CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
FARMACOVIGILANCIA
EN EL TRATAMIENTO ARV
CIENI, INER
DR. AKIO MURAKAMI
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Infección por VIH: OMS 2011
http://www.who.int/hiv/data/2012
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Situación en México: personas que viven con VIH
Tratamiento ARV bajo l...
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Situación en México: cobertura de ARV.
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Situación en México:
Costo anual de ARV por paciente
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Falla al tratamiento: definición
Falla Virológica
• Respuesta virológi...
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Farmacovigilancia
La ciencia que trata de recoger, vigilar, investigar...
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Definición
• Reacción adversa (RA)
– A cualquier efecto perjudicial y ...
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Notificación espontánea
Identificación y detección de las reacciones a...
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América Latina y Caribe: Farmacovigilancia débil
• Subnotificación;
• ...
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Comisión Nacional de Farmacovigilancia 2012
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reacciones adversas
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Importancia de los eventos adversos
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Eventos adversos causan hospitalizaciones
• Estudio prospectivo con n:...
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E
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
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Interacción de medicamentos
• Acción que un fármaco ejerce sobre otro,...
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Interacciones medicamentosas
Estudio prospectivo cohorte de suejtos co...
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Medicamento
concomitante
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Hombre de 40 años de edad con infección por VIH y trata...
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Interacción Ac. Valproico y AZT
El Valproato inhibe la glucuronización...
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Caso Clínico 2
• Mujer de 41 años de edad, con dx de VIH en 1997.
– 23...
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Caso Clínico 2
• Hb 13.3, Hto 40%, leucocitos 7,300, plaquetas 150,000...
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Interacción esteroide y ritonavir
PK Consecuencias
Fluticasona
(inhala...
CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Caso clínico 3
Mujer de 30 años de edad con infección por VIH y tratam...
CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Alteración a nivel intestinal por orlistat
Daño al borde intestinal y ...
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FARMACOVIGILANCIA
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PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
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Errores en la prescripción y administración de ARV
• Johns Hopkins Hos...
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• Estudio observacional, prospectivo, hospital de tercer nivel, con 75...
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en el tratamiento ARV?
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Farmacovigilancia en el tratamiento ARV

  1. 1. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS FARMACOVIGILANCIA EN EL TRATAMIENTO ARV CIENI, INER DR. AKIO MURAKAMI
  2. 2. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Infección por VIH: OMS 2011 http://www.who.int/hiv/data/2012
  3. 3. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Situación en México: personas que viven con VIH Tratamiento ARV bajo la lupa: un análisis de salud pública en Latinoamérica y el Caribe 2012. Organización Panamericana de la Salud 2012. Número de personas (todas las edades) con VIH en México 2001 2006 2011 140,000 (130-160,000) 160,000 (150-180,000) 180,000 (160-200,000)
  4. 4. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Situación en México: cobertura de ARV. Global HIV/AIDS response. Epidemic update and health sector progress towards Universal Access. WHO, 2011 Tratamiento ARV bajo la lupa: un análisis de salud pública en Latinoamérica y el Caribe 2012. Organización Panamericana de la Salud 2012. Data on the HIV/AIDS response: Antiretroviral therapy coverage by country. http://www.who.int/hiv/data/en/index.html México 2008 2009 2010 2011 Cobertura ARV - 81% (55-95) 78% (59-95) 84% (75-90) Pacientes bajo tx ARV 55,599 60,911 64,487 71,849
  5. 5. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Situación en México: Costo anual de ARV por paciente Financiamiento público 99.5% Costo anual de ARV por paciente en México 2010: 3188 USD ARV treatment in the spotlight: a public health analysis in Latin America and the Caribbean 2012. Pan Amrican Health Organization 2012
  6. 6. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Situación en México: Uso de ARV Tratamiento ARV bajo la lupa: un análisis de salud pública en Latinoamérica y el Caribe 2012. Organización Panamericana de la Salud 2012.
