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Descentralizacion en salud

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Descentralizacion en salud

  1. 1. LA DESCENTRALIZACION EN SALUD EN EL PERU Wilfredo Pino Chávez (*)Introducción. La construcción de un sistema de salud universal, equitativo y participativo, ha sido yserá motivo de preocupación de todos quienes aspiramos a mejorar nuestro nivel de salud públicay en algún momento podamos mejorar nuestra pobre ubicación en el ranking de países con losindicadores sanitarios más bajos del mundo. Uno de los aspectos fundamentales que construyenun sistema de salud más eficiente es la descentralización de este sector, estrategia fundamentalpara el desarrollo sostenido de los pueblos.Antecedentes: Al inicio de la república, en la Constitución de 1823 promulgada por José BernardoTagle, se otorgan atribuciones sobre salubridad y beneficencia al régimen municipal, es decir que ladescentralización de funciones está dispuesta legalmente desde los inicios de la República. EstaConstitución fue transitoria y pasaron más de cien años para que nuestra carta magna vuelva areferirse a la salud. La de 1920 promulgada por Leguía, indicaba: “El Estado establecerá yfomentará los servicios sanitarios y de asistencia pública, institutos, hospitales y asilos y cuidará dela protección y auxilio de la infancia y de las clases necesitadas”. Es la primera vez que sedeclaraba que el Estado debe proteger a población en riesgo: a los niños y a los pobres. En 1935,en el gobierno de Benavides, por ley 8124 se crea el Ministerio de Salud Pública, Trabajo yPrevisión Social. El año siguiente, la ley 8433 establece el seguro social obligatorio, creando laCaja Nacional del Seguro Social. En 1948, Manuel Odría mediante DL 10902 crea el Seguro Socialdel Empleado para la protección del empleado público y privado, descentralizando la atención enlas provincias. En 1973, Juan Velazco, mediante DL 20212, unifica los diferentes sistemas deseguro de salud. En 1974, se crearon las Direcciones Regionales de Salud por DL 20733, ésta fueuna importante acción descentralizadora.En 1978, mediante DL 22365 se crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud para coordinar losplanes y programas a nivel central, regional y local, con participación de Ministerio de Salud(MINSA), el Seguro Social, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y del Ministerio del Interior y elsector no público. Aparecen aquí más claramente algunos conceptos fundamentales de red,participación comunitaria y descentralización. La Constitución de 1979 garantiza el derecho detodos a la seguridad social. El poder ejecutivo es responsable de la organización de un sistemanacional descentralizado y desconcentrado, planifica y coordina la atención integral de la salud através de organismos públicos y privados y facilita a todos el acceso igualitario a sus servicios, concalidad adecuada y tendencia a la gratuidad. Como se puede apreciar las aspiraciones, comodeclaración son justas, sin embargo en su aplicación no ha habido la misma justicia.En 1981, Belaúnde decreta la ley de organización del sector salud, donde se especifica que elMinisterio de Salud es el órgano central y rector del sistema y las Direcciones Regionales de Saludson sus órganos de línea. En 1985, Alan García, por DL 351, dicta la Ley Orgánica del SectorSalud, que establece como lineamientos de política sanitaria la movilización y participación delpueblo y la descentralización efectiva de los servicios de salud. Se crea el Consejo Nacional deSalud como órgano asesor de la formulación de las políticas de salud.Durante el gobierno de García se realizó una tentativa de integración de los servicios del MINSAcon el Seguro Social, por decreto supremo 022-SA-1986. Fue un intento fallido ya que nunca selogró una verdadera integración, por el contrario generó una serie de problemas, y desigualdades,muchos de esos problemas hasta ahora persisten, tal es el caso de los Hospitales del MINSA quefueron