Apuntes de digestivo

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Apuntes de digestivo

  1. 1. 2012 2013 Sinués Júdez Manuel, 3º curso del Grado en Enfermería, 2012-2013, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza. [ENFERMERIA CLINICA] APARATO DIGESTIVO
  2. 2. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 2 Contenido 1 VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO; NECESIDAD DE NUTRICIÓN Y ELIMINACIÓN:.................................................................................................... 6 1.1 HISTORIA – ENTREVISTA:............................................................................................... 6 1.2 EXPLORACIÓN FÍSICA: ................................................................................................... 6 2 MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO:............................................................. 7 2.1 Radiografía de abdomen............................................................................................... 7 2.2 TAC (tomografía axial computerizada).......................................................................... 7 2.3 Angiografía .................................................................................................................... 7 2.4 Ecografía........................................................................................................................ 7 2.5 Tránsito gastroduodenal............................................................................................... 7 2.6 Enema opaco (enema de bario).................................................................................... 7 2.7 Endoscopia .................................................................................................................... 8 2.7.1 Endoscopia digestiva alta EDA(Esófago – gastro – duodenoscopia):.................... 8 2.7.2 Endoscopia digestiva baja EDB (Recto – sigmoidoscopia) .................................... 9 2.7.3 Colonoscopia......................................................................................................... 9 3 SEMIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO:............................................................................... 9 3.1 Disfagia o odinofagia..................................................................................................... 9 3.1.1 Etiología:................................................................................................................ 9 3.1.2 Clínica: ................................................................................................................. 10 3.1.3 Síntomas acompañantes:.................................................................................... 10 3.1.4 Complicaciones.................................................................................................... 10 3.2 Vómitos o emesis:....................................................................................................... 10 3.2.1 Etiología de las nauseas y el vómito.................................................................... 10 3.2.2 Tratamiento y cuidados en el vómito.................................................................. 11 3.2.3 Complicaciones.................................................................................................... 11 3.3 Hemorragia digestiva: ................................................................................................. 11 3.3.2 Tratamiento y cuidados ante la EDA Y EDB:........................................................ 11 3.4 Diarrea:........................................................................................................................ 12 3.4.1 Fisiopatología de la diarrea................................................................................. 12 3.4.2 Clínica por disminución de los mecanismos normales de absorción.................. 12 3.4.3 Complicaciones de la diarrea .............................................................................. 12 3.4.4 Tratamiento y cuidados ante la diarrea:............................................................. 12 3.5 Estreñimiento:............................................................................................................. 13
  3. 3. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 3 3.5.1 Etiología (siempre referido al colon)................................................................... 13 3.5.2 Tratamiento y cuidados del paciente estreñido ................................................. 13 4 ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES DEL APARATO DIGESTIVO:......................................... 14 4.1 ESOFAGITIS:................................................................................................................. 14 4.1.1 ESOFAGITIS POR REFLUJO (ER):........................................................................... 14 4.1.2 ESOFAGITIS HERPÉTICA....................................................................................... 15 4.1.3 ESOFAGITIS POR RADIACIÓN............................................................................... 15 4.1.4 ESOFAGITIS CORROSIVA...................................................................................... 15 4.2 ACALASIA:.................................................................................................................... 15 4.2.1 Clínica del paciente con acalasia......................................................................... 15 4.2.2 Diagnóstico del paciente con acalasia................................................................. 15 4.2.3 Tratamiento y cuidados del paciente que sufre acalasia.................................... 15 4.3 DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS (DE):............................................................................... 15 4.3.1 Clínica del paciente con DE ................................................................................. 16 4.3.2 Diagnóstico de los DE.......................................................................................... 16 4.3.3 Tratamiento en los DE......................................................................................... 16 4.4 HERNIA HIATAL (DE HIATO O DIAFRAGMÁTICA): ....................................................... 16 4.4.1 AXIAL O HIATALES DESLIZANTES (son el 90%)..................................................... 16 4.4.2 PARAESOFÁGICAS................................................................................................ 16 4.5 VARICES ESOFÁGICAS:................................................................................................. 17 4.5.1 Clínica .................................................................................................................. 17 4.5.2 Diagnóstico.......................................................................................................... 17 4.5.3 Tratamiento......................................................................................................... 17 4.6 CÁNCER DE ESÓFAGO:................................................................................................. 17 4.6.1 Manifestaciones clínicas: .................................................................................... 17 4.6.2 Diagnóstico.......................................................................................................... 17 4.6.3 Tratamiento......................................................................................................... 18 4.6.4 Cuidados de enfermería en el paciente con cáncer de esófago: ........................ 18 4.7 GASTRITIS:................................................................................................................... 18 GASTRITIS AGUDA:.............................................................................................................. 18 4.7.2 GASTRITIS CRÓNICA (GC): ................................................................................... 19 4.8 ÚLCERA GASTRODUODENAL:...................................................................................... 20 4.8.1 ÚLCERA DUODENAL: ........................................................................................... 22 4.8.2 ÚLCERA GÁSTRICA (UG): ..................................................................................... 22
  4. 4. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 4 4.8.3 Manifestaciones clínicas del paciente con UGD.................................................. 22 4.8.4 Complicaciones de la UGD .................................................................................. 23 4.8.5 Valoración: .......................................................................................................... 23 4.8.6 Tratamiento y cuidados del paciente con UGD................................................... 23 4.8.7 Tratamiento quirúrgico: se puede indicar si ....................................................... 24 4.9 CÁNCER GÁSTRICO:..................................................................................................... 25 4.9.1 Manifestaciones clínicas del paciente con cáncer gástrico................................. 26 4.9.2 Diagnóstico del cáncer gástrico........................................................................... 26 4.9.3 Tratamiento:........................................................................................................ 26 5 CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA GÁSTRICA..................... 26 5.1 Preoperatorio:............................................................................................................. 26 5.2 Postoperatorio: ........................................................................................................... 26 5.3 Preparación para el alta: ............................................................................................. 27 6 ENFERMEDADES INTESTINALES: ......................................................................................... 27 6.1 SÍNDROME DE COLON IRRITABLE:............................................................................... 27 6.1.1 Manifestaciones clínicas: .................................................................................... 27 6.1.2 Tratamiento y cuidados:...................................................................................... 27 6.2 ENFERMEDAD DIVERTICULAR: .................................................................................... 28 6.3 ENFERMEDAD DE CROHN (enterocolitis regional o granulosa):................................. 28 6.3.1 Manifestaciones clínicas...................................................................................... 28 6.3.2 Evolución:............................................................................................................ 29 6.3.3 Complicaciones: .................................................................................................. 29 6.3.4 Diagnóstico.......................................................................................................... 29 6.3.5 Tratamiento:........................................................................................................ 29 6.4 COLITIS ULCEROSA: ..................................................................................................... 29 6.4.1 Clínica de la colitis ulcerosa................................................................................. 30 6.4.2 Diagnóstico de la colitis ulcerosa ........................................................................ 30 6.4.3 Tratamiento de la colitis ulcerosa....................................................................... 30 6.5 APENDICITIS AGUDA (AP)............................................................................................ 30 6.5.1 Clínica de la AP .................................................................................................... 31 6.5.2 Diagnóstico de la AP............................................................................................ 31 6.5.3 Tratamiento del paciente con AP........................................................................ 31 6.5.4 Complicaciones de la AP...................................................................................... 31 6.6 PERITONITIS:................................................................................................................ 31
  5. 5. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 5 6.6.1 Fisiopatología de la peritonitis............................................................................ 31 6.6.2 Clínica de la peritonitis........................................................................................ 31 6.6.3 Diagnóstico de la peritonitis................................................................................ 32 6.6.4 Tratamiento de la peritonitis .............................................................................. 32 6.6.5 Complicaciones de la peritonitis ......................................................................... 32 6.7 TUMORES INTESTINALES............................................................................................. 32 6.7.1 CÁNCER DE COLON Y RECTO ............................................................................... 32 6.8 ISQUEMIA INTESTINAL ................................................................................................ 33 6.8.1 Clínica de la isquemia intestinal.......................................................................... 33 6.8.2 Diagnóstico de la isquemia.................................................................................. 34 6.8.3 Tratamiento del paciente con isquemia intestinal.............................................. 34 6.9 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL – ÍLEO: ............................................................................. 34 6.9.1 Fisiopatología de la obstrucción intestinal.......................................................... 34 6.9.2 Manifestaciones clínicas de la obstrucción intestinal......................................... 35 6.9.3 Diagnóstico:......................................................................................................... 35 6.9.4 Tratamiento y cuidados del paciente con obstrucción intestinal ....................... 35 6.10 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA MÁS IMPORTANTES EN LA PATOLOGÍA INTESTINAL 36 6.11 LESIONES ANORRECTALES:.......................................................................................... 36 6.11.1 SÍNDROME ANORRECTAL:................................................................................... 36 6.11.2 HEMORROIDES.................................................................................................... 36 6.11.3 FISURA ANAL ....................................................................................................... 37 6.11.4 FÍSTULA ANAL O ANORRECTAL:........................................................................... 38 6.11.5 PRURITO ANAL: ................................................................................................... 38 6.11.6 PROLAPSO RECTAL: ............................................................................................. 38 7 SONDAJE NASOGÁSTRICO:.................................................................................................. 39
  6. 6. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 6 1 VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO; NECESIDAD DE NUTRICIÓN Y ELIMINACIÓN: 1.1 HISTORIA – ENTREVISTA: Tiene como objetivo la identificación del problema actual. Para ello es fundamental conocer de nuestro paciente sus antecedentes: • Familiares • Personales o Hábitos tóxicos o Ingestión de fármacos o Dieta habitual • Emocionales o Estrés o Comunicación no verbal o Situación emocional. 1.2 EXPLORACIÓN FÍSICA: La exploración física de nuestro paciente digestivo deberá seguir un orden: 1. Constantes vitales 2. Observación general (peso, talla, pelo, piel, cabeza, extremidades, uñas, coloración…) 3. Boca, con depresor y linterna, examinando mucosa, lengua, dientes, labios, coloración, presencia de hemorragias, placas, etc. 4. Faringe (retirando dentadura) 5. Abdomen en decúbito supino y relajado, utilizando como referencia de localización los 9 cuadrantes de la figura 1. a. Inspección: forma (p.e. abdomen hipertrofiado por ascitis), simetría (p.e. formas asimétricas por tumoraciones o vísceras inflamadas), coloración ( p.e. color amarillento por ictericia), cicatrices ( por cirugías anteriores, p.e. apendicectomía). b. Auscultación. Debemos conocer los sonidos normales de la actividad intestinal. Siempre se realizará antes de iniciar la dieta oral en diferentes áreas y en varios tiempos. c. Palpación. Con la intención de detectar volúmenes extraños y sensibilidad al dolor (defensas abdominales, depresibilidad, presencia de aire o líquido, posición del feto… d. Percusión. Con ella perseguimos la localización de órganos por el sonido que provoca la percusión externa del abdomen. Método: Se apoya la falange terminal del dedo índice y medio, se percute con el dedo medio de la otra mano. Fig. 1. 9 sectores abdominales.
