Эндоваскулярная хирургия ПБА – поиск новых технологий З.А. Кавтеладзе Центр эндохирургии  и литотрипсии г. Москва «Эндовас...
Лечение  заболеваний периферических артерий, особенно поверхностной бедренной артерии -  это самый большой вызов для эндов...
TASC 2  (2007 г.) +  TASC 1 (2000г.) + +7 cm + 12cm + +2cm
<ul><li>8000 – 10.000 шаговдень  2 ноги </li></ul><ul><li>Около 4500 шаговдень  1 нога </li></ul><ul><li>100 раз в день вс...
Ангиография со сгибанием/« flexor-angiography »
Уникальность артерии <ul><li>Небольшой диаметр </li></ul><ul><li>Часто встречаются окклюзии  </li></ul><ul><li>Длинный сег...
Геометрия артерии Силы, воздействующие на ПБА, разнообразны   Растяжение/сокращение Скручивание Сжатие Сгибание
 
Реканализация:  методики и инструменты <ul><li>Интралюминальная и субинтимальная  реканализация </li></ul><ul><li>Гидрофил...
Реканализация ПБА с доступом  через артерии голени Если не удалась антеградная реканализация Пункция под УЗИ или Ангиограф...
Puncture  with  duplex-sonographic  or  angiographic guidance Ретроградная реканализация артерий голени   Cathet.Cardiovas...
<ul><li>После реканализации   (~ 100 %  успех )  ----------  Следующий шаг ? </li></ul>Современные и будущие   технологии ...
Первым этапом -  удаление  субстрата?  После реканализации   (~ 100 %  успех )…   Следующий шаг ? Законы физики и биологии...
Удаление субстрата PCR 2008 Courtesy T.Zeller PCT 2008 Но  НЕТ ???
 
<ul><li>Требования устройствам  для удаления субстрата: </li></ul><ul><li>Размер устройств </li></ul><ul><li>Эффективность...
<ul><li>После реканализации   . ..   До стентирования </li></ul>Удаление субстрата Баллонная дилатация Современные и будущ...
Баллонная дилатация  vs.  Удаление субстрата  до стентирования   Гипотеза: Атерэктомия менее травматична, чем баллонная ан...
Стандартная баллонная ангиопластика <ul><li>Будущее баллонных катетеров </li></ul><ul><li>Низкий профиль </li></ul><ul><li...
J. Lammer – SIR meeting 2008 Специальные баллонные катетеры: «Режущий» баллон-   « Cutting »  Balloon Нет доказательной ба...
Специальный баллонный катетер:   « Balloon Cryoplasty » Courtesy G.Biamino LINC 2008
B. Gray, PCR2010 “ Paclitaxel  is a wonderful drug  because it will stay and  inhibit cell proliferation for the duration ...
Активный агент R. Virmani  -  Drug-eluting balloon in Peripheral  Vascular  interventions. Pre-Clinical Results – insights...
Механизм работы: <ul><li>Какое лекарство  в какой комбинации </li></ul><ul><li>Как лекарство адгезируется на баллон </li><...
R. Virmani  -  Drug-eluting balloon in Peripheral  Vascular interventions.    Pre-Clinical Results – insights from a patho...
 
Thunder Trial
FemPac  Trial
Исследования  на ходу…  <ul><li>Levant I (German) (101 pts) 2011   </li></ul><ul><li>Lutonix DEB vs. POBA </li></ul><ul><l...
<ul><li>Баллонный катетер с лекарством?  Почему?! </li></ul>DEB  лучше,  чем стандартная БА, меньше частота рестенозов DEB...
<ul><li>Баллонный катетер с лекарством?  Почему?! </li></ul>Возможность  -  множественного,  “ повторного ”  использования...
DEBs are different: some work and some  do not work Expect different results with different  formulations and manufacturin...
Зависимость от  технических характеристик устройства  Зависимость от характеристик поражения артерии   Преимущества – внут...
Зависимость от  операционной тактики Давление раздувания Время раздувания Защита лекарства во время доставки и до раздуван...
После баллонной дилатации …   Стентирование
Сравнение результатов баллонной ангиопластики и  стентирования ПБА  Стентирование  -  лучше !!!
Стентирование  - лучше,  но возникли новые проблемы – поломки стентов
 
Самый лучший стент  для  ПБА : Отсутствие  стента
Но поломки стентов?
Стенты без лекарственного покрытия 1.  Специальные Нитиноловые стенты   2.   Стенты с высокой радиальной жесткости Разрабо...
 