  7. 7. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Situación en México Tratamiento ARV bajo la lupa: un análisis de salud pública en Latinoamérica y el Caribe 2012. Organización Panamericana de la Salud 2012. Tratamiento ARV de la infección por el VIH en adultos y adolescentes. Recomendaciones para un enfoque de salud pública. OMS. Edición 2010. Guía de Manejo ARV de las Personas con VIH, CENSIDA2012 Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. DHHS Feb 2013. The European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines, November 2012. OMS 2010 TDF + FTC+ EFV o NVP AZT + 3TC + EFV o NVP CENSIDA 2012 TDF + FTC + EFV ABC + 3TC + EFV DHHS 2012 TDF + FTC + EFV TDF + FTC + ATV/r TDF + FTC + DRV/r TDF + FTC + RAL EACS 2012 TDF + FTC + EFV o RPV ABC + 3TC + EFV TDF + FTC + ATV/r o LPV/r o DRV/r TDF + FTC + RAL
  8. 8. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Información de los CDC: Cascada de atención Hall HI, et al. AIDS 2012. 100 80 60 40 20 0 Diagnóstico Referidos al sitio Retención en el sitio Inicio de ARV Supresión viral 18% 44% 11% 25% Pacientes(%) N = 1,148,200 (100%) 941,524 757,812 20% 424,834 378,906 287,050 24% 33% 37% 66% 82% % Falla al tratamiento
  9. 9. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Falla al tratamiento: definición Falla Virológica • Respuesta virológica incompleta: después de 24 semanas de tratamiento no hay una CV mayor a 200 copias/ml • Rebote virológico: CV mayor a 200 copias/ml después de estar indetectable Falla inmunológica • Incapacidad de lograr o mantener un nivel de CD4 adecuado, a pesar del control virológico. – Incremento anual de 150 cel/mm3 durante el primer año. – Meseta de CD4 a los 4-6 años de tratamiento Interrupción del tratamiento. Cambio del régimen ARV – Intolerancia/eventos adversos a los ARV – Interacciones medicamentosas Guía de Manejo ARV de las Personas con VIH México 2012 CENSIDA. , Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. DHHS Feb 2013
  10. 10. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Farmacovigilancia La ciencia que trata de recoger, vigilar, investigar y evaluar la información sobre los efectos de los medicamentos, productos biológicos, plantas medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo de identificar información nuevas reacciones adversas y prevenir los daños en los pacientes. (OMS) Los objetivos finales de la farmacovigilancia son: • El uso racional y seguro de los medicamentos, • La evaluación y comunicación de los riesgos y beneficios de los medicamentos comercializados, la educación y la información a los pacientes y personal médico. NORMA Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002 Farmacovigilancia Vigilancia de la seguridad de los medicamentos. Guía para la instalación y puesta en funcionamiento de un Centro de Farmacovigilancia. OMS 2001 La farmacovigilancia: garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. OMS oct 2004.
  11. 11. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Definición • Reacción adversa (RA) – A cualquier efecto perjudicial y no deseado que se presenta a las dosis empleadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico, la terapéutica o la modificación de una función fisiológica. • Evento adverso (EA): – A cualquier ocurrencia médica desafortunada en un paciente o sujeto de investigación clínica a quien se le administró un medicamento y que puede o no tener una relación causal con este tratamiento. NORMA Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002 Farmacovigilancia
  12. 12. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Notificación espontánea Identificación y detección de las reacciones adversas sospechosas, por parte de los profesionales de la salud en su práctica diaria, y el envío de esta información a un organismo que la centraliza. • Permite identificar y valorar efectos agudos y crónicos de los medicamentos • Medicamentos en población en general y en grupos especiales. • Más evidencia sobre la seguridad de nuevos fármacos • Evaluación se realiza cuando sucede el evento por los profesionales de salud. Limitaciones y desventajas: • Falta de relación que establece el paciente entre los medicamentos y los síntomas que presenta. • Interrogatorio insuficiente por parte de los proveedores de salud • Información insufienciente que haya correlacionar a una a una reacción adversa al medicamento. • Debido a que es notificación voluntaria, no todos las reacciones adversas son notificadas (hasta un 94% de las RA no son reportadas) NORMA Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002 Farmacovigilancia Vigilancia de la seguridad de los medicamentos. Guía para la instalación y puesta en funcionamiento de un Centro de Farmacovigilancia. OMS 2001 La farmacovigilancia: garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. OMS oct 2004. Pharmacovigilance : methods, recent developments and future perspectives. EUR J Clin Phamacol 2008