  7. 7. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 7 2 MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO: 2.1 Radiografía de abdomen Se realiza bien en bipedestación o en decúbitos supino y lateral. Permite ver la presencia de aire, líquidos, tumores, tamaño de órganos, etc. Fig. 2. 2.2 TAC (tomografía axial computerizada) Cortes axiales o transversales por rayos X finos, los datos se recogen en computadores digitales, a veces se refuerza con contraste yodado. Puede detectar tumores, masas, alteraciones hepáticas, pancreáticas… Para preparar la técnica se le debe explicar al paciente que no es doloroso, que permanezca en ayunas y que puede que el contraste produzca calor local. Se le preguntará si es alérgico al yodo (las personas alérgicas al yodo también suelen ser a los mariscos). 2.3 Angiografía Visión del territorio vascular (celíacas, mesentéricas), con contraste radiopaco. El contraste se administra por vía femoral. 2.4 Ecografía Dispositivo emisor de ultrasonidos con un transductor que genera, emite y recibe los ecos reflejados (hígado, vías biliares, páncreas). Se detectan tumores, situación, líquido… Para preparar la técnica se informa al paciente de que no es doloroso pero deberá permanecer en ayunas. Ocasionalmente su uso se combina con la administración de veces se usan enemas o laxantes para mejorar el volumen anatómico a visualizar. FIg. 5. 2.5 Tránsito gastroduodenal Se realiza con sulfato de bario o con una técnica de doble contraste: bario y aire. Se explora esófago, estómago, duodeno, intestino delgado. Sirve para advertir alteraciones morfofuncionales: la presencia de divertículos, tumores, pólipos, úlceras, inflamación, etc. Para preparar la técnica se informa de que es un tiempo prolongado, que se debe estar en ayunas 8 horas antes, el bario se administra vía oral en forma de papilla, para después pasar a realizar una serie de radiografías seriadas. Los cuidados posteriores consisten en explicar la posible presencia de heces pálidas o blancas (2 – 3 días a causa del bario) y la astrigencia inherente a la papilla de bario. 2.6 Enema opaco (enema de bario) En este casos se trata de una instilación de sulfato de bario por vía rectal con aire, técnica de doble contraste. Sirve para diagnosticar lesiones de intestino grueso. La preparación y técnica Fig. 2. Radiografía de Abdomen con presencia de dos monedas en el intestino. Fig. 3. TAC abdominal a nivel dorsal. Vista craneal. Fig. 4. Angiografía de arteria aorta y renales, se marca estenosis en renal derecha. Fig. 5. Ecografia de aorta abdominal marcando disección de la misma.
  8. 8. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 8 consiste en una dieta pobre en residuos 2 o 3 días antes, la tarde anterior, en ayunas, se aplica una solución especial evacuante (Bohm y Fosfosoda son las más frecuentemente utilizadas). Se deben explicar las posibles contraindicaciones y valorar la necesidad de poner enemas. La técnica se realiza en posición de Sims (introducir sonda rectal y por ella instilar bario, retener, realizar radiografías seriadas, expulsar). Los cuidados posteriores constan de una dieta normal, heces con bario y posible estreñimiento. Fig. 6. 2.7 Endoscopia Observación directa de la superficie interna de cavidades y conductos del aparato digestivo mediante un endoscopio, hoy en día flexible, con visión central y lateral. Este dispositivo tiene fines diagnósticos y terapéuticos. 2.7.1 Endoscopia digestiva alta EDA(Esófago – gastro – duodenoscopia): 2.7.1.1 Objetivos diagnósticos Mediante la EDA se busca la visualización de tumores, úlceras e inflamaciones, pero además también permite tanto la recogida de muestras para citologías y biopsias así como la introducción de productos radiopacos para complementar otras pruebas diagnósticas. 2.7.1.2 Objetivos terapéuticos Además de la labor diagnóstica los nuevos endoscopios permiten la introducción de instrumentos con fines terapéuticos como son las polipectomías (extirpación de pólipos), dilatar estenosis (estrechamiento), esclerosar varices, hemostasia por cauterización. 2.7.1.3 Contraindicaciones A pesar del bajo nivel de incidencias de esta prueba diagnóstica existen determinados pacientes sobre los que no se puede practicar: infarto reciente, insuficiencia respiratoria grave, estenosis grave, no cooperación del paciente. 2.7.1.4 Preparación y técnica • Informar para colaboración • Ayunas 6 horas para esófago, 8 – 12 horas para duodeno. • Retirar prótesis, tomar constantes, premedicación (anticolinérgicos). • Colocación en decúbito lateral izquierdo, protector bucal, anestesia tópica faríngea. Introducción del endoscopio como en el sondaje. • Cuidados posteriores: decúbito lateral, tomar constantes las primeras horas y vigilancia. Permanecer en ayunas hasta la aparición de reflejos faríngeos, puesto que con la anestesia te pierden. Fig. 6. Radiografía tras admón. de enema de vario. Fig. 7. EDA, visualizació de úlcera gástrica.
  9. 9. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 9 2.7.1.5 Complicaciones Perforación, Broncoaspiración, Infección, Arritmias. 2.7.2 Endoscopia digestiva baja EDB (Recto – sigmoidoscopia) Se utiliza para visualizar colon, sigma y recto. La inspección y tacto rectal son anteriores. 2.7.2.1 Preparación y técnica Enema de limpieza 2 – 3 horas antes o según protocolo, ayunas, informar que puede ser molesto y debe estar relajado. La colocación es en posición genupectoral o decúbito lateral izquierdo con rodillas flexionadas. A veces con insuflación de aire. Cuidados posteriores: presencia y salida de gases, si ha habido biopsia puede aparecer una posible hemorragia. 2.7.2.2 Complicaciones Hemorragia, perforación, infección. 2.7.3 Colonoscopia Se realiza mediante un endoscopio flexible con fines diagnósticos o terapéuticos. La inspección y tacto rectal son anteriores. Pueden realizarse biopsias, extraer cuerpos extraños, polipectomía, dilatación de estenosis… 2.7.3.1 Preparación y técnica Es necesario que el paciente se someta a una dieta pobre en residuos 2 o 3 días antes, limpieza del colon con laxante y enemas según protocolo. La premedicación consiste en analgésicos, espasmolíticos, sedantes, s.p.f (según prescripción facultativa).… Misma posición y mismos cuidados que en la endoscopia digestiva baja. 3 SEMIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO: 3.1 Disfagia o odinofagia Dificultad para la deglución. Si es dolorosa se llama odinofagia. La deglución se puede ver alterada, fundamentalmente, por un bolo excesivamente grande, por la disminución de la luz esofágica y por alteración motora. 3.1.1 Etiología: 3.1.1.1 Orofaríngea Lesiones dolorosas (faringitis, estomatitis), lesiones ocupantes (tumor), afectación neurológica (afectación del centro deglutor). 3.1.1.2 Esofágica Factores mecánicos (estenosis esofágica), alteración de la motilidad (acalasia). Fig. 8. Preparación del paciente para EDB Fig. 9. Imagen de EDB, vista interior del colon.
  10. 10. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 10 3.1.2 Clínica: 3.1.2.1 Según consistencia del alimento: • Disfagia persistente sólo a la ingesta de líquidos (etiología mecánica). • Disfagia postural a la ingesta tanto de líquidos como de sólidos (etiología motora). 3.1.2.2 Según duración y evolución: • Transitoria y corta (origen inflamatorio). • Progresiva y persistente (etiología cancerígena). • Episódica, con sólidos, a lo largo de años (lesión benigna en EEI). 3.1.3 Síntomas acompañantes: • Disfagia + pérdida de peso (carcinoma o proceso infeccioso). • Disfagia + hipo (1/3 inferior). • Disfagia + insuficiencia respiratoria (lesión esofágica a nivel mediastínico). • Disfagia + pirosis (péptico). • Disfagia + odinofagia (cándida, herpes). 3.1.4 Complicaciones Desnutrición, deshidratación. 3.2 Vómitos o emesis:  Náuseas: percepción del deseo inminente de vomitar, referido al epigastrio o a la garganta. Precede al vómito.  Vómito: expulsión forzada por boca del contenido gástrico. Con las náuseas aparecen alteraciones vegetativas parasimpáticas (vagales): palidez, sudoración, salivación, y ,a veces, hipotensión y bradicardia. 3.2.1 Etiología de las nauseas y el vómito • Central: por estimulación del centro del vómito: o Psicógeno: emociones, estimulación sensorial. o Hipertensión endocraneal: por meningitis, encefalitis, etc. o Tóxico: uremia, digital. o Irritación por vecindad (nervio vestibular). • Periférica: abdominales, digestivos y extradigestivos (extraabdominales). • Según el contenido: o Alimentarios: con restos de comida poco digerida, horas después (por posible estenosis pilórica). o Biliosos: con presencia de bilis y vómitos prolongados, posiblemente sea debido a una obstrucción por debajo ampolla de Water. o Hemáticos: hematemesis, varices esofágicas, úlcera gastroduodenal. o Fecaloideos: obstrucción intestinal, peritonitis avanzada. o Porráceos: verdosos, contenido del intestino delgado. Fig. 10. Ángulo de Treitz.
