05 acs and stemi treatment gender related issues рус

861 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
861
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
32
Actions
Shares
0
Downloads
16
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

05 acs and stemi treatment gender related issues рус

  1. 1. Инициатива «Stent for Life» Лечение ОКС и ИМСПST: проблемы, обусловленные гендерными различиями Alaide Chieffo1*, MD; Gill Louise Buchanan1, MBChB; Fina Mauri2, MD; Julinda Mehilli3, MD; Beatriz Vaquerizo4, MD; Anouska Moynagh5, MD; Roxana Mehran6, MD; Marie-Claude Morice5, MD; on behalf of the Women in Innovations group 1. Научный институт San Raffaele, Милан, Италия (San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy); 2. Университетская клиника Germans Trias i Pujol, Бадалона, Испания (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Spain); 3. Немецкий центр сердца, Мюнхен, Германия (Deutsches Herzzentrum, Munich, Germany); 4. Госпиталь Sant Pau, Барселона, Испания (Sant Pau Hospital, Barcelona, Spain); 5. Институт милосердия Jacques Cartier, Масси, Франция (Institut Hospitalier, Massy, France); 6. Медицинский центр Mount Sinai, Нью-Йорк, США (Mount Sinai Medical Center, New York, NY, USA) * Автор для переписки: Отделение интервенционной кардиологии Научный институт San Raffaele (Interventional Cardiology Unit, San Raffaele Scientific Institute, Via Olgettina 60, IT-20132 Milan, Italy. E- mail: chieffo.alaide@hsr.it) Резюме Сердечно-сосудистые заболевания – ведущая причина смерти среди женщин, и острый коронарный синдром (ОКС) играет здесь значительную роль. Сообщалось, что у женщин ОКС часто не диагностируется, что сопряжено с неадекватным лечением, которое в свою очередь ведет к повышению госпитальной и отдаленной смертности. Несколько факторов необходимо принимать во внимание, включая недостаточную осведомленность как пациентов, так и врачей. Женщины, в целом, не осведомлены о сердечно-сосудистых факторах риска и симптомах, часто атипичных, и, таким образом, дольше не обращаются за медицинской помощью. Более того, врачи часто недооценивают риск развития ОКС у женщин, что ведет к дальнейшим отсрочкам в диагностике и несвоевременному началу лечения, включая проведение ангиографии и чрескожного коронарного вмешательства, что, в свою очередь, увеличивает время до реваскуляризации. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology) признало существование гендерного диспаритета, присвоив класс I и уровень доказательности B рекомендации проводить лечение представителям обоих полов одинаково, если у них развился ОКС. Тем не менее, все еще имеется недостаток осведомленности, и миссия организации «Женщины в инновациях» (Women in Innovation) в сотрудничестве с проектом «Stent for Life» заключается в изменении отношения к женщинам с ОКС и достижении своевременности диагностики и лечения. Введение Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти среди женщин (1). Доля женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС) значительно возросла вместе с ростом ожидаемой продолжительности жизни и составила 32% для женщин старше 40 лет (2). Острый коронарный синдром (ОКС), включающий в себя нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПST) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST), представляет значительную часть клинической манифестации ИБС. Своевременная реваскуляризация критична для снижения ишемических осложнений у пациентов с ИМСПST и ОКС высокого риска (3). Несмотря на большое количество женщин, у которых развивается ОКС, оказывается, что это состояние редко диагностируется и неадекватно лечится с неоптимальным использованием реваскуляризации и медикаментозной терапии. Имеется ряд причин этому, включая недостаточную осведомленность о наличии данной проблемы самих женщин. Более того, клиническая симптоматика у женщин может быть атипичной, что ведет к задержкам в диагностике, и у поставщиков медицинских услуг существует общее заблуждение о худших результатов лечения у женщин, что приводит к менее инвазивным стратегиям их лечения. Настоящая статья имеет своей целью провести обзор проблем, связанных с гендерным диспаритетом, при диагностике и лечении ОКС.