  13. 13. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS América Latina y Caribe: Farmacovigilancia débil • Subnotificación; • Notificación redundante de efectos adversos ya conocidos; • Conflictos de intereses; • Falta de motivación por parte de los profesionales de la salud; Pero a esas deficiencias se añaden otras: • Sistemas de salud inequitativos y poco solidarios; • Población sin acceso al sistema de salud; • Empleo de “remedios caseros” • Adquisición de medicamentos sin receta. • Venta de medicamentos antibiótivos por Internet. Buenas Prácticas de Farmacovigilancia para las Américas. OPS 2010
  14. 14. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Comisión Nacional de Farmacovigilancia 2012 Clasificación de las notificaciones de acuerdo a su procedencia en el año 2012. IQF (Industria Químico Farmacéutica), CE (Centros Estatales), EC(Estudios Clínicos), CI (Centros Institucionales), UFV (Unidades de Farmacovigilancia Hospitalaria, PS (Profesionales de la Salud), PAC (Paciente). INFORME 2008-2012 SOBRE NOTIFICACIONES RECIBIDAS EN EL CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGLANCIA
  15. 15. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Formato en línea para notificación de reacciones adversas
  16. 16. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS FARMACOVIGILANCIA Y EVENTOS ADVERSOS
  17. 17. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Importancia de los eventos adversos • Los eventos adversos relacionados a ARV son la principal causa de cambio de tratamiento. • Efficacy and tolerability of initial antiretroviral therapy: a systematic review – Análisis de 79 estudios en pacientes vírgenes a tratamiento – 23,000 sujetos – Porque interrumpen el tratamiento? • Eventos adversos 9% • Pérdida de seguimiento 6% • Decisión del paciente 3.5% • Falla virológica 2.8% • Otros 3.5% (muertes, SIDA, embarazo) Efficacy and tolerability of initial antiretroviral therapy: a systematic review. AIDS 2009, 23:343–353 Solo el 50% de los 79 estudios reporto los eventos adversos
  18. 18. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Eventos adversos causan hospitalizaciones • Estudio prospectivo con n: 665 casos hospitalizados • 41 pacientes (6.3%): por un EA • 41 pacientes (6.3%) presentaron un EA durante la hospitalización • 46.2% de los EA se consideraron prevenibles. • 66% de los EA: interacciones medicamentosas: – Antibióticos para infecciones oportunistas y ARV Br J Clin Pharmacol / 65:3 / 397/ 2007
  19. 19. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS FARMACOVIGILANCIA E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
  20. 20. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Interacción de medicamentos • Acción que un fármaco ejerce sobre otro, de tal manera que este experimente un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efectos. Las interacciones pueden resultar en uno de dos efectos, Incremento o disminución del efecto. • Pueden resultar en su gran mayoría como eventos adversos, pero en algunos casos la interacción es benéfica, (AINES con opioídes, ritonavir e inhibidores de la proteasa). – Interacciones químicas o farmacéuticas • i.e. inactivación química, precipitación, descomposición por la luz. – Interacciones farmacocinéticas • alteraciones del proceso de absorción, distribución, metabolismo y excreción. – Interacciones farmacodinámicas • alteraciones a nivel del mecanismo de acción.
  21. 21. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Interacciones medicamentosas Estudio prospectivo cohorte de suejtos con VIH y ARV N: 1497 sujetos • 68% (1013 sujetos ) ARV + otro medicamento – 40% interacciones medicamentosas N: 1013 • 2% (21): contraindicadas • 59% (597): ajuste de dosis y/o monitoreo estrecho Interacciones más comunes • Medicamentos SNC (49%), Cardiovasculares (34%), Metadona (19%) Seguimiento: 134 sujetos se le realizo cambio de ARV • Toxicidad 60% • Falla virológica 13% Prevalence of coemdications and effect of potential drug drug interactions in the Swiss HIV cohort study. Antiviral Ther. 2010
