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www.neurorgs.net -Análisis comparativo de la historia clínica y la polisomnografía en la patología del sueño

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J. Pastor, J. Fernández-Lorente, B. Ortega, J.M. Galán

The incidence of associate pathologies has been studied during the sleep, as well as the diagnostic efficiency of the clinical history. Patients and methods. Patients (n= 136) remitted by diverse services, have been studied. It has been carried out a complete polysomnography, as well as other supplementary studies (anxiety and depression tests, excessive daytime sleepiness Epworth’ s test, EEG and sleep notebook). Results. The most common symptom turned out to be the primary snores, followed by the excessive daytime sleepiness and apneas. The results of the excessive daytime sleepiness Epworth’ s test and the anxiety and depression tests were not useful to differ among pathologies, not even between pathologies and patients with normal sleep. The percentage of diagnosis of suspicion confirmed by the polysomnography was of 39.7%, while in 11% of the total of patients it was observed the existence of more than a pathology of the sleep. In 49.3% of the cases the polysomnographic diagnosis was completely different from the diagnosis of suspicion. Among the patients with clinic suspicion of apnoea, in 48.3% of the cases the existence of the same one was verified, although in 14.6% it was associated with other pathologies. In 51.7% of the patients it was not possible to confirm this pathology. Conclusions. The clinical history is not enough for the diagnosis of the pathologies of the sleep. On the other hand, the existence of associate pathologies diminishes the value of several ‘screening-methods’. Therefore, it is fundamental to carry out a complete polysomnography in all the patients that present any sleep disorder on the part of doctors that approach the problem of the sleep in a global way and not only thinking in the possible existence of syndrome of sleep apnoea. [REV NEUROL 2001; 32: 22-9: www.revneurol.com/3201/k010022.pdf]

Palabras claves. Apnoea. Epworth’ s test. Excessive daytime sleepiness. Periodic movements of the extremities. Polysomnography. Sleep.

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www.neurorgs.net -Análisis comparativo de la historia clínica y la polisomnografía en la patología del sueño

  1. 1. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSJ. PASTOR, ET ALORIGINAL Análisis comparativo de la historia clínica y la polisomnografía en la patología del sueño. Relevancia diagnóstica de la polisomnografía J. Pastor, J. Fernández-Lorente, B. Ortega, J.M. Galán COMPARATIVE ANALYSIS BETWEEN CLINICAL HISTORY AND POLYSOMNOGRAPHY IN THE SLEEP PATHOLOGY. DIAGNOSTIC RELEVANCE OF POLYSOMNOGRAPHY Summary. Introduction. The incidence of associate pathologies has been studied during the sleep, as well as the diagnostic efficiency of the clinical history. Patients and methods. Patients (n= 136) remitted by diverse services, have been studied. It has been carried out a complete polysomnography, as well as other supplementary studies (anxiety and depression tests, excessive daytime sleepiness Epworth’s test, EEG and sleep notebook). Results. The most common symptom turned out to be the primary snores, followed by the excessive daytime sleepiness and apneas. The results of the excessive daytime sleepiness Epworth’s test and the anxiety and depression tests were not useful to differ among pathologies, not even between pathologies and patients with normal sleep. The percentage of diagnosis of suspicion confirmed by the polysomnography was of 39.7%, while in 11% of the total of patients it was observed the existence of more than a pathology of the sleep. In 49.3% of the cases the polysomnographic diagnosis was completely different from the diagnosis of suspicion. Among the patients with clinic suspicion of apnoea, in 48.3% of the cases the existence of the same one was verified, although in 14.6% it was associated with other pathologies. In 51.7% of the patients it was not possible to confirm this pathology. Conclusions. The clinical history is not enough for the diagnosis of the pathologies of the sleep. On the other hand, the existence of associate pathologies diminishes the value of several ‘screening-methods’. Therefore, it is fundamental to carry out a complete polysomnography in all the patients that present any sleep disorder on the part of doctors that approach the problem of the sleep in a global way and not only thinking in the possible existence of syndrome of sleep apnoea. [REV NEUROL 2001; 32: 22-9] [http://www.revneurol.com/3201/k010022.pdf] Key words. Apnoea. Epworth’s test. Excessive daytime sleepiness. Periodic movements of the extremities. Polysomnography. Sleep.INTRODUCCIÓN es necesario recordar que la apnea obstructiva es sólo uno entre losEl estudio de la patología del sueño es un campo en franca expan- más de 90 trastornos del sueño [2], aunque sea la primera causa desión, como lo prueba el hecho de que un número cada vez mayor hipersomnolencia diurna de causa orgánica estudiada en los labo-de especialistas se dedican a la investigación del mismo, o como ratorios de sueño [3]. La prevalencia del SAOS varía entre el 1 yse desprende de la creación de nuevas publicaciones dedicadas a el 5% de los adultos [4-6] (4% de los adultos masculinos y el 2%esta temática (p. ej., Sleep Research Online). de las mujeres); por otro lado, y a título de ejemplo, el 34% de las Asimismo, dicha patología está adquiriendo una creciente personas mayores de 60 años presentan criterios de síndrome derelevancia entre la opinión pública (reportajes en televisión, pren- movimientos periódicos de las extremidades (SMPE), cifra quesa y programas de radio), y un 34% de la población señala haber representa el 15% de los pacientes