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ADHS im Erwachsenenalter - Diagnostik, Therapie und Forschung

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Dachte man früher, dass ADHS sich mit dem Erwachsenwerden gewissermaßen verliert, finden sich heute gute Belege, dass viele Symptome nicht nur die Entwicklungsmöglichkeiten betroffener Kinder und Jugendlicher behindern, sondern auch bei Erwachsenen noch Leid und Einschränkung verursachen.

Am NPZ Hamburg sind wir Experten für die Diagnostik und Behandlung von Erwachsenen mit ADHS. Wir bieten nicht nur alle sinnvollen diagnostischen Optionen in unserem Versorgungszentrum an, sondern geben den Patienten auch Beratung in Form von Medikation, psychotherapeutischer Einzel- und Gruppentherapie und Hilfe bei der Organisation des Alltags.

Mehr unter: www.npz-hamburg.de/adhs_autismus

Published in: Health & Medicine
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ADHS im Erwachsenenalter - Diagnostik, Therapie und Forschung

  1. 1. AD(H)S IM ERWACHSENENALTER DIAGNOSTIK, THERAPIE UND FORSCHUNG M. SC. PSYCH. ISABELLE KUCHLER, SABRINA HERWEG & HANNA SIEMONEIT FORTBILDUNG 04.09.2019 | 14:00– 16:00 Uhr Paul-Schulz Saal im NPZ Hamburg
  2. 2. AGENDA § Epidemiologie § Diagnostik § Grundlagenforschung - Neuroanatomische Besonderheiten - Neurophysiologische Besonderheiten § Bedürfnisse von adulten ADHS Patienten § Psychotherapie: Ergebnisse einer Pilotstudie § Medikation 2 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  3. 3. EPIDEMIOLOGIE
  4. 4. KERNSYMPTOME • Ablenkung, Vergesslichkeit, Flüchtigkeitsfehler • Nicht das hören, was gesagt wird oder Erklärungen nicht folgen können • Vermeidung von Aufgaben • Verlieren von Gegenständen Unaufmerksamkeit • Zappeln mit Händen und Füßen • Plötzlich den Platz verlassen • Unnötig laut, • exzessive motorische Aktivität Überaktivität • antworten bevor Frage beendet ist • nicht in der Reihe warten können • unterbrechen und stören andere • Reden exzessiv Impulsivität Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 4 “4.“ Kardinalsymptom: Affektlabilität
  5. 5. KLASSIFIKATIONSSYSTEME Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 5 F98.8 Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend – Inkl.: Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität Neuerung ggü. DSM-IV • Kapitel Störungen der neuronalen und mentalen Entwicklung • Niedrigerer Cut-off für Erwachsene • Anpassung der Symptombeschreibung • Beginn vor dem 12. Lj. • Kein Ausschluss bei Autismus • Schweregradeinschätzung
  6. 6. EPIDEMIOLOGIE § Im Kindesalter: 4 - 6% (M:F – 3:1) § bei Erwachsenen: ca. 2 - 3 % (M:F – 2:1) § Geschätzte Prävalenz adulter ADHS weltweit ca. 3,4% (große Variation); BRD: 3,1 % § Risiko zur Persistenz ist erhöht - wenn Eltern ebenfalls ADHS haben - unter ungünstigen psychosozialen Bedingungen - bei zusätzlichen aggressiven, affektiven oder Angststörungen Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 6
  7. 7. SYMPTOMWANDEL § Rückläufige Hyperaktivität und Impulsivität bei persistierender Aufmerksamkeitsproblematik § Erwachsene leiden nicht weniger unter Ihren ADHS-bedingten Beeinträchtigungen als Kinder, denn ihnen werden Ihre Probleme immer deutlicher und bewusster. § Weniger äußere Hyperaktivität im Erwachsenenalter bedeutet oft eine deutliche innerer Unruhe bzw. eine Unterdrückung der motorischen Hyperaktivität. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 7
  8. 8. SUBTYPEN BEI ERWACHSENEN 8 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  9. 9. KOMORBIDITÄTEN 9 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  10. 10. DIAGNOSTIK
  11. 11. DIAGNOSTIK Zu berücksichtigen sind § Jahrzehntelanger Anpassungsprozess § Fremdanamnese (oft nicht erhältlich) § Schulzeugnisse („wäre mehr möglich gewesen“), insbesondere Grundschule § Biografie („Abbruch und Neubeginn“ typisch) § Erste Symptome müssen vor dem 7. Lebensjahr § Familienanamnese („schwarze Schafe“?) § Komorbiditäten erfassen Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 11
  12. 12. INTEGRIERTE DIAGNOSE DER ADHS IM ERWACHSENENALTER – IDA-R Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 12 Retz, W., Retz-Junginger, P., & Rösler, M. (2014). Integrierte Diagnose der ADHS im Erwachsenenalter-Revidierte Version (IDA-R). Iserlohn: Medice.