entregados al Seguro Social, que en varios lugares no se devolvieron, no obstante sepromulgaron normas que determinaban la devolución, pero en varios hospitales no se hizo nadapor parte del MISA, de esta manera en muchos lugares del país se dejó de contar con atenciónhospitalaria para los pacientes no asegurados (que son la mayoría), que lamentablemente porerrores de gestión, se vieron afectados y hasta la fecha tienen que pagar las tarifas del SeguroSocial (que no son “sociales”), con gran diferencia de las que tienen los hospitales del MINSA, paraacceder a atención hospitalaria (con médicos especialistas). El ejemplo característico está en elHospital “Manuel de Torres Muñoz” de Mollendo, que fue del MINSA, esta cargo de EsSalud y
  2. 2. cuando los pacientes requieren de atención especializada de Emergencia acuden al Hospital deMollendo y si es necesario son derivados hasta los Hospitales de Arequipa, del MINSA (ahora delGobierno Regional), generando una serie de problemas al usuario, que seria largo enumerar.En 1990, mediante el DL 584, Ley Orgánica del Ministerio de Salud, se le encarga, formular encoordinación con los gobiernos regionales la política nacional de salud y el plan sectorial de salud.Se decretó la transferencia a los gobiernos regionales del personal, infraestructura, recursosmateriales y financieros, equipo y acervo documental de programas, hospitales y atención primariade salud. Alberto Fujimori nunca cumplió con la transferencia de estas funciones a las regiones, yaque suprimió los gobiernos regionales y los convirtió en Consejos Transitorios de AdministraciónRegional (CTAR). La salud siguió siendo administrada desde Lima para todo el país, los Directoresregionales de salud eran colocados directamente desde Lima, por cercanías políticas, de amistad ode familiaridad, nunca por meritocracia. Es decir el Ministro de Salud en Lima era el responsable dela Salud de todo el país.La Constitución de 1993, aunque espuria, recoge lo dispuesto en 1979, el derecho de todos losciudadanos a la protección de su salud y se reconoce el derecho universal y progresivo de todapersona a la seguridad social. Asimismo, esa Constitución declara que el Estado determina lapolítica de salud y es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadorapara facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud.Con Fujimori se crean las Comunidades Locales de Administración en Salud (CLAS), un modelo degestión hibrido entre lo publico y privado para el primer nivel de atención (postas y centros desalud), que aun sigue siendo motivo de difícil entendimiento, inclusive para muchosadministradores de justicia, que no han llegado a entender este sistema. Con el CLAS se generabauna administración compartida entre el MINSA y la comunidad, que de esta manera se involucrabano sólo en el apoyo a su centro de salud, sino que tenía la oportunidad de administrarlo (planificar,organizar, dirigir y controlar) coordinadamente. Desde el año 1994 se implementó en diversasregiones del país, con resultados alentadores y con evidente mejora en los servicios, atribuidosfundamentalmente a la descentralización y a la participación comunitaria; aunque contó conmuchos detractores, el modelo persistió y se sigue manteniendo en diversas regiones del país, enalgunos casos con gran éxito y en otros con serios problemas. Quedando de esta manera dealguna forma descentralizados los servicios de salud a la propia comunidad. Así, existen en el paísestablecimientos de Salud del primer nivel CLAS y No CLAS, generando mayor complejidad en elsistema.En el Gobierno de Toledo se afianzaron muchos CLAS y el proceso de descentralización continuócon el Consejo Nacional de Descentralización (CND) que progresivamente y luego deacreditaciones progresivas empezó a descentralizar funciones de salud a los Gobiernos Regionalesque reiniciaron sus acciones. Al mismo tiempo se creó el Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de Salud (SNCDS) por Ley 27813, de agosto del 2002 y su reglamento medianteel DS 