aquejados de insomnio, mien-presentado problemas para dormir en el transcurso de un año; de tras que se han identificado criterios de síndrome de piernas in-ellos, la mitad refirió los trastornos como serios [1]. Llama la quietas (SPI) en un 5-15% de población sana [3]. Además, segúnatención, no obstante, el hecho de que casi la única entidad a la que algunos autores, hasta un 50% de los epilépticos (cuya prevalen-se presta atención es la apnea obstructiva del sueño (SAOS), hasta cia es del 0,4-1%) tendrían manifestación bioeléctricas durante elel punto de que la Dirección General de Tráfico, con el asesora- sueño [7].miento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torá- Por otro lado, la patología del sueño presenta como caracterís-cica han realizado toda una campaña de concienciación a la pobla- tica propia el hecho de que sus síntomas (hipersomnolencia diurnación. Además, este fenómeno de polarización de la patología re- excesiva, cefalea, ronquidos, etc.) son, en general, bastante ines-lacionada con el sueño también se observa en las publicaciones pecíficos y, por supuesto, no son exclusivos del síndrome de ap-especializadas. De hecho, una revisión bibliográfica desde 1991 nea del sueño, ya que enfermedades como el síndrome de movi-en adelante sobre polisomnografía (PSG) ha mostrado que el 73,3% mientos periódicos de las piernas, el insomnio idiopático, la nar-(n= 141) de los artículos trataron sobre la apnea obstructiva. No colepsia o las crisis epilépticas pueden acompañarse de excesiva somnolencia diurna (ESD) y/o fatiga. Considerando lo anteriormente expuesto, nos propusimosRecibido: 14.12.99. Recibido en versión revisada: 11.07.00. Aceptado: 13.07.00. estudiar la eficacia del diagnóstico de sospecha por la clínica enServicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid, España. la patología del sueño y para ello nos centramos fundamentalmen- te en el SAOS. En otras palabras, ¿puede sospecharse el diagnós-Correspondencia: Dr. Jesús Pastor. Servicio de Neurofisiología Clínica.Hospital Universitario de la Princesa. Diego de León, 62. E-28006 Madrid. tico de un paciente por la clínica?, y si así fuera ¿es deseable iniciarE-mail: jpastor@hrc.insalud.es el tratamiento a partir de dicha sospecha diagnóstica?Agradecimientos. Al Dr. E. Gómez-Utrero, del Servicio de Neurofisiología Para ello, analizamos retrospectivamente los diagnósticosClínica del Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, por su inestima- previos realizados por los servicios de origen de los pacientesble colaboración en la lectura crítica del manuscrito. remitidos para ser estudiados por medio de PSG en nuestro Ser-© 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA vicio de Neurofisiología Clínica en los últimos tres años.22 REV NEUROL 2001; 32 (1): 22-29
  2. 2. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS PATOLOGÍA DURANTE EL SUEÑOPACIENTES Y MÉTODOS Tabla I. Número total y porcentajes de pacientes remitidos por cada unoPacientes y características técnicas de los registros de los servicios.Se han estudiado 136 pacientes a lo largo de los tres últimos años. En general,los pacientes llegaron al Servicio de Neurofisiología Clínica remitidos por Servicio N.º de pacientes Porcentaje (%)otros servicios para su estudio, aunque también se estudiaron pacientes del Neumología 61 44,8propio servicio. El estudio polisomnográfico nocturno se realizó mientras el paciente dormía Otorrinolaringología 22 16,2y de forma continua se monitorizaron el electroencefalograma (EEG) mon-tajes longitudinales bilaterales abreviados, ocho canales; el electrooculogra- Neurología 20 14,7ma (EOG) dos canales; la respiración buconasal y abdominal (dos canales); Neurofisiología clínica 12 8,8el electrocardiograma (ECG) un canal; el electromiograma (EMG) dos ca-nales, generalmente en el músculo tibial anterior derecho y en todas las Pediatría 8 5,9ocasiones el mentoniano. Ocasionalmente, también, se monitorizó el mase-tero para el estudio de posible bruxismo y se efectuó una pulsioximetría Psiquiatría 7 5,1(Model Vx4, Vitalog Monitoring Inc.), que registra la saturación de oxígeno,la frecuencia cardíaca y el actograma. Durante toda la noche se observó al Cardiología 2 1,5paciente por medio de una cámara de vídeo apta para visión con infrarrojos. Médico de cabecera 2 1,5Las constantes de tiempo empleadas para el registro de los canales de EEG,EOG, ECG, EMG y respiratorios (buconasal y toraco-abdominal) fueron Alergología 1 0,70,2, 0,2, 0,1, 0,1 y 0,3 s-1, respectivamente. Los registros, a excepción de lospropios del pulsioxímetro, se obtuvieron en papel especial para EEG de 16 Nefrología 1 0,7canales, a una velocidad de inscripción de 15 mm/s. A partir de este soporte Total 136 100gráfico se midieron todas las fases del sueño, así como los posibles eventossignificativos. Las fases de sueño se determinaron de acuerdo con criterios estándar [8].El resto de los hallazgos polisomnográficos (apneas/hipoapneas, movimien- Tabla II. Estadígrafos generales de la muestra estudiada.tos periódicos de las extremidades, bruxismo, etc.) se midieron según defi-niciones aceptadas habitualmente [9-14]. Sexo Total (N.