasper Electrocorticografía Actividad intercr...
Cirugia de la Epilepsia Historia Escuela de Paris (1960...) J.Talairach J.Bancaud Estereoencefalografia localización  anat...
Cirugia de la Epilepsia Objetivo Objetivo: erradicar las crisis Curativo Paliativo Medios: Exéresis del C.L.E. Sección vía...
AETS TECNICAS QUIRURGICAS  - Resección cortical Lesionectomía - Hemisferectomia - Sección cuerpo calloso - Estereotaxia: L...
AETS Neuroestimulacion Vagal Talámica Subtalámica NUEVAS TECNICAS QUIRURGICAS
Metodología
Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li>...
Exploraciones no invasivas RM Video-EEG Neurofisiología:   - EEG, Dipolos, MEG - Video-EEG Neuroimagen:   -  RM , PET y/o ...
Anatomía y Función Métodos no invasivos RMf RM-Tractografía MEG
REGISTRO CRISIS EPILÉPTICA
Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li>...
Electrodos Tipos Electrodos  foramen oval Electrocorticografia Aguda Electrodos subdurales ECoG Crónica Electrodos profund...
Electrodos del foramen oval Wieser, et al. Clin. Neurophysiology 1985 Pastor, Sola, et al., Clin. Neurophysiology 2006   E...
Electrocorticografía Aguda ECoG Convencional - Dificultad reconocer   puntos de actividad - Limitación n   de electrodos ...
Identificación de áreas irritativo-lesivas Registro EEG
Etomidato Inducción farmacológica 1 min
Estimulación eléctrica cortical
Estimulación motora
PESS 10  V  20 ms
PEA corticales 9.3 ms
Potenciales Evocados Visuales
Mapping Broca <ul><li>Exploración  </li></ul>Cara Habla Nada 20 mA
Electrocorticografía Crónica Electrodos Subdurales VENTAJAS - Buena correlación anatomo-funcional - Estudio no invasivo de...
Estereoelectroencefalografia Electrodos Profundos Neuronavegador
Estereoelectroencefalografia
Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li>...
QUIROFANO GUIA ESTEREOTAXICA ATLAS ESTEREOTAXICO NEUROIMAGEN.- MAPAS Quirofano Epilepsia NEUROFISIOLOGIA MAPA ANATOMO-FUNC...
NEURONAVEGADOR NEUROIMAGEN Quirofano Epilepsia NEUROFISIOLOGIA MAPA ANATOMO-FUNCIONAL
NEURONAVEGADOR-EPILEPSIA Planificacion Electrodos Cirugía Microscopio Neurofisiología
NEURONAVEGADOR
Epilepsia Temporal 1.- ECoG (Penfield y Jasper, 1954) 2.- Técnica de D. Spencer (1993) Ortega G, Sola RG, Pastor J.  Proce...
Resección  cortical INTERVENCION QUIRURGICA
NO INDICACION DE RESECCION CORTICAL Estimulación Nervio Vago Callosotomía Estimulación Cerebral Profunda
Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodología <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li>...
H. PRINCESA 1990-2000 2001-2010 C.P.H. HM TOTAL TOTAL Temporal 174 136 20 17 347 Extratemporal 54 38 22 16 130 Otras 16 - ...
Epilepsia Temporal Hospital de la Princesa Engel I-II: < 2001: 77% > 2001: 94% P<0’001
Engel I-II: < 2001: 61% > 2001: 81% % P<0’001 P<0’001 P<0’001 Epilepsia Extratemporal Hospital de la Princesa
PERSPECTIVAS NEUROIMAGEN RMf-MEG Tractografia …
Cápsula interna ECD 16.9 mA Tibial 19.2 mA ≤  20 mA
Nuevas dianas terapéuticas Atlas anatomo-funcionales Explorar diferentes dianas simultáneamente Prepararse para colaborar ...