004-2003-SA, con el Consejo Nacional de Salud y sus Consejos Regionales y Provinciales,sistema vigente a la fecha pero con serias limitaciones en su función ya que el únicodescentralizado ha sido el MINSA, los demás prestadores de salud siguen siendo parte de susrespectivos Ministerios (Trabajo, Defensa y del Interior), manteniendo no un sistema de salud, sinovarios sistemas, aunque se habla de “un sistema segmentado”, lo cierto es que son variossistemas, se supone con una sola rectoría, la del MINSA, que si bien en algunos aspectos lleva “lavoz cantante”, no cumple y pocas veces lo ha hecho, la función de rectoría del sistema o de lossistemas existentes, justamente por que cada prestador obedece y ejecuta sus propias acciones deacuerdo a su organización y necesidades. Lo cierto es que el sistema sigue siendo centralizado,como ocurre con el Seguro Social y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la PolicíaNacional, que dependen exclusivamente de lo que se decida en Lima. Si bien algunas estrategiasse trabajan en conjunto, no siempre la participación de todos es la misma. Es decir la coordinaciónes limitada, como ocurre por ejemplo cuando algún paciente de un Hospital del MINSA (ahoraGobierno Regional), requiere de alguna cirugía cardiovascular, que no realiza, no es derivado alSeguro Social de la Región que sí hace este tipo de operaciones, sino es referido hasta Lima, parasolucionar un problema de salud que localmente puede ser resuelto, cuando hay coordinación
  3. 3. efectiva; es más si finalmente el paciente es atendido localmente, debe de pagar la tarifa que tieneel Seguro Social para pacientes particulares. Es decir que el Sistema Nacional “coordinado” (¿?) ydescentralizado (¿?) de Salud, no es tal.Situación Actual: El Gobierno actual de Alan García, ha acelerado la entrega de funciones ycompetencias a los Gobiernos Regionales, completando el proceso de descentralizaciónrápidamente, sin mayor acreditación, que la que realizaba el CND, que desapareció de un plumazoy se encargó a una pequeña dependencia de la PCM este trabajo, que aparentemente con escasavisión técnica y de desconocimiento de la realidad sanitaria nacional, entregó sin acompañar,apoyar, ni forjar, todas las competencias, para que sencillamente “se las vean” en cada región. Sinconsiderar estándares mínimos, tanto de infraestructura, competencias del capital humano,equipamiento, ni procesos, el Gobierno entregó todas las funciones que debe hacer el sector salud(mejor dicho, solo del MINSA) a los gobiernos regionales.Desde el 2008 los diversos sectores y por ende Salud, han pasado a ser enteramente competenciade los Gobiernos Regionales que son los responsables de las acciones sanitarias en sus regiones,siempre respetando los lineamientos nacionales. Alan García ha mantenido el Sistema NacionalCoordinado y Descentralizado en Salud, pero con serias limitaciones, poco o nada se ha hecho conel trabajo iniciado durante la gestión anterior con gran entusiasmo en muchas regiones queinclusive adelantaron a Lima en diversos aspectos sanitarios, ahora los Consejos Regionalesrealizan reuniones ocasionales, sin un trabajo sostenido que determine una adecuada coordinacióny auténtica descentralización, sino solo un espacio de reunión esporádico.Ahora con un gobierno de salida, se ha empezado a efectuar lo que hace algunos años se hacíapara una descentralización eficiente y efectiva, con reuniones de trabajo macro regionales, que seiniciaron en el sur y se denominaron Comités Integrados de Gestión Macro-regional (CIG macro-regional, que abarcaba las Direcciones de Salud de Tacna, Moquegua, Puno, Madre de Dios,Cuzco, Apurímac y Arequipa) que tuvimos la ocasión de generar y representar, luego seimplementaron en el norte del país con un trabajo sostenido y apoyado por cooperantesinternacionales y también en el centro del Perú con menor consistencia, lo cierto es que lasregiones tomamos iniciativas que permitían resolver problemas y con trabajo en equipo eficaz yeficiente. Luego el MINSA a