  2. 2. Гендерные различия в профиле факторов рискаЖенщины обычно старше к моменту развития ОКС, и у них есть большее количество сопутствующихзаболеваний в сравнении с мужчинами (4-16). Было продемонстрировано, что у женщин с ОКС чаще имеетсясахарный диабет, артериальная гипертензия, периферический атеросклероз и цереброваскулярные заболевания(17). С другой стороны, женщины реже оказываются курильщиками, и у них реже в анамнезе есть инфарктмиокарда или процедура реваскуляризации. Причины для этих различий многофакторны и могут приводить кразвитию ИБС у женщин в более позднем возрасте. Вышесказанное может быть соотнесено с различиями вэндогенной продукции половых гормонов, в частности, эстрогена, которые обладают протективным эффектомвплоть до наступления менопаузы (3, 18).Более того, принималось во внимание, что в коронарных артериях у женщин с ОКС гораздо реженаблюдаются значимые поражения по данным коронарографии (19-22). Фактически, у большего количестваженщин имеются микроваскулярная дисфункция (23), иная морфология бляшки (24, 25) и более частоотмечается наличие эрозий эндотелия (21, 22). Более того, у женщин, поступающих с диагнозом ОКС, болеечасто выявляется другая патология, такая как спонтанная диссекция коронарных артерий (рис. 1).Рисунок 1. Пример менее частого развития острого коронарного синдрома у женщины. 45-летняя женщина позднопоступила в приемное отделение, и, соответственно, была проведена несвоевременная диагностика по причиненедостаточной осведомленности. На секции A представлена острая окклюзия ствола левой коронарной артерии(показано стрелкой), вторичная по отношению к спонтанной диссекции коронарной артерии. На секции Bдемонстрируется распространение диссекции в переднюю нисходящую артерию (показано стрелкой). На секции Cпоказывается финальный результат проведенного чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стента слекарственным покрытием размером 3,0×28 мм, закрывшего исходное место диссекции.Гендерные различия в клинической симптоматике и диагностикеУ женщин может отмечаться атипичная клиническая симптоматика при развитии ОКС, включая болевойсиндром в спине или шее, плевритоподобные боли в грудной клетке, тошноту и одышку (17, 26-32).Альтернативная симптоматика не известна широкой публике и, поэтому, распознается несвоевременно (33). Этоведет к первой задержке при диагностике ОКС. Действительно, недавно было сообщено, что женщины чаще всравнении с мужчинами поступают без болевого синдрома в грудной клетке (42,0% и 30,7%, соответственно,p<0,001) (34).При поступлении в стационары ОКС первоначально может быть не заподозрен по причине неясного анамнезаи общей недооценки риска развития ИБС у женщин. Таким образом, имеется задержка назначения ЭКГ,распознавания проблемы и начала адекватного лечения. Все вышесказанное можно отнести ко второй задержкепри диагностике ОКС.Следует отметить, что существуют данные о том, что у женщин более часто развивается НС/ИМБПST изспектра ОКС в сравнении с мужчинами (17), и это может объяснить, в целом, менее инвазивные стратегиилечения. Тем не менее, отдаленная смертность при ИМБПST, на самом деле, выше (35). Онлайн-исследование, проведенное с целью оценки приверженности врачей к национальным рекомендациям вобласти кардиоваскулярной патологии и включившее 100 кардиологов, продемонстрировало, что, несмотряна схожий рассчитанный риск, женщины определялись в более низкую категорию риска развития ИБС, чеммужчины (36). Более того, сообщалось, что наиболее частым обоснованием проведения консервативноголечения у женщин было представление врачей о том, что они (женщины) относятся к категории низкого
  3. 3. риска (37).Тем не менее, несмотря на ошибочное мнение о наличии низкого риска, было показано, что у женщин сОКС, на самом деле, отмечается больше симптомов сердечной недостаточности в сравнении с мужчинами(5). В этой категории пациентов можно действительно достичь больше пользы от раннего инвазивноголечения и реваскуляризации, в которой женщинам могут отказать.Гендерные различия в лечении ОКСМедикаментозная терапияБыло показано, что когда женщины поступают с подозрением на ОКС, они гораздо реже получают аспирин(отношение шансов (ОШ) 1,16, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,13-1,20, p<0,01) и ингибиторыгликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (ОШ 1,10, 95% ДИ 1,08-1,13, p<0,01) (17). Аналогичное снижениеобъема рекомендованной терапии было продемонстрировано при последующем наблюдении, когданазначалось менее оптимальное лечение, включая бета-блокаторы и липидснижающие препараты (4-6, 9, 17,29, 38-40). Недостаточное использование оптимальной, основанной на доказательствах терапии может быть связанос множеством факторов, включая возраст, осложнения заболевания и врачебное решение провести инвазивнуюпроцедуру (41).