  11. 11. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 11 3.2.2 Tratamiento y cuidados en el vómito Para abordar el tratamiento de la emesis deberemos, en primer lugar, valorar la cantidad, características, sintomatología y la historia de nuestro paciente. En función de ello podremos valorar la colocación de una sonda naso gástrica (SNG), la administración de antieméticos, la corrección del equilibrio hidroelectrolítico (IV u oral), medidas preventivas (control de la permeabilidad de la vía aérea y el estado de consciencia) y tranquilizar al paciente. 3.2.3 Complicaciones Como podremos intuir las principales complicaciones a tener en cuenta son: Broncoaspiración (en consecuencia bronconeumonías), deshidratación y alcalosis metabólica (con el vómito perdemos jugos gástricos produciendo hipocloridia y descenso de H+; a menudo se produce hipocaliemia). 3.3 Hemorragia digestiva: Consideraremos la hemorragia digestiva alta (HDA) cuando esta se produce por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno – yeyuno). Existirá hematemesis pero también, sangre en heces, oculta o no. Sin embargo consideraremos una hemorragia digestiva baja (HDB) cuando su origen se encuentre por debajo del ángulo Treitz. La hemorragia digestiva se manifiesta con: 3.3.1.1 Hematemesis Vómito de sangre roja brillante, si la hemorragia es reciente, o rojo oscuro, pardo o negro (‘’posos de café’’) si ha permanecido en estómago. Se acompaña con sangre en heces, oculta o en forma de melenas. 3.3.1.2 Melena Deposición de sangre digerida, brillante, pegajosa, maloliente y de color negro ‘’pez’’. 3.3.1.3 Enterorragia Sangre roja por el ano con o sin heces, más frecuente en hemorragias digestivas bajas. Puede presentarse en las altas si es muy abundante y con tránsito acelerado. 3.3.2 Tratamiento y cuidados ante la EDA Y EDB: En primer lugar realizaremos la valoración del paciente: entrevista, antecedentes, observación, valoración hemodinámica, registro datos, etc. Según etiología y cantidad de sangrado puede precisar de los siguientes cuidados urgentes: • Sondaje nasogátrico: cuidados, lavados, características. • Toma de constantes: pruebas cruzadas, hematocrito y estudio de coagulación, analítica general. • Fluidoterapia para reponer volemia: posible transfusión. • Sondaje vesical: controlar balance de líquidos. • Posible endoscopia y otras pruebas.
  12. 12. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 12 En cualquier caso, como siempre, informar y tranquilizar al paciente intentado reducir su nivel de ansiedad y miedo. En todo momento valoraremos las medidas de comodidad (higiene bucal, ropa limpia, cambios posturales). Una vez estabilizado el paciente y diagnosticada la etiología del sangrado procederemos con el tratamiento definitivo según etiología. 3.4 Diarrea: Emisión de heces con mayor frecuencia, menor consistencia y/o mayor cuantía. 3.4.1 Fisiopatología de la diarrea Entran al día en el tubo digestivo unos 9 litros de líquido entre los que están incluidas secreciones endógenas y exógenas. La absorción se hace en el intestino delgado y aproximadamente 1 litro penetra en el colon, de los cuales se absorbe un 90% quedando un 10% formando parte de las heces (100-150 ml.). Además de agua, el colon absorbe sodio y cloro y excreta potasio y bicarbonato. El aumento del contenido de agua en las heces puede deberse a disminución de la absorción o un aumento de secreción que excede la capacidad de absorción. Los mecanismos fisiopatológicos son:  Osmótica: el agua es atraída hacia la luz intestinal por la presión osmótica de partículas no absorbidas y aumenta el contenido líquido. Cede con el ayuno.  Secretora: aumenta la secreción intestinal. Factores infecciosos, inflamatorios…No cede con el ayuno.  Motora: alteración de la motilidad acelerando el tránsito. 3.4.2 Clínica por disminución de los mecanismos normales de absorción. La clínica aguda es de inicio brusco y rápido, la mayoría de las veces por proceso infeccioso. Frecuentemente consideradas virales al no poder aislar microorganismos en heces. Otras causas son salmonelosis o estafilococos (en ingesta de alimentos). La diarrea se suele acompañar de dolores cólicos, distensión, borborigmo (meteorismo), anorexia y sed, puede presentar tenesmo (sensación continua de la necesidad de defecar). Las heces líquidas son características de enfermedades de intestino delgado, las semisólidas de colon. Pueden presentar moco y pus (enteritis, colitis), y grasa (páncreas). 3.4.3 Complicaciones de la diarrea Las principales complicaciones son deshidratación, desequilibrio electrolítico y ácido base (acidosis metabólica). 3.4.4 Tratamiento y cuidados ante la diarrea: • Valorar y controlar la cantidad, número y características. • Comprobar si guarda relación con comidas. Valorar dolor, irritación perianal y posibles complicaciones (deshidratación). • Reposición de líquidos y electrolitos por vía oral o parenteral si se indica por gravedad. • Instaurar el tratamiento prescrito (antidiarreicos).
  13. 13. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 13 • Vigilar la limpieza e hidratación de la región perianal. • Prevenir, si son infecciosas, la propagación del cuadro. • Informar al paciente y proporcionarle comodidad. • Registrar los datos. • En las crónicas se llevará tratamiento según etiología. 3.5 Estreñimiento: Es el número de deposiciones inferior a 2 – 3 a la semana, se refiere como disminución del número de deposiciones con aumento de la consistencia y dificultad para eliminarlas. Puede ser ocasional por cambio de hábitos. El estreñimiento habitual produce disminución del tono muscular y mayor incidencia de hemorroides y lesiones anorrectales. 3.5.1 Etiología (siempre referido al colon) 3.5.1.1 Transito enlentecido o estreñimiento de progresión Obstrucción como consecuencia de una disminución funcional de origen espástico o paralítico. 3.5.1.2 Alteración de los mecanismos de defecación Frecuentemente de origen idiopático aunque también se dan casos como consecuencia del abuso de laxante o por patología anorrectal. 3.5.2 Tratamiento y cuidados del paciente estreñido Especial importancia tiene la valoración de enfermería en la búsqueda de hábitos dietéticos y de actividad física, así como de consumo de medicación. Si es de aparición brusca puede deberse a obstrucción o a medicación. Si intuimos obstrucción se suele realizar tacto rectal para comprobar si existe impactación fecal con presencia de fecaloma (compactación de heces). Si hay fecaloma trataremos de reblandecerlo previamente con enema para su posterior extracción manual. • El tratamiento del estreñimiento transitorio puede ser con lubricantes o laxantes suaves (postoperatorio). • Ante el estreñimiento crónico: o No se deberá usar laxantes (disminuye el tono muscular). o La dieta deberá evitar astringentes (caco, vino, arroz, manzana cruda) o Aumentaremos la ingesta de alimentos ricos en fibra y con ella el consumo de líquidos. Educar al paciente en hábitos de eliminación ordenados y hábitos de actividad física que eviten el sedentarismo. El enfermero deberá prevenir las situaciones de riesgo en las que pueda aparecer estreñimiento secundario a otros tratamientos médicos (deshidratación, estudio radiológico con contraste de bario, inmovilidad, consumo de fármacos con aluminio, bismuto, hierro, narcóticos…).
  14. 14. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 14 4 ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES DEL APARATO DIGESTIVO: 4.1 ESOFAGITIS: Inflamación de la mucosa del esófago, la mayoría de las veces por reflujo gastroesofágico aunque otras fuentes etiológicas son infecciones, ingestión de productos cáusticos, fármacos y irradiaciones 4.1.1 ESOFAGITIS POR REFLUJO (ER): Tránsito retrógrado del material gástrico hacia el esófago. Sin náuseas, vómitos ni eructos. Fallan los mecanismos antirreflujo por incompetencia del esfínter esofágico inferior. Hay diversos factores endógenos que influyen en el tono del esfínter esofágico inferior tales como alimentos, fármacos, factores emocionales, obesidad, embarazos, y otros exógenos como sondaje nasogástrico o decúbito prolongado. Si este problema se cronifica termina produciendo diferentes respuestas inflamatorias como consecuencia de la composición de las secreciones gástricas (ácido clorhídrico, sales biliares, pepsina). 4.1.1.1 Manifestaciones clínicas de la ER • Pirosis (sensación de ardor retroesternal) que en ocasiones irradia a tórax o epigastrio. • Regurgitación si supera el esfínter superior y llega a faringe o incluso a boca. • Disfagia en casos de estenosis avanzada. • Dolor esofágico. 4.1.1.2 Complicaciones de la ER • Estenosis. • Hemorragia (generalmente pequeñas pérdidas). • Esófago de Barret (sustitución de epitelio poliestratificado del esófago por cilíndrico del estómago, en la porción distal de aquel. Causado por efecto irritativo del reflujo crónico. Se considera un alto factor de riesgo para la aparición de ulcus péptico y adenocarcinoma de esófago. 4.1.1.3 Diagnóstico de la ER Rx con contraste de bario, esofagoscopia, biopsia, pHimetría isotópica. 4.1.1.4 Tratamiento y cuidados: • Eliminar los factores agresivos. • Comidas poco voluminosas. • Esperar tras la ingestión a acostarse. • Elevar la cabecera de la cama 15 cm. • Controlar la obesidad. • Suprimir las comidas irritantes. Fig. 11. Mucosa de la zona distal de esofago erosionada por reflujo gástrico. Fig. 12. Esófago de Barret. Tejido de sustitución.
  15. 15. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 15 • Evitar fármacos con acción hipotónica sobre el esfínter (relajantes musculares, dopamina, anticolinérgicos). • Tratamiento sintomático. • Cirugía antirreflujo en casos graves. 4.1.2 ESOFAGITIS HERPÉTICA Por virus en la saliva, más frecuente en personas inmunodeprimidas. Puede acompañarse de odinofagia y disfagia, sangrado, fiebre, leucocitosis. Duración de 5 – 7 días. Tratamiento de sostén, antivirales. Nutrición adecuada. 4.1.3 ESOFAGITIS POR RADIACIÓN La misma sintomatología más persistente, semanas o meses después. Tratamiento con lidocaína local y dilatación si existiese estenosis. 4.1.4 ESOFAGITIS CORROSIVA Por agentes cáusticos. En casos graves se produce perforación, hemorragia, estenosis y muerte. Según el grado hay que neutralizar y realizar dilataciones. Preferible no vomitar para que el producto no vuelva a pasar por el esófago. 4.2 ACALASIA: Trastorno de la motilidad. Peristaltismo ineficaz o ausente de la parte distal del esófago acompañada de insuficiencia del esfínter esofágico para relajarse en respuesta a la deglución. Puede progresar lentamente. Es más frecuente a partir de los 40 años. Posible etiología relacionada con antecedentes familiares. 4.2.1 Clínica del paciente con acalasia Disfagia de sólidos y/o líquidos, regurgitación, dolor torácico (similar al de IAM), pirosis. 4.2.2 Diagnóstico del paciente con acalasia Rx con contraste de bario, endoscopia (para ver los movimientos esofágicos). 4.2.3 Tratamiento y cuidados del paciente que sufre acalasia • Comer lentamente y con líquidos. • Tratamiento postural. • Tratamiento de dilatación. • Tratamiento quirúrgico: esofagomiotomía (sección fibras musculares que alivian la estrechez esofágica). 4.3 DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS (DE): Dilataciones saculares de la mucosa y submucosa que sobresalen por una parte debilitada de la musculatura. Son poco frecuentes. Fig. 13. Imagen radiológica con contraste de una acalasia de esófago. Parte distal átona y esfinter incompetente a la relajación. Fig. 14. Imagen radiológica con contraste de divertículos esofágico bilaterales.
