GERENCIA REGIONAL DE SALUD Red de Salud Arequipa Caylloma INFLUENZA TIPO A H1N1 Dr. Fernando Valencia Borda Red de Salud A...
GLOSARIO DE TERMINOS <ul><li>ENDEMIA (en, dentro; demos, pueblo):   Prevalencia habitual de una enfermedad determinada en ...
 
El 11 de junio del 2009 la Directora General OMS anuncia incremento de nivel de alerta correspondiente a Fase 6
 
¿ Cómo se transmite?
El Virus <ul><li>Se tiene conocimiento de epidemias descritas por Hipócrates en el 412 a.c. </li></ul>
El Virus <ul><li>Tipo A   </li></ul><ul><ul><li>Grandes pandemias (morbi–mortalidad elevadas). </li></ul></ul><ul><ul><li>...
El Virus <ul><li>El virus de la influenza porcina  se destruye a temperaturas de  70 ºC, es decir, cuando se  cocina la ca...
El Virus N H Envoltorio  lipoproteico  recubierto de proyecciones, antígenos, que son glicoproteínas, que  corresponden a ...
El Virus
El Virus
El Virus
El Virus
El Virus
Ejemplo: La Gripe Aviar
Ejemplo: La Gripe Aviar
La Gripe Aviar y Equina <ul><li>Primer myxovirus aislado, Influenza Porcina en 1931. </li></ul><ul><li>El virus de la Pest...
Nomenclatura del Virus de la Influenza
Nomenclatura del Virus de la Influenza <ul><li>VACUNA ANTIGRIPAL Y ANTIGENO DE SUPERFICIE INACTIVADA EN JERINGA PRE-LLENAD...
VACUNA <ul><li>MEJOR SELECCIÓN DE LOS PRINCIPALES TIPOS ANTIGENICOS. </li></ul><ul><li>Cada año se elige cuales variantes ...
Historia de la Influenza AH1N1 <ul><li>El 12 de abril de 2009, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Sinave) r...
<ul><li>Del 15 de marzo al 21 de abril de 2009, se notificaron casos de neumonía graves: siete en San Luis Potosí y seis e...
<ul><li>El 23 de abril en la tarde se informó que la cepa de virus de la epidemia que provoca la influenza porcina en Méxi...
La Infección de una Célula
La Infección de una Célula
La Infección de una Célula
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La Infección de una Célula
La Infección de una Célula
Influenza Estacional <ul><li>Influenza o gripe. </li></ul><ul><li>Infección viral aguda del trato respiratorio. </li></ul>...
Influenza Estacional <ul><li>1 billón de casos al año. </li></ul><ul><li>3-5 millones de casos graves al año. </li></ul><u...
Influenza Estacional <ul><li>Contacto Directo: </li></ul><ul><ul><li>Persona a persona – contacto próximo  </li></ul></ul>...
La Infección de una Célula Microgotas grandes > 5  µ CDC <ul><li>Contagio de persona a persona. </li></ul><ul><li>Contagio...
 
Pandemias de Influenza en el Siglo XX 1918 GRIPE “ESPAÑOLA” A (H1N1) 50-100 MILLONES DE MUERTES 1957 GRIPE “ASIÁTICA” A (H...
Entonces, esparábamos una próxima pandemia, pero lo que no sabíamos era… <ul><li>Cuando o dónde ocurriría la pandemia. </l...
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA OMS -REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL 2005 <ul><li>Pero sí sabemos que no será la última pandem...
Evolución de la Respuesta Inmune en la población frente a los cambios antigénicos del Virus de la Influenza
SINTOMATOLOGIA
 
 
 