NUEVA CONCEPCION DEL QUIROFANO RM INTRAOPERATORIA NEURONAVEGADOR FUTURO
RM INTRAOPERATORIA NEURONAVEGADOR FUTURO NEUROFISIOLOGÍA INTRAOPERATORIA
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Conferencia dada por el Dr García de Sola en la Jornada del Día Nacional de la Epilepsia el 24 de Mayo de 2011 y organizada por la APADE y que se celebra en la Fundación Instituto San José.
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  1. 1. Cirugía de la Epilepsia Cuándo, cómo y porqué se puede operar un paciente epiléptico R. GARCIA DE SOLA Servicio de Neurocirugía Hospital de La Princesa. Facultad de Medicina de la U.A.M.
  2. 2. Introducción Concepto de Epilepsia Cirugía de la Epilepsia
  3. 3. Qué es la epilepsia <ul><li>Dos o más crisis paroxísticas espontáneas </li></ul><ul><li>Síntomas : motores,sensitivos, sensoriales, psíquicos, vegetativos,.. </li></ul>Enfermedad crónica
  4. 4. TIPOS DE EPILEPSIA FOCAL o PARCIAL GENERALIZADA - Bilateral - Multicéntrica - Generalizada 200 µV 300 µV
  5. 5. I.- Cuándo abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
  6. 6. AETS ESTIMACION DE CASOS NUEVOS ANUALES Candidatos a valoración quirúrgica: 15% de los fármaco-resistentes
  7. 7. Epilepsia fármaco-resistente 9 meses a 2 años Síndromes quirúrgicos con: - mal pronóstico médico - buen pronostico quirúrgico
  8. 8. II.- Porqué abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
  9. 9. Concepto de Epilepsia WILDER PENFIELD Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain. 1954. Pg..20 An epileptic seizure is a state produced by an abnormal excessive neuronal discharge within the central nervous system... ...is therefore a symptom of disease
  10. 10. AETS (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) <ul><li>Concepto Cirugía Epilepsia </li></ul><ul><li>Intervenciones quirúrgicas realizadas sobre el Sistema Nervioso Central </li></ul><ul><li>Con el fin de tratar la epilepsia </li></ul><ul><li>fármaco-resistente </li></ul>
  11. 11. Foco epileptógeno : Area de corteza necesaria y suficiente para iniciar las crisis. Cuya resección da lugar a la desaparición de las mismas. Area lesiva Zona epileptógena COMPLEJO LESIVO-EPILEPTOGENO
  12. 12. <ul><li>LESION VISIBLE u OBJETIVABLE EN: </li></ul><ul><ul><ul><li>RM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuroimagen funcional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neurofisiología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuropsicología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>..... </li></ul></ul></ul>Existen lesiones no visibles u objetivables en las pruebas diagnósticas a nuestra disposición COMPLEJO LESIVO-EPILEPTOGENO
  13. 13. Lesión quirúrgica: - Tumor - Cavernoma Lesión orientativa No lesión en la RM: LESION EPILEPTÓGENA EN RM:
  14. 14. NEUROIMAGEN FUNCIONAL PET SPET
  15. 15. COMPLEJO LESIVO-EPILEPTOGENO CONCEPTO DE AREA EPILEPTOGENA Z.Expresión clínica Z.Irritativa EEG Z.E.