  16. 16. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 16 Dependiendo de la localización son faringoesofágicos (o de Zenker, más frecuentes en varones de más de 60 años), medioesofágicos y epifrénicos. 4.3.1 Clínica del paciente con DE Halitosis, tos, regurgitación del contenido, eructos. 4.3.2 Diagnóstico de los DE Rx con bario y esofagoscopia que puede estar contraindicada según la debilidad de la mucosa esofágica. 4.3.3 Tratamiento en los DE Si da muchos problemas, se recurre a tratamiento quirúrgico. 4.4 HERNIA HIATAL (DE HIATO O DIAFRAGMÁTICA): La parte superior del estómago tiende a penetrar en la caja torácica a través del hiato esofágico diafragmático. Según se produzca la mecánica del desplazamiento distinguiremos tres tipos: 4.4.1 AXIAL O HIATALES DESLIZANTES (son el 90%) La parte superior del estómago y la unión gastroesofágica entran y salen del tórax a través del hiato. 4.4.1.1 Clínica Pirosis, regurgitación, disfagia, compresión, arritmias, aunque a veces es asintomática. 4.4.1.2 Diagnóstico Rx con contraste de bario, endoscopia. 4.4.1.3 Tratamiento • Comidas frecuentes y de poca cantidad, evitar gases. No acostarse hasta 1 hora después. Elevar la cabecera de la cama 10 – 20 cm. • Tratamiento quirúrgico poco frecuente (sería una funduplicatura). 4.4.2 PARAESOFÁGICAS Todo o una parte del estómago pasan a través del diafragma próximo a unión gastroesofágica. No se ve afectado el esófago ni la unión gastroesofágica. 4.4.2.1 Manifestaciones clínicas Sensación de plenitud. 4.4.2.2 Complicaciones Hemorragia, obstrucción, estrangulación. Fig. 15. Esquema de los distintos tipos de hernias esofágicas. Fig. 16. Variz esofágica vista con endoscopia.
  17. 17. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 17 4.4.2.3 Diagnóstico • Rx con contraste de bario, endoscopia. 4.4.2.4 Tratamiento Puede requerir cirugía de urgencia. Por lo demás el tratamiento es similar al resto de hernias. 4.5 VARICES ESOFÁGICAS: Dilataciones venosas en el 1/3 inferior del esófago. Las causas quedan reducidas a hipertensión portal por cirrosis hepática. 4.5.1 Clínica Hemorragia digestiva alta, hematemesis roja (cuando se rompen las varices). 4.5.2 Diagnóstico Endoscopia, Rx con bario. 4.5.3 Tratamiento • Etiológico: corregir la hipertensión portal. • Sintomatológico: técnicas hemostáticas sobre la hemorragia digestiva. Sonda de Sengstaken ( contiene un balón que rellena el esófago y comprime las varices evitando su sangrado), cauterizar, escleroterapia y ligadura. 4.6 CÁNCER DE ESÓFAGO: Existe mayor incidencia en varones mayores de 40 – 50 años. La causa se desconoce pero se han detectado factores que lo predisponen como: • Factores irritantes: alcohol, tabaco, alimentos muy calientes. • Lesiones con irritación crónica local: acalasia, esofagitis cáustica, esófago de Barret. • Higiene deficitaria de la cavidad bucal y caries. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide. La localización más frecuente es en tercio inferior (50%) pudiendo metastatizar por vía linfática, hemática o por tejidos vecinos. Generalmente metastatiza en hígado. 4.6.1 Manifestaciones clínicas: Las manifestaciones son progresivas. En un principio son de carácter inespecífico cursando como “digestiones difíciles”: aerofagias, pirosis, sensación de plenitud. Conforme avanza el tumor aparece disfagia progresiva. Finalmente, en las fases más avanzadas aparen, halitosis nauseas, sialorrea, anorexia, dolor retroesternal, anemia ferropénica, cambios en la voz (compresión faríngea), astenia, pérdida de peso y apetito. 4.6.2 Diagnóstico Rx + Ba, esofagoscopia + biopsia precoz. Fig. 17. Sonda de Sengstaken con sus distintas luces.
  18. 18. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 18 4.6.3 Tratamiento • Si el tumor se localiza en el tercio distal existe la posibilidad de tratamiento quirúrgico para la extirpación total o parcial. En el tercio medio o superior resulta muy difícil. • Anastomosis esofagogástrica (subir estómago). • Menos frecuente coloplastia (sustituir por colon el esófago eliminado). • Radioterapia para reducir el tumor: a veces asociada a cirugía. Puede producir estenosis. • Quimioterapia. A veces en postoperatorio se asocia quimioterapia y radioterapia. • Dilatación del esófago si hay estenosis. • Prótesis esofágicas (stent esofágicos): permite deglutir saliva y semilíquidos. • Gastrostomía (introducir sonda directamente al estómago) en casos muy avanzados para administrar alimentos. 4.6.4 Cuidados de enfermería en el paciente con cáncer de esófago: • Mejorar el estado nutricional: nutrición enteral o parenteral si no es factible la oral. • Cuidados del SNG, drenajes y heridas quirúrgicas. Importante no movilizar la sonda nasogástrica. • Higiene frecuente de la cavidad bucal. • Educar en el preoperatorio para mejorar la función respiratoria. • Antibioterapia terapéutica (frecuente la neumonía) o como profilaxis quirúrgica. • Apoyo emocional en colaboración con departamento de psicosomática. • Cuidados en el postoperatorio (ver cirugía gástrica). 4.7 GASTRITIS: Inflamación de la mucosa del estómago. Puede ser aguda o crónica: GASTRITIS AGUDA: Alteración de la mucosa del estómago que varía desde una leve inflamación (gastritis aguda no hemorrágica GAnh) hasta erosiones superficiales hemorrágicas (gastritis aguda hemorrágica o erosiva, GAh). La úlcera de estrés se considera una variedad de la de la hemorrágica que llega hasta la muscularis mucosa. Es por ello que en muchas UCI´s se protocolice la pauta de protectores gástricos para pacientes politraumatizados que van a estar sometidos a mucho estrés terapeútico. Etiología de las GAnH: • Origen alimentario: ingestión de copiosas comidas, ricas en grasas, en mal estado o muy condimentadas, también por abuso de alcohol y favorecido por mala masticación. • Origen medicamentoso: fármacos como salicilatos, tetraciclinas, fenilbutazona. • Origen infeccioso: cuando acompaña a enfermedades como la gripe, hepatitis. Etiología de las GAh: Fig. 18. Imagen endoscópica de una gastritis aguda.
  19. 19. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 19 • Asociado a politraumatizados y grandes quemados. • Secundaria a ingestión de alcohol o fármacos gastroerosivos. • Reflujo duodenogástrico que puede alterar la mucosa. • A veces idiopáticas (no se conoce la causa). 4.7.1.1 Manifestaciones clínicas de la gastritis aguda (2 – 3 días): 4.7.1.1.1 Gastritis No hemorrágicas Manifestaciones inespecíficas: dolor difuso en epigastrio, náuseas y vómitos, anorexia, lengua saburral, halitosis, afectación frecuente del estado general, febrícula, herpes labial. Si se acompaña de gastroenteritis puede presentar diarrea. 4.7.1.1.2 Gastritis Hemorrágicas: Ulceración superficial y erosiones que pueden originar hemorragias. A veces cursa con alteraciones inespecíficas como las mencionadas anteriormente. En la endoscopia se puede observar edema, hiperemia y erosiones hemorrágicas. La hemorragia en muchas ocasiones libera presión en la zona y alivia el dolor. 4.7.1.2 Diagnóstico de la gastritis aguda Clínico fundamentalmente. Endoscópico sólo si es muy necesaria ya que es agresiva. 4.7.1.3 Tratamiento y cuidados del paciente con gastritis aguda • Si la causa es conocida, tratamiento etiológico. • Como tratamiento sintomático: o Dieta absoluta (según clínica), siendo siempre necesaria la hidratación, durante 1 – 2 días. Cuando se tolere ofrecer, té, caldo vegetal (si no hay diarreas). o Administración de antiácidos y de bloqueadores H2 de la histamina (en gastritis intensas o pacientes hospitalizados con factores de riesgo y siempre spf). o En las hemorrágicas dependerá del estado del paciente y de la causa (rara vez cirugía). 4.7.2 GASTRITIS CRÓNICA (GC): 4.7.2.1 Clasificación de las gastritis crónicas  Según la afectación de la mucosa: se subdivide en superficial (tercio externo de la mucosa) o atrófica (capas más profundas). La atrófica dependerá del grado de destrucción de la mucosa. Puede alterarse la secreción gástrica.  Según la localización:  Gastritis crónica tipo A (en el cuerpo y fondo del estómago): Fig. 19. Lengua saburral Fig. 20. Subdivisiones anatómicas del estómago.