º) Intervalo (años) Media (años) DE (años) De forma sistemática, se realizaron estudios previos en el Servicio de Varones 99 3-74 46,7 17,3Neurofisiología Clínica consistentes en un EEG de vigilia (16 canales), testspsicológicos autoaplicados de Zung [15-17] para valoración de ansiedad y Mujeres 37 2-76 48,9 17,7depresión, escala de hipersomnia diurna autoaplicada (test de Epworth[18,19]), agenda de sueño de las dos semanas previas al estudio y cronotipo. DE: desviación estándar. En algunos casos, dependiendo del resultado de los estudios previos y/o dela PSG, se realizaron otros estudios en el propio Servicio de NeurofisiologíaClínica o se solicitaron a otros servicios centrales, con el objeto de delimitarmejor las posibilidades diagnósticas. Los estudios dentro del propio servicio – Diagnóstico de confirmación de la sospecha clínica inicial. Cuando coin-fueron EEG de vigilia estándar o activado por medio de privación de sueño, cide plenamente con el diagnóstico de presunción.electroneurografía (VCM, velocidad de conducción motora y VCS, velocidad – Diagnóstico ampliado. Cuando, además del diagnóstico de sospecha, quede conducción sensitiva en nervios de tres extremidades), potenciales evoca- se confirma, se relacionan otras enfermedades que alteran de forma sig-dos de carácter cognitivo (P300 auditiva) y tests de latencias múltiples. Las nificativa el patrón o la calidad del sueño. No se considerarán los epife-exploraciones complementarias solicitadas a otros servicios fueron bioquími- nómenos que no alteren el sueño (p. ej., extrasístoles).ca estándar, estudio inmunológico de antígenos vinculados a narcolepsia [20-22] – Diagnóstico nuevo. Cuando no se confirma en ningún extremo la sospe-o pruebas de imagen (tomografía computarizada). cha clínica inicial y el resultado de la PSG es nuevo por completo.Variables valoradas Tratamiento estadístico de los datosA partir de las peticiones interconsulta de los servicios de origen, donde se Cuando pudo emplearse estadística comparativa se procedió de la siguienteespecificaba la sintomatología y el diagnóstico de sospecha por el que se manera [23]: en primer lugar se comprobó el ajuste de los datos reales a ladeseaba la realización del estudio, se obtuvieron los siguientes diagnósticos distribución normal mediante el test de la ji al cuadrado o el test dede presunción: SAOS, SMPE/SPI, insomnio, crisis epilépticas, parasomnias Kruskal-Wallis. En caso de resultar positivos dichos test, se emplearon tests(bruxismo, somniloquia, terrores nocturnos, sonambulismo, sueño REM– paramétricos para la comparación de medias (test de la t de Student). CuandoRapid Eyes Movement– disociado, etc.), narcolepsia y otros, en cuyo caso, los datos no resultaron ajustables a la normalidad, los tests no paramétricosse especificaba. Estas mismas categorías diagnósticas se utilizaron para la empleados fueron el test ANOVA (para datos cuantitativos) o el test declasificación del resultado del estudio polisomnográfico. Utilizando la pe- Mann-Whitney para suma de intervalos (datos cualitativos).tición interconsulta, así como la propia historia clínica que siempre se realiza En todo caso, las hipótesis estadísticas empleadas fueron:en el Servicio de Neurofisiología Clínica, se reseñaban los síntomas princi- H0 : µ 1 = µ2pales del paciente. Estos se separaban según las siguientes categorías prin-cipales: roncopatía, ESD, episodios de apneas, insomnio, parasomnias (bruxis- H1 : µ 1 ≠ µ2mo, somniloquia, terrores nocturnos, sonambulismo, etc.), movimientosanormales y otros. El nivel de significación se estableció en p< 0,05. En todo caso, los datos se muestran como media ± SEM, salvo que se indique otra cosa. Es importante recalcar que la fuente de datos principal, por lo que respecta El ajuste de los datos para su representación y comparación con funcio-a los síntomas y juicios clínicos de presunción, proviene de los servicios deorigen. nes normales se llevó a cabo mediante el empleo de la siguiente expresión El principal objetivo de nuestro trabajo se centraba en el análisis de la [23]: 2 1 x −x relación existente entre el diagnóstico de sospecha, por el cual se remitió al 1 −   paciente a nuestro servicio, y el diagnóstico del estudio neurofisiológico p ( x) = e 2 s completo, diagnóstico que, en relación con el problema de sueño del enfer- s 2πmo, será el definitivo. Para ello, clasificamos los diagnósticos realizados tras la PSG en tres donde s representa la desviación estándar y x la media aritmética de lacategorías: muestra.REV NEUROL 2001; 32 (1): 22-29 23
  3. 3. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSJ. PASTOR, ET ALRESULTADOS Tabla III. Diagnósticos de presunción en función de los servicios de origen de los pacientes.Características generales de la muestraestudiada Sospecha ServiciosLos pacientes fueron remitidos por los servicios de diagnósticaNeumología, Otorrinolaringología, Neurología,Neurofisiología, Pediatría, Psiquiatría, Cardiolo- Neumología ORL Neurología NFC Pediatría Psiquiatría Otros Totalgía, médico de cabecera, Alergología y Nefrolo-gía, en orden decreciente de volumen de pacientes SAOS 43 20 12 8 0 0 6 89remitidos. En la tabla I se detallan los valores ab- Insomnio 1 0 3 2 1 4 0 11solutos y porcentajes relativos de pacientes enfunción de su servicio de origen. Narcolepsia 3 0 4 0 0 0 0 7 Las características estadísticas de la muestraestudiada se detallan en la tabla II, donde destaca Crisis 2 0 0 0 6 0 0 8el mayor porcentaje de varones estudiados que de ESD a 2 1 0 0 0 0 0 3mujeres (72,8 y 27,2%, respectivamente), aunquelas características cualitativas de ambos grupos no SMPE 7 0 0 0 0 0 0 7resultaron diferentes. Parasomnias 0 0 0 1 0 3 0 4Diagnósticos de sospechaEl principal motivo diagnóstico de sospecha por Otros 3 1 1 1 1 0 0 7el que un paciente fue remitido al Servicio de Total 61 22 20 12 8 7 6 136Neurofisiología Clínica para estudio fue el SAOS,observado en 89 casos (65,4%). Este cuadro fue ORL: otorrinolaringología; NFC: neurofisiología clínica; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; ESD:remitido fundamentalmente por los servicios de excesiva somnolencia diurna; SMPE: síndrome de movimientos periódicos de las extremidades; a PacientesOtorrinolaringología y Neumología (90,9 y que no se adscribieron a ninguna categoría diagnóstica y que fueron remitidos por el síntoma de hipersom- nolencia excesiva.70,5%, respectivamente, de los casos enviadospor dichos servicios), aunque no fueron los úni-cos, pues a excepción de los servicios de Psiquia-tría y Pediatría, todos los demás remitieron pa- Tabla IV. Clasificación de los síntomas más frecuentes según los diferentes