Реваскуляризация при ИМСПSTПольза от раннего проведения реперфузии при ИМСПST у представителей обоих полов в настоящее времяне вызывает сомнений и отражена в актуальных практических рекомендациях (42). Несмотря на это, дажепри развитии ИМСПST показано, что женщины менее вероятно будут госпитализированы в стационары свозможностью проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (43). В недавнем польскомисследовании 26035 пациентов (34,5% женского пола) меньшее количество женщин с ИМСПST подверглисьпервичному ЧКВ раньше 12 часов от начала заболевания (35,8% против 44,0%, p<0,0001) (9). Действительно,были отмечены не только значимые различия во времени от развития заболевания до начала ЧКВ (255(межквартильный размах (МКР) 175-375) мин. против 241 (МКР 165-360) мин., p<0,0001), но также и вовремени «дверь-баллон» (45 (МКР 30-70) мин. против 44 (МКР 30-68) мин., p=0,032). Эти результатыподтверждают наличие задержек не только в поступлении пациентов, но и при распознавании заболевания ипринятии решений врачами о стратегии лечения, как это описано выше. Задержки при диагностике и началелечения женщин с ИМСПST проиллюстрированы на рис. 2.Крупный регистр, включивший информацию о 74389 пациентах (30,0% женского пола) сновапродемонстрировал более низкую частоту проведения ЧКВ со стентированием у женщин (14,2% против24,4%, p<0,001) и, следовательно, более высокие показатели госпитальной смертности среди них (14,8% и6,1%, соответственно, p<0,0001) (39). Более того, в крупном исследовании с участием 1143513 пациентов(42,1% женского пола) показано, что у молодых женщин (моложе 45 лет) без болевого синдрома в груднойклетке отмечаются более высокие показатели смертности в сравнении мужчинами того же возраста (ОШ1,18, 95% ДИ 1,00-1,39) (34). Как бы то ни было, в недавней работе показано, что несмотря на то, чтоженский пол является предиктором ранней смерти, он не показал свое влияние на показатели 12-месячнойсмертности (ОШ 1,02, 95% ДИ 0,96-1,09, p=НД) (9).Реваскуляризация при ИМСБПSTВо многих исследованиях было продемонстрировано, что женщинам из популяций высокого риска режепредлагаются инвазивные методы диагностики и лечения в сравнении с мужчинами (Таблица 1). Говоря оИМБПST, преимущества раннего инвазивного лечения у женщин были менее очевидными, чем у мужчин,как показано в завершенных международных исследованиях, включая исследования «Фрагмин и быстраяреваскуляризация во время нестабильности ишемической болезни сердца» II (“Fragmin and FastRevascularization during In Stability in Coronary artery disease” (FRISC) II) и «Рандомизированное исследованиевмешательств при нестабильной стенокардии» 3 (“Randomised Intervention Trial of unstable Angina” (RITA) 3),в которых было продемонстрировано наличие очевидной пользы от проведения рутинной ранней инвазивнойстратегии у мужчин, но не у женщин (20, 44). Тем не менее, интересно отметить, что в исследовании FRISCII, более высокая частота событий у женщин, подвергшихся ранней инвазивной стратегии, вероятно, вбольшей степени обусловлена повышенной частотой смертей и инфаркта миокарда в группе женщин,подвергшихся АКШ (20).С другой стороны, в исследовании «Лечение стенокардии агграстатом и определение стоимости лечения приинвазивной и консервативной стратегиях – Тромболизис при инфаркте миокарда-18» (“Treat Angina withAggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial
  4. 4. Infarction-18” (TACTICS-TIMI 18)) была показана сходная польза от проведения раннего инвазивноголечения для обоих полов в случае повышения содержания маркеров повреждения миокарда (22).Последующий гендер-специфичный анализ показал сопоставимую пользу как у мужчин, так и у женщин,если у них отмечалось повышение уровней креатинфосфокиназы или тропонинов. Тем не менее, у женщинбез повышения уровня сердечных ферментов наблюдалась более высокая частота событий при примененииранней инвазивной стратегии (45).Рисунок 2. Пример задержки при диагностике и начале лечения женщин с ИМСПST. На верхних секциях A,B и C показываются признаки острой тромботической окклюзии правой коронарной артерии по даннымкоронарографии у 58-летней женщины европеоидной расы. Она поступила с анамнезом 14-часовогоболевого синдрома в грудной клетке, получила лечение с помощью прямого стентирования с имплантациейнепокрытого металлического стента размером 3,0×16 мм и хорошим финальным ангиографическимрезультатом. На секциях D, E и F показывается подострая окклюзия правой коронарной артерии(двухдневный анамнез болевого синдрома в грудной клетке) у 37-летней жительницы Шри-Ланки, которойбыло имплантировано два (3,0×28 мм и 3.0×13 мм) непокрытых металлических стента с хорошимфинальным результатом.Недавно в гендер-специфичном подисследовании проекта «Организация для оценки эффективностистратегий при ишемических синдромах» 5 (“Organization for the Assessment of Strategies for IschemicSyndromes” (OASIS) 5) не было выявлено значимых различий между рутинной инвазивной и селективнойинвазивной (проведение коронарографии только в случаях наличия симптомов или признаков выраженнойишемии) стратегий по показателю первичной конечной точки (смерть, инфаркт миокарда и остроенарушение мозгового кровообращения); тем не менее, следует отметить, что была получена более высокаячастота смертей в группе рутинной инвазивной стратегии (46). Было высказано предположение, что этотфакт связан с менее выраженным стенотическим поражением коронарных артерий у женщин, что, такимобразом, нивелирует преимущества лечения дополнительно к большему риску, связанному с проведениемАКШ, как было показано в исследовании FRISC II. Тем не менее, даже после выравнивания пораспространенности коронарного атеросклероза, возрасту и коморбидной патологии у женщин с ОКС всееще сохранялась меньшая вероятность быть реваскуляризированными (19).