  20. 20. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 20 o Puede deberse a reflujo biliar o ser de origen autoinmune, por su frecuente asociación con otras enfermedades autoinmunes y la presencia de anticuerpos séricos que actúan contra las células parietales o el factor intrínseco. o Habitualmente cursan en hipoclorhidria o aclorhídria. o Una de sus manifestaciones más significativa es la anemia perniciosa como consecuencia del déficit de factor intrínseco, indispensable para la absorción de vitamina B12.  Gastritis crónica tipo B (en el antro): o Más frecuente y menos grave. o Puede producirse por ingestión de antiinflamatorios sobre todo antirreumáticos. Otros factores posibles: reflujo duodenogástrico, hábitos como alcohol, alimentos muy irritantes o muy calientes. o Se le relaciona con la presencia de la bacteria Helicobacter Pylori, y podría ser el nexo de unión entre la gastritis y la úlcera gástrica.  Gastritis Mixta 4.7.2.2 Manifestaciones clínicas de la GC No guardan relación con la alteración de la mucosa. La mayoría de las atróficas cursan de forma asintomática o con síntomas inespecíficos: malestar epigástrico, sensación de plenitud, pirosis y dolor, que calman generalmente con la ingestión de alimentos. Las manifestaciones suelen coincidir con transgresiones dietéticas (comidas copiosas, alcohol, etc.). En gastritis crónicas es frecuente la anemia por pérdida de factor intrínseco (déficit de vitamina B12). 4.7.2.3 Diagnóstico de la GC • Endoscopia y biopsia en casos que no están claros. • Determinación sérica del pepsinógeno y gastrina (método de elección en el tipo A que suele cursar con disminución del pepsinógeno e hipergastrinemia). • Valoración de anemia: hemoglobina, hematocrito, vitamina B12. 4.7.2.4 Tratamiento y cuidados del paciente con GC • Paliativo y medidas higiénico-dietéticas correctoras y saludables: o Varias comidas, poco copiosas al día. o Alimentos de digestión fácil, no muy calientes y con pocas especias, grasas y condimentos. o Abstenerse de alcohol y tabaco puesto que van a producir más picos. o Abstenerse de fármacos lesivo (ácido acetilsalicílico, fenilbutazona). • Si hay anemia, administración de hierro y vitamina B12. • Farmacológico: antiácidos, bloqueadores H2 de la histamina, omeprazol (inhibidor de la bomba de protones), etiológico del Helicobacter Pylori (OCA7). 4.8 ÚLCERA GASTRODUODENAL:
  21. 21. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 21 También se le denomina úlcera péptica o enfermedad ulcerosa, caracterizada por una pérdida de sustancia que penetra hasta la muscularis mucosae afectando, a veces, la capa serosa. La mayoría de las ocasiones es única y evoluciona a brotes siendo más frecuente la duodenal que la gástrica. Epidemiológicamente es más prevalente en varones que en mujeres siendo el rango de edad de aparición más frecuente entre los 30 y 50 años. La úlcera se produce cuando los efectos del ácido clorhídrico y la pepsina predominan sobre los protectores de la mucosa gástrica y duodenal. A este desequilibrio contribuye la bacteria Gramnegativa Helicobacter Pylori. Las localizaciones más frecuentes: • La gástrica en el antro y en la curvatura menor. • La duodenal en el bulbo cerca del píloro (no suele volverse cancerígena). • La úlcera péptica también puede aparecer con menor frecuencia en esófago, cuando se ha producido reflujo crónico. La fisiopatología de este tipo de úlceras se debe al desequilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal. Las células de la mucosa gastrointestinal pueden lesionarse al penetrar los iones H+ que forman parte del contenido gástrico (ClH). Para evitarlo la mucosa dispone de una barrera protectora que actúa reteniendo los iones H+ dentro del estómago e impidiendo su retrodifusión. La función de la barrera mucosa depende de varios factores: • Moco: capa que protege a la mucosa del contacto con el ácido, creando una difusión lenta. • Bicarbonato: se une al moco para neutralizar el ácido gástrico. • Flujo sanguíneo de la mucosa: para la integridad y funcionamiento de la mucosa (estados de shock facilitan la lesión). • Regeneración celular: recambio para mantener la integridad. • Citoprotección: capacidad de las células superficiales para protegerse. Un mecanismo fundamental es la síntesis de prostaglandinas en la mucosa gástrica ya que puede incrementar la producción de moco, bicarbonato, así como el flujo sanguíneo de la mucosa. Algunos factores que pueden romper la barrera o aumentar la producción de ácido son: Factores exógenos: • Fármacos: ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroides que inhiben la síntesis de prostaglandinas. Fig. 21. Efectos de la helicobacter pylori.
  22. 22. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 22 • Hábitos: tabaco (mayor recidivas y peor cicatrización), alcohol (más evidente en lesiones agudas), café (estimula la secreción ácida). • Estrés: aunque no se sabe su relación parece que influye en la presencia de complicaciones y de recidivas. Factores endógenos: • Sales biliares: potencialmente lesivas, pueden alterar la producción de moco y reducir la secreción alcalina. • El aumento de los ácidos gástricos deriva en úlceras duodenales, mientras que la gástrica es debida a una lesión en la mucosa gástrica por disminución de la barrera protectora. 4.8.1 ÚLCERA DUODENAL: El 95% suceden en la primera porción de duodeno, existiendo mayor incidencia en varones (3/1). Los factores etiológicos son: • Hipersecreción gástrica. • Vaciamiento gástrico acelerado (aumento pH duodenal). • Factores genéticos: carácter familiar, grupo sanguíneo (más frecuente en el grupo ‘’0’’), antígeno de histocompatibilidad HLA B5. • Factores ambientales: tabaquismo, alcohol, café, fármacos. • Factores psicológicos: estrés. 4.8.2 ÚLCERA GÁSTRICA (UG): La porción de estómago donde aparezca suele estar relacionada con la agresividad y gravedad de la misma: en curvatura menor y en la zona antral la UG benigna y en curvatura mayor y fondo la UG maligna. Suele aparecer de los 50 años en adelante. Es más frecuente en varones 2/1. Los factores etiológicos son: • Alteración de la barrera protectora (más importante). • Secreción ácida normal o baja. • Se consideran también factores implicados: genéticos (más en individuos con historia familiar), ambientales (tabaco, fármacos, alcohol), psicológicos. 4.8.3 Manifestaciones clínicas del paciente con UGD La evolución es a brotes, más en primavera y en otoño, y suele durar unos 15 días. Puede ser asintomático pero si manifiesta lo hace con sintomatología inespecífica: • Dolor epigástrico fijo o a veces irradiado a espalda que aparece 1 – 3 horas después de la ingestión de alimentos, aunque el gástrico es más precoz. Cede tras ingerir alimentos y antiácidos. Se refiere como dolor quemante, corrosivo ardor o pesadez. El dolor nocturno se da más en la úlcera duodenal. • Otras manifestaciones son la regurgitación, náuseas y vómitos, síntomas dispépticos, intolerancia a las grasas, pirosis.
  23. 23. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 23 4.8.4 Complicaciones de la UGD • Hemorragia. En ocasiones es el primer síntoma. Si hay hematemesis suelen ser gástrica, si además aparecen melenas podremos sospechar origen duodenal. • Perforación. Más común en hombres y en úlceras duodenales. Cuando esto sucede hay salida del contenido y se producen peritonitis y su correspondiente clínica. • Estenosis pilórica. Al cicatrizar la úlcera se produce una retracción en el tejido circundante del píloro que impide si correcta relajación. Como consecuencia directa puede suceder una retención y distensión gástrica por mal vaciamiento gástrico que genera dolor, aliviado en el caso del vómito. Si la estenosis es de larga evolución se recomienda intervención quirúrgica (piloromiotomía). 4.8.5 Valoración: • Entrevista: para descubrir la etiología. • Exploración física: palpación, a veces hipersensibilidad y molestia. • Rx del tránsito gastrointestinal: de doble contraste, presencia de nicho ulceroso, retracción. • Endoscopia: de elección si es una ulcera sangrante. Valorar malignidad. 4.8.6 Tratamiento y cuidados del paciente con UGD 4.8.6.1 Objetivos: • Aliviar el dolor y otros síntomas. • Cicatrización de la úlcera. • Evitar complicaciones y recidivas. 4.8.6.2 Medidas higiénico – dietéticas: • Dieta normal según tolerancia. Evitar café y estimulantes de la secreción ácida. • Evitar tabaco, alcohol y estrés. • Evitar ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios… • Explicar al paciente su enfermedad, evolución y colaboración. 4.8.6.3 Tratamiento farmacológico del paciente con UGD • Tratamiento para el Helicobacter Pylori con antibiótico (omeprazol, claritromicina y amoxicilina durante 7 días, pauta OCA7), • Antiácidos: hidróxido de aluminio (estreñimiento), y magnesio (diarrea), mejor combinados. • Anticolinérgicos: inhiben la secreción y motilidad gástrica. Suelen asociarse por los efectos colaterales (sequedad, visión borrosa, taquicardia). • Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: ranitidina, famotidina. Inhiben la secreción ácida basal y la estimulada por la ingestión y la histamina. Habitualmente oral durante 4 – 8 semanas. Preventivo en pacientes con riesgo (shock, politraumatizados, quemados). • Otros fármacos: que protegen y aumentan la resistencia de la barrera mucosa. Por ejemplo el sucralfato (disacárido sulfatado) que forma una barrera y estimula la producción de moco y las prostaglandinas que tiene una acción citoprotectora.
  24. 24. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 24 • El tratamiento puede prescribirse para 6 – 8 semanas y a veces se indica un tratamiento de mantenimiento para evitar recidivas. 4.8.7 Tratamiento quirúrgico: se puede indicar si • No existe respuesta al tratamiento médico. • Aparecen complicaciones. • Paciente incapaz de seguir el tratamiento o abandono del mismo. Se utilizan las siguientes técnicas: 1. Gastrectomía subtotal: exéresis del antro pilórico, el fundus y parte del cuerpo para reducir al máximo la secreción ácido – péptica. Si la resección es menor del 50% se denomina gastrectomía parcial. 2. Antrectomía: exéresis del antro (30 – 40% del estómago). 3. Gastrectomía total: la continuidad gastrointestinal se produce mediante anastomosis, que puede ser: • Bypass en Y de Roux. También en cirugía bariátrica. • Gastroduodenostomía (Billroth I). Suturar el estómago residual al duodeno. Más fisiológico si se puede realizar, pero produce reflujo. • Gastroyeyunostomía (Billroth II). El muñón gástrico se anastomosa a la primera asa yeyunal, tras al ángulo de Treitz. El duodeno se sutura y queda como asa ciega. 4. Vagotomía: se distinguen a. Troncular: sección del tronco anterior y posterior del nervio vago. Va acompañada de atonía de parte importante del aparato digestivo. La vagotomía troncular combinada con la antrectomía ha sido muy efectiva pero con complicaciones. b. Selectiva: sección de fibras vagales que inervan el estómago. c. Supraselectiva o proximal: sección de ramas que van al cuerpo y fundus. Mayor dificultad técnica. 4.8.7.1 Secuelas del tratamiento quirúrgico: • Úlcera recurrente: La recidiva es más frecuente entre los pacientes intervenidos de úlcera duodenal. Puede deberse a vagotomía incompleta, ingestión o trasgresión de Fig. 22. Esquema de la gastrectomía en Y de Roux. Fig. 23. Gastroduodenostomía Billroth II. Fig. 24. Vagotomía troncular.