Стенты с лекарственным покрытием
Стенты с лекарственным покрытием
 
Проходимость артерии!!!
 
Потенциальные технологии : <ul><li>Биорассасываемый стент </li></ul><ul><li>Биорассасываемый стент + лекарство </li></ul>
Сейчас  -  2010  Успех довольно далеко  …
Коронарные биорассасываемые стенты и исследования Обещающие результаты, но коронарные артерий это не ПБА
Сейчас  -  201 1   Успех  далеко  …
1993-20 10гг . -   Центр Эндохирургии и Литотрипсии Проведено  1905  ангиопластик  ПБА  и подколенной артерии  1656 конечн...
Результаты: Высокий процент успеха вмешательства !!! Высокий процент рестеноза !!! Высокий процент реинтервенции?!
Внутристентовый рестеноз через 8 лет ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ, МОСКВА
Результат после дополнительного стентирования ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ Оценка результатов по  вторичной проходимос...
Принцип лечения поражений поверхностных бедренных артерий МАКСИМУМ   ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ  ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ  НЕОБХОДИМОСТИ  МАК...
лечения поражений поверхностных бедренных артерий Без  критической ишемии   - Консервативное  ( медикаменты + тренировочна...
Выбор метода лечения поражений поверхностных бедренных артерий При   КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ  – Времени на раздумье -  нет  Кон...
Реконструктивная сосудистая хирургия  vs  Эндоваскулярная хирургия Отдаленные результаты  бедренно – подколенных – берцовы...
Эндоваскулярное лечение поражений  поверхностной бедренной артерий   <ul><li>Метод выбора </li></ul><ul><li>Возможны повто...
С П А С И Б О ! <ul><li>За  внимание  </li></ul><ul><li>За   терпение  </li></ul>
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Эндоваскулярная хирургия поражений поверхностной бедренной артерии - поиск новых технологий (З.А. Кавтеладзе, Москва)

2,262 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,262
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
216
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Эндоваскулярная хирургия поражений поверхностной бедренной артерии - поиск новых технологий (З.А. Кавтеладзе, Москва)