cargo de Pilar Mazzetti, convocaría a reuniones Nacionales dedescentralización incluyendo las del Consejo Nacional de Salud, es decir que se avanzó en la líneacorrecta en la descentralización, hasta que el cambio de gobierno desapareció todo esto y cadaMinistro inició un trabajo poco planificado para implementar el sistema de salud vigente en el país,si bien todos con políticas declarativas, poco o nada se ha hecho en continuar el procesodescentralizador efectivo, que en el papel ya culminó.Ahora cualquier situación sanitaria grave que ocurra en alguna región, es responsabilidad delGobierno Regional, ya lo hemos visto en Iquitos recientemente por el dengue, los Hospitales sehallaban colapsados con desabastecimiento total, con falta de personal médico, camillas e insumospara el laboratorio de análisis y medicinas y con falta de prevención de los pobladores (LaRepública, 28/01/2011, “Hospitales de Iquitos colapsan ante la epidemia del dengue”), inclusive sereclamaba declarar alerta roja o estado de emergencia en la Región, para permitir la utilización demayores recursos, sin embargo nadie dijo o sabía lo que había que hacer, allí intervienetardíamente el MINSA; ya se declaró la emergencia luego de varios muertos y dificultades paraefectuar un trabajo eficaz, que definitivamente no se venia haciendo adecuadamente, esperamosque con el apoyo del nivel nacional se haga un trabajo con resultados optimos.Es evidente que los Gobiernos Regionales no están aun en condiciones de cumplir a cabalidad susfunciones en Salud, entonces: ¿De que descentralización efectiva estamos hablando?. ¿Tienentodas las regiones personal calificado para la toma de decisiones correcta?, ¿Tienen todas lascondiciones para efectuar su trabajo?, ¿Tienen materiales, insumos, equipos, personal ypresupuesto para solucionar los problemas sanitarios priorizados en las regiones? ¿Qué labores seefectúan?, se supone que no sólo la recuperación o curación de pacientes, sino fundamentalmentela prevención que incluye la vigilancia sanitaria y la promoción de la salud, que contiene laeducación sanitaria, situación que evidentemente no se esta realizando. Pero como “ya están
  4. 4. descentralizados”, el MINSA no interviene, sino cuando los medios de comunicación masiva lodifunden. Basta con este ejemplo actual, aunque ya cercana la temporada de las heladas (o del malllamado “friaje”) que “mata” personas, animales y plantas, veremos como enfrentan las regionesafectadas este problema, ¿Lo harán sólo con recolección de ropita usada?, ¿Hay algún planefectivo que se cumpla?, el problema es mucho mayor y compromete a todos los sectores, queahora están a cargo de los Gobiernos regionales, ¿cuántos años más se tendrán estos mismosproblemas?, Estas situaciones criticas de la vida y la salud serán siempre una evidencia de unsistema poco eficiente y de una descentralización equívoca e insuficiente.El problema sanitario, con cambio climático incluido, con trabajo en gestión del riesgo, depriorización y atención de problemas sanitarios, es fundamental. Ahora en el país hay dengue enmuchas regiones, La enfermedad de Carrión sigue matando a los peruanos y hay hasta pestebubónica en el país, todo ello es evidencia de que el sistema sanitario no funciona, ¿es por falta dedinero, de capacidades o de recursos?El sistema de Salud de nuestro país tiene al Consejo Nacional de Salud, los Consejos Regionales ylos Distritales para que tomen las decisiones fundamentales, sin embargo ¿están estos consejosoperativos y con trabajo efectivo?, o sólo se reúnen ocasionalmente o cuando algún problemasurge, no se ve un trabajo serio y responsable por parte del Consejo Nacional de Salud comoinstancia máxima de nuestro sistema sanitario, el Consejo Nacional de Salud, que si bien tiene unaserie de comisiones, éstas no han tenido el trabajo positivo que se esperaba, basta con revisar laweb del MINSA y encontrar solo documentos antiguos y desactualizados. Ahora el Ministro Ugarteha reiniciado luego de cuatro años, casi saliendo el Gobierno