  13. 13. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 13 Teil A § 6 Fragen § Selbstbeurteilungsbogen § Cut-off: 4 im grauen Bereich à ADHS möglich ASRS-V1.1
  14. 14. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 14 § B: Vordiagnose? § C: Erfassung von 5 AD(H)S Merkmalen (ab 6 Punkten erfüllt) § D: Erfassung von 3 akzessorischen Symptomen (oppositionelle und emotionale Störung) ARZTBOGEN neinpositiv
  15. 15. WURS-K Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 15 Retz-Junginger, P., Retz, W., Blocher, D., Weijers, H. G., Trott, G. E., Wender, P. H., & Rössler, M. (2002). Wender Utah Rating Scale (WURS-k) Die deutsche Kurzform zur retrospektiven Erfassung des hyperkinetischen Syndroms bei erwachsenen. Der Nervenarzt, 73(9), 830-838.
  16. 16. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 16 § 9 DSM-IV Kriterien der Aufmerksamkeitsstörung & Hyperaktivität/ Impulsivität § Zu jedem Kriterium gibt es eine Kernfrage und mehrere optionale Zusatzfragen § Sind 5 oder mehr der Symptome stark ausgeprägt/häufig vorhanden? § Zusatzkriterien erfüllt? INTERVIEW
  17. 17. DIAGNOSE Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 17
  18. 18. DIAGNOSTIK IM NPZ T1 Psychiatrische Anamnese T1 Neuropsychologische Testung • WAIS-IV, TMT, Change Detection Task T1 Fragebogenbatterie • PHQ, WURS-K, CAARS, UNI-AA, MAAS, FAH T1 MRT EEG T1 Psychologisches Interview • IDA-R T2 Diagnose • Behandlungsplanung Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 18 300ms 1000m 300ms Trail Making Test (Reitan, 1986) Change Detection Task (Luck & Vogel, 1997)
  19. 19. • Skalen Unaufmerksamkeit/ Gedächtnisprobleme, Hyperaktivität/ motorische Unruhe, Impulsivität/ emotionale Labilität und Selbstkonzeptprobleme • Weitere Skalen erfragen die DSM- Kriterien • Langversion, Kurzversion, Screening- Version • jeweils Selbst- Fremdbeurteilungsform Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  20. 20. NEUROANATOMISCHE BESONDERHEITEN FORSCHUNGSSCHWERPUNKT: SUBKORTIKALE VOLUMINA
  21. 21. NEUROANATOMISCHE BESONDERHEITEN LIMITATIONEN BISHERIGER FORSCHUNG Geringer Stichprobenumfang 1.Statistische Power nur ausreichend, um Effektstärken von Cohen‘s d > 0,15 zu finden 2.Unterschiedliche Protokolle zur Vorverarbeitung à Zunahme der Heterogenität zwischen Stichproben Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 21
  22. 22. NEUROANATOMISCHE BESONDERHEITEN – ENIGMA Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 22 ENIGMA and Global Neuroscience: A Decade of Large-Scale Studies of the Brain in Health and Disease across more than 40 Countries. Available from: https://www.researchgate.net/publication/334232733_ENIGMA_and_Global_Neuroscience A_Decade_of_Large Scale_Studies_of_the_Brain_in_Health_and_Disease_across_more_than 40_Countries [accessed Aug 26 2019]. § 1713 ADHS Patienten und 1529 Kontrollen aus 23 Standorten und 37 Datensets § zwischen 4-63 Jahren § 66% männlich § einheitliches Auswertungsprotokoll Hoogman, M., Bralten, J., Hibar, D. P., Mennes, M., Zwiers, M. P., Schweren, L. S., ... & de Zeeuw, P. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross- sectional mega-analysis. The Lancet Psychiatry, 4(4), 310-319.
  23. 23. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 23 Hoogman et al., 2017ICV = intrakranielles Volumen
  24. 24. FAZIT § ADHS Patienten haben wirklich veränderte Gehirne à Vermittlung an Patienten und Angehörige § Verzögerung der Hirnreife mögliches Ätiologiemodell § Größter Effekt in der Amygdala à Schwierigkeiten in der Emotionsregulation, die noch nicht in Kriterien erfasst sind Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 24
  25. 25. FORSCHUNG AM NPZ § Geplante Auswertung der MRT unserer ADHS Patienten im Vergleich zu Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen § Vorteile: - Viele noch nicht diagnostizierte Patienten - Große Stichprobe möglich - Differenzierender Vergleich mit anderen psychiatrischen Patienten möglich statt nur gesunden Kontrollen - Aufwendiger diagnostischer Prozess - Einbezug von neuropsychologischem Funktionsniveau Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 25
  26. 26. NEUROPHYSIOLOGISCHE BESONDERHEITEN FORSCHUNGSSCHWERPUNKT: EREIGNISKORRELIERTE POTENTIALE