  5. 5. Во многих исследованиях продемонстрировано наличие повышенной госпитальной смертности средиженщин с ОКС (Таблица 2). Крупный американский проект «База данных следования рекомендациям полечению ишемической болезни сердца» (US “Get With The Guidelines Coronary Artery Disease Database”), вкоторый была внесена информация о 78254 пациентах с ИМСПST и ИМБПST (39,0% женского пола),показал некорректированный показатель смертности на уровне 8,2% у женщин и 5,7% у мужчин (p<0,0001).Последующая многофакторная коррекция позволила отметить, что, несмотря на отсутствие теперь значимыхразличий по этому показателю в общей когорте (корректированное ОШ 1,04, 95% ДИ 0,99-1,10), в группепациентов с ИМСПST, по-прежнему, сохранялся более высокий показатель смертности у женщин (10,2%против 5,5%, соответственно, p<0,0001) (47). В современном канадском исследовании 14196 пациентов сИМБПST показано, что у женщин отмечалась более высокая госпитальная смертность (корректированноеОШ 1,26, 95% ДИ 1,02-1,56, p=0,036) независимо от возраста пациентов (p для сопряженности 0,76) (37).С другой стороны, в регистре «Может ли быстрая стратификация риска пациентов с нестабильнойстенокардией снизить количество неблагоприятных исходов путем раннего применения рекомендацийАмериканской коллегии кардиологов/Амеркианской ассоциации сердца» (“Can Rapid Risk Stratification ofUnstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the American College ofCardiology/American Heart Association Guidelines” (CRUSADE)) не было получено различий в показателяхкорректированной госпитальной смертности между женщинами и мужчинами (5,6% против 4,3%,соответственно; корректированное ОШ 1,01, 95% ДИ 0,90-1,13) (5).Отсутствие гендерных различий в показателях смертности часто отмечалось в регистровых исследованиях,анализировавших исходы первичного ЧКВ при остром ИМ у женщин и мужчин (17, 48, 49). РезультатыНационального регистра сердечно-сосудистых заболеваний Американской коллегии кадиологов (TheAmerican College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry), объединившего информацию о 199690пациентах (34,0% женского пола), показали, что корректированные показатели смертности были схожими упредставителей обоих полов (у женщин 2,2% и у мужчин 1,4%, p=0,52) (17).Различия в показателях смертности у пациентов, менее часто получавших ЧКВ, были такжепродемонстрированы при более доительном наблюдении за пациентами. Результаты Канадского регистраострого коронарного синдрома (The Canadian Acute Coronary Syndrome registry) показали наличие значимыхразличий в уровнях 12-месячной смертности между полами (у женщин 10,47% и у мужчин 8,02%, p=0,0017)(41). Как бы то ни было, в большинстве регистровых исследований, в которых пропорцияреваскуляризированных пациентов высока, не было найдено различий в показателях отдаленной смертности(48, 50-52). Интересно отметить, что женщины, подвергнувшиеся первичному ЧКВ в течение первых 48часов после начала заболевания, действительно получали больше пользы от лечения, чем мужчины(скорректированный по возрасту риск смерти в течение года после реваскуляризации 0,65, 95% ДИ 0,49-0,87,p=0,004) (48). Более высокая степень сохранения миокарда (myocardial salvage) после реперфузии у женщин всравнении с мужчинами представляет собой возможное объяснение этих находок (49).Недавно, несмотря на то, что Рабочая группа Европейского общества кардиологов по лечению ОКС упациентов без персистирущего подъема сегмента ST (Task Force for the management of ACS in patientspresenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology) признала, чтогендерный диспаритет действительно существует, тем не менее, Класс I с уровнем доказательности B былприсвоен рекомендации, что представители обоих полов должны получать одинаковое лечение при развитииу них ОКС (53).На рис. 3 демонстрируется тромботическая субокклюзия передней нисходящей артерии у 53-летнейженщины с ИМБПST. Жизненно важно, чтобы каждый врач тщательно проводил стратификациюишемического и геморрагического риска, объединяя данные клинического обследования, определенияуровня биомаркеров, наличия сопутствующей патологии и шкал оценки риска.