  16. 16. <ul><li>AREA EPILEPTÓGENA </li></ul><ul><ul><ul><li>Neurofisiología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neurología </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuroimagen funcional: PET, SPECT </li></ul></ul></ul>La expresión clínica y EEG puede ser a distancia de la zona o foco epileptógeno COMPLEJO LESIVO-EPILEPTOGENO
  17. 17. REGISTRO CRISIS EPILÉPTICA
  18. 18. ESTUDIOS DE IMAGEN FUNCIONAL SPECT CRITICO I.- Normal
  19. 19. ESTUDIOS DE IMAGEN FUNCIONAL II.- Inducido con Etomidato SPECT CRITICO Pastor, Sola, et al. Epilepsia 2010
  20. 20. AETS II Conferencia Internacional sobre Cirugía de la Epilepsia. 1993 Calidad de vida Baja morbilidad (1-3%)
  21. 21. Cirugía de la Epilepsia Modalidad vs Alternativa Terapeútica COADYUVANTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  22. 22. II.- Cómo abordamos quirúrgicamente la Epilepsia
  23. 23. Cirugia de la Epilepsia Historia V. Horsley, 1886 Epilepsias como síntoma localizador Lesionectomía
  24. 24. Cirugia de la Epilepsia Historia Escuela de Montreal (1940...) W.Penfield H.Jasper Electrocorticografía Actividad intercrítica Estudio bidimensional Localización funcional
  25. 25. Cirugia de la Epilepsia Historia Escuela de Paris (1960...) J.Talairach J.Bancaud Estereoencefalografia localización anatomo-funcional Estereoelectroencefalografia actividad crítica tridimensional
  26. 26. Cirugia de la Epilepsia Objetivo Objetivo: erradicar las crisis Curativo Paliativo Medios: Exéresis del C.L.E. Sección vías de propagación Incrementar inhibición
  27. 27. AETS TECNICAS QUIRURGICAS - Resección cortical Lesionectomía - Hemisferectomia - Sección cuerpo calloso - Estereotaxia: Lesión
  28. 28. AETS Neuroestimulacion Vagal Talámica Subtalámica NUEVAS TECNICAS QUIRURGICAS
  29. 29. Metodología
  30. 30. Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li></ul><ul><li>Estudios invasivos </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Estudio anatomopatológico </li></ul><ul><li>Seguimiento post-quirúrgico </li></ul><ul><li>Revisión de resultados </li></ul><ul><li>Comunicaciones científicas </li></ul>
  31. 31. Exploraciones no invasivas RM Video-EEG Neurofisiología: - EEG, Dipolos, MEG - Video-EEG Neuroimagen: - RM , PET y/o SPECT Neuropsicología Estudio Personalidad
  32. 32. Anatomía y Función Métodos no invasivos RMf RM-Tractografía MEG
  33. 33. REGISTRO CRISIS EPILÉPTICA
  34. 34. Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li></ul><ul><li>Estudios invasivos </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Estudio anatomopatológico </li></ul><ul><li>Seguimiento post-quirúrgico </li></ul><ul><li>Revisión de resultados </li></ul><ul><li>Comunicaciones científicas </li></ul>
  35. 35. Electrodos Tipos Electrodos foramen oval Electrocorticografia Aguda Electrodos subdurales ECoG Crónica Electrodos profundos SEEG
  36. 36. Electrodos del foramen oval Wieser, et al. Clin. Neurophysiology 1985 Pastor, Sola, et al., Clin. Neurophysiology 2006 Epilepsia, 2008
  37. 37. Electrocorticografía Aguda ECoG Convencional - Dificultad reconocer puntos de actividad - Limitación n  de electrodos - No explora cara interna Mantas y Tiras Subdurales - Posición reproducible - Homogeneidad - Explora cara interna
  38. 38. Identificación de áreas irritativo-lesivas Registro EEG
  39. 39. Etomidato Inducción farmacológica 1 min