servicios de origen decientes por este motivo. El segundo motivo de los pacientes.estudio polisomnográfico resultó ser el insom-nio, aunque con bastante menos frecuencia que el Síntomas ServiciosSAOS, pues sólo se estudiaron 11 pacientes por Neumología ORL Neurología NFC Pediatría Psiquiatría Otros Totaleste posible diagnóstico (8,1%). En la tabla III se muestran todos los casos remi- Roncopatía 6 4 1 2 0 0 3 16tidos por los diferentes servicios en función de lasdistintas categorías diagnósticas de presunción. ESD 14 2 6 2 1 0 0 25Síntomas más frecuentes Apneas 5 2 2 0 0 0 0 9Los síntomas por los que los pacientes acudieron Insomnio 2 0 2 1 1 5 0 11al médico con más frecuencia fueron aquellos re-lacionados con enfermedades respiratorias. En este Parasomnias 0 0 0 0 1 1 0 2sentido, destaca el hecho de que en el 52,2%(71/136) de los pacientes estuvo presente el ron- Roncopatía 12 5 5 3 0 0 1 26 y ESDquido, que resultó ser la única queja en el 11,8%(16/136) de los casos. A este síntoma le siguieron Roncopatía, 9 3 2 0 0 0 1 15en orden decreciente de importancia, según su fre- ESD y apneascuencia de aparición, la ESD y las posibles apneas,presentes en el 47,8 y 21,3% de los pacientes Roncopatía 7 5 0 1 0 0 1 14(65/136 y 29/136) y que aparecieron como sínto- y apneasmas únicos en el 17,6 y 6,6% de los casos (24/136 Otros 6a 1b 2 c 3 d 5 e 1f 0 18y 9/136), respectivamente. Las agrupaciones sin-tomáticas más frecuentes han sido las combinacio- Total 61 22 20 12 8 7 6 136nes de roncopatía con ESD, roncopatía, ESD yapnea y roncopatía con apnea (19,1, 11,0 y 10,3%, ORL: otorrinolaringología; NFC: neurofisiología clínica; ESD: excesiva somnolencia diurna; a ESD y apneasrespectivamente). (2 casos), ESD y parasomnias (1 caso), síndrome depresivo (1 caso), EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) (1 caso), ESD e insomnio (1 caso); b Intervenido de UPFP (uvulo-palato-faringo-plastia); c Síndrome de En la tabla IV se muestran los valores absolutos apnea central (1 caso), roncopatía e insomnio (1 caso), ESD con insomnio (1 caso); d Síndrome depresivo (1de todos los síntomas encontrados según los servi- caso) y paciente con antecedentes de epilepsia frontal benigna (1 caso); e Síndrome de Landau-Kleffner (4 casos)cios de origen de los pacientes. y apneas y parasomnias (1 caso); f ESD y parasomnias (1 caso).Estudios previos a la realización de la PSGLa valoración de los tests autoaplicados para laevaluación de ansiedad y depresión de Zung se realizó según una variable anómalos para la determinación de ansiedad es mayor que para el caso de lacualitativa, dividiendo los resultados en normal (inferior a 45,5 y 43,5 para depresión.las escalas de ansiedad y depresión, respectivamente), moderada (entre Asimismo, de los 10 casos diagnosticados de insomnio de causa no orgá-45,5-65,5 y 43,5-75,5, respectivamente) y alta (por encima de 65,5 y 75,5). nica en los que pudieron aplicarse los test, sólo en uno de ellos resultaronNo se ha encontrado correlación estadísticamente significativa entre las elevados los valores tanto de ansiedad como de depresión (en ambos casosmedidas de ansiedad y depresión para los pacientes estudiados (p= 0,219 moderados), mientras que en los nueve restantes los valores no fueron sig-para el test de suma de intervalos de Mann-Whitney). Llama la atención el nificativos.hecho de que el número de pacientes en los que los tests arrojaron valores Se ha evaluado también, a la luz de los resultados de la PSG, el empleo del24 REV NEUROL 2001; 32 (1): 22-29
  4. 4. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS PATOLOGÍA DURANTE EL SUEÑO a 60 Normal SAOS PLMS 50 Diagnósticos confirmados (%) Insomnio Crisis Narcolepsia 40 30 Probabilidad 20 10 0 Neumología ORL Neurología NFC Psiquiatría Pediatría Otros b 40 35 Diagnósticos ampliados (%) 30 25 Test de Epworth 20Figura 1. Conjunto de curvas normales para los valores del test de Ep-worth para cada una de las categorías diagnósticas obtenidas como resul- 15tado del estudio electrofisiológico completo. Obsérvese que todas lascurvas se solapan a excepción de la curva correspondiente a los pacientes 10diagnosticados de narcolepsia. 5test autoaplicado de Epworth para la valoración de ESD. Se han representado 0 Neumología ORL Neurología NFC Psiquiatría Pediatría Otroslos valores obtenidos para cada categoría diagnóstica, una vez realizado eldiagnóstico neurofisiológico, mediante la utilización de una curva de Gauss,después de haber comprobado que los datos se ajustan a la normalidad y que, cpor lo tanto, dicha curva es válida. 70 Podemos observar en la figura 1 cómo, a excepción de la curva obtenidapara los datos de pacientes diagnosticados de narcolepsia (n= 4), todas las 60restantes curvas se solapan en gran manera, lo que excluye la probabilidad Diagnósticos nuevos (%)de diferenciar a priori las distintas posibilidades diagnósticas en virtud del 50valor obtenido. En este sentido, resulta significativo el hecho de que en lospacientes en los que no se observó patología del sueño los niveles de ESD 40valorados subjetivamente resultaron perfectamente superponibles con lascurvas de los pacientes en los que sí se evidenció patología. La compara- 30ción estadística de la curva de pacientes diagnosticados de PSG compatiblecon narcolepsia y aquellos con una PSG normal mostró una diferencia 20claramente significativa (p= 0,0062, ANOVA). La comparación del resto 10de las curvas con la correspondiente a pacientes normales no resultó sig-nificativa. 