  27. 27. ELEKTROPHYSIOLOGIE § EEG (Elektroenzephalogramm) - misst die summierte elektrische Aktivität des Gehirns § Die Untersuchung der Hirnaktivität mittels EEG - Unterscheidung von Netzwerken verschiedener Funktionen wie Zustandsregulation oder Aufmerksamkeit - Messungen der betroffenen Hirnfunktionen als neurobiologische Marker - Mögliche Endophänotypen als Brücke zwischen Psychopathologie und molekularen oder genetischen Korrelaten Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 27 Brandeis & Banaschewski, 2010
  28. 28. ELEKTROPHYSIOLOGIE EEG Band Delta Theta Alpha Beta Gamma Frequenz 0-3 4-7 8-12 13-30 30-70 Topografie Frontal Zentral, Okzipital Okzipital Frontal Frontal, Temporal Entwicklung Abnahme Abnahme Zunahme Zunahme Zustand Tiefschlaf Einschlafen, Meditation Wach, Augen zu Wach, Augen offen Wach, Aufmerksam ADHS Erhöht Erhöht Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 28 Erhöhte Theta-Beta-Ratio (?)Brandeis & Banaschewski, 2010
  29. 29. VERÄNDERUNGEN IM THETA- UND BETABAND BEI ADHS IM RUHE-EEG Studie Anzahl ProbandInnen Alter Methodik Theta-Power bei ADHS ggü. Kontrollgruppe Mann, 1992 52 9-12 Augen offen Sign. höher Chabot, 1996 717 6-17 Augen geschlossen Sign. höher Lazzaro, 1999 98 11-17 Augen offen Sign. höher Bresnahan, 1999 150 6-42 Augen offen, nur Mittellinienelektroden Sign. höher Clarke, 2001 240 8-12 Augen geschlossen Sign. höher Ogrim, 2012 101 6-17 Augen geschlossen und Augen offen Kein Unterschied Beta-Power bei ADHS ggü. Kontrollgruppe Mann, 1992 52 9-12 Augen offen Sign. geringer Kuperman, 1996 40 7-13 Augen offen Sign. höher Lazzaro, 1999 98 11-17 Augen offen Kein Unterschied Clarke, 2001 240 8-12 Augen geschlossen Kein Unterschied Barry, 2010 80 8-12 Augen geschlossen Sign. geringer Ogrim, 2012 101 6-17 Augen geschlossen und Augen offen Kein Unterschied Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 29 + In einer Meta-Analyse von Arns, Conners und Kraemer (2013) zeigte sich das Theta-Beta-Ratio als kein reliables Diagnosekriterium, eventuell für Subgruppen als prognostisches Instrument Tabelle adaptiert nach Publikation Uni Tübingen: Schmitt, 2014
  30. 30. EREIGNISKORRELIERTE POTENTIALE (EKP) § Wellenformen im EEG, die eine Reaktion auf einen Reiz darstellen 30 Sun et al., 2018 Reiz Gehirn EKP Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  31. 31. EREIGNISKORRELIERTE POTENTIALE KURZE ÜBERSICHT KINDER UND ERWACHSENE EKP Komponente Auditive N100 Visuelle P100 Target P300 Go/NoGo-P300 CNV Latenz 100 ms 100 ms 300-600 ms 400 ms - 100 ms Topografie Frontzentral Okzipital Parietal Zentral Zentral Funktion Sensorisch Sensorisch Aufmerksamkeit Hemmung Vorbereitung ADHS Reduzierte Amplitude Reduzierte Amplitude* Reduzierte Amplitude 31 • Target P300: tritt bei seltenen oder unerwarteten Reizen auf, zeigt zeitlich die Klassifizierung an, häufig in Paradigmen von Daueraufmerksamkeit verwendet • Go/NoGo-P300: Marker für Exekutivfunktionen, z.B. Antwortinhibition • CNV=contingent negative variation: Marker für Erwartung und kognitive Vorbereitung auf einen Zielreiz nach einem Warnsignal *Metaanalyse Erwachsene mit ADHS (6 Studien) Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter Brandeis & Banaschewski, 2010; Szuromi & Bitter, 2010)
  32. 32. WAS WIRD IM NPZ UNTERSUCHT? N2pc • Marker für Aufmerksamkeitszuwendung • Zeigt sich als Negativierung kontralateral zum attendierten Reiz (Hickey et al., 2009) PD • Marker für Unterdrückung irrelevanter Reize • Zeigt sich als Positivierung kontralateral zum unterdrückten Reiz (Hickey et al., 2009) 32 Sun et al., 2018 Aufgabe für die TeilnehmerInnen: Geben Sie an, ob sich das Zielobjekt in der oberen oder unteren Hälfte befindet (Kreis unter Rauten). Ignorieren Sie alle anderen Reize. Studie: Adulte ADHS-PatientInnen vs. gesunden Kontrollpersonen (30 pro Gruppe) Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  33. 33. AUSZUG AUS STUDIENPROTOKOLL 33 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  34. 34. HYPOTHESEN § Personen mit ADHS brauchen mehr Ressourcen zur Unterdrückung irrelevanter Reize als gesunde Kontrollpersonen und zeigen im Vergleich eine signifikant höhere PD Amplitude (Aufmerksamkeitsunterdrückung) § Die Fähigkeit zur Unterdrückung irrelevanter Reize steht im Zusammenhang mit der Aufmerksamkeitszuwendung zu Zielreizen, d.h. die Höhe der PD Amplitude ist prädiktiv für die N2pc Amplitude (Aufmerksamkeitszuwendung) § Physiologische Daten und Reaktionszeiten korrelieren mit der Symptomschwere 34 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  35. 35. BEDÜRFNISSE VON ERWACHSENEN MIT ADHS FRAGEBOGENERHEBUNG