  22. 22. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Interacciones medicamentosas Medicamento concomitante ARV Efecto Recomendación Antagonistas de receptores H2 ATV Disminuye ATV Dosis máxima famotidina 40 mg/día. RPV Disminuye RPV Separación de por lo menos 2-4 hrs. Inhibidores de la bomba de protones ATV Disminuye ATV Dosis máxima omeprazol 20 mg/día RPV Disminuye RPV RPV: no coadministrar Fenitoina IP Disminuye IP y fenitoína, (20-30% ABC) Considerar otro tratamiento o monitoreo sérico de ambos. EFV, ETR, RPV Disminuye NNRTI y fenitoína EFV: monitorizar eficacia ETR, RPV: No coadministrar Fluticasona Budesonide IP Aumenta Glucocorticoides Usar con precaución Insuficiencia adrenal, Sx de Cushing Dexametasona IP Aumenta Glucocorticoides Usar con precaución o utilizar alternativas RPV Disminución importante de RPV No coadministrar EFV ETR NVP Disminución de ARV Vigilar falla al tratamiento IP: inhibidores de proteasa, ATV atazanavir, NNRTI, inhibidores no nucleósidos de la RT, RPV rilpivirina, EFV efavirenz, ETR etravirina, NVP nevirapina, ABC área bajo la curva
  23. 23. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Interacciones medicamentosas Medicamento concomitante ARV Efecto Recomendación Itraconazol IP Aumenta Itraconazol e IP Dosis máxima 200 mg al día. EFV Disminuye Itraconazol ABC 35-45% Vigilar falla al tratamiento. Voriconazol IP Disminuye Voriconazol ABC 39% No coadministrar EFV Disminuye Voriconazol ABC 77% Aumenta EFV ABC 44% No coadministrat a dosis estándar Claritromicina IP Aumenta Claritromicina ABC 94% Riesgo de toxicidad de claritromicina EFV Disminuye claritromicina ABC 39% Vigilar eficacia del tratamiento Rifampicina IP Disminuye IP (75%) No coadministrar EFV Disminuye EFV ABC 26% Dosis de 800 mg de EFV si el peso > 60 kg. ETR, NVP, RPV Disminuye ETR Disminuye NVP 25-50% Disminuye ABC de RPV 80% No coadministrar EVG COBI Disminuye EVG/COBI No coadministrar RAL Disminuye RAL ABC 40% Doble dosis de RAL IP: inhibidores de proteasa, EFV efavirenz, RAL raltegravir, ETR etravirina, NVP nevirapina, RPV rilpivirina, EVG elvitegravir, COBI cobicistat,
  24. 24. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Interacciones medicamentosas Medicamento concomitante ARV Efecto Recomendación Boceprevir Telaprevir IP Disminuye IP ABC 35-60% Disminuye Boceprevir 32-45% DisminuyeTelaprevir 20-54% No coadministrar EFV Aumenta EFV ABC 20% Disminuye boceprevir ABC 19% y Telaprevir ABC26% Boceprevir: no coadministrar Telaprevir: incrementar dosis a 1125 mg cada 8 horas RAL Sin efectos significantes Dosis estándar Anticonceptivos hormonales IP Disminuye Etinilestradiol ABC 19-48% Utilizar un método alternativo o adicional Lovastatina, simvastatina IP Aumenta Lovastatina y simvastatina No coadministrar Atorvastatina, Rosuvastatina, Pravastatina IP Aumenta Pravastatina ABC 33-81%, Atorvastatina ABC 130-488% Utilizar dosis más baja posible Vigilar toxicidad Sildenafil IP Aumenta Sildenafil 210-1000% Dosis más baja posible: 25 mg cada 48 horas IP: inhibidores de proteasa, EFV efavirenz, RAL raltegravir, ABC área bajo la curva
  25. 25. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Interacciones medicamentosas Medicamento concomitante ARV Efecto Recomendación Tenofovir ddI Aumento intracelular de ddI Vigiar falla inmunológica Ganciclovir Valganciclovir AZT No hay efectos farmacinéticos Incremento en la toxicidad hematológica. Vigilar falla inmunológica Alopurinol ddI ddI ABC 113% No coadministrar Ribavirina ddI Aumento intracelular de ddI No coadministrar AZT Se inhibe la fosforilación de AZT No coadministrar Ac. Valproico AZT Se inhibe la glucuronidación de AZT, lo que aumenta en un 50% el ABC Vigilar toxicidad de AZT Jugo de toronja IP Inhibe la CYP3A4, lo que aumenta niveles de ARV Vigilar toxicidad de IP Hierba de San Juan IP, NNRTI Disminuye No coadminstrar Drug Metabolism and Variability among Patients in Drug Response . Grant R. Wilkinson, Ph.D., D.Sc. N Engl J Med 2005;352:2211-21. , Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. DHHS Feb 2013 IP: inhibidores de proteasa, NNRTI inhibidores no nucleósidos de la RT, AZT zidovudina, ddI didanosina,
  26. 26. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Caso clínico 1 Hombre de 40 años de edad con infección por VIH y tratamiento ARV con: • ABC, 3TC, EFV, falla virológica • TDF, FTC, AZT, LPV/r. (desde hace 4 años) – Buen control virológico y conteo de CD4 >400 copias/ml Tx concomitante: • Epilepsia por neuroinfección: Previamente con gabapentina pero con somnolencia. – Ac. Valproico 1200 mg al día desde hace 4 meses. Un mes: astenia, adinamia, palidez de tegumentos, palpitaciones y disnea. EF: palidez generalizada y taquicardia. BH un mes previo: Hb 10.7, Hto 30, MCV 108, MCH 34, leucocitos 3,100, plaquetas 356,000. BH actual: con Hb 3.8, Hto 11.7, MCV 107 MCH 35, leucocitos 2,700 y plaquetas 357,000. • Dx probables?