  6. 6. Таблица 1. Доля пациентов в исследованиях ОКС, подвергнутых диагностической коронарографии, в зависимости от полаИсследование Год Количество % женщин в % женщин, % мужчин, Значимость пациентов исследовании подвегнутых подвернутых ангиографии ангиографии Mahon et al. 2000 1059 40,0 24,1 38,0 p<0,001 (68) Anand et al. 2005 12562 38,5 39,4 45,5 p=0,0001 (4) Blomkalns et 2005 35875 40,6 60,1 71,1 ОШ 0,70 al. (5)Heer et al. (65) 2006 6358 34,1 60,7 76,9 p<0,001 Alfredsson et 2007 53781 36,7 29,0 37,0 ОШ 1,44 al. (66)Jneid et al. (47) 2008 78254 39,2 45,6 56,2 p<0,0001 Hvelplund et 2010 18262 32,0 32,0 68,0 ОШ 0,68 al. (19) Bugiardini et 2011 6558 31,8 41,8 49,6 p<0,0001 al. (41)Poon et al. (ACS 2012 3295 33,6 34,6 41,9 p<0,001 I) (37) Poon et al. 2012 1956 32,9 57,6 68,4 p<0,001 (ACS II) (37)ОКС – острый коронарный синдром; ОШ – отношение шансов. Таблица 2. Госпитальная смертность в зависимости от пола в исследованиях ОКС Исследование Год Количество % женщин в Смертность Смертность среди Значимость пациентов исследовании среди женщин мужчин Blomkalns et al. 2005 35875 41,0 5,6 4,3 ОШ 1,27 (5) Elkoustaf et al. 2006 1197 31,8 0,3 1,1 p=0,137 (64) Heer et al. (65) 2006 16817 34,1 6,8 4,1 p<0,001 Alfredsson et al. 2007 53781 37,0 7,0 5,0 p=НЗ (66) Radovanovic et al. 2007 20290 28,0 10,7 6,3 p<0,001 (67) Jneid et al. (47) 2008 78254 39,0 8,2 5,7 p<0,0001 Akhter et al. (17) 2009 199690 34,1 2,2 1,4 p=0,52 Al-Fiadh et al. 2011 2952 27,2 3,9 2,0 p<0,001 (51) Bugiardini et al. 2011 6558 31,8 3,4 2,2 p=0,0078 (41) Poon et al.(37) 2012 14196 34,3 2,7 1,6 p<0,001 ОШ – отношение шансов; НЗ – не значимо. Кровотечения и сосудистые осложнения Повышенная частота перипроцедурных осложнений у женщин, в частности, сосудистых осложнений и кровотечений, может четырехкратно превышать таковую у мужчин (3, 9, 17, 54). В нескольких исследованиях ОКС было показано, что женский пол является независимым предиктором кровотечений при
  7. 7. разных стратегиях антикоагуляции (50, 55-57). Более того, в проекте «Глобальный регистр острых коронарных событий» (“Global Registry of Acute Coronary Events” (GRACE)) было продемонстрировано, что скорректированное ОШ для кровотечений составило 1,71 (95% ДИ 1,35-2,17) у женщин в сравнении с мужчинами (58). Тем не менее, применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa не было отмечено в качестве независимого риска основных сосудистых осложнений у женщин (3, 59, 60). В последние годы много внимания уделялось снижению частоты кровотечений у пациентов, испытывающих потребность в проведении экстренных вмешательств, и бивалирудин был предложен в качестве возможной альтенативы при лечении пациентов с ИМСПST (61). Более того, в гендерном субанализе исследования «Рандомизированное сравнение бивалирудина против гепарина у пациентов, подвергающихся раннему инвазивному лечению по поводу острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST» (“Randomised comparison of Bivalirudin versus Heparin in patients undergoing early invasive management for acute coronary syndrome without ST elevation” (ACUITY)), в которое было включено 13819 пациентов (30,1% женского пола), использование бивалирудина в качестве монотерапии в сравнении с применением гепарина в сочетании с ингибитором гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa приводило к снижению 30-дневной частоты «больших» кровотечений у женщин, подвергшихся ЧКВ (12,0% против 6,0%, p<0,001), без повышения частоты ишемических осложнений. Более того, лечение гепарином, а не бивалирудином было независимым предиктором развития «больших» кровотечений (отношение рисков 1,7, 95% ДИ 1,3-2,22, p=0,0002) (50). Недостаточное присутствие женщин в исследованиях ОКС Важно подчеркнуть, что исторически женщины были слабо представлены в клинических исследованиях коронарной патологии, обычно составляя приблизительно 30% от общей популяции. Несколько факторов необходимо принять во внимание, например, такие критерии включения, как возраст, клиническая симптоматика и время возникновения симптомов. Более того, необходимо учитывать также социальные факторы, такие как вероятность участия женщин в клинических исследованиях. Недостаточное присутствие женщин в клинических исследованиях может, очевидно, привести к важной ошибке при интерпретации результатов и последующему распространению их на женскую популяцию. Требуется проведение клинических исследований в условиях ОКС с большим представительством женщин и поставленными гендерными вопросами с целью лучшего понимания патофизиологии ИБС и ОКС у женщин и подтверждения разработанного для этой популяции лечения.Рисунок 3. ИМБПST у 53-летней женщины с анамнезом рака молочных желез и мастэктомии, поступившей свнезапно развившейся болью в грудной клетке. Несмотря на отсутствие изменений на электрокардиограмме, поданным эхокардиографии была выявлена некоторая гипокинезия верхушки. В связи с этим пациентка быланаправлена для проведения коронарографии, по данным которой выявлено наличие тромботическойсубокклюзии в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии (секция A, показано стрелкой), поповоду чего был успешно имплантирован непокрытый металлический стент размером 3,0×16 мм (секция B).