  40. 40. Estimulación eléctrica cortical
  41. 41. Estimulación motora
  42. 42. PESS 10 V  20 ms
  43. 43. PEA corticales 9.3 ms
  44. 44. Potenciales Evocados Visuales
  45. 45. Mapping Broca <ul><li>Exploración </li></ul>Cara Habla Nada 20 mA
  46. 46. Electrocorticografía Crónica Electrodos Subdurales VENTAJAS - Buena correlación anatomo-funcional - Estudio no invasivo de cortex elocuente - Fácil colocación INCONVENIENTES - Se precisa 2 craneotomías - Infección - Hemorragia (epi-subdural)
  47. 47. Estereoelectroencefalografia Electrodos Profundos Neuronavegador
  48. 48. Estereoelectroencefalografia
  49. 49. Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodologia <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li></ul><ul><li>Estudios invasivos </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Estudio anatomopatológico </li></ul><ul><li>Seguimiento post-quirúrgico </li></ul><ul><li>Revisión de resultados </li></ul><ul><li>Comunicaciones científicas </li></ul>
  50. 50. QUIROFANO GUIA ESTEREOTAXICA ATLAS ESTEREOTAXICO NEUROIMAGEN.- MAPAS Quirofano Epilepsia NEUROFISIOLOGIA MAPA ANATOMO-FUNCIONAL
  51. 51. NEURONAVEGADOR NEUROIMAGEN Quirofano Epilepsia NEUROFISIOLOGIA MAPA ANATOMO-FUNCIONAL
  52. 52. NEURONAVEGADOR-EPILEPSIA Planificacion Electrodos Cirugía Microscopio Neurofisiología
  53. 53. NEURONAVEGADOR
  54. 54. Epilepsia Temporal 1.- ECoG (Penfield y Jasper, 1954) 2.- Técnica de D. Spencer (1993) Ortega G, Sola RG, Pastor J. Proceed Amer Inst Physics, 2007 Epilepsia 2009
  55. 55. Resección cortical INTERVENCION QUIRURGICA
  56. 56. NO INDICACION DE RESECCION CORTICAL Estimulación Nervio Vago Callosotomía Estimulación Cerebral Profunda
  57. 57. Unidad de Cirugía de la Epilepsia Metodología <ul><li>Selección del paciente </li></ul><ul><li>Estudios no invasivos </li></ul><ul><li>Estudios invasivos </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Estudio anatomopatológico </li></ul><ul><li>Seguimiento post-quirúrgico </li></ul><ul><li>Revisión de resultados </li></ul><ul><li>Comunicaciones científicas </li></ul>
  58. 58. H. PRINCESA 1990-2000 2001-2010 C.P.H. HM TOTAL TOTAL Temporal 174 136 20 17 347 Extratemporal 54 38 22 16 130 Otras 16 - - - 16 493 Callosotomías 4 1 0 0 5 Transsección Subpial 2 2 0 0 4 9 Estimulacion Nervio Vago 13 81 0 2 15+ 81 15 Estimulación Cer. Prof. 0 2 0 0 2 2 EXPLORACION Electrodos Ovales 179 169 0 12 201+ 159 Electrodos Subdurales 9 15 0 4 20+ 8 Electrodos Profundos 2 16 51 6 68+ 7 298 TOTAL (Interv.+explorac.) 263+190 260+200 42+51 35+22 600+463 519 + 298
  59. 59. Epilepsia Temporal Hospital de la Princesa Engel I-II: < 2001: 77% > 2001: 94% P<0’001
  60. 60. Engel I-II: < 2001: 61% > 2001: 81% % P<0’001 P<0’001 P<0’001 Epilepsia Extratemporal Hospital de la Princesa
  61. 61. PERSPECTIVAS NEUROIMAGEN RMf-MEG Tractografia …
  62. 62. Cápsula interna ECD 16.9 mA Tibial 19.2 mA ≤ 20 mA
  63. 63. Nuevas dianas terapéuticas Atlas anatomo-funcionales Explorar diferentes dianas simultáneamente Prepararse para colaborar en implantación: - Fármacos - Electrodos - Nanotecnología - Células - … ECP PERSPECTIVAS
  64. 64. NUEVA CONCEPCION DEL QUIROFANO RM INTRAOPERATORIA NEURONAVEGADOR FUTURO
  65. 65. RM INTRAOPERATORIA NEURONAVEGADOR FUTURO NEUROFISIOLOGÍA INTRAOPERATORIA
  66. 66. www.neurorgs.com www.neurorgs.net GRACIAS

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