  27. 27. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Interacción Ac. Valproico y AZT El Valproato inhibe la glucuronización de zidovudina. El uso concomitante aumenta al doble (80%) el ABC de concentración / tiempo de plasma de zidovudina. Tiempo de eliminación sin cambios. Aumento de la biodisponibilidad oral Mayor riesgo de reacciones adversas relacionadas a AZT: Anemia, Miopatía, Acidosis láctica PK Consecuencias Valproato y Zidovudina Aumento de hasta un 80% el ABC de AZT Vigilar toxicidad de AZT
  28. 28. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Caso Clínico 2 • Mujer de 41 años de edad, con dx de VIH en 1997. – 23abr2013 CV indetectable, CD4 658 cél/microlitro – Asma con uso de esteroides inhalados. – Referido por tos y broncoespasmo. (IMSS) • Neumólogo: Seretide y combivent • Medicamentos: – TDF, FTC, LPV/r – Salmeterol/fluticasona inhalada (seretide). • Recaídas en urgencias: uso de esteroides orales. • TA 110/80 mmHg FC 90x’ FR 20x’ Temp 36°C, SatO2 97% AA, Peso 72 kilos. Talla 152 cms – EF: Obesidad, jiba cervical, RsCsRs, campos pulmonares sin alteraciones. Extremidades con xerosis.
  29. 29. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Caso Clínico 2 • Hb 13.3, Hto 40%, leucocitos 7,300, plaquetas 150,000 • Glucosa 86, creatinina 0.77 • BT 0.82, TGO 16, TGP 16, FA 74, DHL 144 • Colesterol 192, Triglicéridos 190, HDL 49, LDL 116 • Na 137, K 3.6. EGO sin alteraciones • T3, T4 normales. FT3 y TSH levemente elevadas. • Principal causa de sus síntomas y signos: 1. Síndrome de lipodistrofia 2. Tubulopatía asociada a TDF 3. Síndrome de Cushing/Insuficiencia adrenal 4. Miositis por estatinas Cortisol sérico matutino 0.78 mcg/dl (5-25) ACTH <5 pg/ml (0-46)
  30. 30. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Interacción esteroide y ritonavir PK Consecuencias Fluticasona (inhalada o intranasal) Ritonavir 100 mg BID: ↑ fluticasona ABC 350 veces; Coadministración puede resultar en sx de Cushing e insuficiencia adrenal. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jul;90(7):4394-8 Iatrogenic Cushing's syndrome with osteoporosis and secondary adrenal failure in human immunodeficiency virus-infected patients receiving inhaled corticosteroids and ritonavir-boosted protease inhibitors: six cases. International Journal of STD & AIDS 2012; 23: 520–521. Cushing’s syndrome with adrenal suppression induced by inhaled budesonide due to a ritonavir drug interaction in a woman with HIV infection Inhibición del CYP3A4 por ritonavir: exceso de corticoesteroides No solo es con la fluticasona…. Budesonida??? (symbicort, Rhinocort, Pulmicort)
  31. 31. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Caso clínico 3 Mujer de 30 años de edad con infección por VIH y tratamiento ARV con: • TDF,FTC, EFV – Basal: CV: 150,000 copias/ml y CD4 250 cel/microlitro – 6 meses: CV indetectable y CD4 350 cel/microlitro. • Obesidad con IMC 25 kg/m2. Con el tratamiento ARV: IMC 32 kg/m2 – Laboratorios clínicos: Colesterol 190, TG 250, HDL 35. – Se inicia tratamiento con orlistat 120 mg, con cada comida A los 12 meses: CV 25,000 copias/ml, CD4 300 cel/microlitro • Dx probables? – Blip – Falla virológica – Desapego – Interracciones medicamentosas From Wasting to Obesity: Initial Antiretroviral Therapy and Weight Gain in HIV-Infected Persons. AIDS RESEARCH AND HUMAN RETROVIRUSES. Volume 29, Number 3, 2013
  32. 32. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Alteración a nivel intestinal por orlistat Daño al borde intestinal y migración linfocitaria Aumento de la translocación bacteriana y activación inmune. Aumento de la CV. Loss of Control of HIV Viremia Associated with the Fat Malabsorption Drug Orlistat.AIDS RESEARCH AND HUMAN RETROVIRUSES. Volume28, Number 9, 2012