de García, las reuniones nacionales,en las que se siguen presentando los mismos problemas de hace buen tiempo, como son la faltade recursos humanos, de infraestructura, de equipamiento, de falta de pago del SIS por lasatenciones efectivas realizadas por los médicos del MINSA, la inequidad en la atención depacientes, la falta de coordinación con los hospitales del la Seguridad Social, que parecen ser“cosa aparte”, Etc., Etc., Etc. Se esperan resultados de estas reuniones, no importa al final de lagestión, pero queda en el aire la pregunta: ¿Qué ira a pasar con el nuevo gobierno, continuará conestas reuniones de trabajo coordinado?Siguiendo en el tema, otro aspecto que se ha trabajado de manera importante en los inicios de laGestión de García ha sido la Municipalización de los servicios de Salud del primer nivel,oficialmente con el DS 077-2006-PCM, se dispuso iniciar hace cuatro años, el proceso detrasferencia de la “Gestión de la Atención Primaría de Salud a las Municipalidades Provinciales yDistritales”, ya desde su discurso de juramentación al cargo, García mencionó su intención de“municipalizar” los servicios de Salud, aunque también hizo alusión al éxito que habían tenido losCLAS, que justamente son los que en muchas regiones tienen a su cargo la atención primaria de lasalud. No queda aun claro, cual es la direccionalidad política del Gobierno en este aspecto: ¿Hacerque todas las postas y centros de salud pasen a los Municipios Distritales?, ¿Qué se les encarga alos Municipios Provinciales?, ¿Cómo quedan los CLAS?, los discursos y las acciones han ido endiferentes direcciones sin tener claras las respuestas, ya que también García ha promulgado la Leyy el Reglamento de la Cogestión en Salud, que modifica, sin desaparecer, los CLAS, incorporandoa representantes de los Municipios, de los Gobiernos Regionales y de los trabajadores (que son losque más se oponen al modelo) en la Junta Directiva de los CLAS, y establecen que en cada distritodebe haber un CLAS, por tanto aun no queda bien determinado cuál debe ser el camino a seguir.Es decir o se “municipalizan” o se “clasean” los establecimiento de Salud; si bien la Ley deCogestión y su reglamento fueron aprobados hace ya algunos meses, a la fecha no ha ocurridonada y según se hace alusión en los medios de gobierno, “se está recién en la etapa deinformación, y que progresivamente los CLAS deben adecuarse a la Ley…”.Al mismo tiempo también el gobierno ha venido trabajando en traspasar los servicios de salud delprimer nivel a los Municipios. Recientemente el Ministro Ugarte, ha indicado que “los Municipios sedeben hacer cargo”, que “hay proyectos piloto importantes y que próximamente se debe generalizaresta transferencia”. En Lima ya se ha anunciado que la Municipalidad de Lima se hará cargo de losestablecimientos de Salud del MINSA, no queda bien establecido aun, qué se transfiere, ¿Sóloestablecimientos de primer nivel (Postas y centros de Salud)?, ¿del Segundo Nivel (Hospitales
  5. 5. locales y de apoyo)?, y ¿también Hospitales del tercer nivel (Hospitales nacionales e institutos)?,además de integrar los servicios municipales de Salud (también del estado), denominadosHospitales de la Solidaridad, que fueron manejados casi como privados. Se está aun en proceso,esperemos que la municipalización genere accesibilidad a servicios de Salud de calidad.Con todo ello quedan aun sin responder varias preguntas, ¿Los Establecimientos de salud delprimer nivel se “municipalizan” o “clasean”?, ¿Se transfiere al gobierno local o al regional?, ¿Cómose articulan?. Es decir habrán más sistemas de salud, más problemas y más reclamos. El modeloCLAS inicialmente generó una serie de inconvenientes; en nuestro medio (Arequipa) se estableciódesde el 2001 que todo el primer nivel de atención pasaba a ser CLAS, con serios problemasjudiciales. Ahora ajustándose a la Ley de Cogestión, deben desaparecer algunos y crearse otros, o¿se municipalizarán los nuevos?. No hay respuestas claras y mucho menos estrategias especificasal respecto; considero