0 Sin embargo, un estudio neurofisiológico que sí resultó de gran utilidad Neumología ORL Neurología NFC Psiquiatría Pediatría Otrosen el protocolo de estudio de nuestro servicio fue la realización de un EEGde vigilia previo a la PSG. De un total de 115 pacientes no diagnosticados Servicios de origen de los pacientescon anterioridad de alteraciones en la electrogénesis cerebral y en los cualespudo efectuarse esta prueba, 95 presentaron un trazado normal (82,6%); sin Figura 2. Relación entre los diagnósticos de presunción por parte de losembargo, en 16 casos (13,9%) se observaron focos de diversa localización, servicios de origen (eje de abscisas) y los diagnósticos tras la poli-aunque fundamentalmente de localización temporal, mientras que en tres somnografía. a) Porcentaje de diagnósticos confirmados; b) Porcentajeenfermos (2,6%) se apreció la presencia de brotes bilaterales de ondas lentas de diagnósticos ampliados, y c) Diagnósticos nuevos.y agudas. En un solo caso (0,9%) se halló sufrimiento cortical difuso. Notodos los pacientes con anomalías en el EEG de vigilia presentaron manifes-taciones electroencefalográficas durante la PSG. Considerando el enfoque nósticos de presunción por los que se remitieron los pacientes para su estudiometodológico de nuestro estudio, en el que no se empleó un grupo control, resultaran confirmados por la PSG, mientras que en el 11,0% (15/136) losno podemos establecer la utilidad diagnóstica de estos hallazgos electroen- diagnósticos de sospecha resultaron ampliados con otras entidades relevan-cefalográficos. No obstante, es importante destacar la existencia de estas tes. Por otro lado, en un 49,3% de los enfermos (67/136) el diagnósticoanomalías. resultó por completo distinto del que se había sospechado en un principio. En la figura 2 se reflejan estos resultados considerando los servicios deRelación entre los diagnósticos de sospecha origen de los pacientes.y los resultados de la PSG Llama también la atención el hecho de que el 16,9% de los estudios (23/Resulta sorprendente que sólo en un 39,7% de los casos (54/136), los diag- 136) no mostraron resultados significativamente patológicos, por lo que seREV NEUROL 2001; 32 (1): 22-29 25
  5. 5. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSJ. PASTOR, ET ALetiquetaron como sueños normales. En cuatro de estos pacientes, se encon-traron otros epifenómenos, como focos en el EEG de vigilia, que no alteraronen absoluto el patrón de sueño. SMPE Sin embargo, como anteriormente se ha indicado (ver el apartado ‘Estu- 17,4%dios previos a la realización de la PSG’), la puntuación en el test de Epworthen estos pacientes resultó considerablemente elevada, a pesar de presentar un Normalsueño cualitativa y cuantitativamente normal, lo que impide su discrimina- 45,6%ción de otros sujetos con sueño manifiestamente anómalo. Insomnio 13,0%Análisis de los pacientes remitidos con sospecha de SAOSSi consideramos que el SAOS fue la causa principal por la que se remitieronpacientes al Servicio de Neurofisiología Clínica para estudio polisomnográ-fico, debemos analizar con mayor detenimiento los resultados de nuestroestudio para este síndrome. Crisis De los 89 pacientes remitidos con el diagnóstico de sospecha de SAOS, 8,7%se confirmó el diagnóstico en 43 casos (48,3%). Sin embargo, de los pacien-tes en los que pudo verificarse la existencia de la enfermedad sospechada, en Narcolepsiaocho casos ésta se acompañaba de SMPE (18,6% de los pacientes con SAOS) 2,3% Otrosy en cinco sujetos (11,6% de los individuos con SAOS) se combinaba con 13,0%otros cuadros que alteran per se el sueño (en dos casos con descargas epilep-tógenas y en tres casos con bruxismo), o que tienen importancia clínicasignificativa (arritmias significativas, dos casos, un 4,6%), aunque por sí Figura 3. Diagrama de porciones que muestra los diagnósticos polisomno-mismos no alteren el sueño. gráficos de los pacientes remitidos con la sospecha de síndrome de apnea En los 46 pacientes restantes, el diagnóstico de SAOS no pudo confir- obstructiva del sueño, en los que no pudo confirmarse el diagnóstico.marse en absoluto. En la figura 3 se muestran los resultados de la PSG enestos enfermos. Llama la atención el hecho de que en el 45,6% de losmismos, la PSG resultara normal, mientras que en el 54,4% restante decasos se observó alguna enfermedad, siendo la más frecuente el SMPP(17,4% de los casos). psiquiátricas que no sean la ansiedad y la depresión, resulta evidente que la relación de estos trastornos del estado de ánimo (sospechados por los test) con el insomnio es anormalmente baja en nuestro grupo.DISCUSIÓN Por lo que respecta al test de Epworth se han publicado infor-En el presente trabajo hemos demostrado por medio de la PSG la mes que cuestionan la utilidad de dicho test para la estimación realfrecuente combinación de patologías del sueño, así como la insu- de la ESD [6,25]. En nuestro estudio hay dos resultados de granficiencia diagnóstica de la historia clínica aislada, en las enferme- interés a este respecto. En primer lugar, no podemos distinguirdades del sueño. entre diferentes entidades; la única excepción es la narcolepsia y, en este caso, es muy posible que los ataques de sueño se confundanExceso de pacientes masculinos con verdadera ESD debida a alteraciones del sueño nocturno. PorEn primer lugar, destaca la tremenda asimetría entre sexos en el otro lado, los valores del test en aquellos pacientes en los que elgrupo de pacientes estudiado. En efecto, el 72,8% de los pacien- sueño resultó normal fueron por completo superponibles a lostes fueron varones, mientras que el 27,2% resultaron ser muje- sujetos con distintas enfermedades. Es muy probable que el carác-res. La prevalencia de SAOS es aproximadamente el doble en ter autoaplicado y el deficiente cuidado del paciente a la hora depacientes del sexo masculino que del femenino [4-6]; sin embar- confeccionarlo sean las causas del escaso valor discriminativo delgo, en nuestra muestra el exceso de varones sobre las mujeres es test de Epworth (esta misma consideración es válida para los testsaproximadamente el triple. Es muy probable que ello se deba a autoaplicados de Zung). En todo caso, resulta evidente que suque los varones consultan más que las mujeres y no a verdaderas utilidad es más que dudosa en las condiciones en las que se