  8. 8. ЗаключениеЖенщины с ОКС имеют тенденцию к более позднему поступлению в стационары, испытывают задержки придиагностике заболевания, подвергаются менее инвазивному лечению и получают менее эффективноемедикаментозное сопровождение в сравнении с мужчинами. Чрезвычайно важно, чтобы мы как врачи имелисвоей целью уменьшение этого диспаритета, связанного с полом пациента при лечении ОКС, ипредоставление гарантий, что женщины получат адекватное, приносящее пользу лечение. Факторы, которыевносят свой вклад в этот диспаритет, требуют дальнейшего изучения. Организация «Женщины в иновациях»(Women in Innovation) совместно с проектом «Stent for Life» поставили целью всесторонне осветить этупроблему, что сможет помочь преодолеть разрыв между актуальными рекомендациями и реальной практикой(62, 63).Заявление о конфликте интересовR. Mehran получает исследовательские гранты от компаний Sanofi/BMS, TMC и DSI/Lilly и входит в составКонсультативного совета компаний Regado Biosciences, AstraZeneca, Abbott Vascular и Janssen. Другие авторы неимеют данных, требующих раскрытия относительно настоящей статьи.Список литературы1. Stramba-Badiale M, Fox KM, Priori SG, Collins P, Daly C, Graham I, Jonsson B, Schenck-GustafssonK, Tendera M. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of theEuropean Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27: 994-1005.2. Thom T, Haase N, Rosamond W, Howard VJ, Rumsfeld J, Manolio T, Zheng ZJ, Flegal K, ODonnell C,Kittner S, Lloyd- Jones D, Goff DC Jr, Hong Y, Adams R, Friday G, Furie K, Gorelick P, Kissela B, MarlerJ, Meigs J, Roger V, Sidney S, Sorlie P, Steinberger J, Wasserthiel-Smoller S, Wilson M, Wolf P. Heartdisease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association StatisticsCommittee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006;113:e85-151.3. Lansky AJ, Hochman JS, Ward PA, Mintz GS, Fabunmi R, Berger PB, New G, Grines CL, Pietras CG,Kern MJ, Ferrell M, Leon MB, Mehran R, White C, Mieres JH, Moses JW, Stone GW, Jacobs AK.Percutaneous coronary intervention and adjunctive pharmacotherapy in women: A statement forhealthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2005;111: 940-53.4. Anand SS, Xie CC, Mehta S, Franzosi MG, Joyner C, Chrolavicius S, Fox KA, Yusuf S. Differences inthe management and prognosis of women and men who suffer from acute coronary syndromes. J Am CollCardiol. 2005;46:1845-51.5. Blomkalns AL, Chen AY, Hochman JS, Peterson ED, Trynosky K, Diercks DB, Brogan GX Jr, BodenWE, Roe MT, Ohman EM, Gibler WB, Newby LK. Gender disparities in the diagnosis and treatment ofnon-ST-segment elevation acute coronary syndromes: large-scale observations from the CRUSADE (CanRapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With EarlyImplementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) NationalQuality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol. 2005;45:832-7.6. Vaccarino V, Rathore SS, Wenger NK, Frederick PD, Abramson JL, Barron HV, Manhapra A, Mallik S,Krumholz HM. Sex and racial differences in the management of acute myocardial infarction, 1994 through2002. N Engl J Med. 2005;353:671-82.7. Mikhail GW. Coronary revascularisation in women. Heart. 2006;92:iii19-23.8. Jacobs AK. Women, ischemic heart disease, revascularization, and the gender gap: What are wemissing? J Am Coll Cardiol. 2006;47:S63-5.9. Sadowski M, Gasior M, Gierlotka M, Janion M, Polonski L. Gender-related differences in mortality afterST-segment elevation myocardial infarction: a large multicentre national registry. EuroIntervention.2011;6:1068-72.10. Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, Weaver WD, White HD, Van de Werf F, Aylward P, Topol EJ,Califf RM. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes. Global Useof Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes IIb Investigators. N EnglJ Med. 1999;341:226-32.11. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J,Lisheng L. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries(the INTERHEART study): Case-control study. Lancet. 2004;364:937-52.12. Rosengren A, Wallentin L, A KG, Behar S, Battler A, Hasdai D. Sex, age, and clinical presentation ofacute coronary syndromes. Eur Heart J. 2004;25:663-70.