  33. 33. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS FARMACOVIGILANCIA Y PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
  34. 34. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Errores en la prescripción y administración de ARV • Johns Hopkins Hospital, con 982 camas, 2009, tercer nivel. • 702 hospitalizaciones, N=380 pacientes con ARV – Errores: • 1er día 145 errores en 110 sujetos (29%) • 2do día 22 errores, 21 sujetos (7%) • Errores más comunes: – Régimen incompleto – Dosis incorrecta – Horarios de administración incorrectos • Los regímenes con inhibidores de proteasa: más errores (71%–73%). • En los servicios de cirugía se observo mayor riesgo de errores – (OR, 3.10; 95% intervalo de confianza 1.18–8.18). Antiretroviral Medication Errors Remain High but Are Quickly Corrected Among Hospitalized HIV-Infected Adults. Baligh R. Yehia. Clinical Infectious Diseases 2012;55(4):593–99 Intervención de un farmacologo
  35. 35. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS • Estudio observacional, prospectivo, hospital de tercer nivel, con 750 camas. • 247 hospitalizaciones (n = 189) con infección por VIH y tratamiento ARV. – 60 problemas en el tx. ARV en 41 pacientes (21.7%) Errores en la prescripción y administración de ARV Evaluation of antiretroviral-related errors and interventions by the clinical pharmacist in hospitalized HIV-infected patients. HIV Medicine Volume 12, Issue 8, pages 494–499, September 2011 20 33% 10 17% 9 15% 6 10% 1 2% 6 10% 5 8% 3 5% –Combinaciones contraindicadas –Dosis incorrecta –Omisión de dosis –Falta de modificación de dosis por alteración renal –Falta de modificación de dosis por alteración hepática –Omisión de un ARV –Cambio por ARV alternativo –Horario incorrecto de acuerdo a recetas previas
  36. 36. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS • Factores asociados con errores en la prescripción y administración del tratamiento ARV – Alteraciones renales • OR 3.95; 95% CI 1.39–11.23 – Tratamiento con Atazanavir • OR 3.53; 95% CI 1.61–7.76 – Admisión en unidad que no fuera de enfermedades infecciosas • OR 2.50; 95% CI 1.28–4.88 • El uso de NNRTI fue un factor protector – OR 0.33; 95% CI 0.13–0.81. • Intervención por un farmacólogo clínico – 92% aceptaron las recomendaciones. Errores en la prescripción y administración de ARV Evaluation of antiretroviral-related errors and interventions by the clinical pharmacist in hospitalized HIV-infected patients. HIV Medicine Volume 12, Issue 8, pages 494–499, September 2011
  37. 37. CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS ¿Por qué la farmacovigilancia es necesaria en el tratamiento ARV? • Características propias de la infección por VIH y enfermedades oportunistas – Inmunosupresión, alteraciones a nivel de la función renal, hepática, etc. • Ensayos clínicos de los medicamentos ARV – Población con criterios de inclusión y exclusión estrictos – Aprobación “rápida” • Prescripción de ARV – Régimen incorrecto, Dosis inadecuada. – Poca información y/o experiencia en el uso de ARV • Interacciones medicamentosas – Profilaxis y tratamiento para enfermedades oportunistas – Tratamiento para comorbilidades: Tuberculosis, hepatitis, dislipidemias, etc. – Infección crónica: tratamiento a largo plazo y mayor sobrevida. • Notificación de eventos adversos – No existe la notificación espontánea de las reacciones adversas y menos de eventos adversos. – Se necesitan de sistemas más propositivos que reactivos

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