  25. 25. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 25 medidas dietéticas o farmacológicas, etc. Tratamiento médico o quirúrgico según valoración clínica. • Síndrome del asa aferente: Distensión abdominal (del asa ciega) y dolor a los 30 min -1 hora tras la ingesta, náuseas y vómitos ricos en bilis. Se distiende por las secreciones biliar y pancreática estimuladas por la alimentación. Tratamiento quirúrgico. • Síndrome de dumping: también llamado síndrome de vaciamiento rápido. Puede ser precoz o tardío. Más frecuentemente el precoz (30 minutos después de la ingesta). Los síntomas vasomotores son taquicardia, diaforesis, palpitaciones, enrojecimiento, hipotensión postural y otros como vómitos, saciedad precoz, náuseas. Es más frecuente en anastomosis del tipo Billroth II. Posibles mecanismos: o Atrapamiento de líquidos en la luz intestinal por llegada de líquidos hipertónicos con descenso brusco del volumen plasmático: distensión abdominal, y estímulo de la motilidad intestinal. o Distensión intestinal con reflejo del sistema nervioso autónomo. o Hipoglucemia por hidratos de carbono en exceso y aumento de insulina. o Liberación de hormonas intestinales vasoactivas.  Tratamiento: dieta: ingestas repetidas y limitadas, poco líquido en comidas que aceleran el tránsito, pobre en hidratos de carbono y rica en proteínas. • Diarrea tras vagotomía troncular: Tras la ingesta (2h) o con determinados alimentos. Se debe a la falta de adaptación a la nueva situación anatomo-funcional. En muchas ocasiones cede de forma espontánea. • Anemia: puede ser megaloblástica y ferropénica, por mala absorción del hierro y déficit de vitamina B12 (carencia del factor intrínseco). Tratamiento mediante la aportación de vitamina B12 y sales de hierro. • Osteomalacia, osteoporosis: Por absorción deficiente de calcio y vitamina D. Tratamiento administración oral de estos. • Carcinoma: tras gastrectomía parcial. 4.9 CÁNCER GÁSTRICO: Neoplasia con diferente incidencia, muy elevada en países como Japón y Chile y baja en Canadá e Inglaterra. La edad de aparición oscila entre los 50 – 70 años, es raro antes de los 40. La relación entre hombres y mujeres es de 2/1. Factores predisponentes: • Genéticos: más incidencia en el grupo sanguíneo ‘’A’’ y con antecedentes familiares. • Dieta: favorecen su aparición los alimentos salados, ahumados, conservas, embutidos. Parecen proteger alimentos como frutos frescas, verduras, proteínas animales, leche y vitamina C. • Factores ambientales y socioeconómicos: mayor proporción en la clase social baja y en algunos oficios como mineros, granjeros y pescadores. • Enfermedades predisponentes: gastritis crónica atrófica, anemia perniciosa, gastrectomía parcial, pólipos gástricos mayores a dos centímetros, úlceras gástricas. El 90 – 95% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas. El tipo macroscópico más frecuente (60%) es el infiltrante. Mal pronóstico y frecuentes metástasis precoces. Difícil diagnóstico precoz. Se clasifican en TNM (tumor primario – ganglios – metástasis) según
  26. 26. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 26 infiltración y existencia de nódulos metastáticos. Diseminación directa a ganglios a través de la sangre. 4.9.1 Manifestaciones clínicas del paciente con cáncer gástrico • Asintomático en la etapa precoz. • Dispepsia (sensación vaga de malestar en la parte superior del abdomen o el vientre durante o después de comer) de larga evolución, en casos más avanzados. • Pérdida de peso injustificada, dolor abdominal. • En fases terminales anorexia, anemia, vómitos, color pajizo de la piel, disfagia cuando el tumor se localiza en zona cardial. • A veces la primera manifestación es una hemorragia digestiva alta. Puede causar metástasis, sobre todo hepática. 4.9.2 Diagnóstico del cáncer gástrico Por el patrón de aparición de las manifestaciones clínicas es de difícil diagnosis precoz. Se detecta habitualmente mediante Rx al detectar ulceración en curvatura mayor. Si las manifestaciones son tempranas se utiliza la endoscopia y la biopsia. Si el estado es avanzado y se sospecha metástasis las pruebas diagnósticas se complementan con un TAC. 4.9.3 Tratamiento: • Quirúrgico: pronóstico según el grado (desfavorable en estadíos III y IV): • Paliativo: mejoran la calidad de vida y atenúan los síntomas. • Curativa: resección del tumor mediante gastrectomía total o subtotal. • Quimioterapia: asociada a cirugía. • Radioterapia: paliativa, a veces asociada a quimioterapia. 5 CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA GÁSTRICA 5.1 Preoperatorio: • Informar al paciente sobre la cirugía y postoperatorio: ucis, drenajes, etc. • Control de nutrición y equilibrio hidroelectrolítico que garanticen la volemia y hematocrito adecuados para la intervención. • Enseñar al paciente ejercicios respiratorios. • Preparación digestiva que proceda para la intervención: sonda nasogástrica si hay obstrucción, enemas de limpieza intestinal, dieta aconsejada, cena ligera o ayuno. 5.2 Postoperatorio: • Control de constantes vitales. • Sonda nasogástrica: características y cantidad del líquido drenado, atención a sangre roja o en cantidad excesiva. Comprobar obstrucción por riesgo de dehiscencia. • Valorar el peristaltismo con auscultación abdominal: observar presencia de gases. • Prevenir complicaciones respiratorias (tos, ejercicios).
  27. 27. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 27 • Favorecer el bienestar del paciente: analgesia, ejercicios, cambios posturales, higiene bucal. • Prestar atención a las medidas preventivas para evitar la aparición de trombosis venosa. • Alimentación: primero por vía IV. Después por vía oral, cuando se compruebe que hay peristaltismo y que tolera el pinzamiento de sonda. Suele iniciarse con líquidos según tolerancia. Debe comer despacio masticando bien. • Vigilar aparición de complicaciones: hemorragia, vómitos de retención, diarreas, deshidratación. 5.3 Preparación para el alta: • Comidas ligeras, frecuentes y bajas en hidratos de carbono y ricas en proteinas. • Líquidos mejor fuera de las comidas ya que influyen en la velocidad de vaciamiento gástrico. • Controlar el peso. • Acudir ante cualquier signo de complicación al Centro. En la gastrectomía total se debe prevenir el Dumping así como el posible déficit de hierro, calcio y vitaminas B12 y D. Explicar y educar al paciente en este síndrome para que conozca los síntomas y actúe en consecuencia. 6 ENFERMEDADES INTESTINALES: 6.1 SÍNDROME DE COLON IRRITABLE: Trastorno de la motilidad intestinal crónica caracterizado por una alteración del hábito intestinal y/o dolor abdominal. Se desconoce la causa pero está relacionado con trastornos de tipo psicológico (depresión, ansiedad, tendencias obsesivas). Otros factores que influyen son genéticos y los hábitos dietéticos. 6.1.1 Manifestaciones clínicas: • Dolor abdominal tipo cólico o continuo, muy variable que suele ceder con la deposición o expulsión de gases. • El estreñimiento alterna con la diarrea según se den episodios de espasmos o mayor motilidad intestinal. A veces aparece moco en heces. • Buen estado nutricional y general que contrasta con la aparición de síntomas crónicos y recidivantes. • Generalmente en sujetos jóvenes, la ansiedad causa la mayoría de las exacerbaciones. 6.1.2 Tratamiento y cuidados: • Aliviar el dolor, controlar la diarrea y estreñimiento. • Valorar la necesidad de consulta psiquiátrica. • No existe tratamiento específico. Pueden prescribirse anticolinérgicos, ansiolíticos, incluso antidepresivos. En los brotes, antidiarreicos.
  28. 28. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 28 6.2 ENFERMEDAD DIVERTICULAR: Es más frecuente en adultos de más de 40 años, afecta al 30% de los mayores de 60 años. Consiste en la presencia de divertículos (protusiones saculares o herniaciones de la mucosa y submucosa intestinal, en puntos débiles de ésta). Se encuentra más en colon sigmoide y descendente. Posibles causas son la presión intraluminal excesiva, poco volumen en el colon o disminución de la potencia muscular. o Diverticulosis: presencia de múltiples divertículos. o Diverticulitis: inflamación e infección de un divertículo. 6.2.1.1 Manifestaciones clínicas del paciente con divertículos La diverticulosis, la mayor parte de las veces es asintomática y suele estar relacionada con antecedentes de estreñimiento. Si manifiesta lo hace de forma inespecífica siendo su hallazgo casual. Puede haber crisis de dolor 2/3 días generalmente en fosa ilíaca izquierda. Puede complicarse a diverticulitis, hemorragia o perforación. En la diverticulitis, el dolor se localiza en el cuadrante inferior izquierdo y como muchas respuestas inflamatorias del aparato digestivo manifiesta con náuseas y vómitos, síntomas parecidos a la apendicitis aguda. 6.2.1.2 Diagnóstico de la diverticulosis • RX con Enema opaco. • La Fibrocolonoscopia es más directa pero implica más riesgo de complicaciones. 6.2.1.3 Tratamiento del paciente con diverticulosis Se recomendará dieta rica en residuos o fibra, anticolinérgicos y analgésicos. Si complica en diverticulitis se iniciará tratamiento médico, en principio reposo, dieta absoluta, antibióticos, reposición hidroelectrolítica y SNG si es preciso. Si los divertículos malignizan se recurre al tratamiento quirúrgico: si existen complicaciones como obstrucción o perforación, se extirpa la porción intestinal y anastomosis término- terminal. 6.3 ENFERMEDAD DE CROHN (enterocolitis regional o granulosa): Proceso inflamatorio crónico cuya localización más frecuente es íleon, íleon y colon, colon y ano rectal. Afecta a todas las capas del intestino y las lesiones más características son el edema, la fibrosis de la pared y la presencia de úlceras longitudinales y profundas que pueden fistulizar. Son lesiones segmentarias que alternan con zonas normales. Surgen más en adolescencia y comienzo de la edad adulta. Existe cierta tendencia familiar y más en culturas occidentales. 6.3.1 Manifestaciones clínicas Según la localización, pero habitualmente: • Diarrea: 4 – 6 deposiciones pastosas o líquidas al día, no es característico ni el moco ni la sangre. Fig. 25. Cuadrantes abdominales
  29. 29. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 29 • Dolor abdominal: tipo cólico en fosa ilíaca derecha (íleon), o periumbilical (colon). • Fiebre: en la mitad de los pacientes, pero no superior a los 38º. • Fístulas anales o perianales, frecuentes en la localización de colon, por diarrea y lesión enzimática. • Anorexia y pérdida de peso, frecuente. 6.3.2 Evolución: La evolución es impredecible puesto que hay periodos de exacerbación y remisión y se acompaña de complicaciones locales y generales. Otras manifestaciones extradigestivas apoyan la teoría inmunológica de la enfermedad: articulares (monoartritis, espondilitis anquilosante), dermatológicos (aftas bucal, eritema nodoso), oculares, hepatobiliares. 6.3.3 Complicaciones: • Obstrucción intestinal y progresiva retracción cicatrizal del intestino afecto. • Fístulas internas y externas (piel, vagina, vías urinarias). • Perforación a cavidades abdominales. • Incidencia de cáncer más que en la población general. 6.3.4 Diagnóstico • Rx con Enema de bario y endoscopia. • Endoscopia para la toma de muestras y resecciones sencillas. 6.3.5 Tratamiento: • Sintomático de carácter paliativo. • Farmacológico: corticoides, salazopirina y metronidazol, antidiarreicos. En ocasiones inmunosupresores. • Nutricional: en fases de remisión, dieta hipercalórica e hiperproteica. Suplementos vitamínicos. En fases graves puede precisar alimentación parenteral, líquidos y electrolitos IV (deshidratación). • Tratamiento quirúrgico: si fracasa el tratamiento médico o en complicaciones, resección de zona lesionada y anastomosis termino-terminal. 6.4 COLITIS ULCEROSA: Enfermedad inflamatoria crónica que se localiza exclusivamente en intestino grueso. Afecta básicamente a la mucosa y su distribución es continua. Mucosa de aspecto congestivo y lesiones que van de erosiones a úlceras. Suelen empezar en recto y avanza afectando todo el colon, conforme avanza la enfermedad el colon se acorta y hay pérdida de pliegues haustrales. La etiología es desconocida, más frecuente en personas obsesivas, perfeccionistas, de alto nivel intelectual. Existe la teoría infecciosa, alérgica, autoinmune y genética. Fig. 26. Imagen de cólon de Crohn en brote, obtenida por fibroscopio.