  1. 1. Эндоваскулярная хирургия ПБА – поиск новых технологий З.А. Кавтеладзе Центр эндохирургии и литотрипсии г. Москва «Эндоваскулярные вмешательства при различных поражениях периферических сосудов » 5 августа 2011г., Красноярск
  2. 2. Лечение заболеваний периферических артерий, особенно поверхностной бедренной артерии - это самый большой вызов для эндоваскулярной хирургии в следующей декаде
  3. 3. TASC 2 (2007 г.) + TASC 1 (2000г.) + +7 cm + 12cm + +2cm
  4. 4. <ul><li>8000 – 10.000 шаговдень 2 ноги </li></ul><ul><li>Около 4500 шаговдень 1 нога </li></ul><ul><li>100 раз в день встаём и садимся </li></ul><ul><li>Итого 4600 сгибаний </li></ul><ul><li>стента в день! </li></ul>Биомеханика бедренной артерии
  5. 5. Ангиография со сгибанием/« flexor-angiography »
  6. 6. Уникальность артерии <ul><li>Небольшой диаметр </li></ul><ul><li>Часто встречаются окклюзии </li></ul><ul><li>Длинный сегмент поражения </li></ul><ul><li>Часто кальциноз стенок </li></ul><ul><li>Частое поражение артерий притока и оттока </li></ul><ul><li>4 силы действуют на артерию </li></ul>
  7. 7. Геометрия артерии Силы, воздействующие на ПБА, разнообразны Растяжение/сокращение Скручивание Сжатие Сгибание
  8. 9. Реканализация: методики и инструменты <ul><li>Интралюминальная и субинтимальная реканализация </li></ul><ul><li>Гидрофильные проводники </li></ul><ul><li>Re-Entry устройства </li></ul><ul><li>~ 100 % успех </li></ul>
  9. 10. Реканализация ПБА с доступом через артерии голени Если не удалась антеградная реканализация Пункция под УЗИ или Ангиографическим контролем 4-6 Fr. короткие интродьюсеры
  10. 11. Puncture with duplex-sonographic or angiographic guidance Ретроградная реканализация артерий голени Cathet.Cardiovascular Diagn. 1990 Aug;20(4);251-3 Retrograde recanalization of an occluded posterior tibial artery by using a posterior tibial cutdown: two case reports. IyerSS. Dorros G. Zaitonn R. Lewin RF
  11. 12. <ul><li>После реканализации (~ 100 % успех ) ---------- Следующий шаг ? </li></ul>Современные и будущие технологии для лечения ПБА
  12. 13. Первым этапом - удаление субстрата? После реканализации (~ 100 % успех )… Следующий шаг ? Законы физики и биологии подтверждают: Меньше субстрата окклюзии Меньше повреждение сосудистой стенки Меньше ответная реакция со стороны сосудистой стенки Меньше воспаления Меньше пролиферация
  13. 14. Удаление субстрата PCR 2008 Courtesy T.Zeller PCT 2008 Но НЕТ ???
  14. 16. <ul><li>Требования устройствам для удаления субстрата: </li></ul><ul><li>Размер устройств </li></ul><ul><li>Эффективность - возможность удаления большего количества окклюзивного субстрата </li></ul><ul><li>Безопасность </li></ul>
  15. 17. <ul><li>После реканализации . .. До стентирования </li></ul>Удаление субстрата Баллонная дилатация Современные и будущие технологии лечения ПБА
  16. 18. Баллонная дилатация vs. Удаление субстрата до стентирования Гипотеза: Атерэктомия менее травматична, чем баллонная ангиопластика- нет доказательства Нет исследовании для сравнения удаление субстратастентирование vs Баллонная дилатациястентирование
  17. 19. Стандартная баллонная ангиопластика <ul><li>Будущее баллонных катетеров </li></ul><ul><li>Низкий профиль </li></ul><ul><li>Длинные </li></ul><ul><li>Высокого давления </li></ul><ul><li>Но, в каждодневной практике </li></ul><ul><li>необходимо преодолевать ограничения </li></ul><ul><li>баллонной дилатации </li></ul><ul><li>Резидуальный стеноз </li></ul><ul><li>Резидуальный градиент </li></ul><ul><li>Кровоток лимитирующая диссекция </li></ul><ul><li>Эластический рекойл </li></ul>
  18. 20. J. Lammer – SIR meeting 2008 Специальные баллонные катетеры: «Режущий» баллон- « Cutting » Balloon Нет доказательной базы, что «режущий» баллон дает лучше результаты , чем стандартный баллонный катетер !
  19. 21. Специальный баллонный катетер: « Balloon Cryoplasty » Courtesy G.Biamino LINC 2008
  20. 22. B. Gray, PCR2010 “ Paclitaxel is a wonderful drug because it will stay and inhibit cell proliferation for the duration of a cell’s life” - Cook Medical notes Специальный баллонный катетер: Баллон с лекарственным покрытием Как работает: Закрепленный на поверхность баллонного катетера лекарство при его раздувании плотно контактирует и импрегнируется в сосудистую стенку Паклитаксель – остается в сосудистой стенке в течение 28 дней (срок жизни клетки) и задавливает пролиферацию клеток