empleadiferencias en la incidencia de las patologías del sueño. Por otro en la actualidad.lado, hay que considerar que este trabajo no es verdaderamente Tampoco la historia clínica de los servicios de referencia haepidemiológico, ya que no se ha muestreado la población, sino resultado demasiado útil para realizar un diagnóstico de sospechaque se han estudiado los pacientes remitidos por diferentes ser- probable. A pesar de haberse desarrollado tests clínicos para va-vicios hospitalarios, lo que metodológicamente invalida su uti- lorar el aumento en la actividad del SAOS [26], se han publicadolidad epidemiológica. algunos trabajos que critican la utilidad de los mismos para diag- nosticar dicho síndrome, ya que se han mostrado incapaces deEficacia de los tests empleados e historia clínica diferenciarla de la roncopatía primaria [27], y que recomiendan laEl empleo de distintos test, así como de una historia clínica minu- realización de pruebas objetivas para la demostración de la mismaciosa, tiene por objeto orientar el diagnóstico. Sin embargo, en [25]. En otras patologías del sueño, como en el SMPE, tampoconuestro grupo muestral los tests de ansiedad y depresión no resul- han resultado de gran ayuda y debe realizarse un estudio polisom-taron de gran interés, pues sólo se encontraron elevados en un pa- nográfico, como ocurre con el SPI [28].ciente del grupo de casos diagnosticados de insomnio de causa no En nuestro caso, el síntoma más frecuente fue la roncopatía,orgánica, mientras que en sujetos con otras patologías de sueño –no tanto aislada como acompañada de otros síntomas. Sin embargo,es raro encontrar depresiones reactivas en pacientes con trastornos el síntoma aislado más frecuente resultó ser la ESD. En amboscrónicos del sueño– o con sueño normal se observaron elevaciones casos, estos síntomas, pertenecientes a las disomnias, son real-significativas. Se ha informado de que el 48% de los pacientes con mente inespecíficos y se encuentran tanto en pacientes con SAOSinsomnio idiopático presentan trastornos psiquiátricos [24]. Si bien como con otras entidades, e incluso en enfermos con sueño nor-es cierto que los tests empleados no estiman otras enfermedades mal. Tampoco nosotros hemos podido encontrar ninguna relación26 REV NEUROL 2001; 32 (1): 22-29
  6. 6. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS PATOLOGÍA DURANTE EL SUEÑOinequívoca entre el diagnóstico de presunción y el definitivo del positivos por la posición del paciente, identificación incorrectapaciente. Hay que recordar que hasta en el 49,5% de los casos el del estado de vigilia/sueño, etc.), estos aparatos pueden conside-diagnóstico resultó de novo, es decir, completamente distinto al rarse más eficaces desde el punto de vista del seguimiento de ladiagnóstico de sospecha. En este sentido, es muy significativo tener evolución del proceso una vez diagnosticado, y pueden emplearseen cuenta que hasta en un 16,9% de los casos el resultado del estudio también con tests de exclusión [33]. En este sentido, hay un acuer-se catalogó como normal (exento de enfermedades). Todo ello vie- do prácticamente unánime en que la mejor forma de diagnósticone a corroborar el hecho de que la historia clínica aislada presenta de los trastornos de la ventilación durante el sueño es la PSGun riesgo de error diagnóstico muy elevado, lo que puede significar [25,34]. Por otro lado y abundando en este mismo sentido, laimportantes repercusiones tanto para el individuo (retraso en el prueba más válida para la evaluación de la ESD es el test detratamiento o inicio de un tratamiento incorrecto o incompleto) latencias múltiples [35,36]. Si consideramos, además, que la hi-como para el médico (pérdida de eficacia profesional). poxia se observa fundamentalmente –aunque no de forma exclu- El estudio sistemático de mayor rendimiento diagnóstico ha siva– durante las fases de sueño REM [37] por hipoventilaciónsido la realización del EEG de vigilia. Este estudio ha encontrado alveolar, y dado que estas fases son más abundantes entre las 3 yanomalías en el trazado en un 16,5% de los pacientes. Aunque en las 6 de la madrugada [35], el estudio polisomnográfico debe seralgunos casos se trató de trastornos inespecíficos que no alteraron completo (al menos 7 horas nocturnas) con el objeto de observarel sueño, sí resulta de gran importancia estudiar dichas anomalías correctamente estos episodios. No son válidos, por lo tanto, losen estos pacientes, pues, en ocasiones, puede tratarse de alteracio- registros parciales de las siestas.nes tumorales o de otro tipo. No se ha realizado seguimiento a Otra razón por la que resulta indispensable la PSG es que, enestos pacientes, por lo que desconocemos sus diagnósticos defi- muchas ocasiones, los niveles de oxígeno no bajan lo suficientenitivos. Es importante tener en cuenta también que los hallazgos como para producir valores llamativos en la oximetría; sin embar-del EEG por sí solos no son indicativos de enfermedad, sino que go, estos niveles dan lugar a la interrupción del sueño, que será ladebe considerarse la significación de los mismos en el contexto de causante de la ESD [34]. Por lo tanto, resulta fundamental conocerla clínica. el patrón hipnográfico tanto para el diagnóstico como para el correcto tratamiento, ya que no sólo los niveles de oxígeno sonRelaciones entre enfermedades durante el sueño significativos, sino también la arquitectura del sueño [38,39].Ya hemos comentado que la incidencia de SAOS es del 2-5% de la Hemos mencionado anteriormente que existen enfermedadespoblación, mientras que, por otro lado, hasta un 34% de las personas relacionadas durante el sueño al menos en un 11% de los casos. Esmayores de 60 años presentan criterios de SMPE, en tanto que un evidente que si no se monitoriza completamente al paciente, du-5-15% reúne criterios de SPI. Todo ello hace sospechar que deben rante el estudio parcial del SAOS, aun