  30. 30. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 30 6.4.1 Clínica de la colitis ulcerosa • Diarrea característica de colon con sangre, moco y pus. • Dolor cólico en formas graves. • Tenesmo rectal (sensación continua de la necesidad de defecar). Síntomas generales inespecíficos: anorexia y pérdida de peso, anemia, afectación del estado general y fiebre (en formas graves y moderadas). En la forma aguda, rápido deterioro del estado general, y posibles graves complicaciones con hemorragia y perforación del colon. La mayoría de los casos (60%), formas leves con brotes seguidos de remisión completa. Como en el Crohn, en ocasiones manifestaciones extradigestivas y mayor incidencia de cáncer. 6.4.2 Diagnóstico de la colitis ulcerosa • Diferencial. • Rx con enema de bario (cuidado con los laxantes) o endoscopia. • Clínica (anemia). • Analítica, aumento de la velocidad de sedimentación, leucocitosis. • Coprocultivo. 6.4.3 Tratamiento de la colitis ulcerosa Como en el Crohn, pero hay más tendencia a tratamiento quirúrgico (ileostomía). Cuadro comparativo CROHN - COLITIS: Manifestación Crohn Colitis Rectorragia Poco frecuente Frecuente Dolor abdominal Frecuente Poco frecuente Fístulas Frecuentes Poco frecuentes Lesiones Discontinuas Continuas y puntiformes, comienzan en el recto y avanzan de forma retrógrada. Diarrea Acuosa Sangre – moco - pus 6.5 APENDICITIS AGUDA (AP) Consiste en la inflamación aguda del apéndice vermiforme. Existe una mayor incidencia entre los 5 y 30 años. Con una prevalencia del 5 al 10%. Algunas de las causas posibles pueden ser la infección por obstrucción del apéndice, por restos fecales, parásitos, cálculos, cuerpos extraños, invasión bacteriana. La fisiología de este proceso surge cuando la dificultad para el vaciamiento de apéndice crea aumento de la presión intraluminal, hipoxia de la mucosa, edema, ulceraciones, e invasión bacteriana de la pared. En estados avanzados gangrena y perforación de la pared del apéndice.
  31. 31. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 31 6.5.1 Clínica de la AP • Dolor: primero ser localiza en zona periumbilical o epigástrica, luego localizada en fosa ilíaca derecha(punto de Mc. Burney). Primero vago e inespecífico, luego intenso y continuo. Puede variar según la posición. • Náuseas y a veces vómitos. • Fiebre moderada, pero rectal 1º más que la axilar. Muy alta (+39º), sugiere perforación o peritonitis. • Suele cursar con estreñimiento. • Exploración característica: punto de Mc. Burney doloroso con signos de irritación. Aumento del dolor a la descompresión. 6.5.2 Diagnóstico de la AP • Exploración clínica característica. • Leucocitosis con neutrofilia. • Rx para la localización de volúmenes líquidos y edemas. 6.5.3 Tratamiento del paciente con AP • Dieta absoluta. • Cirugía: apendicectomía. 6.5.4 Complicaciones de la AP • Perforación. • Peritonitis. 6.6 PERITONITIS: Inflamación del peritoneo o membrana serosa que recubre la cavidad abdominal. Por lo general por infección bacteriana que proviene de otra patología gastrointestinal o ginecológica. Las bacterias más comunes son Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas. 6.6.1 Fisiopatología de la peritonitis Salida del contenido de algún órgano hacia la cavidad abdominal por inflamación o infección, isquemia, traumatismo o perforación tumoral o yatrogénica. Esta situación activa la cadena inflamatoria apareciendo edema hístico y exudado, el líquido de la cavidad se vuelve turbio por aumento de las proteínas, leucocitos, restos celulares y sangre. Aparece reacción entérica con íleo paralítico. 6.6.2 Clínica de la peritonitis Depende del lugar y la magnitud. • Dolor difuso constante más intenso en el lugar de la afección, que se agrava con la movilización. Muy doloroso al tacto. • Rigidez muscular. Íleo paralítico. • Náuseas y vómitos • Disminución del peristaltismo. • Hipovolemia por desplazamiento de líquido a peritoneo. • Distensión abdominal Fig. 27. 1, punto de Mc. Burney. Fig. 28. Apéndice vermiforme visto por laparoscopia antes de ser extirpado.
  32. 32. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 32 • Fiebre 6.6.3 Diagnóstico de la peritonitis • Clínico. • Laboratorio. • Rx de abdomen (aire, niveles, distensión de asas). • TAC. • Laparatomía. 6.6.4 Tratamiento de la peritonitis • Control de constantes. • Control de diuresis. • Reposición de líquidos y electrólitos. • Dieta absoluta. • Analgésicos o antieméticos. • SNG descompresor. • Oxígeno si hay problemas respiratorios. • Tratamiento médico: antibioterapia de amplio espectro y luego específico. • Tratamiento quirúrgico: según la causa (apendicectomía, reparación si perforación) y drenaje. 6.6.5 Complicaciones de la peritonitis • Sepsis e hipovolemia. • Evisceración. • Dehiscencia. • Adherencias. • Atención drenajes (obstrucciones, negligencia en su control). 6.7 TUMORES INTESTINALES • Intestino delgado: poco frecuentes, adenocarcinoma de duodeno, linfoma intestinal, carcinoide. • Intestino Grueso: benignos (pólipos y adenoides), cáncer. 6.7.1 CÁNCER DE COLON Y RECTO En los países occidentales es la segunda causa de muerte entre las neoplasias (pulmón en hombres y mama en mujeres). El 90% es adenocarcinoma y las 2/3 partes asientan en colon sigmoide y recto. Aumenta la incidencia con la edad, máxima incidencia entre los 60 – 70 años. La etiología es desconocida. Factores que predisponen: • Patología intestinal preneoplásica (inflamación, Crohn, colitis ulcerosa, pólipos). • Dieta pobre en residuos y alto contenido en grasa animal, carne e hidratos de carbono. • Historia familiar de poliposis o de cáncer. 6.7.1.1 Clínica del cáncer de colon Según localización:
  33. 33. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 33 • Ciego, colon derecho, y colon transverso: pérdidas hemáticas continuas y mínimas (ocultas), anemia crónica, dolor en hemiabdomen derecho. Puede alcanzar el tumor gran tamaño hasta poder ser palpable. Diarrea no frecuente. • Colon izquierdo descendente y sigmoide: rectorragias, alternándose estreñimiento y diarrea. Poco frecuente el cuadro de obstrucción intestinal. • Cáncer de recto: rectorragia, tenesmo rectal. A veces diarrea con moco y sangre. 6.7.1.2 Diagnóstico del cáncer de colon • Tacto rectal • Endoscopia • Rx. Biopsia • Heces delgadas 6.7.1.3 Tratamiento del paciente con cáncer de colon • Cirugía paliativa o curativa: resección, según zona anastomosis termino-terminal u ostomía abdominal. • Cuidados específicos del paciente ostomizado, estomaterapia. • Posibilidad de radioterapia o quimioterapia posterior. 6.8 ISQUEMIA INTESTINAL Sucede cuando se interrumpe la irrigación por arteria celíaca, mesentérica superior o inferior. La etiología es por: • Traumatismo • Embolia • Hipovolemia • Espasmo • Arteriosclerosis • Aneurisma. La arteria mesentérica superior irriga intestino delgado y colon ascendente. Cuando el bloqueo es en mesentérica inferior la isquemia afecta a colon izquierdo. 6.8.1 Clínica de la isquemia intestinal • Isquemia crónica: si está parcialmente ocluido el vaso (ateroesclerosis, sólo en mesentérica superior). Produce síntomas después de las comidas 1-2 horas. Dolor generalizado o cólico. Tratamiento quirúrgico. • Isquemia aguda: resto de las causas. o En la mesentérica superior: dolor periumbilical, peritonitis, íleo paralítico, ascitis hemorrágica, náuseas y vómitos y shock. EMERGENCIA. o En mesentérica inferior: Mejor circulación de suplencia. Dolor en hemiabdomen izquierdo cólico o continuo. Contractura. Enterorragia. URGENCIA Fig. 29. Arteriografía: Isquemia abdominal por disección de aorta que afecta a mesentéricas. Derecha, flujo restablecido tras colocación de endoprótesis.
  34. 34. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 34 6.8.2 Diagnóstico de la isquemia • Arteriografía. • Fibrocolonoscopia. 6.8.3 Tratamiento del paciente con isquemia intestinal Si necrosis resección. 6.9 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL – ÍLEO: Incapacidad o impedimento para el tránsito normal del contenido intestinal. Puede ser parcial o completo. Tipos: • FUNCIONAL: Obstrucción adinámica o íleo paralítico. Trastorno del peristaltismo normal, puede ser paralítico (por parálisis), y espástico (por espasmo). Las causas son: o Cirugía y traumatismos abdominales. o Peritonitis. o Desequilibrios hidroelectrolíticos graves. o Isquemia intestinal. o Fármacos (antiepilépticos, mórficos). • MECÁNICO Obstrucción orgánica a cualquier nivel, externa o interna al intestino. Y que está causada por: o Adherencias: bandas de tejido de granulación después de incisión quirúrgica. o Hernias: asa intestinal que protuye a través de un segmento debilitado de la pared intestinal. El anillo muscular lo obstruye. o Tumores: la más frecuente del intestino grueso, pólipos o lesiones granulares que rodean el intestino. o Invaginación: una porción intestinal se introduce dentro de otra (íleon en ciego a nivel de la válvula ileocecal), (telescopio). o Vólvulo: torsión del intestino 180º, estrangulándose el asa (sigmoide). o Cuerpos extraños. o Impactación. o Masas externas. o Isquemias: interrupción del riego al intestino, puede conducir a isquemia intestinal irreversible. 6.9.1 Fisiopatología de la obstrucción intestinal En ambas formas se interrumpe la progresión del aire y contenido intestinal. El intestino proximal se distiende lo que disminuye la reabsorción de líquido y estimula la secreción intestinal. Son frecuentes la hipovolemia, e hiponatremia, por secuestro de líquidos en el intestino y por vómitos.