  21. 23. Активный агент R. Virmani - Drug-eluting balloon in Peripheral Vascular interventions. Pre-Clinical Results – insights from a pathologist. PCR2010 <ul><li>Paccocath ® technology лучше всех изученная </li></ul><ul><li>технология для покрытия лекарством </li></ul><ul><li>баллонных катетеров </li></ul><ul><li>350 + animals studied in Europe and US </li></ul><ul><li>3 clinical trials showing durable results in </li></ul><ul><li>coronary and peripheral applications </li></ul><ul><li>THUNDER Tepe et al., N Engl J Med 2008;358:689-99 </li></ul><ul><li>FEMPAC Werk et al., Circulation 2008;118:1358-1365 </li></ul><ul><li>Unverdorben M et al. Circulation </li></ul>
  22. 24. Механизм работы: <ul><li>Какое лекарство в какой комбинации </li></ul><ul><li>Как лекарство адгезируется на баллон </li></ul><ul><li>Как быстро и полностью доставляется в сосудистую стенку </li></ul><ul><li>Почему одноразовое использование позволяет осуществлять эффект постоянного присутствия </li></ul>Функция баллона : Адгезия лекарства и доставка Дилатация с различным давлением и времени раздувания Реализация лекарства сразу при раздувании (≥80%) Функция лекарственных компонентов: Доставка в пораженные ткани (~10%) Наличие различных форм: капсула, частица, кристалл и др. U. Speck , PCR2010 Вопросы связанные с баллоном с лекарством
  23. 25. R. Virmani - Drug-eluting balloon in Peripheral Vascular interventions. Pre-Clinical Results – insights from a pathologist. PCR2010 Технические вопросы: Лекарство и форма покрытия и состав компонентов Характеристики покрытия Дизайн баллона Процесс производства: метод аппликации, однородность покрытия Биологические вопросы: Эфективность, доставка лекарства в ткани Локальный токсический эффект Использование со стентами или без Системный токсический эффект Множественные баллоны Дистальная эмболия лекарственного компонента
  24. 27. Thunder Trial
  25. 28. FemPac Trial
  26. 29. Исследования на ходу… <ul><li>Levant I (German) (101 pts) 2011 </li></ul><ul><li>Lutonix DEB vs. POBA </li></ul><ul><li>SFA 4-15 cm, angio at 6 month, 24 month F/up </li></ul><ul><li>Advance 18 PTX (German and Russia ) (150 pts) 2011 </li></ul><ul><li>PEB vs. POBA </li></ul><ul><li>De novo or ISR, angio at 6 month, 24 month F/up </li></ul><ul><li>ISAR-STATH (German) (150 pts) 2012 </li></ul><ul><li>PEB or POBA or atherectomy followed by </li></ul><ul><li>stenting (150 pts) Rutherford 2-6 with > 70% </li></ul><ul><li>SFA stenosis , 24 month F/up </li></ul><ul><li>* ISAR-PEBIS (German) (70 pts) 2013 </li></ul><ul><li>SFA-ISR treated with PEB or POBA </li></ul><ul><li>Rutherford 2-6 with > 70% SFA stenosis, 24 month F/up </li></ul><ul><li>RIVER (native artery) and COPA CABANA (ISR) </li></ul><ul><li>Paccocath (Cotavance) vs. POBA </li></ul><ul><li>Binary restenosis rate at 12 month </li></ul><ul><li>*InPACT (native artery) </li></ul><ul><li>DEB vs. POBA to prevent restenosis </li></ul><ul><li>*LEVANT II (native artery) </li></ul><ul><li>Lutonix DEB vs. POBA </li></ul><ul><li>Safety and efficacy at 12 month </li></ul>Скоро начинаются…
  27. 30. <ul><li>Баллонный катетер с лекарством? Почему?! </li></ul>DEB лучше, чем стандартная БА, меньше частота рестенозов DEB только ( опция для использования баллона без стента ) DEB результаты сравнимые с стентом без лекарства DEB + первичное / вынужденное / точечное стентирование Можно использовать там, где стенты нежелательно использовать Не вызывает усложнение операции Одномоментное выделение лекарства без использования полимера, вызывающего воспалительную реакцию Однородная доставка лекарства Потенциальная возможность уменьшение дозы и времени приема антитромбоцитарной терапии Современные и будущие технологии лечения ПБА
  28. 31. <ul><li>Баллонный катетер с лекарством? Почему?! </li></ul>Возможность - множественного, “ повторного ” использования ПБА – все время «нативная», без “ металлической ” конструкции DEB technologies – may be mainstream tool in the interventionalist’s repertoire particularly for the treatment of PAD Cambridge Consultants. Market Strategy Report 2009