en el caso de que se llegueexistir relaciones entre las enfermedades del sueño en una frecuen- al diagnóstico correcto de esta entidad, probablemente no se dis-cia nada despreciable; sin embargo, no hemos encontrado en ningún crimine entre las otras enfermedades (crisis epilépticas, bruxis-trabajo publicado la descripción de estos vínculos. mo, SMPE). Nuestro trabajo demuestra la elevada frecuencia de estas rela- También hemos podido comprobar en el presente estudiociones pues se observan hasta en el 11% de los casos. Si conside- cómo hasta en un 50% de los pacientes con sospecha clínica deramos que el porcentaje de diagnósticos de sospecha confirmados SAOS el diagnóstico resultó diferente (crisis, SMPE, narcolep-por la PSG fue del 39,7%, ello significa una frecuencia especial- sia, etc.). Además, en un 23,6% de los casos el estudio polisom-mente significativa que no puede considerarse como un hallazgo. nográfico resultó normal. Aunque un único estudio polisomno- Las principales relaciones se han producido entre SAOS y gráfico normal no excluye el diagnóstico de SAOS, si nos basa-SMPE o descargas epileptógenas capaces per se de modificar el mos en los trabajos publicados sobre el tema, debemos asumirpatrón de sueño. que al menos la mitad de estos pacientes (11,8% del total) no También debe destacarse que, para su correcto diagnóstico, presentarían SAOS en un segundo estudio [40]; esta cifra sigueestas entidades requieren la realización de un estudio polisomno- siendo un porcentaje muy elevado, sobre todo cuando se consi-gráfico completo y que es imposible identificar enfermedades de dera que estos pacientes serían candidatos potenciales a un tra-carácter epiléptico sin la monitorización de la actividad electroen- tamiento no exento de efectos secundarios como es la presióncefalográfica. positiva durante el sueño.Análisis del SAOS ¿Por qué debe realizarse un estudio PSG completo?El SAOS es la primera causa de ESD de origen orgánico [3]. Se Hemos visto que existe un porcentaje significativo de enfermeda-trata de una enfermedad que se acompaña de comorbilidad cardio- des relacionadas durante el sueño; además, las historias clínicasvascular como hipertensión arterial, arritmias o coronariopatía que sirven para etiquetar inicialmente al paciente, aunque son[28], entidades todas ellas que predisponen a la aparición de en- imprescindibles, adolecen de eficacia. Ambas serían dos buenasfermedad cerebrovascular. Conlleva también un aumento de la razones para realizar un estudio polisomnográfico completo enmortalidad precoz [29], así como un mayor riesgo de accidentes los pacientes con trastornos del sueño, no obstante, existen otrasde tráfico o laborales [30]. Por todo ello, el diagnóstico precoz de razones.cara a iniciar un tratamiento eficaz resulta de gran importancia. Así, en el 79,3% de los pacientes que presentan numerosos Se han desarrollado cuestionarios clínicos [26] y diferentes despertares por presunta nicturia (cuya manifestación diurna es elsistemas portátiles para el diagnóstico mediante pruebas especí- inespecífico síntoma de ESD), se ha demostrado que dichos des-ficas de detección de esta enfermedad, con distintas puntuaciones pertares no están motivados por la urgencia miccional, sino poren lo relativo a especificidad y sensibilidad para el diagnóstico otras causas (apneas, ronquidos o movimientos periódicos de las[29,31-33]. Si tenemos en cuenta los numerosos problemas técni- extremidades); así pues, en todo paciente que dice despertarse porcos que pueden presentarse (desconexión de los electrodos, falsos presión miccional debería considerarse la posibilidad de un tras-REV NEUROL 2001; 32 (1): 22-29 27
  7. 7. www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGSJ. PASTOR, ET ALtorno del sueño [41]. Se ha demostrado que los estudios de siestas muestre clínicamente, así como observarse trastornos en fami-resultan incompletos para el diagnóstico en niños de reflujo gas- liares sin clínica [48].troesofágico, motivo por el cual se precisa una PSG completa de, Por último, se comunicó, ya hace tiempo, la presencia de SAOSal menos, 12 horas [42]. en el 10-15% de los pacientes con narcolepsia [49]. Las crisis epilépticas se clasifican desde el punto de vista No debe olvidarse que los pacientes, en general, no acuden alcircadiano en diurnas, nocturnas o indiferentes [43]. Casi todos médico con un diagnóstico determinado, sino que éste debe rea-los tipos de crisis tienen manifestaciones interictales o crisis lizarlo a partir de una historia clínica adecuada y las pruebas com-manifiestas durante el sueño [7], por lo que debe considerarse la plementarias. No debe pensarse, por lo tanto, que todo pacienteposibilidad de realizar un estudio PSG en todo paciente sospecho- que dice presentar ESD y ronquidos pueda diagnosticarse de SAOSso de padecer epilepsia. Algunos síndromes epilépticos, como el sin realizar estudios detenidos.estado epiléptico durante el sueño, el síndrome afasia-epilepsia o A la vista de todo lo comentado, podemos decir que la historiala epilepsia frontal nocturna autosómica dominante, se manifies- clínica y los tests autoaplicados no resultan suficientes para rea-tan fundamentalmente durante el sueño, por lo que su diagnóstico lizar un diagnóstico de presunción lo suficientemente fiable. Noes básicamente polisomnográfico. La epilepsia nocturna del lóbu- obstante, una historia clínica exhaustiva es de extraordinaria uti-lo frontal es difícil de diagnosticar porque sólo se observan movi- lidad, sobre todo cuando se enfoca al paciente desde un punto demientos durante el sueño, de manera que a menudo se requieren vista global. Por lo tanto, creemos imprescindible un enfoqueregistros con vídeo-EEG para diferenciarlo de las parasomnias global del paciente que considere tanto la clínica como el estudiobenignas [44]. También se ha comunicado una serie [45], en la que polisomnográfico.el 