 
DEFINICIONES OPERACIONALES ESCENARIO INICIAL ( RM 327-2009/Minsa – Mayo 2009)
“ Mitigación del Impacto de la Pandemia de Influenza por AH1N1 en el Perú”
DEFINICIONES OPERATIVAS - INFLUENZA <ul><li>OBJETIVOS : </li></ul><ul><li>Detección, notificación, investigación, seguimie...
DEFINICIONES OPERATIVAS - INFLUENZA <ul><li>CASO SOSPECHOSO: </li></ul><ul><li>Una persona con  fiebre mayor de 38°C  acom...
<ul><li>CASO PROBABLE : </li></ul><ul><li>Se define como un caso sospechoso con una prueba de influenza  positiva para inf...
<ul><li>CASO CONFIRMADO: </li></ul><ul><li>Se define como una persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infec...
DEFINICIONES OPERACIONALES ESCENARIO INTERMEDIO (Actualmente -  RM 455-2009/Minsa  – Julio 2009)
“ Mitigación del Impacto de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs), Influenza y de otros virus respiratorios con pote...
DEFINICIONES OPERATIVAS - INFLUENZA <ul><li>OBJETIVOS : </li></ul><ul><li>Identificar  cambios en el comportamiento   de I...
DEFINICIONES OPERATIVAS - IRAG <ul><li>CASO CONFIRMADO DE INFLUENZA AH1N1: </li></ul><ul><li>Prueba de laboratorio confirm...
DEFINICIONES OPERATIVAS - IRAG <ul><li>INFECCION RESPIRATORIA AGUDA GRAVE: </li></ul><ul><li>Persona de cualquier edad con...
DEFINICIONES OPERATIVAS - IRAG <ul><li>CONGLOMERADO DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA GRAVE (CONGLOMERADO DE IRAG): </li></u...
DEFINICIONES OPERATIVAS - IRAG <ul><li>IRAG INUSITADA (Inusual, atípica, rara): </li></ul><ul><li>IRAG en trabajador de sa...
CONCLUSION: En el escenario actual la búsqueda es de casos con Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG), a quienes s...
MANEJO DE CASOS
Documentos Normativos <ul><li>RM 854-2005/Minsa, Plan Nacional de preparación y respuesta frente a una potencial pandemia ...
SITUACION <ul><li>Casos Totales: 137,557 casos confirmados (EEUU -37246/211-, México -12645/124-, Canada -9855/39-). </li>...
 
 
 
Prioridades Sanitarias <ul><li>Casos de SIDA acumulados (1987-2008) </li></ul><ul><li>712 Casos de SIDA (2008: 30 casos) <...
MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS
GRACIAS… Dr. Fernando Valencia Borda Red de Salud Arequipa Caylloma
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Influenza AH1 N1 - Arequipa

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Presentación sobre la Influenza AH1N1 dirigida al personal docente, durante la segunda etapa o periodo intermedio de la Pandemia en la estación de invierno.