  35. 35. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 35 Si persiste la obstrucción el aumento de presión intraluminal impide el flujo arterial y venoso, produciendo edema, hemorragia y necrosis de la mucosa que se hace más permeable a bacterias y sus toxinas, favoreciendo la peritonitis. Si no se instaura tratamiento, la obstrucción puede producir hipovolemia, insuficiencia renal, shock y muerte. 6.9.2 Manifestaciones clínicas de la obstrucción intestinal Depende de: 1. Nivel de obstrucción. 2. Tipo de obstrucción. 3. Duración del proceso. • Dolor: primero tipo cólico abdominal, después continuo. En la parte proximal, aumento del peristaltismo para evacuar. • Distensión abdominal. • Ausencia de heces y gases por el ano. • Vómitos: si la obstrucción es alta se caracterizan por ser precoz y abundante. En un primer momento son vómitos alimentarios, después bilioso y más tarde oscuro y fétido. Si la obstrucción es distal, vómitos escasos y la distensión y estreñimiento están más manifiestos. • En el íleo adinámico o paralítico el dolor suele ser constante cuando aparece, a veces sólo distensión abdominal y vómitos. • Los ruidos en la auscultación son débiles o inexistentes si es de tipo funcional, sin embargo en el mecánico hay ruidos en la zona proximal, al principio son fuertes y metálicos (de lucha), en fase tardía desaparecen. 6.9.3 Diagnóstico: • Entrevista en la que el paciente nos explique los antecedentes del episodio. • Clínica. • Rx (niveles hidroaéreos, asas distendidas,…). • Analítica (urea, creatinina, Na, K, glucosa, bilirrubina,…) 6.9.4 Tratamiento y cuidados del paciente con obstrucción intestinal Objetivos: • Control hidroelectrolítico. • Descomprimir el intestino mediante SNG • Tratamiento etiológico: los mecánicos suelen necesitar tratamiento quirúrgico. • Antibioterapia. • Cuando la obstrucción es funcional postoperatoria suele ceder espontáneamente en 24 – 48 h. Cuidados: • Vómitos: controlar cantidad, características y drenaje.
  36. 36. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 36 • Distensión: si es importante controlar midiendo con cinta métrica. Puede precisar sondaje rectal. Posición de Fowler para facilitar respiración. • Dolor: un aumento de la intensidad puede indicar peritonitis. Sólo se administrarán analgésicos si se indica, puede enmascarar el cuadro. • Ruidos intestinales: comprobar con auscultación. Nada por boca hasta que no se restablezca. • Balance hídrico y constantes vitales (hipovolemia, shock). • Higiene bucal y de la sonda. • Tratamiento etiológico: antibioterapia, analgésicos. Si hay presencia de fecaloma trataremos l extraerlo previo enema. 6.10 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA MÁS IMPORTANTES EN LA PATOLOGÍA INTESTINAL • Dolor agudo abdominal relacionado con la distensión abdominal. • Déficit de volumen de líquidos relacionado con la pérdida anormal de líquido gastrointestinales. • Patrón inspiratorio ineficaza relacionado con la elevación del diafragma por la distensión abdominal. • Riesgo de infección relacionado con estancamiento de contenido intestinal rico en bacterias y riesgo de perforación. • Perfusión tisular inefectiva gastrointestinal y renal relacionada con obstrucción del flujo arterial venoso del intestino. • Disminución del gasto cardiaco relacionado con reducción del volumen de sangre e impedimento para el flujo arterial y venoso en el intestino. • Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la obstrucción intestinal y ayuno. • Intolerancia a la actividad relacionada con el dolor y el desequilibrio hidroelectrolítico. • Ansiedad relacionada con desconocimiento del proceso patológico. 6.11 LESIONES ANORRECTALES: 6.11.1 SÍNDROME ANORRECTAL: El síndrome anorrectal cursa con: • Estreñimiento o pseudodiarrea con heces encintadas, como consecuencia del espasmo que sufre el esfínter en este síndrome. • Tenesmo rectal y pujos: falsa sensación de ganas de defecar, a veces imperiosa, sin emisión de heces o escasa mucosidad. • Malestar anorrectal o dolor. • Esputo rectal: emisión aislada o acompañada de heces de moco, sangre o pus. 6.11.2 HEMORROIDES Dilataciones vasculares del plexo hemorroidal. Pueden ser externas o internas. Son muy frecuentes sobre todo a partir de los 50 años. La etiología consta de factores constitucionales, estreñimiento, embarazo, sedentarismo, esfuerzos físicos, hipertensión portal.
  37. 37. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 37 6.11.2.1 Clínica de las hemorroides • Dolor • Rectorragia, sangre roja en las heces o al final de la defecación. • Sensación de peso. • Tenesmo. • Prurito. 6.11.2.2 Complicaciones de las hemorroides Trombosis hemorroidal aguda: tumoración anal azulada, dura y muy dolorosa, con dolor que aumenta al sentarse, caminar o con la defecación. Tiene 2 – 3 días de evolución y se resuelve espontáneamente. 6.11.2.3 Diagnóstico: • Inspección en las externas. • Tacto rectal en las internas. • Anuscopia. 6.11.2.4 Tratamiento: • Higiene rectal. • Medidas higiénico dietéticas que favorezcan la deposición diaria regular (actividad física, dieta adecuada, eliminación de alimentos agresivos…). • Pomadas antiinflamatorias y antisépticos. • Si se complica tratamiento quirúrgico. 6.11.3 FISURA ANAL Solución de continuidad de la unión ano – rectal. Es una úlcera benigna del revestimiento muco – cutáneo del ano que suele deberse a debilidad de la mucosa y estreñimiento. 6.11.3.1 Clínica de la fisura anal Intenso dolor tras la defecación, que remite a los pocos minutos para volver a aparecer a los 30 – 60 minutos. Cuando hay espasmo del esfínter, crea miedo a defecar. 6.11.3.2 Tratamiento: • Baños de asiento. • Regularización del ritmo intestinal. • Pomadas locales anestésicas. • En la crónica, cirugía de dilatación anal o esfinterotomía. Fig. 30. Hemorroide externa trombosada.
  38. 38. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 38 6.11.4 FÍSTULA ANAL O ANORRECTAL: Conducto fibroso hueco que se inicia en el canal anal o recto para desembocar en la piel perianal. Casi siempre son secundarias al drenaje de un absceso anorrectal. Fig. 31. Esquema anatómico de la fístula anorectal. 6.11.4.1 Clínica de la fístula anal Salida por el o los orificios externos de moco, sangre, pus y ocasionalmente heces. No suele producir dolor, salvo por obstrucción del conducto. 6.11.4.2 Tratamiento del paciente con fístula anal Quirúrgico, si recidiva descartar Crohn. 6.11.5 PRURITO ANAL: Picor o quemazón anal que aumenta por la noche y que provoca la necesidad imperiosa de rascarse pudiendo provocar lesiones por rascado. Sus posibles causas son procesos dermatológicos, parásitos, diabetes, otras lesiones anorrectales o idiopáticas. El tratamiento es la higiene, preparados de zinc o corticoides y otros tratamientos etiológicos. 6.11.6 PROLAPSO RECTAL: Expulsión de la mucosa rectal a través del ano. Puede ser parcial ( exposición de la mucosa) o completo (mucosa y pared). Puede aparecer con el esfuerzo, por debilidad de la musculatura o por relajación de esfínteres. El tratamiento es, según edad y clínica, evitar estreñimiento y cirugía (no muy resolutiva). Fig. 32. Prolapso rectal completo en persona anciana.
  39. 39. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 39 7 SONDAJE NASOGÁSTRICO: Indicaciones con intenciones diagnósticas, preventivas o terapeúticas.  Aspirar contenido gástrico: o Evitar distensión y vómitos. o Prevenir fallo de sutura. o Extraer muestras. o Controlar hemorragia. o Prevenir broncoaspiración.  Alimentación enteral.  Lavados gástricos.  Administración de fármacos. Material: o Sonda estéril de calibre adecuado (Levin,Salen). o Guantes desechables. o Talla o paño. o Gasas. o Esparadrapo. o Recipiente para muestras. o Lubricante hidrosoluble. o Jeringas de 50 ml. o Fonendoscopio. o Aspirador (vacío, campana).
  40. 40. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 40 o Bolsa. Antes del procedimiento:  Explicar al paciente detalladamente.  Aislarlo con biombo.  Quitar prótesis dentales. Procedimiento del sondaje nasogástrico: ♣ Posición de Fowler. Campo protector. ♣ Comprobar permeabilidad de las fosas nasales. ♣ Medir longitud de la sonda y marcar. ♣ Colocarse los guantes. ♣ Lubricar punta de la sonda. ♣ Introducir suavemente (sorbos, tragar, relajado). ♣ Continuar hasta zona marcada. ♣ Asegurarse de presencia en el estómago: auscultación tras introducir aire, aspirar jugo gástrico. ♣ Fijar sonda. ♣ Según objetivo: pinzar (alimentación), aspirador (no más de 30 mm de Hg), retirar (muestra). ♣ Registrar en historia. Cuidados al paciente con sonda nasogástrica:  Enseñarle a moverse en la cama.  Advertirle de sensación de cuerpo extraño y sequedad.  Higiene de la boca y fosas nasales.  Movilizar para prevenir lesiones en mucosa gástrica y nasal, excepto en el caso de los intervenidos quirúrgicamente de esófago:  Vigilar el buen funcionamiento periódicamente.  Observar características y cantidad del líquido y anotar.
  41. 41. Sinués Júdez, Manuel · Enfermería Clínica II · Curso 2012-2013 · FCS · Universidad de Zaragoza 41  Detectar nauseas, vómitos, plenitud gástrica (acodamiento, pinzamiento, obstrucción).  Se puede lavar con 30 ml de suero fisiológico y aspirar.  Cambio de sonda según protocolo (1-2 semanas).  Ejercicios respiratorios.  Elevar ligeramente la cama (reflujo esofágico). Extracción: ♠ Comprobar el peristaltismo. ♠ Pinzar cada 2 – 3 horas. ♠ Ausencia de vómitos y distensión. ♠ Posición de Fowler. ♠ Explicar al paciente. ♠ Pinzar sonda para evitar broncoaspiración. ♠ Quitar fijación y extraer suavemente. ♠ Registrar. ♠ Higiene bucal, observación y valoración de complicaciones.

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