  36. 36. BEDÜRFNISSE VON ERWACHSENEN MIT ADHS Prä- Fragebogen •Itementwicklung •Explorative Faktorenanalyse •Itemanalyse Fragebogen •Itemanalyse •Konfirmatorische Faktorenanalyse •Subgruppenanalyse Fragebogen UNI-AA •Validierung •Multizentrische Erhebung 36 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  37. 37. ITEMENTWICKLUNG § Allgemeine Bedürfnisse: Unterstützung, Verständnis, Kontrolle und Informationen § ADHS-Symptome: Aufmerksamkeit, Hyperaktivität/Impulsivität, Emotionsregulation, Organisation § Mögliche Beeinträchtigungsbereiche: Soziale Kompetenzen, Arbeit und Studium, Alltagsstrukturierung 37 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  38. 38. FAKTOREN UND BEISPIELITEMS Faktor 1: Erwartungen an medikamentöse Unterstützung auf Symptomebene Faktor 2: Erwartungen an nicht-medikamentöse Unterstützung auf Symptomebene Faktor 3: Bedürfnisse und Beeinträchtigungen in sozialen Beziehungen Faktor 4: Bedürfnis nach Kontrolle und Kontrollerleben Faktor 5: Bedürfnis nach Selbstständigkeit Faktor 6: Bedürfnis nach Verständnis und sozialer Unterstützung Medikamente sollen mir helfen, um nicht mehr so leicht ablenkbar zu sein. (Lad: 0.85) Eine nicht-medikamentöse Behandlung (z.B. Gruppen- oder Einzeltherapie) soll mir helfen, um nicht mehr so leicht ablenkbar zu sein. (Lad: 0.80) In zwischenmenschlichen Beziehungen erlebe ich Schwierigkeiten. (Lad: 0.74) Mir ist es wichtig, dass ich gut über meine Erkrankung informiert bin. (Lad: 0.60) Ich möchte besser für mich selbst sorgen können. (Lad: 0.65) In den letzten 2 Wochen habe ich mir gewünscht mehr Verständnis zu erhalten. (Lad: 0.93) Medikamente sollen mir helfen, um meine Aufmerksamkeit zu verbessern. (Lad: 0.76) Eine nicht-medikamentöse Behandlung (z.B. Gruppen- oder Einzeltherapie) soll mir helfen, um meine Aufmerksamkeit zu verbessern. (Lad: 0.83) Ich möchte lernen in zwischenmenschlichen Beziehungen kompetenter zu sein. (Lad: 0.61) Ich möchte aktiv dazu beitragen, die Symptome meiner Erkrankung in den Griff zu bekommen. (Lad: 0.59) Ich möchte selbstständiger sein. (Lad: 0.58) In den letzten 2 Wochen habe ich mir gewünscht mehr Unterstützung durch mein soziales Umfeld zu erhalten. (Lad: 0.81) bei 6 Items α: 0.849 bei 6 Items: α: 0.844 bei 6 Items α: 0.746 bei 3 Items α: 0.633 bei 6 Items α: 0.752 bei 4 Items α: 0.714 38 • Methodische Eckpunkte: Explorative Faktorenanalyse mit Hauptachsenanalyse und obliquer Rotation, Faktorladungen >.40, FitRevelle: 0.9, aufgeklärte Varianz: 39% • Stichprobendaten: n=123, M=32.56 Jahre, SD=10.65, Range: 17-62, 36% mit anderer F-Diagnose (meist vergebene Diagnosen: affektive und Substanzstörungen) Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  39. 39. BEDÜRFNISSE VON ERWACHSENEN MIT ADHS Prä- Fragebogen •Itementwicklung •Explorative Faktorenanalyse •Itemanalyse Fragebogen •Itemanalyse •Konfirmatorische Faktorenanalyse •Subgruppenanalyse Fragebogen UNI-AA •Validierung •Multizentrische Erhebung 39 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  40. 40. PSYCHOTHERAPIE ERGEBNISSE EINER PILOTSTUDIE
  41. 41. HINTERGRUND PSYCHOTHERAPIE PILOTSTUDIE AD(H)S Patienten: Geringere Achtsamkeit als gesunde Kontrollen • Verbesserungen der Aufmerksamkeitsspanne • Verbesserung der exekutiven Funktionen • Reduktion depressiver, Angst und AD(H)S spezifischer Symptome Angepasste Version der DBT • Verbesserung von Stimmung und Lebensqualität • Weniger AD(H)S spezifisches Problemverhalten • Modulation von Aufmerksamkeitsprozessen Reines Achtsamkeitstraining Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 41 Smalley, S. L., Loo, S. K., Hale, T., Shrestha, A., McGough, J., Flook, L., & Reise, S. (2009). Mindfulness and attention deficit hyperactivity disorder. Journal of clinical psychology, 65(10), 1087-1098. Hesslinger, B., van Elst, L. T., Nyberg, E., Dykierek, P., Richter, H., Berner, M., & Ebert, D. (2002). Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 252(4), 177-184. Philipsen, A., Richter, H., Peters, J., Alm, B., Sobanski, E., Colla, M., ... van Elst, L. T. (2007). Structured group psychotherapy in adults with attention deficit hyperactivity disorder: results of an open multicentre study. The Journal of nervous and mental disease, 195(12), 1013-1019. Fleming, A. P., McMahon, R. J., Moran, L. R., Peterson, A. P., & Dreessen, A. (2015). Pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy group skills training for ADHD among college students. Journal of attention disorders, 19(3), 260-271. Edel, M. A., Hölter, T., Wassink, K., & Juckel, G. (2017). A comparison of mindfulness-based group training and skills group training in adults with ADHD: an open study. Journal of attention disorders, 21(6), 533-539. Cole, P., Weibel, S., Nicastro, R., Hasler, R., Dayer, A., Aubry, J. M., ... Perroud, N. (2016). CBT/DBT skills training for adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Psychiatr Danub, 28(Suppl 1), 103-107. Schoenberg, P. L., Hepark, S., Kan, C. C., Barendregt, H. P., Buitelaar, J. K., & Speckens, A. E. (2014). Effects of mindfulness-based cognitive therapy on neurophysiological correlates of performance monitoring in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Neurophysiology, 125(7), 1407-1416. Bueno, V. F., Kozasa, E. H., da Silva, M. A., Alves, T. M., Louzã, M. R., & Pompéia, S. (2015). Mindfulness meditation improves mood, quality of life, and attention in adults with attention deficit hyperactivity disorder. BioMed research international, 2015. Mitchell, J. T., McIntyre, E. M., English, J. S., Dennis, M. F., Beckham, J. C., & Kollins, S. H. (2013). A pilot trial of mindfulness meditation training for attention-deficit/hyperactivity disorder in adulthood: impact on core symptoms, executive functioning, and emotion dysregulation. Journal of attention disorders. Cassone, A. R. (2015). Mindfulness training as an adjunct to evidence-based treatment for ADHD within families. Journal of Attention Disorders, 19(2), 147-157.
  42. 42. MAC-CBT FÜR AD(H)S § Geschlossene Gruppe - 8 Sitzungen - Max. 10 Patienten § Komponenten Sitzung 4: Schmerz und Leid / Fingerfallenübung / Wasserballübung / „So ist es“ Übung Sitzung 5: Akzeptanz versus Veränderung / Ressourcenwaage Sitzung 2: Äußere Achtsamkeit / achtsames Beschreiben / Schoko-Übung Sitzung 3: Innere Achtsamkeit / Atemmeditation / innerer Beobachter + Audiodatei für Zuhause Achtsamkeit Sitzung 6: Beispiel Verhaltensanalyse / Verhaltensanalysen für Veränderungs-projekte Sitzung 7: Verhaltensanalysen für Veränderungsprojekte Akzeptanz Veränderung Achtsamkeit VeränderungAkzeptanz Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  43. 43. METHODEN Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 43 Arzttermin und Testdiagnostik • Einschlusskriterien • Aufmerksamkeit und Konzentration • ADHS und depressive Symptome • Lebensqualität, Achtsamkeit, Akzeptanz • Zufriedenheit, Gesundheit Arzttermin • Diagnostische Rückmeldung • Einschlusskriterien • Vorschlag an Studie teilzunehmen Psychologisches Gespräch • Eignung für Gruppentherapie • Einschlusskriterien Testdiagnostik • Wiederholung der Pre 1 Erhebung Pre 1 Post 1 Post 2 Testdiagnostik • Wiederholung der Pre 1 Erhebung MAC-CBT
  44. 44. METHODEN § Pilotstudie - Longitudinal, keine Kontrollgruppe - 3 Messzeitpunkte § Stichprobe - 8 Patienten (4 männlich, 4 weiblich) - 1 Dropout vor der Katamnese (Post 2) - Durchschnittlich 39,6 Jahre alt § Statistik - ANOVA mit Messwiederholung, Friedman Test als nicht parametrisches Verfahren (keine Normalverteilung) - Bei Signifikanz Kontraste nach Dunn Test mit Bonferroni-Korrektur Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 12% 63% 25% Bildung Keine Berufsausbildung Abgeschlossene Berufsausbildung Studium
  45. 45. METHODEN § Messinstrumente/Endpunkte Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 45 Psychologisches Konstrukt Messinstrument Psych. Verfassung / Veränderungsbereitschaft VAS (Visuelle Analogskalen) Depression PHQ-D (Patient Health Questionnaire) ADHS Symptome BADDS (Brown ADD Scale) Achtsamkeit MAAS (Mindful Attention and Awareness Scale) Psychologische Flexibilität / Akzeptanz FAH-II (Fragebogen zu Akzeptanz und Handeln) Lebensqualität WHOQOL (WHO Quality of Life)
  46. 46. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter p > .99, d = 0.50 p > .99, d = 0.15 p > .99, d = 0.05 ERGEBNISSE: VERFASSUNG UND VERÄNDERUNGSBEREITSCHAFT § … Wie groß ist Ihre Bereitschaft neue Veränderungsstrategien auszuprobieren? § … Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer psychischen Verfassung? § Keine Veränderung der Veränderungsbereitschaft § (nicht signifikante) Verbesserung der allgemeinen Zufriedenheit mit geringen Langzeiteffekten § Prä - Post Vergleich Zufriedenheit mittelgroßer Effekt 46