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Influenza AH1 N1 - Arequipa

  1. 1. GERENCIA REGIONAL DE SALUD Red de Salud Arequipa Caylloma INFLUENZA TIPO A H1N1 Dr. Fernando Valencia Borda Red de Salud Arequipa Caylloma
  2. 2. GLOSARIO DE TERMINOS <ul><li>ENDEMIA (en, dentro; demos, pueblo): Prevalencia habitual de una enfermedad determinada en dicha zona . </li></ul><ul><li>BROTE: La aparición de dos o más casos de la misma enfermedad asociados en tiempo, lugar y persona. El incremento significativo de casos en relación a los valores habitualmente observados. </li></ul><ul><li>EPIDEMIA (epi, sobre; demos): Aparición en una comunidad o región de casos de una enfermedad, conducta específica u otros hechos, en relación con la salud, claramente excesivos con respecto a lo que se espera habitualmente o en condiciones normales. </li></ul><ul><li>PANDEMIA (pan, todos; demos): afectación de una enfermedad de personas a lo largo de un área geográficamente extensa . D ebe tener un alto grado de infectabilidad y un fácil traslado de un sector geográfico a otro, y no tiene nada que ver con la mortalidad o la letalidad de la enfermedad en cuestión. </li></ul>
  3. 4. El 11 de junio del 2009 la Directora General OMS anuncia incremento de nivel de alerta correspondiente a Fase 6
  4. 6. ¿ Cómo se transmite?
  5. 7. El Virus <ul><li>Se tiene conocimiento de epidemias descritas por Hipócrates en el 412 a.c. </li></ul>
  6. 8. El Virus <ul><li>Tipo A </li></ul><ul><ul><li>Grandes pandemias (morbi–mortalidad elevadas). </li></ul></ul><ul><ul><li>Más comunes - H1, H2, H3 - N1 y N2. </li></ul></ul><ul><ul><li>Humanos, porcinos, equinos, mamíferos marinos y aves. </li></ul></ul><ul><li>Tipo B </li></ul><ul><ul><li>Brotes esporádicos (elevada mortalidad en adultos mayores). </li></ul></ul><ul><ul><li>Solo transmisión inter-humana. </li></ul></ul><ul><li>Tipo C </li></ul><ul><ul><li>Casos aislados y leves - pequeños brotes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Transmisión inter-humana. </li></ul></ul>
  7. 9. El Virus <ul><li>El virus de la influenza porcina se destruye a temperaturas de 70 ºC, es decir, cuando se cocina la carne. </li></ul>
  8. 10. El Virus N H Envoltorio lipoproteico recubierto de proyecciones, antígenos, que son glicoproteínas, que corresponden a la Hemoaglutinina (H) y la Neuraminidasa (N).
  9. 11. El Virus
  10. 12. El Virus
  11. 13. El Virus
  12. 14. El Virus
  13. 15. El Virus
  14. 16. Ejemplo: La Gripe Aviar
  15. 17. Ejemplo: La Gripe Aviar
  16. 18. La Gripe Aviar y Equina <ul><li>Primer myxovirus aislado, Influenza Porcina en 1931. </li></ul><ul><li>El virus de la Peste Aviar se identificó como un virus influenza A en 1955, enfermedad conocida desde el siglo XIX. </li></ul><ul><li>Influenza Equina: </li></ul><ul><ul><li>Descrita desde 1754. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aislado por primera vez en Praga en 1956 -A/equi/Praga/1/56(H7N7)-. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otro subtipo circuló en Florida en 1963 –A/equi/Miami/63 (H3N8)- . Reino Unido, 1998. </li></ul></ul><ul><ul><li>El H7N7 desapareció y no se detectó desde 1980. </li></ul></ul>
  17. 19. Nomenclatura del Virus de la Influenza
  18. 20. Nomenclatura del Virus de la Influenza <ul><li>VACUNA ANTIGRIPAL Y ANTIGENO DE SUPERFICIE INACTIVADA EN JERINGA PRE-LLENADA: </li></ul><ul><li>A/Brisbane/59/2007 (H1N1) (Cepa Análoga: A/Brisbane/59/2007, IVR-148) </li></ul><ul><li>A/Brisbane/10/2007 (H3N2) (Cepa Análoga: A/Uruguay/716/2007, NYMC X-175C) </li></ul><ul><li>B/Florida/4/2006 </li></ul>
  19. 21. VACUNA <ul><li>MEJOR SELECCIÓN DE LOS PRINCIPALES TIPOS ANTIGENICOS. </li></ul><ul><li>Cada año se elige cuales variantes de cada subtipo es el más apropiado para protección óptima, vigilancia y predicciones. </li></ul>