  9. 9. 13. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M, Gitt AK, Behar S, Battler A, Hasdai D. Age, clinicalpresentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute coronary syndromesurvey. Eur Heart J. 2006;27:789-95.14. Simon T, Mary-Krause M, Cambou JP, Hanania G, Gueret P, Lablanche JM, Blanchard D, Genes N,Danchin N. Impact of age and gender on in-hospital and late mortality after acute myocardial infarction:Increased early risk in younger women: Results from the French nation-wide USIC registries. Eur Heart J.2006;27:1282-88.15. Shavelle DM, Rasouli ML, Frederick P, Gibson CM, French WJ; National Registry of MyocardialInfarction Investigators. Outcome in patients transferred for percutaneous coronary intervention (a nationalregistry of myocardial infarction 2/3/4 analysis). Am J Cardiol. 2005;96:1227-32.16. Perers E, Caidahl K, Herlitz J, Sjolin M, Karlson BW, Karlsson T, Hartford M. Spectrum of acutecoronary syndromes: History and clinical presentation in relation to sex and age. Cardiology. 2004;102:67-76.17. Akhter N, Milford-Beland S, Roe MT, Piana RN, Kao J, Shroff A. Gender differences among patientswith acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention in the American College ofCardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). Am Heart J. 2009;157:141-8.18. Williams JK, Adams MR, Klopfenstein HS. Estrogen modulates responses of atherosclerotic coronaryarteries. Circulation. 1990;81:1680-7.19. Hvelplund A, Galatius S, Madsen M, Rasmussen JN, Rasmussen S, Madsen JK, Sand NP, TilstedHH, Thayssen P, Sindby E, Hojbjerg S, Abildstrom SZ. Women with acute coronary syndrome are lessinvasively examined and subsequently less treated than men. Eur Heart J. 2010;31:684-90.20. Lagerqvist B, Säfström K, Ståhle E, Wallentin L, Swahn E; FRISC II Study Group Investigators. Is early invasivetreatment of unstable coronary artery disease equally effective for both women and men? FRISC II Study GroupInvestigators. J Am Coll Cardiol. 2001;38:41-8.21. Clayton TC, Pocock SJ, Henderson RA, Poole-Wilson PA, Shaw TR, Knight R, Fox KA. Do menbenefit more than women from an interventional strategy in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction? The impact of gender in the RITA 3 trial. Eur Heart J. 2004;25:1641-50.22. Glaser R, Herrmann HC, Murphy SA, Demopoulos LA, DiBattiste PM, Cannon CP, Braunwald E.Benefit of an early invasive management strategy in women with acute coronary syndromes. JAMA.2002;288:3124-9.23. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, Klein BE, Hubbard LD. Retinalarteriolar narrowing and risk of coronary heart disease in men and women. The atherosclerosis risk incommunities study. JAMA. 2002;287:1153-9.24. Burke AP, Farb A, Malcom GT, Liang Y, Smialek J, Virmani R. Effect of risk factors on the mechanismof acute thrombosis and sudden coronary death in women. Circulation. 1998;97:2110-6.25. Burke AP, Virmani R, Galis Z, Haudenschild CC, Muller JE. 34th Bethesda Conference: Task force #2--What is the pathologic basis for new atherosclerosis imaging techniques? J Am Coll Cardiol.2003;41:1874-86.26. Dey S, Flather MD, Devlin G, Brieger D, Gurfinkel EP, Steg PG, Fitzgerald G, Jackson EA, Eagle KA;Global Registry of Acute Coronary Events investigators. Sex-related differences in the presentation,treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of AcuteCoronary Events. Heart. 2009;95:20-6.27. Goldberg RJ, ODonnell C, Yarzebski J, Bigelow C, Savageau J, Gore JM. Sex differences in symptompresentation associated with acute myocardial infarction: A population-based perspective. Am Heart J.1998;136:189-95.28. Thuresson M, Jarlov MB, Lindahl B, Svensson L, Zedigh C, Herlitz J. Symptoms and type of symptomonset in acute coronary syndrome in relation to ST elevation, sex, age, and a history of diabetes. AmHeart J. 2005;150:234-42.29. Peterson ED, Shah BR, Parsons L, Pollack CV Jr, French WJ, Canto JG, Gibson CM, Rogers WJ.Trends in quality of care for patients with acute myocardial infarction in the National Registry of MyocardialInfarction from 1990 to 2006. Am Heart J. 2008;156:1045-55.30. Canto JG, Goldberg RJ, Hand MM, Bonow RO, Sopko G, Pepine CJ, Long T. Symptom presentationof women with acute coronary syndromes: myth vs reality. Arch Intern Med. 2007;167:2405-13.31. Mackay MH, Ratner PA, Johnson JL, Humphries KH, Buller CE. Gender differences in symptoms ofmyocardial ischaemia. Eur Heart J. 2011;32:3107-14.32. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Montalescot G; GRACE Investigators.Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group:insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest. 2004;126:461-9.33. Lefler LL, Bondy KN. Womens delay in seeking treatment with myocardial infarction: A meta-synthesis. J Cardiovasc Nurs. 2004;19:251-68.