  47. 47. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter p = .031*, d = 1.09 ERGEBNISSE: DEPRESSIVITÄT § Deutliche, signifikante Verbesserung der Depressivität § Stabile Langzeiteffekte § Großer Effekt 47
  48. 48. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter p = .083, d = .64 ERGEBNISSE: AD(H)S SYMPTOME § Verbesserung der AD(H)S Symptome im Rahmen eines Trends (nicht signifikant) § Stabile Langzeiteffekte § Mittelgroßer Effekt 48
  49. 49. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter p = .004**, d = 1.08 ERGEBNISSE: ACHTSAMKEIT § …Es sieht so aus, als würde ich “automatisch funktionieren”, ohne viel Bewusstsein für das, was ich tue. § …Ich fahre zu Orten wie von einem “Autopiloten” gesteuert und frage mich dann, wie ich dorthin gekommen bin. § Deutliche, signifikante Verbesserung der Achtsamkeit § Effekte langfristig stabil § Großer Effekt 49
  50. 50. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter p > .99, d = 0.29 ERGEBNISSE: PSYCHOLOGISCHE FLEXIBILITÄT / AKZEPTANZ § …Meine schmerzlichen Erinnerungen halten mich davon ab, ein erfülltes Leben zu haben. § …Emotionen verursachen Probleme in meinem Leben. § (nicht signifikante), Verbesserung der psychologischen Flexibilität § Effekte langfristig stabil § Kleiner Effekt 50
  51. 51. p > .99, d = 0.17 p > .99, d = 0.29 ERGEBNISSE: LEBENSQUALITÄT § …Wie stark werden Sie durch Schmerzen daran gehindert, notwendige Dinge zu tun? § …Wie gut können Sie ihr Leben genießen? § (nicht signifikante) Anstiege in allen Unterskalen § Kein Effekt für Unterskala „Physisch“ § Kleiner Effekt für Unterskala „Psychisch“ 51 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  52. 52. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter p = .77, d = 0.34 p = .593, d = 0.53 ERGEBNISSE: LEBENSQUALITÄT § …Wie zufrieden sind Sie mit Ihren persönlichen Beziehungen? § …Wie zufrieden sind Sie mit Ihren Wohnbedingungen? § Kleiner Effekt für Unterskala „soziale Beziehungen“ § Mittlerer Effekt für Unterskala „Umwelt“ 52
  53. 53. DISKUSSION § Limitationen - Kleine Stichprobengröße - Wenig signifikante Ergebnisse - Überschätzung der Effekte durch Einzeltherapie - Kleine Stichprobe -> geringe externe Validität - Keine Kontrollgruppe § Chancen - Reduktion der Versorgungslücke - Integration von 3tte Welle Interventionen - Vielversprechende Resultate der Pilotstudie im Hinblick auf die Hauptstudie Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 53
  54. 54. AUSBLICK Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 54 Arzttermin und Testdiagnostik • Einschlusskriterien • Aufmerksamkeit und Konzentration • ADHS und depressive Symptome • Lebensqualität, Achtsamkeit, Akzeptanz • Zufriedenheit, Gesundheit Arzttermin • Diagnostische Rückmeldung • Einschlusskriterien • Vorschlag an Studie teilzunehmen Psychologisches Gespräch • Eignung für Gruppentherapie • Einschlusskriterien PMR Testdiagnostik • Aufmerksamkeit und Konzentration • ADHS und depressive Symptome • Lebensqualität, Achtsamkeit, Akzeptanz • Zufriedenheit, Gesundheit Testdiagnostik • Wiederholung der Pre 2 Erhebung Pre 1 Pre 2 Post 1 Post 2 Testdiagnostik • Wiederholung der Pre 2 Erhebung MAC-CBT • Randomisiert, kontrollierte Überlegenheitsstudie • Inner-subjekt Wartelistenbedingung • Kontrollgruppe: Entspannung Progressive Muskelentspannung • Stichprobe n = 180 • Veränderung der Diagnostik • Strengere Einschlusskriterien
  55. 55. MEDIKATION
  56. 56. ZUGELASSENE / GEEIGNETE MEDIKAMENTE § Alle Medikamente nehmen Einfluss auf die dopaminerge u./o. noradrenerge Aktivierung § Teilweise für die Indikation in Deutschland nicht zugelassen(*): - Buproprion* - Atomoxetin - Guanfacin* - Clonidin* - Modafinil* - Methylphenidat - Amfetamin AD(H)S im Erwachsenenalter 56 Cortese S., et al: Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis Lancet 5:2018, 727-38 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  57. 