  20. 22. Historia de la Influenza AH1N1 <ul><li>El 12 de abril de 2009, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Sinave) recibió información de un caso de neumonía grave en una mujer de 39 años en la ciudad de Oaxaca, quien murió un día después. </li></ul>
  21. 23. <ul><li>Del 15 de marzo al 21 de abril de 2009, se notificaron casos de neumonía graves: siete en San Luis Potosí y seis en la Ciudad de México. De manera inusual, estos casos se presentaron en personas jóvenes —edad promedio 33 años—, previamente sanas. </li></ul>Historia de la Influenza AH1N1
  22. 24. <ul><li>El 23 de abril en la tarde se informó que la cepa de virus de la epidemia que provoca la influenza porcina en México es: </li></ul><ul><li>Influenza A/Swine/California/04/2009 (H1N1). </li></ul><ul><li>Se cambia la denominación por Influenza AH1N1. </li></ul>Historia de la Influenza AH1N1
  23. 25. La Infección de una Célula
  24. 26. La Infección de una Célula
  25. 27. La Infección de una Célula
  26. 28. La Infección de una Célula
  27. 29. La Infección de una Célula
  28. 30. La Infección de una Célula
  29. 31. La Infección de una Célula
  30. 32. La Infección de una Célula
  31. 33. La Infección de una Célula
  32. 34. La Infección de una Célula
  33. 35. La Infección de una Célula
  34. 36. La Infección de una Célula
  35. 37. La Infección de una Célula
  36. 38. La Infección de una Célula
  37. 39. La Infección de una Célula
  38. 40. La Infección de una Célula
  39. 41. La Infección de una Célula
  40. 42. Influenza Estacional <ul><li>Influenza o gripe. </li></ul><ul><li>Infección viral aguda del trato respiratorio. </li></ul><ul><li>Alta transmisibilidad. </li></ul><ul><li>Carácter endémico y epidémico. </li></ul><ul><li>Epidémico: alta morbi-mortalidad. </li></ul><ul><li>Endémico: altas tasas de hospitalización en ancianos, niños menores de 5 años, inmuno-suprimidos y portadores de enfermedades crónicas. </li></ul>
  41. 43. Influenza Estacional <ul><li>1 billón de casos al año. </li></ul><ul><li>3-5 millones de casos graves al año. </li></ul><ul><li>300.000 – 500.000 muertes al año. </li></ul><ul><li>Fuente: CDC </li></ul>
  42. 44. Influenza Estacional <ul><li>Contacto Directo: </li></ul><ul><ul><li>Persona a persona – contacto próximo </li></ul></ul><ul><ul><li>Gotas - hasta 1m de distancia </li></ul></ul><ul><ul><li>100.000 a 1.000.000 viriones por gotita. </li></ul></ul><ul><li>Contacto Indirecto: </li></ul><ul><ul><li>Aerosoles – puede ocurrir en situaciones especiales de estímulo </li></ul></ul><ul><ul><li>Por objetos (fómites) </li></ul></ul>
  43. 45. La Infección de una Célula Microgotas grandes > 5 µ CDC <ul><li>Contagio de persona a persona. </li></ul><ul><li>Contagiosidad: desde 1 día antes hasta 3-7 días después del inicio de los síntomas. </li></ul><ul><li>Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por contacto directo o por fomites. </li></ul>1 metro
  44. 47. Pandemias de Influenza en el Siglo XX 1918 GRIPE “ESPAÑOLA” A (H1N1) 50-100 MILLONES DE MUERTES 1957 GRIPE “ASIÁTICA” A (H2N2) 1 – 4 MILLONES DE MUERTES 1968 GRIPE DE “HONG KONG” A (H3N2) 2 – 5 MILLONES DE MUERTES
  45. 48. Entonces, esparábamos una próxima pandemia, pero lo que no sabíamos era… <ul><li>Cuando o dónde ocurriría la pandemia. </li></ul><ul><li>Cual será la cepa pandémica. </li></ul><ul><ul><li>La H5N1 era la más probable, pero H1N1. </li></ul></ul><ul><li>Cual será la severidad de la enfermedad causada por la nueva cepa pandémica. </li></ul><ul><ul><li>Igual a la de la gripe Española (1918-1919) </li></ul></ul><ul><ul><li>Más severa que la gripe Española. </li></ul></ul><ul><ul><li>Igual a la de las gripes Asiática (1957) y de Hong Kong (1968). </li></ul></ul>