3,6% de los pacientes con epilepsia mioclónica juvenil presen- La patología del sueño es variada y, por lo tanto, no es posibletaron solamente manifestaciones nocturnas, por lo que es impres- restringirse a la apnea del sueño, ni siquiera en los casos en los quecindible la realización de PSG. Aunque sea menos frecuente, se el diagnóstico parece evidente. La presencia de patología múlti-ha observado que la presencia de crisis durante la noche da lugar ple, junto con la limitada eficacia diagnóstica de la historia, pro-a la aparición de ESD [46], a pesar de que la epilepsia no se voca el replanteamiento del uso de los métodos específicos declasifica entre las disomnias [2]. detección, que pueden suponer el diagnóstico incorrecto o incom- Por lo que respecta a los pacientes psiquiátricos, el 48% de pleto de un porcentaje elevado de pacientes.los sujetos insomnes presentan trastornos psiquiátricos [24]. En A la vista de la frecuencia de relaciones entre enfermedadesuna muestra de 100 pacientes psiquiátricos se encontró que la durante el sueño, el tratamiento con presión positiva sin realiza-relación entre PSG y evaluación psiquiátrica de los trastornos ción de PSG debería valorarse con sumo cuidado, pues no se tratadel sueño fue de gran importancia para elaborar una estrategia de un tratamiento inocuo. Prácticamente, en todos los casos en losterapéutica adecuada, sobre todo cuando se sospechó un trastor- que el paciente presente trastornos del sueño estaría indicado unno depresivo [47]. Se ha sugerido que la PSG puede demostrar estudio PSG completo, con el fin de evitar errores diagnósticos y,anomalías en pacientes incluso antes de que la depresión se por lo tanto, terapéuticos. BIBLIOGRAFÍA 1. National Institute of Mental Health. Consensus Development Confer- T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine. 2 ed. ence: drugs and insomnia. The use of medications to promote sleep. Philadelphia: WB Saunders; 1994. JAMA 1984; 251: 2410-4. 13. Martínez-Mena JMª, Pastor J. Estudio de polineuropatía en pacientes 2. International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic classifica- con movimientos periódicos de las piernas durante el sueño. Rev Neurol tion steering committee. Thorpy MJ, chairman. Diagnostic and coding 1998; 27: 745-9. manual. 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Estudaram-se 136 doentes, internados em diver-por diversos servicios a los que se realizó estudio polisomnográfico sos serviços, os quais foram submetidos a um estudo polisonográficocompleto, así como otros estudios complementarios (test de ansiedad completo, assim como outros exames complementares (teste de an-y depresión, test de Epworth, EEG de vigilia y agenda de sueño). siedade e depressão, teste de Epworth, EEG de vigília e agendo doResultados. El síntoma más común resultó ser la roncopatía, seguida sono). Resultados. O sintoma mais comum foi a roncopatia, se-por la excesiva somnolencia diurna y las apneas. Los resultados del guida por excessiva sonolência diurna e as apneias. Os resulta-test de Epworth y de los tests de ansiedad y depresión no resultaron dos do teste de Epworth e dos testes de ansiedade e depressão nãoútiles para diferenciar entre patologías, ni siquiera entre patologías foram úteis na diferenciação das patologias, nem sequer entre asy personas con sueño normal. El porcentaje de diagnósticos de sos- patologias e os indivíduos com sono normal. A percentagem depecha confirmados por la polisomnografía fue del 39,7%, mientras diagnósticos de suspeita,confirmados com a polisonografia foi deque en un 11% del total de pacientes se observó la existencia de más 39,7%, enquanto que em 11% do total dos doentes observou-sede una patología del sueño. En un 49,3% de los casos el diagnóstico mais de uma patologia no sono. Em 49,3% dos casos o diagnósticopolisomnográfico resultó por completo distinto del diagnóstico de polisonográfico foi completamente distinto do diagnóstico de sus-sospecha. Entre los pacientes con sospecha clínica de apnea, en un peita. Entre os doentes com suspeita clínica de apneia, em 48% dos48% de los casos se verificó la existencia de la misma, aunque en un casos verificou-se a existência da mesma, embora 15% estivessem15% estaba asociada con otras enfermedades. En un 51,7% de los associados a outras doenças. Em 51,7% dos doentes não se confir-pacientes no se confirmó la patología. Conclusiones. La historia clí- mou a patologia. Conclusões. A história clínica por si só não énica por sí sola no resulta suficiente para el diagnóstico definitivo de suficiente para o diagnóstico definitivo das patologias no sono.las patologías del sueño. Por otro lado, la existencia de patologías Por outro lado, a existência de patologias associadas diminui con-asociadas disminuye considerablemente el valor de numerosos méto- sideravelmente o valor de numerosos métodos de screening. Por-dos de cribado. Por lo tanto, es fundamental realizar un estudio poli- tanto, é fundamental realizar um estudo polisonográfico comple-somnográfico completo en todos los pacientes que presenten cual- to em todos os doentes que apresentem qualquer perturbação doquier trastorno del sueño por parte de médicos que aborden el problema sono, por parte de médicos que abordem o problema do sono dedel sueño de forma global, y no sólo pensando en la posible existencia uma forma global, e não apenas pensando na possível existênciade síndrome de apnea del sueño. [REV NEUROL 2001; 32: 22-9] de síndroma de apneia do sono. [REV NEUROL 2001; 32: 22-9][http://www.revneurol.com/3201/k010022.pdf] [http://www.revneurol.com/3201/k010022.pdf]Palabras clave. Apneas. Movimientos periódicos de las extremida- Palavras chave. Apneias. Movimentos periódicos dos membros.des. Polisomnografía. Sueño. Test de Epworth. Polisonografia. Sono. Teste de Epworth.REV NEUROL 2001; 32 (1): 22-29 29

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