57. METHYLPHENIDAT § Als Ritalin oder Medikinet für adulte Patienten zugelassen - Seit über 50 Jahren im Gebrauch - 75% der behandelten Patienten profitieren (Symptomreduktion >30%) - Funktionsniveau steigt - Dosisbereich 0,5-1, mg/kg KG - Wirkmechanismus: reversible Blockade der Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin, präfrontal sowie im Nc. Accumbens und Striatum - Keine Freisetzung von Katecholaminen - BtM-Rezept mit Verordnungshöchstmenge von 2,4 g / Rezept - Adult-Galenik mit 50% retardiertem und 50% unretardiertem Methylphenidat, bei Medikinet pH-Wert-abhängige Freisetzung - Kontraindikationen: Herzrhythmus-Störungen, Glaukom, Prostata-Adenom, MAO- Hemmer, Coumarine, Clonidin - Nebenwirkungen: Appetitstörungen, Hyperhidrosis, selten Rhythmiusstörungen 57 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  58. 58. LISDEXAMFETAMIN § Als Elvanse für adulte Patienten zugelassen - 60% der behandelten Patienten profitieren (Symptomreduktion >30%) - Funktionsniveau steigt - Pro-Drug, muss zu Dexamfetamin verstoffwechselt werden - Dosisbereich 0,5-1, mg/kg KG, Einmalgabe - Wirkmechanismus: reversible Blockade der Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin, präfrontal sowie im Nc. Accumbens und Striatum - Deutliche Freisetzung von Katecholaminen - BtM-Rezept - Kontraindikationen: Herzrhythmus-Störungen, Glaukom, Prostata-Adenom, MAO- Hemmer, Coumarine, Clonidin - Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Appetitstörungen, trockene Schleimhäute, Hyperhidrosis, selten Rhythmiusstörungen 58 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  59. 59. ATOMOXETIN § Als Strattera oder generisch für adulte Patienten zugelassen - 67% der behandelten Patienten profitieren (Symptomreduktion >30%) - HWZ 5-6 Std., bei poor met. Bis 21 Std. - Einmal-Gabe 40 mg / zweimal Gabe 2x20 mg (bis 100 mg/Tag) - Wirkmechanismus: reversible Blockade der Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin, präfrontal aber nicht im Nc. Accumbens und Striatum - Kleine Effekte anticholinerg, histaminerg - CYP 2D6 verstoffwechselt – cave bei poor metabolizers, Paroxetin, Fluoxetin, Chinidin - Cave – Leberfunktionsstörungen, selten, aber anhaltend. - Kontraindikationen: Herzrhythmus-Störungen, Glaukom, Prostata-Adenom, MAO- Hemmer, Coumarine, Clonidin - Nebenwirkungen: typische adrenerge NW: Appetitstörungen, Hyperhidrosis, selten Rhythmusstörungen, selten Krampfanfälle 59 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter
  60. 60. FRAGEN? VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
  61. 61. LITERATUR § Arns, M., Conners, C. K., & Kraemer, H. C. (2013). A decade of EEG theta/beta ratio research in ADHD: a meta-analysis. Journal of attention disorders, 17(5), 374-383. § Hickey, C., McDonald, J. J., & Theeuwes, J. (2006). Electrophysiological evidence of the capture of visual attention. Journal of cognitive neuroscience, 18(4), 604- 613. § Christiansen, H., Hirsch, O., Abdel-Hamid, M., & Kis, B. (2014). Conners Skalen zu Aufmerksamkeit und Verhalten für Erwachsene (CAARS). Deutschsprachige Adaptation der Conners ‘Adult ADHD Rating Scales (CARRS™) von C. Keith Conners, Drew Erhardt und Elizabeth Sparrow. Bern, Hans Huber. § Faraone, S. V., Biederman, J., & Mick, E. (2006). The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychological medicine, 36(2), 159-165. § Hoogman, M., Bralten, J., Hibar, D. P., Mennes, M., Zwiers, M. P., Schweren, L. S., ... & de Zeeuw, P. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. The Lancet Psychiatry, 4(4), 310-319. § Kessler, R. C., Adler, L., Barkley, R., Biederman, J., Conners, C. K., Demler, O., ... & Spencer, T. (2006). The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. American Journal of psychiatry, 163(4), 716-723. § Kessler, R. C., Adler, L., Ames, M., Demler, O., Faraone, S., Hiripi, E. V. A., ... & Ustun, T. B. (2005). The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychological medicine, 35(2), 245-256. § Luck, S. J., & Vogel, E. K. (1997). The capacity of visual working memory for features and conjunctions. Nature, 390(6657), 279. § Reitan, R. M. (1986). Trail Making Test: Manual for administration and scoring. Reitan Neuropsychology Laboratory. § Retz-Junginger, P., Retz, W., Blocher, D., Weijers, H. G., Trott, G. E., Wender, P. H., & Rössler, M. (2002). Wender Utah Rating Scale (WURS-k) Die deutsche Kurzform zur retrospektiven erfassung des hyperkinetischen syndroms bei erwachsenen. Der Nervenarzt, 73(9), 830-838. § Rösler, M., & Retz, W. (2008). Diagnose, Differentialdiagnose und komorbide Leiden der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter. Psychotherapie, 13(2), 175-183. § Steinhausen, H. C., Rothenberger, A., & Döpfner, M. (Eds.). (2009). Handbuch ADHS: Grundlagen, Klinik, Therapie und Verlauf der Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung. Kohlhammer Verlag. § Sun, M., Wang, E., Huang, J., Zhao, C., Guo, J., Li, D., ... & Song, Y. (2018). Attentional selection and suppression in children and adults. Developmental science, 21(6), e12684. § Szuromi, B., Czobor, P., Komlósi, S., & Bitter, I. (2011). P300 deficits in adults with attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis. Psychological medicine, 41(7), 1529-1538. Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 61