  46. 49. NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA OMS -REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL 2005 <ul><li>Pero sí sabemos que no será la última pandemia que afrontemos nosotros o nuestra próxima generación. </li></ul><ul><li>Entonces, debemos estar alertas frente a virus potencialmente pandémicos (fin del RSI-2005): </li></ul><ul><li>Influenza Humana por nuevo subtipo </li></ul><ul><li>SARS </li></ul><ul><li>Viruela </li></ul><ul><li>Poliomielitis por poliovirus Salvaje </li></ul>
  47. 50. Evolución de la Respuesta Inmune en la población frente a los cambios antigénicos del Virus de la Influenza
  48. 51. SINTOMATOLOGIA
  49. 56. DEFINICIONES OPERACIONALES ESCENARIO INICIAL ( RM 327-2009/Minsa – Mayo 2009)
  50. 57. “ Mitigación del Impacto de la Pandemia de Influenza por AH1N1 en el Perú”
  51. 58. DEFINICIONES OPERATIVAS - INFLUENZA <ul><li>OBJETIVOS : </li></ul><ul><li>Detección, notificación, investigación, seguimiento y CONTROL EPIDEMIOLÓGICO de casos de Influenza A (H1N1). </li></ul><ul><li>Investigación temprana y oportuna por el RIESGO DE PRESENCIA del virus la Influenza A (H1N1) u otro virus con potencial pandémico. </li></ul>
  52. 59. DEFINICIONES OPERATIVAS - INFLUENZA <ul><li>CASO SOSPECHOSO: </li></ul><ul><li>Una persona con fiebre mayor de 38°C acompañado de cualquiera de los siguientes síntomas: rinorrea o tos o dolor de garganta , que estuvo en los 7 días previos al inicio de su enfermedad en una zona donde hay casos confirmados de infección con virus de influenza A (H1N1). </li></ul><ul><li>Una persona con fiebre mayor de 38°C acompañado de cualquiera de los siguientes síntomas: rinorrea o tos o dolor de garganta, que tuvo contacto cercano con un caso sintomático confirmado de infección con virus de influenza A (H1N1). </li></ul>
  53. 60. <ul><li>CASO PROBABLE : </li></ul><ul><li>Se define como un caso sospechoso con una prueba de influenza positiva para influenza A , pero que no es subtipificado por los reactivos comúnmente utilizados para detectar la infección por el virus de la influenza estacional ó </li></ul><ul><li>Un individuo con una enfermedad clínicamente compatible o que murió de una infección respiratoria aguda inexplicable que se considera que presenta nexo epidemiológico con un caso probable o confirmado . </li></ul>DEFINICIONES OPERATIVAS - INFLUENZA
  54. 61. <ul><li>CASO CONFIRMADO: </li></ul><ul><li>Se define como una persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infección con virus de Influenza A (H1N1) en un laboratorio de referencia nacional por una o más de las siguientes pruebas: </li></ul><ul><ul><li>RT-PCR en tiempo real. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivo viral. </li></ul></ul><ul><li>Período Infeccioso para casos confirmados = desde 1 día antes hasta 7 días después del inicio de la enfermedad. </li></ul>DEFINICIONES OPERATIVAS - INFLUENZA
  55. 62. DEFINICIONES OPERACIONALES ESCENARIO INTERMEDIO (Actualmente - RM 455-2009/Minsa – Julio 2009)
  56. 63. “ Mitigación del Impacto de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs), Influenza y de otros virus respiratorios con potencial epidémico”
  57. 64. DEFINICIONES OPERATIVAS - INFLUENZA <ul><li>OBJETIVOS : </li></ul><ul><li>Identificar cambios en el comportamiento de IRAs , sus formas graves y la mortalidad. </li></ul><ul><li>Detectar cambios en el comportamiento epidemiológico de la Influenza AH1N1 . </li></ul><ul><li>Detectar la aparición de nuevas cepas de virus de Influenza o nuevos agentes patógenos con potencial epidémico o pandémico. </li></ul>
  58. 65. DEFINICIONES OPERATIVAS - IRAG <ul><li>CASO CONFIRMADO DE INFLUENZA AH1N1: </li></ul><ul><li>Prueba de laboratorio confirmatoria de infección con el virus Influenza AH1N1. </li></ul><ul><li>Para el presente escenario epidemiológico se eliminan las definiciones de Caso Sospechoso y Caso Probable . </li></ul>