que se está generando un tremendo embrollo basado en discursosdescentralistas. Cabe indicar que estamos de acuerdo con la descentralización efectiva en salud,pero la forma en que se han dado las normas, demuestran ambivalencias y marcadodesconocimiento del sector y su organización, tanto del legislativo como del ejecutivo, que debieranhacer propuestas coherentes y realistas.Los demás sistemas prestacionales (Seguro Social y Sanidades), también administrados por elestado, no han tenido mayor proceso de descentralización y no son elementos contribuyentes amejorar el sistema de salud, ya que cada uno trabaja por su lado, con serias deficiencias, yescasas fortalezas, que sólo en algunos casos se coordinan merced a convenios, pero no a travésde un sistema coordinado y menos aun descentralizado como lo establece la Ley del SNCD..En los actuales momentos se viene trabajando en pilotos para el aseguramiento universal a travésde un modelo mixto establecido por la Ley Nº 29344, en el que se sigue manteniendo un sistemasegmentado y desorganizado, con un mercado regulado, con rectoría débil del MINSA, la cualcomparte con una Superintendencia Nacional centralizada. No se tiene mayor información de cómova este proceso iniciado en algunas provincias del Perú (Ayacucho, Apurímac y Huancavelica) ytambién trasladado a Lima y Callao. Lo cierto es que también se ha cuestionado esta estrategia,que si bien está contemplada en la Constitución Política, necesariamente debe ir de la mano conuna adecuada conformación del Sistema de Salud, que como vemos no muestra mayor cohesión ypor tanto no hay garantía de éxito. Esperemos que las evaluaciones de los pilotos seandesapasionadas y apolíticas para beneficio de la población. Mientras tanto el reclamado SistemaÚnico de Salud (SUS), sigue siendo un reclamo de varios sectores de la población y en particularde quienes nos hallamos ligados al sector, como una estrategia mas efectiva de equidad y justiciasocial.Concluyendo: Las leyes señaladas muestran que la descentralización es una forma de organizarel territorio del Perú, para mejorar el cumplimiento de las funciones del Estado. Ladescentralización y el sistema de salud, los subsistemas de salud o sistema local de salud estánestrechamente vinculados, de tal forma que, no se puede ejecutar uno sin el otro. Desde hace másde 20 años hemos tenido leyes para ejecutar el sistema, pero a pesar de estas leyes el SistemaNacional de salud continúa desorganizado y por ende los sistemas regionales y locales de salud.Esto agrava severamente el atraso en salud y perpetúa al país en los últimos lugares de la salud enAmérica. Es fundamental reorganizar el MINSA para garantizar la rectoría y articulación sanitarianacional en el contexto de un país descentralizado y priorizar las competencias, capacidades yestándares de desempeño básicos a ser fortalecidos en las regiones, con soporte financiero,técnico y normativo.Aqp, Febrero 2011 (actualizado)Articulo Publicado en la Revista de Postgrado de la UCSM en el 2010.(*)Medico Cirujano, del Hospital Regional Honorio Delgado, Docente de la UCSM wopch00@yahoo.es
  6. 6. BIBLIOGRAFIA.1. CIES. Balance del proceso de descentralización en el Perú. Rev. Economía y Sociedad 72, CIES, Lima, septiembre 2009.2. Sánchez Moreno, F. Coloquio Académico: Ley marco de aseguramiento universal en salud Nº 29344. Rev. De la Academia Peruana de Salud. 16(1), Lima 20093. Peschiera Benites, María del Carmen. Descentralización: un sistema local de salud para el cercado de Lima (enfoque jurídico). Rev. De la Academia Peruana de Salud. 16(1), Lima 20094. Laurent Abel. Descentralización y Salud. Crónicas Urbanas. Lima5. Grupo Propuesta Ciudadana. Descentralización en el sector salud: Avances y Limitaciones. Boletin, Lima 2009.6. Oficina General de Comunicaciones del Ministerio de Salud. Nuevo reto de la descentralización se enfoca en los gobiernos locales. Sala de prensa virtual. Nota de Prensa, Lima, 07 noviembre 2009.

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