  62. 62. ANHANG
  63. 63. ÄTIOLOGIE § Allgemeine (diffuse) Hirnschädigung als Ursache nicht nachgewiesen § Sauerstoffmangel in einigen Studien als Verdacht § Geringes Geburtsgewicht, mütterlicher Substanzabusus als Risikofaktoren § Allergie auf Farb- und Konservierungsstoffe oder natürliche Nahrungsbestandteile à nicht nachgewiesen § Erziehung hat keine ursächliche, aber modulierende Bedeutung Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 63
  64. 64. ÄTIOLOGIE - FORSCHUNGSFELDER § Es gibt nicht die Aufmerksamkeitsstörung, ADHS ist oft sehr unterschiedlich à Dementsprechend gibt es nicht die Ursache § Neuroanatomisch: volumetrische Abweichungen § Neurophysiologisch § Neurofunktionelle Besonderheiten § Biochemisch: Dysregulation im dopaminergen und noradrenergen Transmittersystem § Genetisch: hohe genetische Expression, aber psychosoziale Faktoren haben Einfluss auf Ausprägung! Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 64
  65. 65. VERDACHTSMOMENTE FÜR ADHS IN DER ANAMNESE § Seit der Jugend auftretenden lang anhaltenden depressiven Störungen ohne Ansprechen auf Antidepressiva oder psychotherapeutische Maßnahmen § Starker Drang zur Selbststimulation durch äußere Reize oder Tätigkeiten, Intoleranz von Langeweile oder Ruhe § Sehr häufiger Wechsel der Arbeitsstätte und/ oder des Wohnortes oder Beziehungen (sog. "Hunter") § Plötzliche aggressive oder verbale Entgleisungen, Impulskontrollstörungen, "Adrenalin- Junkies", Gewaltstraftäter § Chronische Insomnien § Exzessiver Koffeinkonsum, Schokoladenkonsum bzw. starke Raucher, die hierdurch eine Besserung ihrer Konzentrations- und Entspannungsfähigkeit angeben § Wiederholtes Zu-spät-Kommen oder permanentes Erscheinen mit Notizzetteln oder - büchern § Paradoxe Medikamenteneffekte auf Benzodiazepine, SSRI, Neuroleptika, Narkosemittel oder Schmerzmittel Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 65
  66. 66. SYMPTOMWANDEL – AUFMERKSAMKEIT Gleiches Problem, andere Ausprägung Weiss MD, Weiss JR. A guide to the treatment of adults with ADHD. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 66 KIND • Schwierigkeit Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten • Leicht zerstreut • Hört nicht zu • Macht nicht weiter • Kann nicht planen • Verliert wichtige Gegenstände ERWACHSENER • Geringe Motivation • Schwierigkeit Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten • Lähmende „Aufschieberitis“ • Langsam, ineffizient • Schlechtes Zeitmanagement • Nicht organisiert
  67. 67. SYMPTOMWANDEL – HYPERAKTIVITÄT & IMPULSIVITÄT Gleiches Problem, andere Ausprägung Weiss MD, Weiss JR. A guide to the treatment of adults with ADHD. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37 Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 67 KIND • Windet sich, zappelt herum • Kann nicht sitzen bleiben • Kann nicht warten bis es drankommt • Rennt, klettert extensiv • Kann nich ruhig spielen/ arbeiten • Immer in Bewegung • Redet unentwegt • Platzt mit Antworten heraus • Stört / unterbricht andere ERWACHSENER • Ineffizient bei der Arbet • Unruhig bei langen Konferenzen • Kann sich nicht anstellen • Fährt zu schnell • Sucht aktive Beschäftigung / Arbeit • Kann Frustration nicht aushalten • Redet unentwegt • Unterbricht andere • Macht unpassende Kommentare
  68. 68. EXKURS: ADHS UND BPS Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 68 Hyperaktivität Aufmerksamkeitsdefizit Desorganisation Depression Anspannung / innere Unruhe Substanzmissbrauch Selbstwertproblematik Emotionale Instabilität Zwischenmenschliche Probleme Impulsivität Chronische Suizidgedanken Gefühl der inneren Leere Identitätsstörung Selbstverletzungen Häufig PTBS Dissoziationen Beginn in der Adoleszenz
  69. 69. ENTSCHEIDUNGSBAUM Kuchler, Herweg, Siemoneit: ADH(S) im Erwachsenenalter 69

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