  10. 10. 34. Canto JG. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospitalmortality. JAMA. 2012;307:813-22.35. Terkelsen CJ, Lassen JF, Nørgaard BL, Gerdes JC, Jensen T, Gøtzsche LB, Nielsen TT, Andersen HR. Mortalityrates in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from anunselected cohort. Eur Heart J. 2005;26:18-26.36. Mosca L, Linfante AH, Benjamin EJ, Berra K, Hayes SN, Walsh BW, Fabunmi RP, Kwan J, Mills T,Simpson SL. National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease preventionguidelines. Circulation. 2005;111:499-510.37. Poon S, Goodman SG, Yan RT, Bugiardini R, Bierman AS, Eagle KA, Johnston N, Huynh T, GrondinFR, Schenck-Gustafsson K, Yan AT. Bridging the gender gap: Insights from a contemporary analysis ofsex-related differences in the treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes. AmHeart J. 2012;163: 66-73.38. Daly C, Clemens F, Lopez Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N, Delahaye F, Gitt A, Julian D,Mulcahy D, Ruzyllo W, Thygesen K, Verheugt F, Fox KM. Gender differences in the management andclinical outcome of stable angina. Circulation. 2006; 113:490-8.39. Milcent C, Dormont B, Durand-Zaleski I, Steg PG. Gender differences in hospital mortality and use ofpercutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: microsimulation analysis of the 1999nationwide French hospitals database. Circulation. 2007;115:833-9.40. Mingo S, Goicolea J, Nombela L, Sufrate E, Blasco A, Millán I, Ocaranza R, Fernández-Díaz JA, Ortigosa J,Romero Y, Alonso-Pulpón L. Primary percutaneous angioplasty. An analysis of reperfusion delays, their determiningfactors and their prognostic implications. Rev Esp Cardiol. 2009;62:15-22.41. Bugiardini R, Yan AT, Yan RT, Fitchett D, Langer A, Manfrini O, Goodman SG. Factors influencingunderutilization of evidence-based therapies in women. Eur Heart J. 2011;32:1337-44.42. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K,Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; ESC Committee forPractice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting withpersistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation AcuteMyocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29: 2909-45. 60.Fernandes LS, Tcheng JE, OShea JC, Weiner B, Lorenz TJ, Pacchiana C, Berdan LG, Maresh KJ,Joseph D, Madan M, Mann T, Kilaru R, Hochman JS, Kleiman NS. Is glycoprotein IIb/ IIIa antagonism aseffective in women as in men following percutaneous coronary intervention?. Lessons from the ESPRITstudy. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1085-91.61. Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R,Hartmann F, Gersh BJ, Pocock SJ, Wong SC, Nikolsky E, Gambone L, Vandertie L, Parise H, DangasGD, Stone GW. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction(HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet. 2009;374:1149-59.62. Chieffo A, Hoye A, Mauri F, Mikhail GW, Ammerer M, Grines C, Grinfeld L, Madan M, Presbitero P,Skelding KA, Weiner BH, Mehran R. Gender-based issues in interventional cardiology: a consensusstatement from the women in innovations (WIN) initiative. EuroIntervention. 2010;5:773-9.63. Best PJ, Skelding KA, Mehran R, Chieffo A, Kunadian V, Madan M, Mikhail GW, Mauri F, TakahashiS, Honye J, Hernandez-Antolin R, Weiner BH. SCAI consensus document on occupational radiationexposure to the pregnant cardiologist and technical personnel. EuroIntervention. 2011;6:866-74.64. Elkoustaf RA, Mamkin I, Mather JF, Murphy D, Hirst JA, Kiernan FJ, McKay RG. Comparison of resultsof percutaneous coronary intervention for non-ST-elevation acute myocardial infarction or unstable anginapectoris in men versus women. Am J Cardiol. 2006;98:182-6.65. Heer T, Gitt AK, Juenger C, Schiele R, Wienbergen H, Towae F, Gottwitz M, Zahn R, Zeymer U,Senges J. Gender differences in acute non-ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol.2006;98:160-6.66. Alfredsson J, Stenestrand U, Wallentin L, Swahn E. Gender differences in management and outcomein non-ST-elevation acute coronary syndrome. Heart. 2007;93:1357-62.67. Radovanovic D, Erne P, Urban P, Bertel O, Rickli H, Gaspoz JM. Gender differences in managementand outcomes in patients with acute coronary syndromes: results on 20,290 patients from the AMIS PlusRegistry. Heart. 2007;93:1369-75.68. Mahon NG, McKenna CJ, Codd MB, ORorke C, McCann HA, Sugrue DD. Gender differences in themanagement and outcome of acute myocardial infarction in unselected patients in the thrombolytic era.Am J Cardiol. 2000;85:921-6.

×