  29. 32. DEBs are different: some work and some do not work Expect different results with different formulations and manufacturing process Formulation-specific human data is essential for proof of safety and efficacy Safety and efficacy of Covetance( Paclitaxel+ Iopromide formulation) for treatment of SFA/pop stenosis demonstrated G. Tepe. Long-Term results of DCBs. PCR2010 Баллонный катетер с лекарственным покрытием Некоторые работают, некоторые нет!!!
  30. 33. Зависимость от технических характеристик устройства Зависимость от характеристик поражения артерии Преимущества – внутристентовый рестеноз?! А как при: длинных, кальцинированных, окклюзированных поражениях ПБА Баллонный катетер с лекарственным покрытием Что в идеале?
  31. 34. Зависимость от операционной тактики Давление раздувания Время раздувания Защита лекарства во время доставки и до раздувания Токсический эффект в зонах накладывания дозы Как подготовить артерию перед использования баллона с лекарством- другим баллоном, атерэктомии Агрессивная или консервативная тактика дилатации Баллонный катетер с лекарственным покрытием Что в идеале? Что c недостатками принципов баллонной дилатации?
  32. 35. После баллонной дилатации … Стентирование
  33. 36. Сравнение результатов баллонной ангиопластики и стентирования ПБА Стентирование - лучше !!!
  34. 37. Стентирование - лучше, но возникли новые проблемы – поломки стентов
  35. 39. Самый лучший стент для ПБА : Отсутствие стента
  36. 40. Но поломки стентов?
  37. 41. Стенты без лекарственного покрытия 1. Специальные Нитиноловые стенты 2. Стенты с высокой радиальной жесткости Разработка оптимального стента для ПБА
  38. 43. Стенты с лекарственным покрытием
  39. 44. Стенты с лекарственным покрытием
  40. 46. Проходимость артерии!!!
  41. 48. Потенциальные технологии : <ul><li>Биорассасываемый стент </li></ul><ul><li>Биорассасываемый стент + лекарство </li></ul>
  42. 49. Сейчас - 2010 Успех довольно далеко …
  43. 50. Коронарные биорассасываемые стенты и исследования Обещающие результаты, но коронарные артерий это не ПБА
  44. 51. Сейчас - 201 1 Успех далеко …
  45. 52. 1993-20 10гг . - Центр Эндохирургии и Литотрипсии Проведено 1905 ангиопластик ПБА и подколенной артерии 1656 конечностей у 1254 больных, имплантировано 2636 стентов <ul><li>Окклюзии ПБА - 64% </li></ul><ul><li>Средняя длина – 16,1 см </li></ul><ul><li>Многоэтажные поражения у 51% - сочетанные или гибридные операции </li></ul>Результаты: Высокий процент успеха вмешательства !!! Высокий процент рестеноза (инновационный потенциал !!!) Высокий процент реинтервенции?!
  46. 53. Результаты: Высокий процент успеха вмешательства !!! Высокий процент рестеноза !!! Высокий процент реинтервенции?!
  47. 54. Внутристентовый рестеноз через 8 лет ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ, МОСКВА
  48. 55. Результат после дополнительного стентирования ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ Оценка результатов по вторичной проходимости !!! Проблема и или возможность повторных малоинвазивных операции
  49. 56. Принцип лечения поражений поверхностных бедренных артерий МАКСИМУМ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ МАКСИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО РАЗ Лечение окклюзирующих поражений ПБА
  50. 57. лечения поражений поверхностных бедренных артерий Без критической ишемии - Консервативное ( медикаменты + тренировочная ходьба) Эндоваскулярное (точечное стентирование) Реконструктивная хирургия Выбор метода
  51. 58. Выбор метода лечения поражений поверхностных бедренных артерий При КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ – Времени на раздумье - нет Консервативное ( медикаменты ) Эндоваскулярное (либеральное стентирование ) любых сегментов артерий Реконструктивная хирургия (по возможности)
  52. 59. Реконструктивная сосудистая хирургия vs Эндоваскулярная хирургия Отдаленные результаты бедренно – подколенных – берцовых реконструкции ?! Возможность проведения и результаты повторные реконструкции ???
  53. 60. Эндоваскулярное лечение поражений поверхностной бедренной артерий <ul><li>Метод выбора </li></ul><ul><li>Возможны повторные интервенции </li></ul><ul><li>Отдаленные результаты по вторичной проходимости </li></ul><ul><li>Неудовлетворительный отдаленные результат почти всегда оставляет возможность для реконструктивной хирургии </li></ul>
  54. 61. С П А С И Б О ! <ul><li>За внимание </li></ul><ul><li>За терпение </li></ul>

×