  59. 66. DEFINICIONES OPERATIVAS - IRAG <ul><li>INFECCION RESPIRATORIA AGUDA GRAVE: </li></ul><ul><li>Persona de cualquier edad con aparición súbita de fiebre mayor a 38°C y: </li></ul><ul><ul><li>Tos o dolor de garganta y </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para respirar y </li></ul></ul><ul><ul><li>Que, por el compromiso de su estado general, debiera ser hospitalizado. </li></ul></ul>
  60. 67. DEFINICIONES OPERATIVAS - IRAG <ul><li>CONGLOMERADO DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA GRAVE (CONGLOMERADO DE IRAG): </li></ul><ul><li>Dos o más personas detectadas con inicio de enfermedad dentro de un periodo de 14 días, en el mismo lugar (institución, barrio, etc.). </li></ul><ul><ul><li>Presentan manifestaciones de IRAG. </li></ul></ul><ul><ul><li>Murieron de una enfermedad respiratoria inexplicada. </li></ul></ul>
  61. 68. DEFINICIONES OPERATIVAS - IRAG <ul><li>IRAG INUSITADA (Inusual, atípica, rara): </li></ul><ul><li>IRAG en trabajador de salud con antecedente de contacto con persona con IRAG; o </li></ul><ul><li>IRAG en personas entre 5 y 60 años previamente sanas; o </li></ul><ul><li>IRAG en persona que ha viajado a áreas de circulación de virus de influenza de toda cepa con potencial pandémico; o </li></ul><ul><li>IRAG de causa inexplicable en personas que trabajan con aves u otros animales; o </li></ul><ul><li>Muerte por IRAG de causa desconocida. </li></ul>
  62. 69. CONCLUSION: En el escenario actual la búsqueda es de casos con Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG), a quienes se toma las muestras para laboratorio y ya se inicia tratamiento.
  63. 70. MANEJO DE CASOS
  64. 71. Documentos Normativos <ul><li>RM 854-2005/Minsa, Plan Nacional de preparación y respuesta frente a una potencial pandemia de influenza. </li></ul><ul><li>RM 230-2005/Minsa, NT para la Vigilancia Centinela de la Influenza y otros virus respiratorios. </li></ul><ul><li>RM 365-2006/Minsa. Guía de Práctica Clínica de Influenza Aviar A H5N1 en Humanos. </li></ul><ul><li>Plan de Comunicaciones: Perú unido contra la Influenza (Abril 2009). </li></ul><ul><li>RM 326-2009/Minsa, Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de Influenza por virus AH1N1. </li></ul><ul><li>RM 327-2009/Minsa, Directiva Sanitaria para la vigilancia epidemiológica y control de brotes de influenza por A(H1N1) en el Perú (Mayo-2009). </li></ul><ul><li>RM 455-2009/Minsa, Directiva Sanitaria para la vigilancia epidemiológica intensificada de Influenza e IRA (Julio-2009). </li></ul>
  65. 72. SITUACION <ul><li>Casos Totales: 137,557 casos confirmados (EEUU -37246/211-, México -12645/124-, Canada -9855/39-). </li></ul><ul><li>Fallecidos: 773 casos / 130 países (L:0.561%). </li></ul><ul><li>America Latina: Ecuador (277/3), Colombia (185/7), Brasil (1027/2), Bolivia (551/2), Chile (10491/33), Argentina (3056/137). </li></ul><ul><li>Perú: 2761 casos con 12 muertes/20 reg. (Faltan: Moquegua, Ucayali, San Martin, Amazonas). </li></ul><ul><li>Arequipa: 77 casos confirmado/02 fallecidos confirm. </li></ul><ul><li>20.07.09 </li></ul>
  66. 76. Prioridades Sanitarias <ul><li>Casos de SIDA acumulados (1987-2008) </li></ul><ul><li>712 Casos de SIDA (2008: 30 casos) </li></ul><ul><li>952 Casos VIH (2008: 117 casos) </li></ul><ul><li>Casos TB/VIH 2008: 09 </li></ul><ul><li>Total 1664 Casos VIH/SIDA. </li></ul><ul><li>Razón Hombre/Mujer: 1994: 7/1 - 2008: 3/1 </li></ul><ul><li>Tasa Morbilidad VIH: 138.66 x 100.000 </li></ul><ul><li>Casos de TBC: 630 </li></ul><ul><li>Casos BK (+): 301 </li></ul><ul><li>Tasa de Morbilidad TBC: 62.67 x 100.000 </li></ul><ul><li>Razón Mortalidad Materna (2008): 135.5 x 100,000 n.v. </li></ul><ul><li>Razón Mortalidad Perinatal (2008): 21.2 x 1,000 n.v. </li></ul>
  67. 77. MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS
  68. 78. GRACIAS… Dr. Fernando Valencia Borda Red de Salud Arequipa Caylloma

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